BAB I

PENDAHULUAN

Sepsis merupakan kasus penyakit infeksius yang dapat terjadi pada

dewasa, anak maupun bayi. Sepsis cukup sering dijumpai di Pediatric Intensive

Care Unit (PICU), dengan angka kematian yang cukup tinggi. Angka kejadian dan

angka kematian bervariasi menurut umur dan adanya penyakit yang menyertai. Di

negara maju, angka kematian bisa ditekan hingga 9%, namun di negara

berkembang, angka kematian justru masih sangat tinggi, mencapai 50 – 90%.

Kematian akibat syok dan disfungsi multiorgan menempati urutan tertinggi, yakni

80% 5,8,11.

Sepsis yang terjadi pada anak-anak dan terutama bayi lebih berbahaya

dibandingkan dengan infeksi yang terjadi pada dewasa, karena sistem imunitas

yang belum sempurna. Oleh karena itu, apabila bayi atau anak mengalami sepsis,

harus diawasi dan dipantau secara ketat dalam perawatannya 8,9,11.

Kegagalan pemberian antibiotik dalam pengobatan sepsis berhubungan

erat dengan respons inflamasi terhadap pengaruh mikrooganisme penyebab

beserta produknya. Penelitian mengenai virulensi mikroorganisme penyebab,

respons inflamasi terhadap mikroorganisme serta komponennya memberikan

pemahaman yang lebih baik mengenai patofisiologi sepsis. Pengetahuan

mengenai mediator sebagai respon imun pejamu terhadap inflamasi membuka

strategi baru dalam pengobatan. Klasifikasi mengenai terminologi merupakan hal

yang penting dalam pemahaman patofisiologi yang terjadi pada sepsis.

Terminologi ini diadaptasi dari pedoman sepsis pada orang dewasa 2,9.

1

BAB II

SEPSIS

2.1 Definisi Sepsis

Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah

dan jaringan lain. Tubuh mengadakan respon inflamasi secara luas terhadap

infeksi yang dapat terjadi secara berlebihan diluar kendali dan meningkatkan

risiko bahaya. Sepsis merupakan suatu keadaan yang sangat serius. Bahkan

walaupun sepsis telah diketahui dan dirawat dini, sepsis dapat menyebabkan syok,

kerusakan organ, cacat permanen atau kematian 1,6,9.

Pemahaman mengenai terminologi merupakan hal yang penting untuk

dapat mengerti terjadinya sepsis. Selama ini definisi umum mengenai sepsis telah

ada untuk pasien dewasa, namun belum pada pasien anak. Perlu modifikasi

banyak variabel dari pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menjelaskan

systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan disfungsi organ dalam

perjalanan dan tingkatan sepsis pada anak 2,9.

Variabel klinis yang digunakan untuk menjelaskan SIRS atau disfungsi

organ sangat dipengaruhi oleh perubahan fisik normal yang terjadi sesuai umur

anak. Oleh karena itu, definisi sepsis pada anak didasarkan pada nilai normal

tanda vital dan nilai laboratorium yang spesifik menurut umur. Pembagian

menurut umur dapat dilihat di tabel 1 2 :

Tabel 1. Pembagian umur anak untuk definisi severe sepsis2

Bayi baru lahir

Neonatus

Bayi

Balita dan Prasekolah

Anak usia sekolah

Remaja dan dewasa muda

0 hari sampai 1 minggu

1 minggu sampai 1 bulan

1 bulan sampai 1 tahun

2 – 5 tahun

6 – 12 tahun

13 sampai <18 tahun

Bayi baru lahir, neonatus, balita dan usia prasekolah, usia sekolah, remaja

dan dewasa muda. Pada tabel tersebut bayi baru lahir berumur 0 – 7 hari. Ini tidak

2

termasuk bayi prematur karena biasanya perawatannya dilakukan di neonatal

intensive care units (NICU). Pembagian menurut umur ini didapat dari kombinasi

risiko yang spesifik terhadap umur untuk terjadinya infeksi invasif, rekomendasi

pengobatan dengan antibiotik yang spesifik terhadap umur, dan perubahan

fisiologis kardiorespiratory. Kata “anak” meliputi semua kelompok umur ini2.

