BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pekembangan OrofacialA. Perkembangan faring

1. Kantong faring Pada minggu ke 4 mulai terbentuk kantong faring. Setiap kantong terbentuk di belakang kantong yang lain. mesoderm yang terletak antar farings dan ektoderm membentuk arcus pharyngeal / lengkung pharyngeal. Kantong faring yang terbentuk ada 5. kantong yang ke 5 kecil dan rudimeter sehingga sering dianggap bagian dari kantong yang ke 4. Kantong faring 1 bertemu dengan celah faring 1 membentuk meatus acusticus externus. Kantong faring 2bagian dorsal diinfiltrasi jaringan limfoid membentuk tonsil palatina kantong faring 3 bagian dorsal kantong faring membentuk kelenjar parathyroid inferior dan bagian ventralnya berdiferensiasi membentuk thymus kantong faring 4Bagian ventral membentuk thymus dan bagian dorsal membentuk kelenjar parathyroid superior kantong faring 5membentuk corpus ultimobrachiale yang kelak bersatu dengan glandula thyroid2. Lengkung faringSecara umum, lengkung faring itu ada 3 lapis, lapis terluar berasal dari ectoderm (pembungkus), bagian tengah atau inti berasal dari mesoderm (nanti menjadi inti mesenkim), sedangkan bagian dalam berasal dari endoderm. Disamping itu, inti dari lengkung faring juga menerima sel-sel Krista neuralis untuk membentuk unsur-unsur rangka pada wajah kita. Pada permukaan luar antar arcus dibatasi suatu membran tertutup cekung yang dinamakan celah faring. Lengkung faring 1 membentuk incus dan malleus (asalnya dari tulang rawan Merckel/ prominensia mandibularis, yang hilang pada perkembangan selanjutnya). Lengkung faring 2 membentuk stapes, processus styloideus ossis temporalis, ligamentum stylohyoideus, cornu minus dan bagian atas corpus hyoid. Lengkung faring 3 membentuk bagian bawah corpus dan cornu mayus ostium hyoid.Lengkung faring 4 dan 6 bersatu membentuk tulang rawan thyroid, cricoids, arithenuid, corniculata dan cuneiform dari laring 3. Celah faringCelah faring 1 nanti bergabung dengan kantong faring 1 membentuk meatus acusticus externus.Celah faring 2, 3 dan 4, nanti akan tertutup oleh pertumbuhan jaringan mesenkim lengkung faring 2 tersebut diatas, sehingga membentuk sinus servikalis

Perkembangan wajah

Wajah berasal dari 5 tonjolan yang mengelilingi cekungan sentral stomodeum (cavum oris primitif) yang membentuk bakal mulut. Tonjolan ini meliputi frontonasal tengah tunggal dan sepasang tonjolan maksila dan mandibula. Kedua tonjolan terakhir berasal dari pasangan pertama dari ke 6 lengkung faring. Tonjolan frontonasal akan membentuk mata. Bagian frontal antar tonjolan mata akan membentuk dahi . Perkembangan wajah juga melibatkan tonjolan nasal medial dan lateral .penggabungan di garis tengah tonjolan nasal medial membentuk bag tengah hidung, filtrum bibir atas dan palatum primer. Sedangakn tonjolan nasal lateralis akan membentuk ala nasi. akhir minngu ke 6 pembentukan bibir belum dapat dibedakan bibir dan gusi. Terpisahnya ditandai dengan pembentukan labial lamina. Vestibulum mulai terbentuk pada minggu ke 10.

Perkembangan palatum Terdiri dari 2 bagian utama yaitu palatum primer dan palatum sekunder. Palatum primer merupakan lempengan segitiga horizontal dengan bagian apeks mengarah ke posterior. Sedangkan palatum sekunder tampak pada minggu ke 6 berasal dari permukaan dalam processus maxilaris yaitu sebagai procesusss palatinus.

Pembentukan bibir Labium oris seluruhnya dari procesus maxillaris bagian sentral dan filtrum labium oris dari processus frontonasalis dan bagian lateral dari processus maxillaris sampai ujung posterior lempengan palatina bergabung membentuk uvula yang merupakan batas posterior palatum mole. Palatum terbentuk sempurna dalam waktu 60 hari.

perkembanagn lidah Terdiri dari pars oralis dan pars phharyngealis Pars oralis membentuk korpus lidah berasal dari bagian ventral arcus mandibularis. pars pharyngealis mebentuk radix lidah Untuk corpus lidah tampak di dasar farings pada minggu ke 4,awalnya tampak sebagai tonjolan lingua lateral dan medial. Untuk corpus lidah tampak di dasar farings pada minggu ke 4,awalnya tampak sebagai tonjolan lingua lateral dan medial.. selanjutnya terbentuk tonjoaln di belakang tonjolan media yg dinamakan copula tonjoaln lidah lateral dan copula bergabung mebnetuk 2/3 anterior lidah yang menerima persarafan sensory dari nervus trigeminus dan nervus fasialis. bagian 1/3 posterior lidah dipersarafi oleh nervus glossofaringeal Perkembangan hidung

Mula-mula tampak olfactory palcode Palcode berkembang menjadi lesung olfaktory hidung atau nasal pit di sekitar lubang hidung terdapat tonjolan medial dan lateral yang dekat dengan proc. Maksila. Masa jaringan dianrata tonjolan medial kana dan kiri disebut septum nasi. Tonjolan medial hidung bergabung dengan proc maksila di sebelah lateralnya dan terbentuk rongga hidung. disebelah dalam rongga hidung awalnya terdapat membran oronasal. Membran ini akhirnya pecah dan terjadilah hubungan antara rongga hidung dan mulut dafpus: syahrum, hatta, muhamad dkk.1994. reproduksi dan embriologi. Jakarta: fakultas kedokteran universitas indonesia

