YULIA IRIANI DIVISI INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIS DEPARTEMEN IKA FK UNSRI/RSMH

DIFTERI

PENDAHULUAN

• Difteri: •  penyakit infeksi akut yang sangat menular,

disebabkan oleh Corynebacterium diphtheria dengan ditandai pembentukan pseudo-membran pada kulit dan/atau mukosa.

•  Tanda patognomonik pseudomembran •  Warna putih keabuan, mengandung fibrin dan jaringan

nekrotik •  Susah dilepaskan •  Berdarah saat dilepaskan

2

EPIDEMIOLOGI

•  Tersebar luas di seluruh dunia.

•  Toksoid difteria à Penurunan morbiditas dan mortalitas

•  Faktor sosial ekonomi, overcrowding, nutrisi yang jelek, terbatasnya fasilitas kesehatan, merupakan faktor penting terjadinya penyakit ini.

•  Angka kejadian dan kematian di Indonesia masih tinggi

•  Penularan: kontak dengan pasien atau karier dengan cara droplet (infeksi tetesan) melalui batuk, bersin atau berbicara. Kulit dan muntahan bisa merupakan wahana penularan (vehicles of transmission).

3

EPIDEMIOLOGI

•  Reservoir : Human carriers Biasanya asimtomatis

•  Penularan : Sampai dengan beberapa minggu tanpa antibiotik

•  Masa inkubas i: 2 – 6 hari •  Indonesia : endemis •  Puncak insidens : usia 2 - 5 tahun •  Usia > 10 tahun : insidens lebih rendah

4

ETIOLOGI

• Corynebacterium diphtheria •  Asal kata (Greek): korynee, atau “club,” (`ujung

seperti pentungan) dan diphthera, berarti “leather hide,”

•  kuman batang Gram-positif, tidak bergerak, pleomorfik, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, mati pada pemanasan 60°C, tahan dalam keadaan beku dan kering.

•  Pewarnaan: susunan palisade, bentuk L atau V, atau kelompok dengan formasi mirip huruf cina.

•  Pewarnaan langsung: methylene blue, neisser, toluidine blue

5

ETIOLOGI

Corynebacterium diphtheriae from Pai medium stained with methylene blue. 6

ETIOLOGI

•  Tumbuh aerob, bisa dalam media sederhana, lebih baik dalam media yang mengandung K-tellurit atau media Loeffler.

• 3 tipe utama C. diphtheriae

•  gravis,

•  intermedius dan

•  mitis

• Mampu memproduksi eksotoksin

7

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

•  Patogenesis difteri

8

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

• Patogenesis tergantung dari:

•  Kemampuan membentuk koloni di rongga nasofaring dan atau kulit

•  Kemampuan menghasilkan toksin difteria

•  Kuman C. diphtheriae masuk melalui mukosa/kulit à melekat + berkembang biak pada permukaan mukosa saluran nafas bagian atas à memproduksi toksin yang merembes ke sekeliling à pembuluh limfe dan pembuluh darah à seluruh tubuh

9

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

•  Eksotoksin à gejala umum atau lokal •  Penyebaran limfogen dan hematogen ke kel

limfe regional, jantung, ginjal dan jaringan saraf •  Patologi

•  Pembesaran dan edem kel limfe regional (bullneck) •  Jantung à inflamasi miokard dan degenerasi •  Ginjal dan hati à nekrosis lokal, nefritis interstitial

(jarang) •  Saraf à destruksi dan degenerasi selubung mielin,

edema axon

10

MANIFESTASI KLINIS

•  Masa inkubasi: 2 – 5 hari (rentang 1 – 10 hari) •  Tanda utama

•  Pseudomembran •  Menghasilkan toksin

•  Tempat infeksi •  Anterior nasal •  Tonsil dan faring •  Laringeal •  Kutaneus •  Ocular •  Genital

11

MANIFESTASI KLINIS

•  Secara umum: moderate – fever; kondisi secara umum lemah •  Malaise

•  Sakit kepala

• Manifestasi lokal spesifik •  Pilek

•  Odinofagi

•  Dyspneu

•  Stridor

12

MANIFESTASI KLINIS

•  Lokal (disebabkan oleh jaringan yang terinfeksi oleh eksotoksin)