Menurut American College of Chest Physicians and Society of Critical

Care, SIRS merupakan istilah yang dipakai untuk menjelaskan proses inflamasi

nonspesifik yang terjadi pada pasien dewasa setelah trauma, infeksi, luka bakar,

pankreatitis, atau penyakit lain. Sepsis diartikan sebagai SIRS yang behubungan

dengan infeksi. Kriteria SIRS dibuat untuk dewasa, dan memuat sejumlah gejala

klinik dan laboratorium yang nilainya spesifik untuk dewasa. Beberapa modifikasi

dari kriteria untuk anak-anak bisa didapatkan di literatur2.

Konsensus definisi SIRS pada anak dapat dilihat pada tabel 2, perbedaan

dengan SIRS pada dewasa adalah yang dicetak tebal. Perbedaan utama definisi

SIRS pada dewasa dan anak adalah pada diagnosis SIRS pada anak harus

didapatkan abnormalitas suhu dan leukosit. Jumlah normal untuk tiap kriteria

harus disesuaikan dengan umur anak. Bradikardia dapat merupakan tanda sepsis

pada bayi baru lahir, namun hal ini tidak berlaku untuk anak yang lebih besar2.

Anak dengan suhu tubuh > 38oC dapat dikatakan demam. Perlu dilakukan

pengukuran suhu dari rektum, kandung kemih, atau kateter sentral, karena

pengukuran dari telinga, tumit, atau aksila kurang akurat. Demam pada bayi kecil

dapat disebabkan pakaian yang terlalu tebal, oleh karena itu pakaian harus dibuka

dan pengukuran suhu diulang 15 sampai 30 menit kemudian. Hipotermi (<36oC)

juga dapat menandakan infeksi serius, terutama pada bayi2.

Definisi severe sepsis adalah sepsis ditambah salah satu gejala berikut :

disfungsi organ kardiovaskular, sindrom distress pernafasan akut (ARDS), atau 2

atau lebih disfungsi organ (pernafasan, ginjal, neurologis, hematologik, atau

hepatik). Definisi disfungsi organ untuk anak telah disesuaikan, dan dapat dilihat

pada tabel 32.

3

Tabel 2 Definisi SIRS, infeksi, sepsis, severe sepsis dan syok septik2

SIRS

Adanya 2 dari 4 kriteria berikut, salah satunya harus suhu abnormal atau jumlah leukosit abnormal :

Suhu badan > 38,5oC atau <36oC

Takikardi, yaitu denyut jantung rata-rata diatas 2 SD normal sesuai umur, tanpa stimulus eksternal, pengobatan lama, atau

stimulus nyeri atau kenaikan persisten yang tidak diketahui sebabnya selama periode 30 menit sampai 4 jam ATAU untuk

anak < 1 tahun : bradikardi, yaitu denyut jantung rata-rata dibawah persentil 10 sesuai umur tanpa stimulus vagal,

obat β-bloker, atau penyakit jantung kongenital, atau penurunan persisten yang tidak diketahui sebabnya selama

lebih dari 30 menit.

Frekuensi nafas rata-rata diatas 2SD normal sesuai umur atau ventilasi mekanik yang tidak berhubungan dengan penyakit

neuromuskular sebelumnya atau sedang menerima anestesi umum

Penurunan atau peningkatan jumlah leukosit sesuai umur (bukan akibat sekunder karena leukopenia yang diinduksi

kemoterapi) atau > 10% neutrofil immatur

Infeksi

Dicurigai atau terbukti (dengan hasil kultur positif, sisa jaringan, atau tes PCR) infeksi disebabkan oleh kuman patogen ATAU

sindrom klinik yang berhubungan dengan kemungkinan infeksi yang sangat tinggi. Bukti infeksi termasuk didapatnya tanda positif

pada pemeriksaan klinis, pencitraan atau tes laboratorium (contoh : sel leukosit dalam cairan tubuh yang seharusnya steril,

perforasi visera, foto thorax dengan gambaran pneumonia, rash petekie atau purpura, atau purpura fulminan)

Sepsis

SIRS karena adanya atau akibat infeksi, baik yang dicurigai maupun yang sudah terbukti.

Severe Sepsis

Sepsis ditambah salah satu berikut : disfungsi organ kardiovaskuler atau sindrom distress pernafasan akut atau

disfungsi dua atau lebih organ. Disfungsi organ dijelaskan pada tabel 4.