B. Perkembangan Kranium dan Rangka WajahRangka wajah manusia mulai berkembang di sekitar ujung kranialis notochorda dan tubus neuralis. Ada tiga komponen yang terbentuk yaitu chondronarium yang nantinya akan membetntuk basis cranii ; tulang calvarium yang datar, dan tulang-tulang wajah, os viscecerocranium yang mengelilingi regio oropharyngeal dan basis cranii yang terletak di antara keduanya.a. Perkembangan mandibulaMandibula terbentuk dari osificatio intramembranosis pada bagian bawah atau bagian dalam arcus pharingeus primus atau arcus visceralis ( Mandibula ). Pertum,buhan mandibula biasanya didahului dengan pertumbuhan cartilago Meckel yang mewakili rahang bawah hewan-hewan vertebrata primitif. Pada embrio manusia cartilago meckel akan berkembang ke ebntuk sempurnanya pada tahap pengukuran C.R 15 mm (minggu ke enam) dan kemudioan akan meregang ke bawah dan ke depan sebagai satu batangan yang terlepas dari cartilago capsula ortica ke garsi median. Disini ujuang ventralnya akan meliuas ke atas, berekontak dengan kartilago dari sisi berlawanan, melalui mesenchyma. Seluruh panjang cartilago bisanya tebungkus oleh jaringan fibrocelularis yang tebal. Ujuang dorsal cartilago akanj membentuk melleus dari telinga sedangkan bagian cartilago lainnya umunya berhubungan dengan perkembangan tulang membranosis, yang nantinya akan membetnuk strukutur skeleteal pengganti, dikenal sebagai mandibula.Riwayat perkengabngan selasnjutnya dari cartilago adalah corpus mandibula, ramus mandibula dan cartilago condilaris. Corpus MandibulaPerluasan dari penulangan ke arah belakang mula-mula akan menghasilkan sebuah lamina tulang dalam hubungannya dengan seluruh permukaan lateral n. Alveolaris inferior, kemudian terbentuk saluran tulang dan bahkan nantinya akan membetnuk canalis saraf.Melalui proses pertumbunhan ini pusat penulangan primer akan dapat membentuk corpus mandibula sejauh mungkin ke belakang sampai ke daerah foramen mandibula dan sejauh mungkin ke derpan sampai ke daerah simphisis. Pada tahap ini benih gigi yang sedang berkembang biasanya terletak agak superficial dari mandibula dan tidak terkandung dalam mandibula itu sendiri. Pada saat organ-organ benih gigi susu berdiferensisasi, mandibukla akan mulai membentuk hubungan dengan benih gigi tersebut. Melalui proses pertumbuhan iniu gigi-gigi yang sedang berkembang akan terletak di dalam saluran tulang. Saluran ini nantinya akan terbagi menjadi bagian-bagian yang kecil yang terpisah atau disebut alveolus untuk tempat gigi geligi melalui pembentukan septum tulang antara dinding medial dan lateral. Ramus MandibulaPerluasan kebelakang dari mandibula untuk membentuk ramus mandibula berlangsung melalui perluasan penulangan corpus mandibula di belakang dan di atas foramen mandibula. Dari regio mandibula ini akan menjadi divergen ke lateral dari garis cartilagi Meckel. Tepat pada daerah diaman corpus mandibula pertama kali terbentuk melalui kondensasi fibroceluler, akan terbentuk ramus mandibula dan prosesus-prosesusnya melalui perlkuasan ke belakang dari kondensasi tersebut. Pembentukan prosesus coronoideus dan angulus dari ramus mandibula dimulai dengan terbentuknya otot-otot pengunyahan utama. M Temporalis akan melekat pada daerah bakal prosesus coronoideus, sedangkan serabut dioferensisasi dari M. Maseter dan M. Pterigoydeus medialis berhubungan dengan regio matriks tulang sedsang berkembanga yang nantinya akan membetnuk angulus mandibula. Cartilago CondylarisPada mandibula terdapat tiga daerah pembentukan cartilago sekunder yang utama. Yang pertama dan terbesar adalah cartilago coindilaris berperan penting pada pertumbuhan mandibula. Pada tahap ini terlihat berupa potongan cartilago pada aspek superior dan lateral tulang pada procesus condylaris akan bersatu membentuk tulang dan bergabung kelapisan fibrocelular yang akan membatasi regio condylus. Melalui adisi dari sel-sel fibroselular cartilago akan segera membentuk masa berbentuk conus yang tidak hanya menduduki prosesus condylaris tetapi juga meluas ke depan dan ke bawah menuju ramus sampai foramen mandibula.b. Perkembangan maksilaMaksila propium terbentuk berupa prosesus maksilaris dari arcus mandibularis. Seperti mandibula, maksila muncul pertama kali melalui penulangan membranosus, tetapi berbedadengan mandibula proses perkembangan dan pertumbuhan selanjutnya kurang dipengaruhi oleh terbentuknya kartilago sekunder. Penulangan pada maksila berlangsung sedikit lambat dibanding mandibula yaitu pada tahap pengukuran C. R. 18 mm. Pusat penulangan muncul pertama kali berupa pita jaringan fibroseluler pada bagian luar kartilago capsula nasalis dan tepat di lateral, dan sedikit ke bawah n. Infraorbotalis, mengeluarkan percabangan rami alveolares superior anterior.Pusat penulangan akan terletak pada sudut yang terbentuk oleh dua saraf dan terletak di atas lamina dentalis yang akan membentuk organ enamelaria dari benih kaninus.Dari sini pusat penulangan meluas ke arah belakang ke arah os zigomaticum yang sedang berkembang di bawah orbita dan ke depan di depan n alveolaris superior anterior dibawah ujung terminal n infraorbitalis menuju arah maksila sedang berkembang. Pada tahap ini tulang yang berkembang akan berbentuk lembaran melengkung, tersusun vertikal dengan sisi yang konveks mengarah ke medial. Dari perluasan anterior akan terbentuk prosesus frontalis yang mengarah ke atas bersama dengan prosesus premaksilalis sedang berkembang, akan membentuk prosesus frontalis dari tulang dewasa. 2.2 Perkembangan dan Pertumbuhan GigiGigi secara embriologi berasal dari dua jaringan, yaitu ektoderm yang akan membentuk enamel dan mesoderm yang akan membentuk pulpa dan sementum. Gigi terdiri dari mahkota yang dikelilingi oleh enamel dan dentin serta akar yang tidak ditutupi oleh enamel. Gigi terdiri dari pulpa yang vital (terdapat persarafan) yang didukung oleh ligamen periodontal (Behrman dkk, 1999).Gigi dibentuk dari lapisan ektoderm, yaitu dari jaringan ektomesenkim. Ektomesenkim ini dibentuk dari neural crest cells. Sel ini terdapat pada sepanjang sisi lateral dari neural plate (Itjiningsih,1991).Perkembangan gigi dimulai dengan pembentukan primary dental lamina, yang menebal dan meluas sepanjang daerah yang akan menjadi tepi oklusal dari mandibula dan maksila dimana gigi akan erupsi. Dental lamina ini tumbuh dari permukaan ke mesenchyme di bawahnya. Bersamaan dengan perkembangan dari primary dental lamina , pada 10 tempat di dalam mandibular arch and pada 10 tempat di dalam maxillary arch, beberapa sel dari dental lamina memperbanyak diri pada laju yang lebih cepat daripada yang berada di sekitar sel, dan 10 tonjolan kecil dari sel-sel epithel terbentuk pada dental lamina dalam tiap rahang (Itjiningsih,1991).Pertumbuhan gigi meliputi mineralisasi, kemunculan (erupsi), dan pelepasan (eksfoliasi). Mineralisasi awal mulai seawal trisemester kedua (mean umur untuk insisivus sentral, 14 minggu) dan berlanjut hingga melewati umur tiga tahun untuk gigi primer (desidui) dan umur 25 tahun untuk gigi permanen. Mineralisasi mulai pada puncak gigi (korona) dan berlanjut ke arah akar. Erupsi mulai dengan insisivus sentral dan berlanjut ke lateral. Pelepasan (eksfoliasi) mulai pada sekitar umur 6 tahun dan berlanjut hingga umur 12 tahun. Erupsi gigi permanen dapat menyertai pelepasan segera atau dapat tertinggal 4-5 bulan. Waktu pertumbuhan gigi kurang berkorelasi dengan proses pertumbuhan dan maturasi yang lain (Behrman dkk, 1999).2.1.1 Perkembangan gigiPerkembangan setiap gigi individu dimulai dengan pembentukkan suatu benih gigi. Benih gigi berasal dari 2 jaringan embrio yaitu bagian yang berkembang dari lamina gigi yang berasal dari ektodermal dan bagian lain yang berasal dari mesenhim yang terletak di bawah ektodermal.A. Benih gigi dibentuk dari 3 organ pembentuk:1. Organ enamel; yang berkembang seperti tombol, tumbuh diatas lamina gigi (berasal dari ektodermal), dan berasal dari epitel, dimana lapisan dalamnya akan membentuk enamel. Kuntum dari sel epithelial (organ enamel) dibentuk sebagai hasil dari pembiakan sel-sel. Perkembangan selanjutnya, menghasilkan bentuk kuntum(bud), bentuk topi (cap), dan bentuk lonceng (bell) dari organ enamel.2. Dental papilla (organ dentin); yang berkembang dari dasar jaringan mesenhim (jaringan pengikat permulaan) yang berasal dari mesenhim dan akan membentuk dentin dan tinggal di sekitar ruang sentral dari dentin sebagai pulpa.3. Kantung gigi (organ periodontal); yang juga berkembang dari dasar jaringan mesenhim, yang berasal dari dari mesenhim dan akan membentuk struktur penyanggah gigi, sementum, tulang alveolar, dan selaput periodontal.(Itjiningsih,1991).Perkembangan organ enamel berfungsi untuk membentuk jaringan pengikat bawah, yang akan berkembang dan menjadi padat untuk membentuk dental papilla. Dengan cara serupa jaringan pengikat mengelilingi organ enamel dan dental papilla menjadi padat dan membentuk organ periodontal (Itjiningsih,1991).Sebelum embrio berusia 3 minggu, stomedeum sudah terbentuk. Pada daerah ujung anterior dari embrio, ektodermal telah menyatu untuk bertemu dengan endodermal sehingga terbentuk mulut primitive (stomedeum) dan membrane bukofaringeal, membran ini terletak kira-kira pada posisi tonsil palatina yang akan terbentuk kemudian. Mulut primitif diliputi oleh ektodermal, dan di bawahnya oleh mesenhim. Ektodermal berkembang menjadi epitel mulut dan mesenhim berkembang menjadi jaringan pengikat di bawahnya(Behrman dkk, 1999).B. Pembentukan dental lamina, dental papila, dan enamel organ1. Proses primary ephitelial thicketingSelama minggu keenam dari perkembangan embrionik, epithelium ektodermal rongga mulut (stomodeum) mengalami proliferasi ke arah ektomesenkim yang berada di bawahnya kemudian menebal untuk membentuk primary epithelial band. Pada minggu keenam sampai minggu kedelapan primary epithelial band mulai berkembang. Perkembangan primary epithel band kearah bukal membentuk vestibulum dan gingival. Sedangkan perkembangan primary epithelial lingual ke dalam ektomesenkim membentuk dental lamina. Dental lamina berkembang pada region yang akan ditempati gigi sulung berlanjut kea rah posterior pada region permanen molar. Dental lamina juga mengarah ke distal dan bersama epithelium di atasnya membentuk tuberositas maksilaris dan ramus mandibula (Itjingningsih, 2012).2. Tahap bud stage, cup stage, dan bell stagea. Bud stageTahap bud stage atau inisiasi merupakan derivat dari ectoderm of the first branchial arch and the ectomesenchyme of the neural crest. Terbentuk dari 3 bagian, yaitu enamel organ, dental papilla and dental follicle. Tahap ini terjadi pada minggu ke-7. Dental lamina terlihat sebagai suatu penebalan jaringan epitel pada tepi lateral dari stomodeum, dan pada saat dimana membrane oropharingeal pecah. Di bawah enamel organ terdapat kondensasi ektomesenkim berkembang menjadi dental papilladan follicular sac. Enamel organ, dental papilla, follicular sac akan membentuk benih gigi (Itjingningsih, 2012).b.Cup stageProliferasi adalah gejala dimana proyeksi dari lamina gigi meluas sampai ke dasar mesenkim pada tempat yang khusus dan membentuk primordial dari gigiprimer (organ enamel). Sewaktu sel-sel membiak organ gigi bertambah besar ukurannya. Pada tahap ini enamel organ terdiri dari (Itjingningsih, 2012):1. Outer enamel epithelium (OEE)2. Inner enamel epithelium (IEE)3. Stellate reticulumTahap ini terjadi pada minggu ke-9. Jaringan mesoderm mendorong jaringan epitel sehingga terbentuk topi (cap stage/clock form) (Itjingningsih, 2012).c.Bell stagePerubahan bentuk organ gigi dari bentuk topi ke lonceng terjadi karena kegiatan inti sel membelah diri (mitotic) dan terjadi diferensiasi, yaitu (Itjingningsih, 2012):1. Sel tua berdiferensiasi pada daerah puncak mahkota2. Sel immaturepada regio proliferative cervical loopHasil proliferasi cervical loop akan membentuk bentukan mahkota gigi. Cervical loop sendiri memiliki tahapan, antara lain IEE dan OEE bergabung di cervical loop (bagian enamel organ yang masuk ke mesenkim), pada region coronal, sel mature ameloblast dan stratum intermedium, (antara IEE dan stellate reticulum) kemudian transport nutrisi ke ameloblast (Itjingningsih, 2012).2.1.2 Gigi SusuSesuai dengan perkembangan lamina gigi, pada 10 tempat dilengkung mandibula dan 10 tempat dilengkung maksila, beberapa sel dari lamina gigi membiak lebih cepat dari pada sel-sel disekitarnya dan 10 tonjolan-tonjolan kecil dan sel-sel epitel terbentuk pada lamina gigi dari setiap rahang. Tonjolan-tonjolan kecil dari sel-sel epitel ini tumbuh ke dalam ke dasar mesenhim (Itjiningsih,1991).Setiap struktur berbentuk tonjolan adalah organ enamel dan merupakan permulaan dari benih gigi susu.Organ enamel merupakan bagian pertama dari pembentukan benih gigi,yang berkembang dari lamina gigi sebagai pertumbuhan dari epitel mulut ke dalam dasar jaringan pengikat membentuk suatu topi(cap) (Itjiningsih,1991).Pada usia 8 minggu dalam kandungan, bentuk topi ii terlihat pada organ enamel dari benih gigi insisivus susu. Jaringan pengikat dalam bentuk topi ini mengalami perubahan dan menjadi dental papilla.jaringan pengikat di bawah dental papilla menjadi serat-serat dan melingkari papilla, dan bagian enamelnya membentuk kantung gigi (Itjiningsih,1991).2.1.3 Siklus kehidupan gigiSetiap gigi mengalami tahap yang berturut turut dari perkembangan selama siklus kehidupannya yaitu :2.1.3.1 Tahap Perkembangan GigiTahap perkembangan adalah sebagai berikut (McDonald dan Avery, 2000; Finn,2003) :1. Inisiasi (bud stage)Merupakan permulaan terbentuknya benih gigi dari epitel mulut. Sel-sel tertentu pada lapisan basal dari epitel mulut berproliferasi lebih cepat daripada sel sekitarnya. Hasilnya adalah lapisan epitel yang menebal di regio bukal lengkung gigi dan meluas sampai seluruh bagian rahang atas dan bawah.

