ISI Padangpanjang · Web viewDemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat...

3
PANITIA PEMILIHAN REKTOR INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG PERIODE 2018-2022 Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128 Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected] website: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id FORM : 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR / IZIN BELAJAR LEBIH DARI 6 (ENAM) BULAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap : .......................................... .......................................... ... NIP : .......................................... .......................................... ... Tempat/tgl lahir : .......................................... .......................................... ... Agama : .......................................... .......................................... ... Pangkat/ Golongan : .......................................... .......................................... ... Jabatan Fungsional : .......................................... .......................................... ... Pendidikan Terakhir : .......................................... .......................................... ...

Transcript of ISI Padangpanjang · Web viewDemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat...

Page 1: ISI Padangpanjang · Web viewDemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana

PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128

Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected]: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id

FORM : 4SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR / IZIN BELAJARLEBIH DARI 6 (ENAM) BULAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:Nama Lengkap : .......................................................................................

NIP : .......................................................................................

Tempat/tgl lahir : .......................................................................................

Agama : .......................................................................................

Pangkat/ Golongan : .......................................................................................

Jabatan Fungsional : .......................................................................................

Pendidikan Terakhir : .......................................................................................

Prodi / Fakultas : .......................................................................................

Unit Kerja : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar Lebih dari 6 (enam) bulan dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan, bersedia mundur dari pencalonan/hasil pemilihan dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...................... , ......................... 2018Yang menyatakan,

NIP.

Materai Rp.6.000,-

Page 2: ISI Padangpanjang · Web viewDemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana

PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128

Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected]: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id