Syok septik

Sepsis dan disfungsi kardiovaskular seperti yang dijelaskan pada tabel 4.

Tabel 3. Kriteria disfungsi organ2

Disfungsi kardiovaskuler

Meskipun diberikan cairan intravena isotnis bolus > 40 ml/kgBB dalam 1 jan

Penurunan tekanan darah < 5 persentil sesuai umur atau tekanan darah sistolik <2 SD dibawah normal sesuai usiaa

ATAU

Memerlukan obat vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah dalam batas normal (dopamin >5/kg/mnt atau

dobutamin, epinefrin atau epinefrin dalam dosis lain)

2 dari kriteria berikut :

Asidosis metabolik tanpa sebab jelas, defisit basa >5,0 mEq/L

Peningkatan laktat arterial >2 kali batas atas normal

Oliguria : urin output < 0,5 ml/kgBB/hari

Pengisian kapiler memanjang >2 detik

Selisih suhu tubuh rektal dan perifer (aksiler) > 3oC

Pernafasanb

PaO2 / FI O2 <300 tanpa penyakit jantung sianotik atau penyakit paru sebelumnya ATAU

PaCO2 > 65 Torr atau 20 mmHg diatas garis dasar PaCO2 ATAU

Diperlukan buktic atau >50% FIO2 untuk mempertahankan saturasi O2 >92% ATAU

Memerlukan ventilasi mekanik invasif atau noninvasif yang nonelektifd

Neurologis

4

GCS < 11

Perubahan akut status mental dengan penurunan GCS > 3 dari batas dasar abnormal

Hematologi

Jumlah trombosit < 80000/mm3 atau penurunan trombosit 50% dari nilai tertinggi yang dihitung setelah 3 hari (untuk pasien

hematologi / onkologi yang kronik) ATAU

Rasio international normalized >2

Ginjal

Serum kreatinin >2 kali diatas batas normal sesuai umur, atau kenaikan dua kali dari batas dasar kreatinin

Hepar

Bilirubin total >4 mg/dL (tidak dapat dipakai untuk newborn) ATAU

ALT naik 2 kali diatas batas normal

Definisi syok septik masih diperdebatkan. Karena biasanya anak-anak

dapat mempertahankan tekanan darahnya sampai penyakitnya parah, tidak perlu

adanya hipotensi untuk mendiagnosis syok septik seperti halnya pada dewasa.

Pada anak-anak, syok dapat terjadi lama sebelum terjadi hipotensi. Carcillo dkk

mendefinisikan syok septik pada anak adalah takikardia (yang dapat tidak ada

pada pasien hipotermi) dengan tanda penurunan perfusi, termasuk melemahnya

nadi perifer, perubahan kesadaran, capillary refill < 2 detik, mottled skin atau

dingin pada ekstremitas, atau penurunan ekskresi urin. Hipotensi adalah gejala

lanjut dari syok atau syok yang terkompensasi pada anak, meskipun tidak

diperlukan pada definisi, namun hal ini membantu meyakinkan adanya syok pada

anak yang diduga mengalami infeksi2.

2.2 Etiologi dan Predisposisi

Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur dapat

menyebabkan infeksi berat yang mengarah ke terjadinya sepsis. Sepsis pada bayi

hampir selalu disebabkan oleh bakteri 2,4,8,9.

Bakteri seperti Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Neisseria

meningitidis, Sterptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipe b,

Salmonella, dan Streptococcus grup B merupakan penyebab paling sering

terjadinya sepsis pada bayi berusia sampai dengan 3 bulan. Streptococcus grup B

merupakan penyebab sepsis paling sering pada neonatus 4,8,9.

5

Selain itu juga dapat disebabkan oleh Klebsiella, Enterobacter, Proteus,

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,

Candida albicans4,8,9.

Kuman patogen tersebut dapat masuk dari berbagai tempat, dan tempat

tersebut behubungan dengan jenis kuman yang menyebabkan sepsis. Berikut tabel

tempat yang dapat menjadi sumber sepsis4,8.