Diagram inisiasi janin 5 6 minggu (bud stage)

2. Proliferasi (cap stage)Lapisan sel-sel mesenkim yang berada pada lapisan dalam mengalami proliferasi, memadat, dan bervaskularisasi membentuk papil gigi yang kemudian membentuk dentin dan pulpa pada tahap ini. Sel-sel mesenkim yang berada di sekeliling organ gigi dan7 papila gigi memadat dan fibrous, disebut kantong gigi yang akan menjadi sementum, membran periodontal, dan tulang alveolar.Diagram Proliferasi Janin 9 11 minggu

3. Histodiferensiasi (bell stage)Terjadi diferensiasi seluler pada tahap ini. Sel-sel epitel email dalam (inner email epithelium) menjadi semakin panjang dan silindris, disebut sebagai ameloblas yang akan berdiferensiasi menjadi email dan sel-sel bagian tepi dari papila gigi menjadi odontoblas yang akan berdiferensiasi menjadi dentin.Diagram histodiferensiasi janin 14 minggu

4. MorfodiferensiasiSel pembentuk gigi tersusun sedemikian rupa dan dipersiapkan untuk menghasilkan bentuk dan ukuran gigi selanjutnya. Proses ini terjadi sebelum deposisi matriks dimulai. Morfologi gigi dapat ditentukan bila epitel email bagian dalam tersusun sedemikian rupa sehingga batas antara epitel email dan odontoblas merupakan gambaran dentinoenamel junction yang akan terbentuk. Dentinoenamel junction mempunyai sifat khusus yaitu bertindak sebagai pola pembentuk setiap macam gigi. Terdapat deposit email dan matriks dentin pada daerah tempat sel-sel ameloblas dan odontoblas yang akan menyempurnakan gigi sesuai dengan bentuk dan ukurannya.Diagram morfodiferensiasi janin 18 minggu

5. AposisiTerjadi pembentukan matriks keras gigi baik pada email, dentin, dan sementum. Matriks email terbentuk dari sel-sel ameloblas yang bergerak ke arah tepi dan telah terjadi proses kalsifikasi sekitar 25%-30%.Diagram Aposisi

2.1.3.2 Erupsi Intraoseus1.Tahap aposisi Tahap aposisi adalah pengendapan matriks dari struktur jaringan keras gigi. Pertumbuhan aposisi dari enamel dan dentin adalah pengendapan yang berlappis-lapis dari matriks ekstraseluler. Pertumbuhan aposisi ditandai oleh pengendapan yang teratur dan berirama dari bahan ekstraseluler yang tidak mempunyai kemampuan sendiri untuk pertumbuhan yang akan datang. (Itjiningsih,1991)

2.Tahap kalsifikasi. Kalsifikasi terjadi dengan pengendapan garam-garam kalsium anorganik selama pengendapan matriks. Kalsifikasi dimulai selama pengendapan matriks oleh endapan dari suatu nidus kecil, selanjutnya nidus garam-garam kalsium anorganik bertambah besar oleh tambahan lapisan-lapisan yang pekat. Apabila kalsifikasi terganggu, butir kalsium individu di dalam dentin tidak menyatu, dan tertinggal sebagai butir kalsium dasar yang terpisah di dalam daerah matriks eosinofilik tersendiri yang tidak terkalsifikasi. (Itjiningsih,1991)Kalsifikasi gigi susu dimulai dari gigi insisivus sentral dimulai pada minggu ke 14 prenatal, diikui dengan kalsifikasi gigi molar pertama pada minggu ke 15. Gigi insisivus lateral mengalami kalsifikasi pada minggu ke 16, gigi caninus mengalami kalsifikasi pada minggu ke 17,sedang gigi molar kedua pada minggu 18. (Purba,2004)Tahap kalsifikasi bervariasi dari satu indivudu dengan individu yang lain, dipengaruhi oleh factor keturunan. Demikian juga pola kalsifikasi, bentuk korona dan komposisi mineralisasi di pengaruhi oleh factor genetic. Perkembangan gigi kecuali bervariasi juga menunjukan beda pada jenis kelamin dan bersifat bilateral simetris. Perempuan biasanya menunukan perkembangan yang mendahului laki- laki, dan pada rahang baah lebih dahulu daripada rahang atas. (Purba,2004)Mempelajari kalsifikasi gigi dapat dipakai bermacam- macam cara, tetapi yang paling mudah adalah dengan membuat gambaran RO foto gigi. Proses kalsifikasi ini di bagi kedalam 10 stadium. Stadioum ke- 2 adalah permulaan terjadinya kalsifikasi, stadium ke- 6 stadium dimana gigi mulai bergerak erupsi dan stadium ke- 8 gigi mulai menembus alveolus. (Purba,2004)Dijumpai pada anak perempuan terjadi kalsifikasi yang mendahului anak laki- laki pada semua stadium. Variasi dalam kalsifikasi pada gigi permanen lebih besar daripada gigi susu. Kalsifikasi sangat dipengaruhi oleh nutrisi, social ekonomi, dan ras. Oleh karena itu, harus berhati- hati dalam memilih nilai baku yang sesuai di klinik. Kalsifikasi mempunyai korelasi yang positif dengan tinggi badan, berat dan lemak badan, serta penulangan tulang- tulang karpal. (Purba,2004)Kalsifikasi pada molar berbeda dengan pada insisivus,. Pada molar kalsifikasi dimulai pada salah satu ujung tonjol, sehingga pada ujing tonjol yang belum mulai kalsifikasi akan terus meluas memperbesar diri. Perluasa akan berhenti, jika pad aujung tonjilnya terjadi kalsifikasi. (Purba,2004)Kalsifikasi pada insisivus, titik permulaan terjadi kalsifikasi terdapat di tengah- tengah ujung insisal. Dari titik ini kalsifikasi meluas lebih kearah horizontal dibandingkan dari pada molar. Dengan begitu penambahan dimensi mesiodistal hanya terjadi dengan aposisi pada sisi mesial dan sisi distal yang belum mengalami kalsifikasi. (Purba,2004)Kalsifikasi pada kaninus, juga dimulai dengan satu titik seperti pada insisivus. Kalsifikasi kaninus terjadi lama setelah kalsifikasi molar dan insisivus. Dari satu titik permulaan klasifikasinya meluas ke mesiodistal dengan arah sudut empat puluh liam derajat dari panjang gigi yang akan terbentuk. Dengan demikian pelebaran kalsifikasi kaninus ka arah mesiodistal lebih lamabt dibandingkan dengan pada insisivus, dan sebagai akibatnya kaninus mempunyai lebar mesiodistal yang lebih besar dari insisivus. (Purba,2004)Diagram kalsifikasi

Diagram pembentukan enamel dan maturasi enamel

2.1.3.3 Erupsi GigiErupsi gigi merupakan suatu proses yang berkesinambungan dimulai dari awal pembentukan melalui beberapa tahap sampai gigi muncul ke rongga mulut. Ada dua fase yang penting dalam proses erupsi gigi, yaitu erupsi aktif dan pasif. Erupsi aktif adalah pergerakan gigi yang didominasi oleh gerakan ke arah vertikal, sejak mahkota gigi bergerak dari tempat pembentukannya di dalam rahang sampai mencapai oklusi fungsional dalam rongga mulut, sedangkan erupsi pasif adalah pergerakan gusi ke arah apeks yang menyebabkan mahkota klinis bertambah panjang dan akar klinis bertambah pendek sebagai akibat adanya perubahan pada perlekatan epitel di daerah apikal.Erupsi gigi adalah munculnya tonjolan gigi atau tepiu insial gigi menembus gingiva. Menurut Itjiningsih (1991) erupsi gigi dapat terjadi pada gigi susu maupun gigi permanen.Tahap erupsi gigi dapat dibagi menjadi 3 tahap yaitu :a. Tahap praerupsiTahap praerupsi dimulai saat pembentukan benih gigi sampai mahkota selesai dibentuk. Pada tahap praerupsi rahang mengalami pertumbuhan pesat di bagian posterior dan permukaan lateral yang mengakibatkan rahang mengalami peningkatan panjang dan lebar kearah anterior-posterior. Untuk menjaga hubungan yang konstan dengan tulang rahang yang mengalami pertumbuhan pesat ini maka benih gigi bergerak kea rah oklusal. b. Tahap prafungsionalTahap prafungsional dimulai dari pembentukan akar sampai gigi mencapai daratan oklusif. Pada tahap prafungsional gigi bergerak lebih cepat kea rah vertical. Selain bergerak kearah vertical, apda tahap prafungsional gigi juga bergerak miring dan rotasi. Gerakan miring dan rotasi dari gigi ini bertujuan untuk memperbaiki posisi gigi berjejal didalam tulang rahang yang msih mengalami petumbuhan. c. Tahap Fungsional Tahap ini dimulai sejak gigi difungsikan dan berakhir ketika gigi telah tanggal. Selama tahap fungsional gigi bergerak kearah oklusal, mesial dan proksimal. Pergerakan gigi pada tahap fungsional ini bertujua untuk mengimbangi kehilangan substansi gigi yang terpaksa selama berfungsi sehingga oklusi dan titik kontak proksimal dari gigi dapat dipertahankan2.1.3.4 Waktu Erupsi GigiWaktu erupsi gigi diartikan sebagai waktu munculnya tonjol gigi atau tepi insisal dari gigi menembus gingiva. Berdasarkan penelitian terdahulu terdapat perbedaan waktu erupsi antara satu populasi dengan populasi lain yang berbeda ras. Berdasarkan penelitian Hurme pada berbagai etnis di Amerika Serikat dan Eropa Barat didapat data bahwa tidak ada dua individu yang mempunyai waktu erupsi yang persis sama pada rongga mulut.Perbedaan atau variasi 6 bulan pada erupsi gigi adalah biasa, tetapi kecenderungan waktu erupsi terjadi lebih lambat daripada waktu erupsi lebih awal.Berdasarkan penelitian Djaharuddin (1997, cit Primasari A, 1980) di Surabaya, terdapat perbedaan waktu erupsi gigi permanen pada anak perempuan dan anak laki-laki di mana gigi pada anak perempuan lebih cepat dari pada anak laki-laki.14 Menurut Mundiyah, tidak terdapat perbedaan waktu erupsi gigi desidui antara anak perempuan dan anak laki-laki.Tabel 1. Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi Permanen6Tabel 1. Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi PermanenGigiTahap awal pembentukkan jaringan kerasMahkota lengkap (tahun)Erupsi (tahun)Pembentukkan akar lengkap (tahun)

Insisivus Pertama RA3 4 bulan4 57 810

Insisivus Kedua 10 bulan4 58 911

Kaninus 4 5 bulan6 711 1213 15

Premolar Pertama 11/2 - 13/4 tahun5 610 1112 13

Premolar Kedua 2 - 21/4 tahun6 710 1212 14

Molar Pertama Pada saat lahir21/2 36 79 10

Molar Kedua 21/2 - 3 tahun7 812 1314 - 16

Molar Ketiga 7 9 tahun12 1617 2118 25

Insisivus Pertama RB3 4 bulan4 56 79

Insisivus Kedua 3 4 bulan4 57 810

Kaninus 4 5 bulan6 79 1012 14

Premolar Pertama 11/2 13/4 tahun5 610 1212 13

Premolar Kedua 2 21/4 tahun6 711 1213 14

Molar Pertama Pada saat lahir21/2 36 79 10

Molar Kedua 21/2 3 tahun7 811 1314 15

Molar ketiga 7 912 1617 2118 25

Purba, SD. 2004. Erupsi Gigi. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatra Utara Medan.Mc Donald, R. and Avery. 2000. Dentistry for The Child and Adolescent. Missouri: Mosby Year Book, Inc. 184-214.Itjiningsih, WH. 1991. Anatomi gigi. Jakarta: EGC. Hal: 219, 233-234Behrman dkk. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta: EGCItjingningsih. 2012. Anatomi Gigi. Jakarta: EGC2.3 Perbedaan Gigi Susu dan PermanenPerbedaan gigi sulung dan permanen (mas rezki)GIGI SULUNGGIGI PERMANEN

