ISI Padangpanjang · Web viewDemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat...
Transcript of ISI Padangpanjang · Web viewDemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat...
PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128
Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected]: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id
FORM : 4SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR / IZIN BELAJARLEBIH DARI 6 (ENAM) BULAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:Nama Lengkap : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pangkat/ Golongan : .......................................................................................
Jabatan Fungsional : .......................................................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................................................
Prodi / Fakultas : .......................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar Lebih dari 6 (enam) bulan dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan, bersedia mundur dari pencalonan/hasil pemilihan dibatalkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
...................... , ......................... 2018Yang menyatakan,
NIP.
Materai Rp.6.000,-
PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128
Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected]: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id