Tabel 4. Sumber Sepsis4

Suspected Source of Sepsis

  Lung AbdomenSkin/Soft

TissueUrinary

TractCNS

Major Community Acquired Pathogens

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae Legionella sp. Chlamydia pneumoniae

Escherichia coli Bacteroides fragilis

Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Clostridium sp. Polymicrobial infections Aerobic gram negative bacilli

Pseudomonas aeruginosa Anaerobes Staphylococcus sp.

Escherichia coli Klebsiella sp. Enterobacter sp. Proteus sp.

Streptococcus pneumoniae Neiserria meningitidis Listeria monocytogenes

Escherichia coli Haemophilus influenzae

Major Nosocomial pathogens

Aerobic gram negative bacilli

Aerobic gram negative bacilli Anaerobes Candida sp.

Staphylococcus aureus Aerobic gram negative bacilli

Aerobic gram negative bacilli Enterococcus sp.

Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella sp. Staphylococcus sp

Pada berbagai kasus sepsis neonatorum, organisme memasuki tubuh bayi

melalui ibu selama kehamilan atau proses kelahiran. Beberapa komplikasi

kehamilan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya sepsis pada neonatus,

antara lain3,8,9,10:

6

Perdarahan

Demam yang terjadi pada ibu

Infeksi pada uterus atau plasenta

Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan)

Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih

sebelum melahirkan)

Proses kelahiran yang lama dan sulit.

Streptococcus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi selama proses

kelahiran. Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika,

paling tidak terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima

wanita hamil, yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. Bayi

prematur yang menjalani perawatan intensif rentan terhadap sepsis karena sistem

imun mereka yang belum berkembang dan mereka biasanya menjalani prosedur-

prosedur invasif seperti infus jangka panjang, pemasangan sejumlah kateter, dan

bernafas melalui selang yang dihubungkan dengan ventilator. Organisme yang

normalnya hidup di permukaan kulit dapat masuk ke dalam tubuh kemudian ke

dalam aliran darah melalui alat-alat seperti yang telah disebut di atas 8.

Bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun beresiko mengalami bakteriemia

tersamar, yang bila tidak segera dirawat, kadang-kadang dapat mengarah ke

sepsis. Bakteriemia tersamar artinya bahwa bakteri telah memasuki aliran darah,

tapi tidak ada sumber infeksi yang jelas. Tanda paling umum terjadinya

bakteriemia tersamar adalah demam. Hampir satu per tiga dari semua bayi pada

rentang usia ini mengalami demam tanpa adanya alasan yang jelas - dan penelitian

menunjukkan bahwa 4% dari mereka akhirnya akan mengalami infeksi bakterial

di dalam darah. Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) menyebabkan sekitar

85% dari semua kasus bakteriemia tersamar pada bayi berusia 3 bulan sampai 3

tahun 8.

2.3 Patogenesis Sepsis

7

Sepsis merupakan hasil interaksi antara mikroorganisme beserta

produknya dengan respon yang dilepaskan faktor pejamu (sitokin dan mediator

lain). Respon pejamu ini merupakan mekanisme dasar yang dibangun untuk

melindungi tubuh dari bahaya, namun pada sepsis responnya berlebih, dengan

efek negatif, mengarah ke disfungsi organ dan sering mengakibatkan kematian.

Kuatnya pertahanan pejamu tergantung pada jumlah mikroorganisme yang

menginvasi, tapi hal ini sangat dipengaruhi variabilitas tiap individu yang

membangun tingkat respon terhadap inflamasi 2,6.

Respon sistemik awal

Stimulus yang menyebabkan respon pejamu dapat dari mikroorganisme itu

sendiri atau produknya : endotoksin (dari Gram negatif), peptidoglikan, asam

lipotekoat (dari Gram positif), atau toksin bakteri spesifik lainnya.

Produk mikrobial ini mengawali efek dan reaksi yang luas, yang melibatkan

sistem yang berbeda dari tubuh. Dua perubahan yang penting adalah pelepasan

sitokin dari sistem inflamasi dan abnormalitas dalam koagulasi (aktivasi

koagulasi, inhibisi fibrinolisis dan aktivasi platelet) 6.