1. Mahkota gigi sulung anterior terlihat lebih besar mesio-distal dibandingkan panjang mahkota

1. Cervical dan incisalnya lebih lebar dibandingkan gigi sulung

1. Tanduk pulpa lebih tinggi dan ruang lebih lebar.

1. Tanduk pulpanya lebih rendah dan ruang pulpanya lebih sempit

1. Ukuran mesio-distal korona gigi sulung lebih lebar daripada ukuran serviko-insisalnya, kecuali incisivus sentral, lateral, kaninus bawah, dan incisivus lateral atas.1. Ukuran mesio-distal akar-akar gigi susu anterior terlihat lebih sempit dan lebih panjang

1. Ukuran mesio-distal korona gigi permanen lebih sempit daripada ukuran serviko-insisalnya.1. Ukuran mesio-distal akar-akar gigi permanen anterior lebar

1. Pada gigi susu tidak ada gigi premolar atau gigi yang menyerupai premolar.

1. Pada gigi permanen terdapat gigi premolar

1. Akar-akar dan korona molar susu mesio-distal dan sepertiga servikal lebih sempit

1. Akar-akar dan korona molar permanen mesio-distal dan sepertiga servikal lebih lebar

1. Akar-akar molar susu relatif lebih sempit/ramping, panjang dan lebih divergen (memancar)

1. Akar-akar molar permanen lebih lebar , pendek, dan lebih konvergen

1. Akar-akar gigi susu mengalami resorpsi.

1. Akar-akar gigi permanen tidak mengalami resorpsi

1. Gigi geligi susu lebih putih

1. Gigi geligi permanen lebih kuning

1. Pada gigi susu tidak terbentuk sekunder dentin.

1. Pada gigi permanen terbentuk sekunder dentin

1. Permukaan fasialnya lebih licin Perbedaan formula dan jumlahnya: Gigi susu: i 2/2 c 1/1 m 2/2 = 10. Jumlah= 201. Permukaan fasialnya lebih kasar Perbedaan formula dan jumlahnya. Gigi tetap: I 2/2 C 1/1 P 2/2 M 3/3. Jumlah= 32

Setyawati, Listiani. 2006. Anatomi Gigi Dilihat dari Aspek Usia. Medan:USU

2.4 Klasifikasi Resorbsi AkarResorpsi akar dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu resorpsi akar internal yang dimulai dari pulpa, dan resorpsi akar eksternal yang dimulai dari luar gigi.A. Resorpsi Internal Resorpsi internal diduga terjadi akibat pulpitis kronis. Tronstad (1988) berpendapat adanya jaringan nekrotik menyebabkan resorpsi internal menjadi progresif. Pada kebanyakan kasus, kondisi ini tidak menimbulkan rasa sakit sehingga cenderung hanya dapat didiagnosa sewaktu pemeriksaan radiografi rutin. Pulpitis kronis dapat terjadi akibat trauma , karies atau prosedur iatrogenik seperti preparasi gigi yang salah, ataupun idiopatik. Resorpsi internal jarang terjadi, namun dapat muncul pada setiap gigi, baik gigi yang telah direstorasi ataupun gigi yang bebas karies. Defeknya bisa terdapat di mana saja di dalam saluran akar. Bila hal tersebut terjadi pada ruang pulpa, dinamakan pink spot karena pulpa yang membesar terlihat melalui mahkota. Resorpi internal biasanya berjalan lambat. Namun bila tidak dirawat, maka lesi akan menjadi progresif dan menyebabkan perforasi dinding saluran akar sehingga pulpa menjadi mati. Penghancuran dentin yang parah dapat menyebabkan gigi fraktur. Perawatan untuk resorpsi internal tanpa perforasi adalah dengan perawatan saluran akar. Kasus ini memiliki prognosis yang baik dan resorpsi tidak akan terjadi lagi.

Gambar 9. Pink spot pada incisivus sentral kiri atas.

B. Resorpsi Eksternal Resorpsi akar dapat disebabkan oleh beberapa hal, baik umum maupun lokal. Adanya perubahan keseimbangan antara osteoblas dan osteoklas pada ligamen periodontal dapat menghasilkan sementum tambahan pada permukaan akar (hipersementosis) atau menyebabkan hilangnya sementum bersama dengan dentin, yang dinamakan resorpsi eksternal. Resorpsi dapat didahului oleh peningkatan suplai darah ke suatu daerah yang berdekatan dengan permukaan akar. Proses inflamasi mungkin disebabkan oleh infeksi, kerusakan jaringan pada ligamen periodontal, atau gingivitis hiperplastik pasca trauma dan epulis. Osteoklas diduga berasal dari derivat monosit darah. Inflamasi meningkatkan permeabilitas dari pembuluh darah, sehingga memungkinkan pelepasan monosit yang akan bergerak ke tulang atau permukaan akar yang cedera. Penyebab lain dari resorpsi meliputi tekanan, bahan kimia, penyakit sistemik dan gangguan endokrin. Menurut Tronstad, resorpsi akar eksternal dapat dibagi menjadi enam jenis.1. Resorpsi Permukaan Resorpsi permukaan merupakan temuan patologis yang umum terjadi pada permukaan akar. Aktivitas osteoklas merupakan respon terhadap injuri pada ligamen periodontal atau sementum. Resorpsi permukaan biasanya dapat dilihat melalui Scanning Electron Microscopy (SEM). Permukaan akar menunjukkan resorption lacunae superfisial (Gambar 2). Kondisi ini dapat mengalami perbaikan spontan berupa pembentukan sementum baru.2. Resorpsi Akibat Inflamasi Resorpsi akibat inflamasi diduga terjadi karena infeksi jaringan pulpa (Gambar 3). Daerah yang terinfeksi biasanya berada di sekitar foramen apikal dan canalis lateralis. Sementum, dentin, dan jaringan periodontal yang berdekatan juga dapat terlibat. Pada pemeriksaan radiografi terlihat adanya radiolusen pada daerah

Gambar 2. Resorption Lacunaetersebut (Gambar 3A). Saluran akar dan tubulus dentin terinfeksi dan nekrosis, serta respon inflamatori dengan aktivitas osteoklas terjadi di dentin dan tulang. Pertambahan aktivitas osteoklas yang berada di dentin pada sebelah kanan menunjukkan pengaruh bakteri yang berada di tubulus dentin (Gambar 3B).

3. Resorpsi Penggantian Resorpsi penggantian (Gambar 4) biasanya terjadi pada trauma yang berat. Resorpsi penggantian sering terjadi setelah replantasi, terutama bila replantasi terlambat dilakukan. Cedera pada permukaan akar biasanya berat, sehingga penyembuhan dengan sementum tidak dapat terjadi, yang menyebabkan kontak langsung antara tulang alveolar dan permukaan akar (Gambar 4A). Proses ini dapat bersifat reversibel apabila permukaan akar yang terlibat kurang dari 20%. Karena osteoklas berkontak langsung dengan dentin, maka resorpsi dapat terus berlangsung tanpa stimulasi hingga tulang alveolar mengggantikan dentin (Gambar 4B). Istilah ankylosis dapat digunakan pada kasus ini karena tulang alveolar melekat langsung ke dentin.Secara radiografis, ruang ligamen periodontal tidak akan terlihat karena penggabungan tulang dengan dentin. Pada kasus ini, saluran akar harus diobturasi untuk mencegah resorpsi akar akibat infeksi pulpa.

4. Resorpsi Akibat Tekanan Tekanan pada akar gigi dapat menyebabkan resorpsi yang merusak jaringan ikat diantara dua permukaan. Tekanan dapat disebabkan oleh gigi yang erupsi atau impaksi (Gambar 5), pergerakan ortodonti, trauma karena oklusi, atau jaringan patologis seperti kista atau neoplasma. Resorpsi akibat tekanan, misalnya akibat perawatan ortodonti dapat terjadi pada apeks gigi , dengan cedera berasal dari tekanan pada sepertiga apeks sewaktu menggerakkan gigi (Gambar 6). Akibatnya dapat terjadi pemendekkan akar gigi (Gambar 6A). Rangsangan terhadap aktivitas osteoklas di apeks akibat tekanan berlebihan selama perawatan ortodonti dapat menyebabkan terjadinya resorpsi akar (Gambar 6B). Osteoklas dapat meluas sampai ke dentin dan mengenai tubulus dentin tanpa adanya bakteri. Menurut Newman, gigi yang paling sering mengalami resorpsi akibat tekanan adalah gigi insisivus karena gigi insisivus lebih sering digerakkan. Tekanan yang diberikan dapat membangkitkan pelepasan sel-sel monosit dan pembentukan osteoklas sehingga terjadi resorpsi. Apabila penyebab tekanan dihilangkan, maka resorpsi dapat dihentikan.

5. Resorpsi Sistemik Resorpsi sistemik adalah resorpsi yang diakibatkan adanya gangguan sistemik. Jenis ini dapat terjadi pada sejumlah penyakit dan gangguan endokrin, seperti : Pagets disease, calcinosis, Gauchers disease dan Turners syndrome. Selain itu, resorpsi ini dapat terjadi pada pasien yang menjalani terapi radiasi.

6. Resorpsi Idiopatik Etiologi resorpsi akar idiopatik sampai saat ini masih belum diketahui secara jelas. Pada beberapa kasus dapat terjadi resorpsi akar yang penyebabnya bukan karena faktor sistemik maupun lokal . Resorpsi ini dapat terjadi pada satu gigi maupun beberapa gigi. Laju resorpsi bervariasi dari lambat (bertahun-tahun), sampai cepat dan agresif (beberapa bulan) yang melibatkan sejumlah besar kerusakan jaringan. Letak dan bentuk defek resorpsi juga bervariasi. Resorpsi idiopatik dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu resorpsi apikal dan resorpsi servikal. Resorpsi apikal biasanya lambat dan dapat berhenti secara spontan, yang mungkin akan mempengaruhi satu atau beberapa gigi, dengan pemendekan akar secara bertahap, dan apeks gigi tetap bulat. Sedangkan resorpsi servikal terdapat pada bagian servikal gigi. Defek dapat melebar dan berbentuk lekukan dangkal (Gambar 7). Tipe ini dapat juga disebut sebagai resorpsi perifer , resorpsi tersembunyi, pseudo pink spot, atau ekstrakanal invasif. Defek dapat juga dijumpai pada permukaan eksternal gigi yang kemudian berlanjut ke dentin berupa ramifikasi. Hal ini tidak mempengaruhi dentin dan predentin pada sekitar pulpa. Resorpsi tipe ini sering dianggap keliru sebagai resorpsi internal. Resorpsi servikal dapat disebabkan oleh inflamasi kronis ligamen periodontal atau trauma. Resorpsi servikal paling baik ditangani dengan pembedahan dan pembuangan jaringan granulasi. Defek tersebut lalu dibentuk untuk direstorasi. Usia rata-rata pasien yang mengalami resorpsi idiopatik pada wanita adalah berusia 32 tahun, sedangkan laki-laki berusia 44 tahun. Resorpsi idiopatik lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Resorpsi akar idiopatik yang terdapat pada beberapa gigi biasanya asimptomatik. Resorpsi ini biasanya dapat diketahui dari foto radiografi. Beberapa pasien mengeluhkan tambalan longgar, restorasi lepas, goyangnya gigi, dan juga nyeri yang berhubungan dengan gigi dan jaringan sekitarnya, namun nyeri terhadap perkusi dan palpasi bukan merupakan gejala awal. Penyebab resorpsi ini tidak tunggal, melainkan berkaitan dengan kondisi lain seperti adanya inflamasi periapikal, tumor atau kista, kekuatan mekanis yang berlebihan atau reimplantasi gigi.