• Distribusi menurut letak jaringan yang terkena

•  Nasal diphtheria (2%) running nose à purulosanguinous secretion

•  Tonsil and pharynx (faucial diphtheria) 75%

•  Sering menyerang adenoid, uvula dan palatum molle

•  Temperatur subfebril – pseudomembran

13

•  Difteri tonsil dan faring •  Faringitis eksudatif, onset: insidious •  Eksudat menyebar dalam 2 -3 hari à adherent membrane à obstruksi jalan napas

•  Demam biasanya tidak tinggi tetapi pasien tampak toksik

14

MANIFESTASI KLINIS

15

MANIFESTASI KLINIS

16

MANIFESTASI KLINIS

•  Sakit menelan, odinofagi

•  Perubahan suara, disfagia

•  Pembesaran KGB regional

•  Laryngo – trocheal (25%) •  Penyebaran luas dari infeksi faring

•  Berat à obstruksi traktus respiratorius à trakeostomi

•  Difteria kutan •  Di daerah aurikular, konjungtiva, umbilikus, vagina

17

MANIFESTASI KLINIS

18

MANIFESTASI KLINIS

19

LABORATORIUM

•  Penurunan Hb dan eritrosit •  Leukositosis, PMN •  Urine:

•  Albuminuria ringan •  Sedimen thorax-hyalin, eritrosit, leukosit

20

IMUNITAS

•  Shick test: apakah seseorang memiliki antitoxin? •  (+) titer antitoxin rendah à anak rentan

•  (-) imunitas, titer antitoxin tinggi à anak kebal

21

IMUNITAS

•  Imunitas pasif kongenital •  Absolut pada 3 bulan 15%: schick test (+)

•  Parsial pada 6 bulan 59%: (+)

22

DIAGNOSIS

•  Manifestasi klinis •  Kultur swab tenggorok positif

•  Penentuan kuman: isolasi C.diphtheriae, dari swab tenggorok dan hidung dengan menggunakan media Loeffler à dilanjutkan tes toksinogenesitas vivo (marmut) & vitro (tes Elek) untuk menentukan apakah organisme menghasilkan toksin difteri atau tidak

•  Preparat langsung (methylene blue) dari swab tenggorok

•  Riwayat imunisasi

23

DIAGNOSIS

•  Deskripsi klinis: •  Penyakit yang ditandai dengan laringitis, atau faringitis,

atau tonsilitis, dan membran adheren pada tonsil, faring, dana/atau hidung.

•  Kriteria laboratorium untuk diagnosis •  Isolasi Corynebacterium diphtheriae dari spesimen kliniis,

atau peningkatan antibodi serum >= 4 (hanya jika kedua sampel serum diambil sebelum pemberian antitoxin atau toxoid difteri)

24

DIAGNOSIS

•  Klasifikasi Kasus •  Suspected: Not applicable •  Probable: Kasus yang memenuhi deskripsi klinis •  Confirmed: Kasus probable yang dipastikan secara

laboratoris atau ditemukannya kasus yang sama yang terbukti secara laboratorium di sekitar tempat tinggal penderita

•  Catatan: Individu dengan biakan C. diphtheriae positif dan tidak memenuhi deskripsi klinis (termasuk karier asimtomatis) tidak boleh dilaporkan sebagai probable or confirmed diphtheria cases

25

PENYULIT

•  Terjadi akibat •  Inflamasi lokal •  Aktivitas toksin

• Obstruksi jalan nafas • Miokarditis: à 10 – 14 hari • Paralisis palatum molle • Paralisis otot mata • Paralisis diafragma •  Infeksi sekunder bakteri

26

PENYULIT

•  Miokarditis dan AB block

27

PROGNOSIS

•  Tergantung pada: •  Usia •  Lanjutnya penyakit •  Lokasi •  Patogenisitas bakteri •  Cepat lambatnya pemberian toxin

•  Hari pertama 0,3% (mortalitas) •  Hari kedua 4% •  Hari ketiga 12% •  > hari 3 25%

•  Kematian mendadak karena: •  Obstruksi saluran nafas mendadak •  Miokarditis dan gagal jantung