Reaksi yang luas dari sistem kompleks terangsang kemudian, termasuk

aktivasi sitem komplemen, PAF (Platelet Activating Factors), metabolik asam

arakidonat, jenis oksigen reaktif, nitrit oksida. Terjadi pula siklus inflamasi dan

koagulasi yang hebat, dengan iskemia, kerusakan sel, dan akhirnya disfungsi

organ dan kematian6.

Mekanisme dimana produk mikrobial menyebabkan lepasnya mediator

telah diketahui. Produk mikrobial tersebut dikenali oleh reseptor sel sepert CD14

8

atau Toll-like receptors(TLRs). Contohnya, endotoksin (lipopolisakarida LPS)

berikatan dengan LPS-binding protein (LPB) yang spesifik di plasma, dan

komplek LPS-LPB berikatan dengan reseptor membran makrofag, CD14, yang

akan menampakkan LPS ke sinyal reseptor transduser di membran, TLR 4. Ikatan

ini akan mengaktivasi faktor inti K-B (NF-KB) dengan pengaktifan makrofag

sekunder dan pelepasan sitokin. Untuk kuman Gram positif, rangkaian ini

munglin sama, meskipun belum jelas 4,6.

Rangkaian inflamasi

Rangkaian inflamasi diperantarai oleh sitokin, yang merupakan turunan

makrofag, peptida immunoregulator yang menargetkan reseptor organ agar

berespon terhadap jejas maupun infeksi. Sitokin dapat dikategorikan menjadi

proinflamasi atau antiinflamasi4,6.

Sitokin proinflamasi diwakili oleh tumor necrosis factor (TNF),

Interleukin (IL-1, IL-6 dan IL8). Sitokin ini menyebabkan adhesi dinding

endotelial leukosit, merangsang pelepasan protease dan metabolit asam

arakidonat, dan mengaktivasi jalur koagulasi4,6.

Sitokin antiinflamasi termasuk IL-10, reseptor TNF, antagonis reseptor IL-

1 (IL-1 RA). Mereka menyebabkan mekanisme feedback negatif untuk reaksi

inflamasi dan reaksi koagulasi, mengahsilkan compensatory anti-inflammatory

response syndrome (CARS) dengan menghambat TNF, IL-6, limfosit T dan

fungsi makrofag, yang memperbesar aksi dari reaktan fase akut dan

imunoglobulin. Jika terjadi ketidakseimbangan antara SIRS dan CARS,

homeostasis akan terganggu. Jika SIRS lebih dominan, maka hasilnya mungkin

sepsis / severe sepsis / syok septik. Jika CARS yang lebih mendominasi, sistem

imun dapat tertekan, sehingga pasien diragukan hidup – dengan ancaman infeksi.

Akhirnya, dapat terjadi hipoperfusi dari organ mayor, hasil akhirnya berupa

multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 4,6.

Bagan : Rangkaian inflamasi yang diperantarai sitokin6.

9

Rangkaian terjadinya sepsis menggambarkan keseimbangan antara pasukan proinflamasi (SIRS) dan antiinflamasi (CARS). TNF = Tumor Necrosis Factor ; IL = interferon ; PAI = Plasminogen activator inhibitor.

Jalur Koagulasi

10

Penelitian mengenai jalur koagulasi pada sepsis dilakukan baru-baru ini,

sehingga sekarang kata kunci patogenesis sepsis mempertimbangkan inflamasi

dan abnormalitas dalam koagulasi termasuk aktivasi koagulasi dan penghambatan

tissue factor (TF), terpapar pada permukaan sel endotel setelah adanya rangsangan

dari endotoksin atau mediator proinflamasi lain (termasuk TNF, IL-1, IL-6, PAF,

dll) mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik, menghasilkan pelepasan trombin dan

perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Seperti kita ketahui, ada beberapa

mekanisme antikoagulasi yang memastikan pembatasan koagulasi. Mekanisme ini

termasuk6 :

a. Mekanisme antikoagulan :

- Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)

- Antitrombin : memblok aktivasi trombin dan faktor X

- Activated Protein C memblok pembentukan trombin

b. Mekanisme fibrinolitik:

- Tissue plasminogen activator (t-PA) : mengaktifkan plasminogen

menjadi palsmin, yang mengakibatkan lisis pada bekuan yang

stabil menjadi fragmen fibrin yang larut.