Gambar 7. Foto periapikal resorpsi servikal idiopatik

2.5 Faktor yang Mempengaruhi Erupsi GigiErupsi gigi merupakan proses yang bervariasi pada setiap anak. Variasi ini bisa terjadi dalam setiap periode dalam proses pertumbuhan dan perkembangan gigi, terutama pada periode transisi pertama dan kedua. Variasi ini masih dianggap sebagai suatu keadaaan yang normal jika lamanya perbedaan waktu erupsi gigi masih berkisar antara 2 tahun.

Variasidalamerupsigigidapatdisebabkanolehbanyakfaktor, yaitu: 1. FaktorKeturunan (Genetik) Faktorketurunandapatmempengaruhikecepatanwaktuerupsigigi. Faktorgeneticmempunyaipengaruhterbesardalammenentukanwaktudanurutanerupsigigi, termasuk proses kalsifikasi. Pengaruhfaktorgeneticterhadaperupsigigiadalahsekitar 78 %. 2. FaktorRasPerbedaanRasdapatmenyebabkanperbedaanwaktudanurutanerupsigigipermanen. Waktuerupsigigi orang EropadancampuranAmerikadenganEropalebihlambatdaripadawaktuerupsi orang AmerikaberkulithitamdanAmerika Indian. Orang Amerika, Swiss, Perancis, Inggris, danSwediatermasukdalamRas yang samayaituKaukasoiddantidakmenunjukkanperbedaanwaktuerupsi yang terlalubesar. 3. JenisKelaminWaktuerupsigigipermanenrahangatasdanbawahterjadibervariasipadasetiapindividu. Padaumumnyawaktuerupsigigianakperempuanlebihcepatdibandingkanlaki-laki. Perbedaaniniberkisarantara 1 hingga 6 bulan. 4. FaktorLingkunganPertumbuhanan perkembangangigidipengaruhiolehfaktorlingkungantetapitidakbanyakmengubahsesuatu yang telahditentukanolehfaktorketurunan. Pengaruhfaktorlingkunganterhadapwaktuerupsigigiadalahsekitar 20 %.

Faktor-faktor yang termasukkedalamfaktorlingkunganantara lain: a. SosialEkonomiTingkat socialekonomidapatmempengaruhikeadaannutrisi, kesehatanseseorangdanfaktorlainnya yang berhubungan. Anakdengantingkatekonomirendahcenderungmenunjukkanwaktuerupsigigilebihlambatdisbandinganaktingkatekonomimenengah. Penelitian yang dilakukanoleh Clements dan Thomas, menyatakanbahwaanak-anak yang berasaldaritingkatsocialekonomitinggimemperlihatkanerupsigigilebihcepatdibandingkananak-anak yang berasaldaritingkatsocialekonomirendah (Andreasen, 1998). Hal iniberhubungandengannutrisi yang diperolehanak-anakdengantingkatsocialekonomitinggilebihbaik. b. NutrisiFaktorpemenuhangizidapatmempengaruhiwaktuerupsigigidanperkembanganrahang. Nutrisisebagaifaktorpertumbuhandapatmempengaruhierupsi, tetapihaliniterjadipadamalnutrisi yang hebat. Kekurangannutrisidapatmenyebabkanketerlambatanerupsigigi. Nutrisisebagaifaktorpertumbuhandapatmempengaruhierupsidan proses kalsifikasi. Keterlambatanwaktuerupsigigidapatdipengaruhiolehfaktorkekurangannutrisi, seperti vitamin D dangangguankelenjarendokrin. Pengaruhfaktornutrisiterhadapperkembangangigiadalahsekitar 1 %.5. FaktorPenyakitGangguanpadaerupsigigipermanendapatdisebabkanolehpenyakitsistemikdanbeberapasindroma, sepertiDown syndrome, Cleidocranialdysostosis, Hypothyroidism, Hypopituitarism, beberapatipedariCraniofacial synostosisdanHemifacial atrophy. 6. FaktorLokalFaktor-faktor lokal yang dapat mempengaruhi erupsi gigi adalah jarak gigi ketempat erupsi, malformasi gigi, adanya gigi berlebih, trauma dari benih gigi, mukosa gingiva yang menebal, dan gigi desidui yang tanggal sebelum waktunya.

2.6 Kelainan Erupsi pada GigiGangguan pada erupsi gigi susu dan gigi tetap dapat disebabkan oleh penyakit sistemik seperti Down syndrome, Cleidocranial dysostosis, Hypothyroidism, Hypopituitarism, beberapa tipe dari Craniofacial synostosis dan Hemifacial atrophy(Ratna dkk., 2004).Kelainan erupsi gigi, diantaranya adalah:a. Caninus ektopikGigi kaninus impaksi dapat terletak ektopik (diluar lengkung inklinasi). Kejadian ini belum diketahui penyebabnya yang pasti. Salah satu kemungkinannya adalah jalan erupsi gigi kaninus yang lebih panjang bila dibandingkan dengan gigi permanen lainnya. Adanya disekspansi panjang lengkung, gigi berdesakan, diastema antar gigi dan trauma pada gigi anterior di awal usia pertumbuhan dapat pula merupakan penyebab terjadinya gigi kaninus ektopik. Keterlambatan proses eksfloisasi pada gigi kaninus sulung dapat pula menyebabkan terjadinya pergerakan gigi kaninus permanen ke arah palatal. Ada dugaan bahwa frekuensi terjadinya kaninus ektoptik dapat terjadi pada anak yang mengalami gangguan pada proses erupsi. (Brencheley Z, Oliver RG. Morphology of anterior teeth associated with displaced canines. Br J Orthod 1997: 24: 41-5) b. Cleidocranial dysostosisMerupakan keadaan konginetal yang jarang terjadi yang ditandai dengan keabnormalan tengkorak, gigi geligi, rahang dan klavikula. Di rongga mulut terlihat adanya palatum yang dalam sekali, maksila dan sinus yang tidak berkembang sempurna dan seringkali terjadi celah langit langit, tanggalnya gigi sulung terlabat dengan akibat terlambatnya erupsi gigi pemanen. (Harty, 1995) c. Anodonsia Tidak adanya gigi pada rahang yang disebabkan oleh karena gangguan atau kerusakan Lamina Dental selama tahap awal pembentukan embrio.Ada beberapa jenis anodontia yaitu sebagai berikut :a) Anodontia total: tidak adanya semua gigib) Anodontia parsial: satu atau beberapa gigi tidak adac) Pseudoanodontia:satu atau beberapa gigi tidak ada karena impaksi atau keterlambatan erupsid) Anodontia palsu: gigi telah lepas atau di ekstraksiPerawatan yang dapat dilakukan pada penderita anodontia dan hipodontia adalah sebagai berikut :a. Pada keadaan anodonsia, bisa dibuatkanfull protesabila anak sudah dapat diajak untuk bekerja sama.full protesadapat dibuat semasa gigi sulung dan diganti/ disesuaikan setelah masa gigi tetap.b. Pada hipodonsia gigi insisivus dua atas tetap dipasang removable protesa dan dapat diganti denganbridge protesabila apeks gigi insisivus satu atas sebelahnya sudah tertutup sempurna (tertutup sempurna biasanya 3-6 tahun setelah erupsi). Sedangkan gigi premolar yang hipodonsia dilakukan penutupan ruangan secara ortodonti atau dibuatremovable protesayang diganti denganfixed protesadikemudian hari.d. HiperdontiaDefinisi Hiperdonsia atau dens supernumerary atau supernumerary teeth yaitu adanya satu atau lebih elemen gigi melebihi jumlah gigi yang normal, dapat terjadi pada gigi sulung maupun gigi tetap. Gigi ini bisa erupsi dan bisa juga tidak erupsi. Akibat yang ditimbulkan tergantung pada posisi yang berlebih, dapat berupa ; malposisi,crowded, tidak erupsinya gigi tetangga, persistensi gigi sulung, terlambatnya erupsi gigi insisivus sentralis tetap, rotasi, diastema, impaksi, resobsi akar dan hilangnya vitalitas. Pembentukan kista dan masalah estetis juga dapat dijumpai.Diagnosa awal dari anomali ini sangat perlu untuk menghindari kerusakan yang lebih parah, gigi berlebih ini dapat didiagnosa dengan pemeriksaan radiografi, juga dengan tanda-tanda klinis yang dapat menimbulkan keadaan patologis.Tanda-tanda klinis gigi berlebih ini antara lain terhambatnya erupsi gigi sulung, terhambatnya erupsi gigi pengganti, perubahan hubungan aksial dengan gigi tetangga dan rotasi gigi insisivus tetap.e. Konkresen Menyatukan Sementum dua buah gigi yang saling bersebelahan, disebabkan karena trauma lokal, gigi berjejal, atau lokasi benih gigi yang salah selama pembentukan akar.f. Fusi Dua buah gigi yang mengalami penyatuan karena Lamina Interdentalnya tidak berkembang atau karena sebab genetik autosomal dominan. Terlihat ukuran mesiodistal lebar, gigi ini sebenarnya adalah dua gigi yang bersatu.g. Geminasi Gigi dengan 1 akar dan satu saluran akar tetapi memiliki dua mahkota lengkap maupun tidak lengkap yang terpisah. Penyebabnya invaginasi bakal gigi, faktor lokal, sistemik atau genetik.h. Makrodonsia Gigi berukuran besar disebabkan karena radiasi atau kemoterapi pada saat benih dalam perkembangan. Tampak gigi berukuran kecil, bisa seluruhnya atau gigi tertentu saja. Bila seluruhnya, ukuran gigi akan terlihat tidak proporsional dengan besar.i. Mikrodontia, adalah ukuran gigi yang lebih kecil dari normal. Terbagi dua, yaitu: True mikrodontia, terjadi pada seluruh gigi penderita dwarfisme False mikrodontia, terjadi pada gigi insisivus lateral atas dan molar tiga.j. Dilaserasi, adalah penyimpangan pertumbuhan gigi sehingga hubungan aksial antara akar dan mahkota berubah.k. Dens in dente, adalah gigi yang terbentuk di dalam gigi. Biasanya pada gigi insisivus lateral dan sentral.l. Taurodontia, adalah pelebaran ruang pulpa dengan karakteristik seperti tanduk sapi. Gigi mempunyai panjang normal dengan perbandingan mahkota dan gigi yang tidak normal. Dalam rontgen akan terlihat kamar pulpa yang sangat luas, akar pendek, dan bifurkasi hanya beberapa meter dari apeks.m. Hipersementosis, adalah sementum yang berlebihan di sekitar akar gigi karena kelainan lokal atau sistemik, misalnya karena inflamasi pulpa atau ganguan metabolik.n. Mutiara enamel, adalah suatu endapanemail kecil di sekitar apikal dentin akibat pertautan sementum dan email seperti mutiara.o. PersistensiSuatu kasus dimana gigi susu tetap bertahan pada lengkung gigi melebihi waktu normal sehingga menyebabkan gangguan erupsi dari gigi permanen penggantinya. Secara normal, akar gigi menjadi goyang dan akhirnya tanggal beberapa saat sebelum gigi permanen penggantinya erupsi. Akan tetapi dijumpai adanya kasus gigi yang persistensi disebabkan oleh berbagai faktor penyebab. Beberapa penyebab terjadinya persistensi gigi adalah (Soejadi, 2001):p. AnkilosisSuatu keadaan dimana sebagian atau seluruh sementum akar gigi menyatu dengan tulang alveolar pendukung. Dapat terjadi karena adanya infeksi atau injuri pada membran periodontal misanya akibat kecelakaan sehingga terjadi nekrosis lokal dari membran tersebut. Nekrosis lokal membran diikuti dengan pembentukan tulang baru yang akhirnya menyatukan sementum dan tulang alveolar pendukungnya, bisa sebagian maupun seluruhnya. Gigi yang paling sering mengalami ankilosis adalah molar pertama dan kedua susu rahang bawah. Gigi susu yang ankilosis akan tetap bertahan pada tempatnya dan menghalangi gigi permanen.q. Lambatnya resorbsi akar gigi susuProses sesorbsi akar merupakan proses yang terjadi secara berselang-seling antara resorbsi aktif dengan masa istirahat. Resorbsi aktif lebih pendek dari masa istirahat karena pada masa istirahat terjadi proses pembentukan jaringan periodontal pada daerah yang teresorbsi. Proses pembentukan jaringan periodontal ini kadang berlangsung sangat lambat yang mungkin disebabkan defisiensi nutrisi dan gangguan hormon endokrin, sehingga proses resorbsi terganggu. Penyebab lain terlambatnya resorbsi akar gigi susu adalah nekrosis pulpa dan inflamasi periapikal seperti granuloma.r. HypotiroidismHormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang berperan untuk merangsang metabolisme sel dan mengatur metabolisme tubuh secara keseluruhan. Hormon tiroid disekresikan langsung ke aliran darah dan getah bening dan berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan dan perkembangan tubuh. Kekurangan hormon tiroid disebut hypotiroidism. Dapat menyebabkan persistensi gigi dalam waktu yang lama karena kekurangan hormon tiroid menyebabkan resorpsi akar gigi susu dan perkembangan tulang rahang terganggu.s. Malposisi benih gigi permanenBenih gigi permanen kadang berada pada posisi abnormal misalnya horizontal, mesioangular, distoangular, dsb. Keadaan ini bisa membuat gigi permanen erupsi ke arah labial, lingual, bukal serta impaksi karena jalan erupsinya terhalang jaringan tulang dan mukosa yang tebal. Arah gigi permanen yang menyimpang ini menyebabkan akar gigi susu tidak resorpsi sebagian atau seluruh sehingga gigi susu tetap bertahan di lengkung gigi.