•  Miokarditis, atau neuritis à sembuh tanpa gejala sisa

28

PENCEGAHAN

•  Higiene perorangan •  Edukasi •  Imunisasi DPT •  Pengobatan karier

29

PENGOBATAN

• Umum: •  Isolasi sampai biakan negatif 2 x berturut-turut •  Tirah baring ± 2 – 3 minggu •  Cairan dan diet adekuat •  Difteria laring à jalan nafas bebas, kelembaban

udara

• Khusus •  Eradikasi kuman

•  Penisilin prokain •  Alergi: Eritromisin

30

PENGOBATAN

•  Netralisir toksin •  ADS: 20.000 – 100.000 IU

•  Dosis tergantung lokasi membran dan lama sakit •  Uji kulit atau uji mata sebelum pemberian •  Adrenalin tersedia (antisipasi shock anafilaktik)

•  Kortikosteroid •  Kontroversial •  Indikasi:

•  Gejala obstruksi saluran nafas atas dengan atau tanpa bullneck

•  Miokarditis

•  Imunisasi 31

PENGOBATAN

•  Dosis ADS •  Difteri hidung : 20.000 IU •  Difteri tonsil : 40.000 IU •  Difteri faring : 40.000 IU •  Difteri laring : 40.000 IU •  Difteri + penyulit, bullneck : 80.000 – 120.000 IU •  Terlambat berobat (>72 jam) : 80.000 – 120.000 IU (lokasi di mana saja)

32

PENGOBATAN

•  Anti Diphtheria Serum à tes kulit, bila positif: lakukan desensitisasi

33

PENGOBATAN Nomor dosis Rute pemberian Pengenceran serum dalam NaCl 0,9% Jumlah injeksi, ml

1 ID 1:1000 0,1

2 ID 1:1000 0,3

3 SC 1:1000 0,6

4 SC 1:100 0,1

5 SC 1:100 0,3

6 SC 1:100 0,6

7 SC 1:10 0,1

8 SC 1:10 0,3

9 SC 1:10 0,6

10 SC Tanpa pengenceran 0,1

11 SC Tanpa pengenceran 0,3

12 IM Tanpa pengenceran 0,6

13 IM Tanpa pengenceran 1,0 34

PENGOBATAN

•  Pengobatan penyulit •  Trakeostomi: gangguan nafas progresif (obstruksi saluran

nafas derajat II ke atas) •  Dyspnea, cyanosis •  Gelisah-ketakutan •  Stridor inspiratory •  Retraksi

•  Epigastrium •  Interkostal •  suprasternal

35

PENGOBATAN

• Pengobatan kontak •  Biakan tenggorok •  Uji schick •  Observasi gejala klinis •  Bila imunisasi dasar lengkap à booster toksoid

difteria

• Pengobatan karier •  Benzathine penicillin G (< 6 tahun: 600,000 U dan ≥6 tahun: 1.200.000 U) atau

•  Eritromisin selama 7 – 10 hari (40-50 mg/kg/hari) •  Kultur diulang 2 minggu setelah AB dihentikan

36

Algoritma untuk diagnosis, terapi dan follow up tersangka difteri dan kontak terinfeksi

Tersangka/terbukti difteri

Identifikasi kontak erat Tidak ada Ada

Positif Negatif

Stop

<3 dosis/ tidak

diketahui

≥3 dosis, terakhir > 5 tahun yl

≥3 dosis, terakhir < 5

tahun yl

• isolasi• Kultur c.diphteria hidung, tenggorok, kulit• Serum untuk pemeriksaan antibodi• Terapi serum antitoksin diphteria • Terapi antibiotik• Imunisasi aktif (Td) pada fase konvalesen• Dua pasang kultur hidung dan tenggorok (selang ≥ 24 jam) minimal 2 mgg paska terapi antibiotik. Bila tanpa antibiotik, kultur dilakukan 2 mgg setelah keluhan (-), atau ≥ 2 mgg dari awal sakit

Lapor ke Dinas Kesehatan

Tetapkan dan monitor tanda/gejala difteri minimal 7 hari

Kultur C.diphteria Terapi antibiotik Tetapkan status vaksinasi difteri

Segera imunisasi sesuai jadwal

Segera berikan booster

Bila perlu beri imunisasi ke-4 / booster

Hindari kontak erat dgn individu imunisasi tidak lengkap• identifikasi kontak erat dan lakukan tindak pencegahan• dua pasang kultur ulangan (selang ≥24 jam) minimal 2 minggu paska terapi

37