- Activated Protein C : menghambat Plasminogen activator inhibitor

(PAI) dan penghambay fibrinolisis lainnya, Thrombin activatable

fibrinolysis inhibitor (TAFI) 6.

Interaksi antara sistem koagulasi dan respon inflamasi.

11

Sistem koagulasi dan rangkaian antiinflamasi berlangsung bersama-sama,

dengan salah satu memperkuat efek yang lainnya6.

2.4 Tanda dan gejala

Tidak seperti pada anak yang lebih tua atau pada dewasa, sepsis yang

terjadi pada neonatus dan bayi muda memiliki beberapa gejala jelas. Biasanya,

bayi-bayi ini tiba-tiba merasa tidak enak atau “tampak tidak sehat” oleh

pengasuhnya. Gejala-gejala dini sepsis atau infeksi dapat bervariasi dari satu anak

ke anak lain. Sebagian bayi menunjukkan gejala yang sangat sedikit atau bahkan

tidak sama sekali sebelum akhirnya mereka benar-benar sakit.

Beberapa tanda atau gejala umum sepsis pada neonatus atau bayi muda, antara

lain3,5,8,9,10:

Apatis atau kesulitan makan,rewel

Demam atau kadang-kadang temperatur tubuh yang rendah dan tidak

stabil

Saluran cerna : muntah, diare, distensi abdomen

Pernafasan : merintih, pernafasan cuping hidung, retraksi, dispnea,

takipnea, apnea

Kardiovaskuler : takikardia, bradikardia, hipotensi

SSP : Letargi, tremor, jettery, kejang, iritable, hipotonia

Gangguan hematologi : pucat, ikterus, perdarahan, pembesaran limpa.

2.5 Diagnosis sepsis

Karena gejala sepsis dapat tidak jelas pada bayi dan anak, selain gejala

menurut kriteria yang telah dijelaskan sebelumnya, tes laboratorium mempunyai

peranan penting untuk membantu diagnosis keadaan ini. Pemeriksaan yang

diperlukan meliputi pemeriksaan darah rutin, gambaran apus darah tepi, kultur

darah,LED, CRP, haptoglobin, tes deteksi antigen, urin, pungsi lumbal untuk

pewarnaan Gram dan kultur, foto thorak10.

Berikut merupakan nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak :

12

Tabel 4. Nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak2

Freq denyut jantung, /mnt Freq pernafasan /mnt Hitung Leukosit Tekanan darah sistolik

Kelompok Umur Takikardi Bradikardi x 103/mm3 (mmHg)

0 hari – 1 mgg >180 <100 >50 >34 <65

1 hari – 1 bln >180 <100 >40 >19,5 atau <5 <75

1 bln – 1 thn >180 <90 >34 >17,5 atau <5 <100

2 - 5 thn >140 NA >22 >15,5 atau <6 <94

6 – 12 thn >130 NA >18 >13,5 atau <4,5 <105

13 - <18 thn >110 NA >14 >11 atau <4,5 <117

Banyak sekali diagnosis banding untuk sepsis, diantaranya 1:

Infeksi

Bakteriemi atau meningitis (Streptococcus pneumoniae, H.influenza, dll)

Penyakit karena virus (influenza, enterovirus, HSV, RSV, dll)

Ensefalitis (arbovirus, enterovirus, HSV)

Rickettsia

Sifilis

Reaksi vaksinasi

Reaksi yang diperantarai toksin ( Toxic shock, Staphylococcal scalded

skin syndrome)

Kardiopulmoner

Pneumonia (bakteri, virus, mikobakterium, fungi, reaksi alergi

Emboli paru

Penyakit jantung kongestif

Aritmia

Perikarditis

Miokarditis

Metabolik dan Endokrin

Insufisiensi adrenal

Gangguan elektrolit

Diabetes mellitus

Diabetes insipidus

Inborn errors of metabolism (asidosis organik, defisiensi karnitin)

13

Hipoglikemia

Sindrom Reye

Saluran Pencernaan

Gastreoenteritis dengan dehidrasi

Intususepsi

Appendicitis

Peritonitis

Hepatitis

Perdarahan

Hematologi

Anemia (Sel sabit, kehilangan darah, malnutrisi)