Anomali yang ditimbulkanProses pergantian gigi dapat menimbulkan anomali, terutama bila terlihat pada foto rontgen adanya resorbsi abnormal yang akan menimbulkan meloklusi di masa mendatang. Beberapa anomali disebabkan persistensi gigi antara lain(Soejadi,2001):1. Gigitan terbalik anteriorGigitan terbalik anterior disebut juga dengan gigitan silang atau oklusi terkunci. Anomali tersebut merupakan kelainan posisi gigi anterior atas yang oklusi di sebelah lingual gigi anterior bawah dan terkunci saat gigi-gigi dalam keadaan oklusi sentrik. Anomali ini dapat dijumpai pada anak-anak terutama pada masa gigi bercampur.Persistensi gigi merupakan salah satu faktor lokal penyebab gigitan terbalik anterior tipe dental. Gigi anterior atas yang [ersistensi akan menghalangi jalan erupsi gigi permanen pengganti sehingga gigi permanen tumbuh mengarah ke lingual. Gigitan terbalik anterior dapat mengakibatkan:a. Atrisi yang berlebihan dari gigi anterior atas dan bawah ditandai dengan adanya pengikisan email pada permukaan labial dan lingual dari gigi yang terlibat.b. Adanya traumatik oklusic. Gangguan fungsional pada pergerakan dan pertumbuhan rahang bawah. Pergeseran rahang bawah ke anterior yang terjadi terus menerus dapat merubah pada pertumbuhan wajah.2. Gigi impaksiGigi impaksi adalah suatu kasus dimana gigi sama sekali tidak erupsi atau hanya erupsi sebagian saja pada lengsung gigi meskipun sudah waktunya untuk erupsi sempurna.Gigi impaksi dibagi atas dua yaitu:a. Impaksi penuh, terjadi pada gigi yang seluruhnya tertanam di bawah tulang.b. Impaksi sebagian, terjadi pada gigi yang sebagian mahkotanya tertanam di tulang dan sebagian sudah menembus gingiva.Impaksi permanen dapat disebabkan oleh gigi yang persistensi sehingga erupsi gigi permanen pengganti terhambat dan akhirnya terpendam di dalam tulang rahang. Gigi permanen yang sering impaksi karena persistensi gigi adalah gigi premolar. Gigi impaksi dapat menimbulkan komplikasi seperti:a. Kerusakan struktur akar gigi tetangganya.b. Menyatu dengan rongga sinus.c. Infeksi periodontal yang menyebar ke gigi tetangga.d. Resorpsi eksternal gigi impaksi.e. Predisposisi terjadinya kista dentogerous dan tumor odontogenik.

3. Gigi berjejalIstilah gigi berjejal digunakan untuk gigi-gigi yang kurang mempunyai tempat yang cukup pada lengkung rahang untuk membentuk susunan gigi yang normal. Gigi berjejal dapat terjadi karena disharmoni antara panjang gigi dengan lebar mesiodistal gigi-gigi dimana lebar mesiodistal gigi-gigi lebih besar daripada panjang lengkung gigi. Persistensi gigi menjadi salah satu penyebab kasus gigi berjejal, karena erupsi gigi permanen pengganti terhalang dan akhirnya tumbuh diluar lengkung gigi. Gigi yang persistensi juga menghambat pertumbuhan tulang alveolar sehingga meskipun gigi yang persistensi tersebut sudah dicabut, tempat yang tersedia tidak cukup untuk gigi permanen tumbuh secara normal pada lengkung gigi sehingga gigi-gigi menjadi berjejal.Gigi berjejal dapat menyebabkan penumpukan sisa-sisa makanan yang terjebak pada celah-celah sempit sehingga sulit untuk dibersihkan. Keadaan ini menjadi penyebab tingginya insiden karies gigi dan penyakit periodontal serta menimbulkan gangguan estetik.Soejadi, Oeripto, dkk. 2001. Penuntunan Kuliah Ilmu Kesehatan Gigi Anak II, Crossbite Anterior. Bagaian Pedodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Hal: 20-22.2.7 Pencegahan Kelainan Erupsi GigiAdapun pencegahan kelainan erupsi gigi, diantaranya adalah sebagai berikut:1. Konseling prenatalSaat yang paling tepat untuk memulai penyuluhan bagi orang tua adalah sebelum bayi lahir. Ada beberapa keuntungan yang dapat diperoleh melalui penyuluhan tersebut, antara lain akan menimbulkan motivasi yang kuat para orang tua mengenai bagaimana cara menjaga kebersihan gigi dan mulutnya serta bayi yang akan dilahirkan. Keuntungan ini akan lebih dirasakan pada ibu yang sedang mengandung anak pertama, dimana rasa keingintahuan ibu masih tinggi dan merupakan bekal yang penting di dalam membentuk perilaku anak. Orang tua yang sedang mengandung anak pertama tersebut akan mempersiapkan segala sesuatu yang terbaik di dalam segala hal.Materi-materi yang dapat diberikan pada saat melakukan penyuluhan adalah:1. Gingivitis pada saat kehamilan. Ibu yang sedang hamil sering mengalami gingivitis, dimana keadaan ini sering membuat para ibu cemas. Penyuluhan mengenai teknik dan cara melakukan penyikatan gigi yang benar merupakan sesuatu yang akan bermanfaat.2. Pengendalian plak. Pengendalian plak bagi para ibu hamil dapat dilakukan dengan cara melakukan penyikatan gigi, flossing, dan membersihkan lidah.3. Penyuluhan mengenai keadaan-keadaan yang akan terjadi pada saat bayi lahir. Ada beberapa keadaan yang akan terlihat pada saat bayi lahir, seperti terdapatnya prenatal teeth dan cacat bawaan. Pengetahuan mengenai hal ini perlu diberikan bagi para ibu agar tidak menimbulkan kecemasan terutama didalam menjaga kebersihan gigi dan mulutnya.4. Pengendalian jamur di dalam rongga mulut. Air susu ibu dan air susu botol yang berada di dalam mulut dalam waktu lama sering mengakibatkan tumbuhnya jamur pada lidah dan mukosa bukal.

2. Usia Bayi (0 - 1 tahun)Usia bayi merupakan usia dimana bayi mulai menyesuaikan dengan lingkungan luar. Pengaturan metabolisme dan pembentukan sistem pertahanan tubuh mulai terjadi. Pada usia ini fase oral merupakan keadaan yang harus ditanggapi oleh orang tua dengan baik. Kepuasaan pada anak akan makan dan minum sangat jelas terlihat. Oleh karena itu proses pembentukan perilaku sudah dapat dimulai pada usia ini.Beberapa tindakan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut yang mulai dapat dilaksanakan adalah :1. Pengendalian plak.Pengendalian plak dapat mulai dilaksanakan terutama pada saat mulai erupsi gigi sulung pertama. Tujuan pengendalian plak pada bayi adalah menjaga flora oral secara normal. Teknik pelaksanaannya yaitu dengan membalut sebatang kayu berbentuk persegi atau lonjong dengan kain yang dibasahi. Selain itu dapat pula dengan menggunakan jari telunjuk yang dibalut kain atau handuk basah kemudian digosokkan pada gigi yang sedang erupsi dan secara lembut melakukan pemijatan gusi. Pemijatan gusi bertujuan untuk melancarkan peradaran darah dan merangsang erupsi gigi.Pelaksanaan pembersihan tersebut harus dilakukan dalam keadaan nyaman baik bagi ibu maupun bayi. Posisi yang dapat dilakukan yaitu bayi digendong di atas satu tangan dalamposisi terlentang menghadap ke atas, sementara tangan ibu yang satu lagi melakukan pembersihan. Gerakan bayi harus selalu diperhatikan oleh ibu. Percakapan yang dilakukan oleh ibu pada saat melakukan pembersihan gigi dan mulut merupakan cara di dalam memberikan rasa nyaman bagi anak.Pemakaian sikat gigi dan pemberian pasta gigi tidak dianjurkan pada usia ini. Oleh karena ukuran mulut bayi masih sangat kecil dan kemampuan bayi di dalam melakukan proses penelanan belum maksimal sehingga gerakan sikat gigi akan sangat terbatas dan memungkinkan tertelannya pasta gigi. Fluor yang terdapat di dalam pasta gigi dalam jumlah banyak dikhawatirkan akan menyebabkan fluorosis pada geligi tetap anak.