Methemoglobinemia

Krisis sekuestrasi limpa

Leukemia atau limfoma

Neurologis

Intoksikasi : obat, overdosis

Perdarahan intrakranial

Infant botulism

Trauma

Sindrom Guillain Barre

Myasthenia gravis

Lain-lain

Anafilaksis

Sindrom hemolitik – uremik

Penyakit Kawasaki

Eritema multiforme

Syok hemoragik – sindrom ensefalopati

2.6 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya10 :

DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

14

Gagal ginjal akut

Perdarahan saluran cerna

Gagal hati

Disfungsi susunan syaraf pusat

Gagal jantung

Kematian

2.7 Terapi

Secara umum, pasien harus dirawat di ruang isolasi / inkubator, pemeriksa

harus cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien, pasien terutama bayi

diletakkan dalam ruangan yang suhunya dapat diatur10.

Secara khusus4,6,7,10 :

Suportif : menjaga stabilitas henodinamik dan oksigenasi organ vital

O2 : Bila sianosis, distres pernafasan, apnea atau kejang

Pemberian cairan dan elektrolit

Resusitasi cairan terutama diperlukan untuk pasien dengan severe sepsis

atau syok septik.

Nutrisi parenteral sesuai kebutuhan dan bila keadaan umum jelek

Atasi kejang

Atasi hiperbilirubin (terutama pada bayi)

Atasi anemia dan syok

Pemberian antibiotik

Pemberian antibiotik merupakan dasar dari pengobatan sepsis. Dua hal

penting yang harus diperhatikan adalah mengenai waktu yang tepat untuk

memberikan antibiotik dan keefektifan antibiotik itu sendiri. Sedapatnya

antibiotik segera diberikan dalm 4 jam pertama terjadinya sepsis, karena

setiap jam keterlambatan akan memberikan hasil yang buruk. Demikian oula

mengenai pilihan antibiotik, harus tepat mengenai bakteri penyebab, untuk

menghindari terjadinya resistensi.

15

Contoh, obat yang biasanya digunakan untuk terapi pneumonia adalah

kombinasi golongan sefalosporin generasi 3 dengan aminoglikosida. Untuk

infeksi di saluran cerna dapat digunakan imipenem dan aminoglikosida,

ifeksi di saluran kemih digunakan ciproflaxacin dan aminoglikosida, dan

sebagainya, dimana pemberian obat bergantung pada tempat sumber infeksi.

Recombinant Human Activated Protein C, diperlukan untuk mencegah

terjandinya disfungsi multiorgan, dengan cara mensupresi inflamasi,

mencegah koagulasi mikrovaskular, dan membalik proses fibrinolisis yang

terganggu. Pada penelitian terbukti menurunkan angka kematian sampai

20%.

Kontrol gula darah

Kortikosteroid untuk mengatasi pasien dengan insufisiensi kelenjar adrenal.

Immunoterapi

- imunoglobulin

- infus granulosit

- transfusi ganti

2.8 Pencegahan

Meskipun belum ada cara untuk mencegah semua tipe sepsis, tapi

beberapa kasus dapat dcegah, terutama yang disebabkan oleh GBS (Grup Beta

Streptococcus) yang ditularkan oleh ibu kepada bayinya saat lahir. Ibu hamil

dapat melakukan swab test yang sederhana untuk mengetahui apakah mereka

carrier GBS. Tes ini biasanya dilakukan pada umur 35 – 37 minggu kehamilan

dan sekali lagi saat akan melahirkan8.

Jika ibu dengan hasil GBS positif, maka ia diberi antibiotik intravena

selama melahirkan. Atau untuk wanita hamil yang belumm pernah di sek GBS

namun dicurigai mempunyai risiko tinggi untuk itu (misalnya karena ia

mengalami demam saat melahirkan, ketuban pecah dini, atau sebelumnya ia

mempunya anak dengan penyakit GBS, termasuk sepsis, pneumonia dan

16

meningitis) ia juga sebaiknya diberi antibiotik intravena untuk meminimalkan

risiko penularan terhadap bayinya8.

Selain itu, untuk bayi dan anak-anak yang lebih besar, dianjurkan untuk

imunisasi Hib dan terhadap pneumococcus lainnya yang dapat menyebabkan

bakteriemi atau sepsis. Terbukti setelah adanya vaksin Hib, sepsis yang

diakibatkan komplikasi infeksi H. influenza tipe b berkurang 99% sejak tahun

19888.

Selain itu dapat juga dengan :

Menghindari trauma di permukaan mukosa yang biasanya merupakan

koloni bakteri Gram negatif

Untuk anak leukemia, digunakan trimethoprim-sulfamethoxazole

profilaksis

Pada pasien luka bakar, menggunakan silver nitrate, silver sulfadiazine,

arau sulfamylon topikal uyntuk profilaksis

Pemberian spray polimiksin ke faring posterior untuk mencegah

pneumonia nosokomial oleh bakteri Gram negatif

Sterilisasi flora normal usus dengan polimiksin atau gentamisin dengan

vankomisin dan nistatin, yang efektif untuk mengurangi sepsis oleh

bakteri Gram negatif pada pasien dengan neutropenia

Melindungi pasien dari lingkungan untuk pasien yang berisiko biasanya

tidak berhasil karena kebanyakan infeksi yang terjadi adalah endogen4.

BAB III

KESIMPULAN

17

Dari pembicaraan mengenai sepsis diatas, maka dapat diambil kesimpulan:

1. Sepsis pada anak merupakan masalah kesehatan yang penting karena

tingginya angka kematian yang disebabkannya.

2. Kriteria definisi sepsis untuk anak sedikit berbeda dengan orang dewasa,

oleh karena itu penting untuk mengetahui dan mengenali tanda dan gejala

anak yang mengalami sepsis, diagnosis dapat dibuat dengan

memanfaatkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium. Nilai pemeriksaan fisik dan laboratorium bervariasi sesuai

dengan umur anak.

3. Penatalaksanaan, baik umum maupun khusus harus diberikan secepat dan

seefisien mungkin untuk mendapatkan prognosis yang lebih baik.

Pemberian antibiotika harus tepat dalam hal waktu dan ketepatan

pemilihan jenis obat agar efektif untuk mengeradikasi bakteri penyebab

dari peredaran darah sistemik.

4. Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan antibiotik intravena saat

persalinan pada ibu yang GBS positif atau dicurigai mempunya risiko

tinggi menularkan kepada bayinya, sedangkan untuk bayi dan anak yang

lebih besar, dapat diberikan imunisasi terhadap bakteri H. influenzae dan

pneumocoocus, yang sering menyebabkan bakteriemi dan sepsis pada

anak, selain itu dapat juga diberikan antibiotik profilaksis sesuai kelainan

yang diderita.

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Stave Kohl, Larry P, 2000. Nelson Textbook of Pediatrics Jilid 2 16th

Edition : USA : Saunders Company. Hal. 846-857

2. Brahm Goldstein,MD.et al.2005. International Pediatric Sepsis

Consensus conference : Definitions for sepsis and organ dysfunction in

pediatrics. Pediatrics Critical Care Med 2005 Vol.6 No.1

3. Augusto Sola, MD, et al.2002. Rudolph Fundamentals of Pediatrics

3rd Edition: The Perinatal Period Chapter 4. USA : Mc Graw-Hill

Company. Hal 149-151

4. Neal L Chamberlain,Ph.D. 2004. From Systemic Inflamatory Response

Sydrome to Bacteral Sepsis With Shock. www.

kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm

5. Linda L Bellig, RN.Sepsis. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm

6. Dorel Sandesc MD, PhD.2004. Sepsis : A Review I. Timisoara Medical

Journal. www.tmj.ro/cme_articles3.html

7. Jennifer W.A,MD,2002. Activated Protein C : The New Standard of

Care for Sepsis.

www.intmedweb.wfubmc.edu/grand_rounds/2002/actprotdoc

8. Sepsis

http://kidshealth.org/parent/pregnancy_newborn/medical_problems/se

psis_p5.html

9. Sri Rezeki H.H.,. 1997. Sepsis dan Meningitis pada Neonatus. Naskah

Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXXVIII. Jakarta :

Balai Penerbit FKUI. Hal 131-148

10. Abdurachman Sukadi, dr dkk.2000. Perinatologi :Sepsis Pada

Neonatus. Bandung : FK UNPAD. Hal 104 – 109

11. Majalah Simposia Maret 2005. Sepsis: Menyelamatkan Nyawa si Kecil

di PICU.

19