3. Melakukan kunjungan ke dokter gigiAmerican Academy of Pediatric Dentistry menyarankan agar kunjungan pertama ke dokter gigi dimulai pada erupsi gigi pertama atau pada akhir usia 12 bulan. Anak-anak dengan kelainan sistemik dan penderita dental trauma, maka kunjungan ke dokter gigi sebaiknya dilakukan pada usia yang lebih awal.Beberapa tindakan yang dapat dilakukan oleh dokter gigi pada kunjungan pertama anak adalah:(1). Pemeriksaan gigi-geligi dan jaringan sekitar.(2). Memberikan sediaan fluor, misal tablet fluor.(3). Memberi penyuluhan mengenai cara pemberian makanan dan minuman yang baik agar tidak terjadi nursing mouth caries.(4). Memberikan beberapa penjelasan mengenai pemeliharan kesehatan secara umum dan kesehatan gigi dan mulut pada khususnya.(5). Kunjungan pertama ke dokter gigi merupakan upaya untuk memperkenalkan anak dengan lingkungan dokter gigi (dokter gigi dan perawat gigi), oleh karena itu segala perawatan yang dilakukan sebaiknya tidak menimbulkan rasa cemas dan takut pada anak.

2.8 Peran Neuromuscular pada Sistem StomatognathiOTOT-OTOT MASTIKASIa. M.MasseterMasseter adalah suatu massa otot yang tebal, berbentuk empat persegi panjang disebelah pinggir wajah. Melekat diantara permukaan lateral dari ramus mandibula dan arcus zygomaticus persis dibawah kulit. Masseter digunakan untuk penghancuran dan penggilingan makanan. Selain untuk mengangkat mandibula ke vertikal, masseter dapat memberikan vektor anterior pada rahang selama rahanag diangkat dari suatu posisi depresi ke posisi interkuspal maksimal pada busur mid-sagital pengangkatan. Initerjadi karena penyebaran kontraksi dari fasikuli yang paling anterior ke yang paling posterior. Kaput profunda dapat memberikan efek retrusi. Ada kemungkinan bahwa kaput superfisialis yang kuat itu mempunyai peranan penting pada komponen anterior sewaktu mandibula mendekati relasi sentrik. Cabang masseter dari saraf kranialis kelima memasok persarafan. Pasokan arteri berasal dari cabang-cabang arteri masseterika (McDevitt, 2002).b. M.TemporalisMerupakan otot berempal dua dengan origo berbentuk kipas dan tendon yang sangat besar, kuat, serta berinsersio kedalam prosesus koronoideus, krista temporalis profunda dan batas anterior ramus mandibula. Pada pokoknya otot ini dalah suatu elevator dan retraktor (pengangkat dan penarik) mandibula dan apabila otot diaktifkan secara bertahap, dari anterior ke posterior, maka arah dari tarikan serabut-serabut berkontraksi akan menjadi sama seperti perjalanan kearah atas dari prosesus koronoideus ketika mandibula diangkat dari suatu posisi tertekan (McDevitt, 2002).c. Pterygoideus MedialisPterygoideus medialis adalah suatu massa jaringan otot yang kuat, empat persegi panjang, terletak pada sisi medial dari ramus mandibula. Otot ini tidak selebar atau setebal masseter. Batas posteriornya tersusun serupa dengan batas posterior dari masseter pada proyeksi lateral, tetapi batas anteriornya terletak lebih distal kearah dorsal. Pada potongan horizontal, separuh atas dari pterygoideus medialis berbentuk baji dengan pinggir yang tipis menghadap kearah belakang. Setengah bawahnya berbentuk oval (McDevitt, 2002). d. Pterygoideus LateralisOtot pterygoideus lateralis menempati suatu posisi yang dalam dan tersembunyi. Posisi ini dianggap disebabkan oleh fungsi protraksi mandibula. Karena dulunya pergerakan mandibula adalah suatu problem yang relatif kecil dan karena posisinya yang dalam dan ukurannya kecil, massa otot ini kurang mendapat perhatian dan hampir terabaikan oleh para ahli ilmu anatomi yang dulu. Secara anatomi dan fungsional, bagian atas dan bawah dari pterygoideus lateralis kemungkinan adalah dua otot yang berbeda. Pada umumnya, peranan dari kedua bagian ini adalah berkenaan dengan posisi dan keseimbangan persatuan kondil-diskus pada eminensia artikularis selama adanya gerakan-gerakan fungsional dan kemungkinan juga pada posisi postural. Demikian juga bagian inferior aktif apabila persatuan kondil-diskus protrusi (tertarik kedepan) dan distabilkan pada posisi protrusi. Karena itu pterygoideus lateralis terlibat dalam gerakan mandibula. Gangguan fungsi normal pterygoideus lateralis yang berat mengakibatkan fungsi mandibula sangat terbatas atau mengalami kegagalan. (McDevitt, 2002).NERVUS MASTIKASISistem mastikasi merupakan unit fungsional dalam pengunyahan yang mempunyai komponen terdiri dari gigi geligi, sendi temporomandibula (STM), otot kunyah, dan sistem syaraf. Otot digerakan oleh sistem impuls syaraf karena ada tekanan yang timbul dari gigi bawah berkontak dengan gigi atas sehingga mandibula dapat melaksanakan aktifitasfungsional dari sistem mastikasi. Keharmonisan antara komponen komponen ini sangat penting dipelihara kesehatan dan kapasitas fungsionalnya (Mc Devid, 2002).Persyarafan pada otot Mastikatori menurut Mc Devid (2002) :1. Musculus Maseter Inervasi oleh Nervus V (Trigeminus)2. Musculus Pterigoideus lateralisInervasi oleh Nervus V (Trigeminus)3. Musculus Pterigoideus medialisInervasi oleh Nervus V (Trigeminus)4. Musculus TemporalisInervasi oleh Nervus V (Trigeminus), Nervus Auriculotemporalis.

AKTIVITAS OTOT PENELANANBerkovitz (1995) dan William (1995) menyatakan bahwa otot-otot yang berperan dalam proses penelanan adalah otot-otot didalam kavum oris proprium yang bekerja secara volunteer, otot-otot faring dan laring bekerja secara involunter. Kavum oris terbagi menjadi dua bagian yaitu vestibulum oris dan kavum oris proprium. Vestibulum oris adalah ruang antara gigi-geligi dan batas mukosa bagian dalam dari pipi dan labium oris. Sedangkan kavum oris proprium merupakan ruang antara arkus dentalis superior dan inferior. Batas anterior dan lateral kavum oris proprium adalah permukaan lingual gigi geligi dan prosesus alveolaris (Andriyani, 2001).a. Otot di dalam kavum oris propriumOtot yang termasuk didalam kelompok ini adalah otot-otot lidah dan otot-otot palatum lunak. Otot- otot lidah terdiri dari otot- otot instrinsik dan ekstrinsik. Otot-otot intrinsic lidah merupakan otot yang membentuk lidah itu sendiri yaitu muskulus longitudinalis lingua superfisialis, muskulus longitudinalis lingua provunda, muskulus transfersus lingua dan muskulus vertikalis lingua. Otot ekstrinsik lidah merupakan otot yang berada di bawah lidah yaitu muskulus genioglossus untuk mengerakan bagian tengah lidah ke belakang dan muskulus styloglossus yang menarik lidah keatas dan kebawah. Sedangan otot- otot palatum lunak yaitu muskulus tensor dan muskulus levator veli palatini untuk mengangkat faring dan muskulus palatoglossus yang menyebabkan terangkatnya uvula (Andriyani, 2001).b. Otot faringTerbagi menjadi 2 golongan yaitu otot- otot yang jalannya melingkar dan otot- otot yang menbujur faring. Otot-otot melingkar terdiri atas muskulus konstriktor faringis superior, muskulus konstriktror faringis media dan muskulus konstriktor faringis inferior. Sedangkan otot- otot membujur faring yaitu muskulus stilofaringeus. Faring tertarik kearah medial untuk saling mendekat. Setelah itu lipatan- lipatan faring membentuk celah sagital yang akan di lewati makanan menuju kedalam faring posterior celah ini melakukan kerja selektif sehingga makanan yang telah di kunyah dapat lewat dengan mudah (Andriyani, 2001).c. Otot laring.Terbagi dua yaitu otot laring instrinsik dan otot laring ekstrinsik. Otot laring ekstrinsik yaitu muskulus krikotiroideus, sedangan otot- otot laring intrinsic yaitu muskulus tireoepiglottikus dan muskulus aritenoideus pada laring terdapat dua sfingter yaitu aditus laringis dan rima glottidis. Aditus laringis berfungsi hanya pada saat menelan. Ketika bolus makanan di pindahkan kebelakang diantara lidah dan palatum lunak laring tertarik keatas. Aditus laringis di persempit oleh kerja muskulus arytinoideus obliqus dan muskulus oroepiglottikus. Bolus makanan atau cairan, kini masuk ke esophagus dengan mengelincir di atas epiglottis atau turun lewat alur pada sisi aditus laringis rima glottidis berfungsi sebagai sfingter pada saat batuk atau bersin tetapi yang terpenting adalah epiglottis membantu mencegah makanan agar sejauh mungkin dari pita suara, dimana akan mempengaruhi tegangan pita suara pada waktu bicara (Andriyani, 2001).

Nervus Deglutasi1. Nervus Facialis (N. Cranialis VII)Saraf ini melekat ke batang otak pada ujung atas medulla dalam hubungan yang erat terhadap tepi bawah pons melalui redix sensori dan motoriknya. Kedua radix ini melintasi subarachnoidea di atas n. Vestibulococlearis (n. Cranialis VIII) dan masuk ke meatus acusticus internus. Di dalam meatus, kedua radix saraf bergabung dan pada bagiam dasar meatus, n facialis akan masuk ke canalis facialis dan berputar di sekitar os. Temporale, keluar dari foramen stylomastoideum pada basis cranii (Dixon, 1993).Tepat di luar foramen stylomastoideum, n. facialis mengeluarkan 3 cabang motorik (Dixon, 1993):1) N. auricularis ke m. auricularis posterior dan m. occipitalis kulit kepala.2) Saraf ke venter posterior mm. digastrici.3) Saraf ke m. stylomastoideumN. facialis kemudian menembus selubung fascia dari glandula parotidea dan masuk ke subtansu glandula, terbagi menjadi dua cabang yang besar. Dari cabang superior dikeluarkan rami temporales, zygomatici dan bucales; cabang inferior dikeluarkan n. bucalis inferior, ramus marginalis mendibulae dan colli. Cabang terminal terlihat pada tepi anterior glandula parotidea, menyebar memlalui wajah, membentuk plexus saraf dengan saraf yang lain dan dengan ujung terminal n. trigeminus (Dixon, 1993).1) Rami temporales mempersarafi m. auricularis anterior dan superior, m. frontalis, bagian atas orbicularis oculi, dan corrugator supercilli.2) Rami zygomatici mempersarafi serabut luar orbicularis oculi.3) Rami buccales mempersarafi m. buccinator, otot labium oris superius, risorius dan otot hidung.4) Ramus marginalis mandibulae mempersarafi otot labium oris inferior dan mentalis.5) Ramus colli mempersarafi m. platysma pada leher dan mengeluarkan ramus communicans untuk bergabung dengan ramus marginalis mandibulae.2. Nervus Glassopharyngeus (Nervus Cranialis)Cabang utama dari nervus glassopharyngeus adalah (Dixon, 1993):1) Plexus tympanicus, pada telinga tengah saraf ini bergabung dengan cabang n. facial untuk membentuk olexus tympanicus, tempat keluarnya cabang sensorik ke membran mukosa telinga tengah, antrum mastoideum dan tuba auditiva dan n. petrosus minor superficialis berasal dari n. glassopharingeus, mempersarafi ganglion oticum dan glandula parotidea.2) Ramus caroti, membawa serabut sensorik (otonom) dan ikut berperan dalam mengatur tekanan darah.3) Cabang motorik ke m. stylopharyngeus.4) Rami pharyngei (sensorik) ke plexus pharyngeus pada dinding samping pharyng. Dari plexus, saraf sensorik yang berasal dari n. glassopharyngeus berjalan ke membran mukosa pharynx5) Rami tonsillares naik di dalam m. hyoglossus untuk membentuk plexus di sekitar tonsilla. Dari plexus saraf sensori didestribusikan ke bagian atas pharynx dan pangkal tuba auditiva.6) Rami linguales berjalan jauh ke dalam ke m. hyoglossus dan membentuk persarafan sensorik ke membran mukosa pars pharyngea (sepertiga posterior) lingua.7) Ramus communicans bersama dengan ganglion cervicalis superior sympathicus, n. vagus dan facialis.3. Nervus Vagus (Nervus Cranialis)Cabang-cabang n. vagus pada leher adalah (Dixon, 1993):1) Ramus meningeus recurrens, mempersarafi dura meter dari fossa cranii posterior.2) Ramus auricularis, saraf terbagi menjadi cabang yang bergabung dengan n. auricularis posterior (cabang n. facialis) dan cabang yang mempersarafi membran mukosa meatus acusticus externus dan permukaan luar membran tympani (dengan cabang n. auriculotemporalis).3) Cabang kecil didistribusikan ke sinus caroticus dan copus carotid.4) Rami pharyngei, saraf ini mengandung serabut motorik dari m. contrictor pharynx dan m. palatopharyngeus, levator vlei palatini, paloglossus dan uvula dari palatum molle.5) N. laryngeus superior, terpisah menjadi n. laryngeus superior ramus internus yang besar (sensorik) yang menyertai a. Laryngea interna dan cabang motorik yang lebih kecil (n. laryngeus superior ramus externus) berjalan jauh ke dalam ke mm. infrahyoidei menuju ke m. cricothyroideus dan constrictor pharyngis inferior.4. Nervus Accessorius (Nervus Cranialis XI)Merupakan saraf motorik yang mempersarafi otot dinding pharynx dan larynx, serta dua otot superficialis pada leher yaitu m. sternocleidomastoideus dan trapezius. Terdiri dari dua bagian yang berbeda baik origo maupun distribusinya. Radices craniales atau pars vagalis berasal dari bagian samping medulla, di caudal n, vagus dan radices spinalles berasal dari bagian samping corda spinalis sejauh mungkin ke bawah ke perekatan nn. Cervicales V (Dixon, 1993).5. Nervus Hypoglossus (Nervus Cranialis XIII)Merupakan saraf motorik dari otot lingua, kecuali m. palatoglossus dipersarafi oleh n. vagus (Dixon, 1993).

Andrew D, Dixon. 1993. Anatomi Kedokteran Gigi. Jakarta: EGCMcDevitt, W.E. 2002. Anatomi Fungsional dari Sistem Pengunyahan. Jakarta : EGCAndriyani, Anita.2001. Aspek fisiologis pengunyahan dan penelanan pada system stomagtonathi e-repository. Medan : USU Otot yang berpengaruh terhadap orofasialPerkembangan normal dentofasial tergantung pada fungsi normal otot sekitar mulut. Keseimbangan antara otot bibir, pipi dan lidah perlu dipelihara. Adanya ketidakseimbangan antara ketiga otot orofasial tersebut akan mempengaruhi perkembangan struktur dentofasial. Deteksi dini ketidakseimbangan otot orofasial pada anak sangat diperlukan sebagai upaya pencegahan maloklusi. Ketidakseimbangan otot orofasial ditandai dengan adanya penempatan posisi lidah yang salah saat istirahat, pola penelanan yang salah, kelainan anatomi lidah. Keseimbangan otot orofasial dapat dideteksi dari pola penelanan yang benar dan posisi lidah pada saat istirahat.Anatomi otot-otot orofasial meliputi Otot-otot bibir dan pipi.1. Otot spincter bibir (Lee,2006)Otot spincter bibir adalah orbicularis oris yang membentuk sebagian jaringan pada bibir. Memiliki koneksi yang luas terhadap muskulus-muskulus yang terdapat dalam rongga mulut. Origo dan insersio (Snell,1991)Serat-serat berjalan melingkari orificium oris di dalam substansi bibir. Beberapa serat berawal di tengah garis maxilla dan berjalan serong ke membran mukosa permukaan dalam bibir. Umumnya serat-serat ini berasal dari muskulus buccinator. Persarafan (Snell,1991).Cabang bukal dan mandibular n.fasialis Fungsi (Snell,1991)Merapatkan bibir2. Otot dilator bibir (Snell,1991)a. M.levator labii superiorb. M.zygomaticus mayor dan minorc. M.levator anguli orisd. M.risoriuse. M.depressor anguli orisf. M.depressor labii inferiorg. M.mentalis

3. Otot pipi (Lee,2006)Muskulus buccinator berada di maksila dan mandibula pada daerah molar dan masuk kedalam muskulus-muskulus di sekitar sudut mulut. Membentuk sebagian besar dinding lateral pipi. Menyimpan makanan di dalam rongga mulut pada saat proses mastikasi. Muskulus buccinator diinervasi oleh cabang bukal nervus fasialis dan mendapat suplai darah dari maksila dan arteri fasial.

Daftar pustakaSnell, 1991. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Alih Bahasa Jan Tambajong dari Clinical Anatomy For Medical Students. Jakarta : EGCLee, Marsha. 2004. Orofacial Myofunctional Disorders : The ABCs for SLPs

2.9 Indikasi dan Kontraindikasi Ekstraksi PENCABUTAN GIGI SULUNGPrinsip pencabutan gigi sulung tidak berbeda dengan gigi permanen, tidak memerlukan tenaga besar, tetapi harus diingat bahwa di bawah gigi sulung terdapat gigi permanen yang mahkotanya sangat dekat dengan gigi sulung terutama gigi molar dua sulung atau kadang-kadang penggantinya yaitu premolar dua terjepit diantara akar gigi sulung molar dua tersebut. Sehingga waktu pencabutan gigi molar dua sulung, premolar dua dapat terganggu atau ikut terangkat, sehingga pada akar yang resorbsinya tidak sempurna terutama pada molar dua sulung pencabutannya harus hati-hati.Sebelum melakukan pencabutan gigi perlu dilakukan anastesi lebih dulu. Pada umumnya diberikan anastesi lokal, tetapi pada keadaan tertentu dilakukananastesi umum yang dilakukan oleh spesialis anastesi.

INDIKASI/KONTRA INDIKASI PENCABUTAN GIGI SULUNGSebelum melakukan pencabutan pada gigi sulung, perlu dipertimbangkan beberapa hal, yaitu:Harus diketahui lebih dahulu umur si anak untuk mengetahui gigi tersebut tanggal atau diganti dengan gigi tetap. Namun usia bukan satu satunya kriteria dalam menentukan apakah gigi sulung harus dicabut atau tidak, misalnya pada pasien usia 11 12 tahun (kecuali ada indikasi khusus : Orto). Beberapa pasien premolar dua akan erupsi pada usia 8 9 tahun, sementara pada pasien lain gigi yang sama belum menunjukkan tanda erupsi. Gigi sulung yang kuat dan utuh didalam lengkung seharusnya tidak dicabut kecuali ada evaluasi klinis dan radiografi. Oklusi, perkembangan lengkung, ukuran gigi, resorpsi akar, tingkat perkembangan benih gigi permanen di bawahnya, gigi bersebelahan, gigi antagonis, gigi kontra lateral, ada atau tidak infeksi, semua faktor faktor ini harus dipertimbangkan dalam menentukan kapan gigi sulung dicabut.

Indikasi :1. Natal tooth/neonatal toothNatal tooth : gigi erupsi sebelum lahirNeonatal tooth : gigi erupsi setelah 1 bulan lahir dan biasanya gigi: Mobiliti Dapat mengiritasi : menyebabkan ulserasi pada lidah Mengganggu untuk menyusui2. Gigi dengan karies luas, karies mencapai bifurkasi dan tidak dapatdirestorasi sebaiknya dilakukan pencabutan. Kemudian dibuatkan spacemaintainer.3. Infeksi di periapikal atau di interradikular dan tidak dapat disembuhkankecuali dengan pencabutan.4. Gigi yang sudah waktunya tanggal dengan catatan bahwa penggantinyasudah mau erupsi.5. Gigi sulung yang persistensi6. Gigi sulung yang mengalami impacted, karena dapat menghalangipertumbuhan gigi tetap.7. Gigi yang mengalami ulkus dekubitus8. Untuk perawatan ortodonsi9. Supernumerary tooth.10. Gigi penyebab abses dentoalveolarDalam mempertimbangkan perawatan konservatif pada gigi sulung dengan infeksi pulpa/periapikal, kondisi sistemik pasien sama pentingnya dengan kondisi lokal. Bila tidak dapat menghilangkan infeksi di dalam atau sekitar gigi, prosedur konservatif akan membahayakan bagi pasien dengan rhematik fever dll. Prosedur konservatif kontra indikasi penyakit jantung kongenital, kelainan ginjal dan kasus fokal infeksi. Fokal infeksi dapat menyebabkan bakterimia pada penderita jantung kongenital sehingga menyebabkan perjalaran penyakit di organ lain.

Kontra Indikasi :1. Anak yang sedang menderita infeksi akut di mulutnya. Misalnya akut infektions stomatitis, herpetik stomatitis. Infeksi ini disembuhkan dahulu baru dilakukan pencabutan.2. Blood dyscrasia atau kelainan darah, kondisi ini mengakibatkan terjadinya perdarahan dan infeksi setelah pencabutan. Pencabutan dilakukan setelah konsultasi dengan dokter ahli tentang penyakit darah.3. Pada penderita penyakit jantung. Misalnya : Congenital heart disease, rheumatic heart disease yang akut.kronis, penyakit ginjal/kidney disease.4. Pada penyakit sistemik yang akut pada saat tersebut resistensi tubuh lebih rendah dan dapat menyebabkan infeksi sekunder.5. Adanya tumor yang ganas, karena dengan pencabutan tersebut dapat menyebabkan metastase.6. Pada penderita Diabetes Mellitus (DM), tidaklah mutlak kontra indikasi. Jadi ada kalanya pada penyakit DM ini boleh dilakukan pencabutan tetapi haruslah lebih dahulu mengadakan konsultasi dengan dokter yang merawat pasien tersebut atau konsultasi ke bagian internist. Pencabutan pada penderita DM menyebabkan :- Penyembuhan lukanya agak sukar.- Kemungkinan besar terjadi sakit setelah pencabutan- Bisa terjadi perdarahan berulang kali.7. Irradiated bonePada penderita yang sedang mendapat terapi penyinaran.

Anonim, 2010. Indikasi dan Kontraindikasi Pada pencabutan Gigi Anak. Medan:USU