NEURODERMATITIS

Diah Putri Wardani, S.KedBagian Dermatologi dan Venereologi

FK UNSRI/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang2015

PENDAHULUAN

Neurodermatitis sirkumskripta, dikenal juga sebagai liken simpleks

kronikus, merupakan peradangan kulit kronis berbatas tegas, ditandai dengan kulit

menebal dan garis kulit yang tampak lebih menonjol, akibat garukan atau gosokan

berulang karena berbagai rangsang pruritogenik.1 Gambaran histologis

neurodermatitis sirkumskripta berupaakantosis (penebalan stratum spinosum) dan

hiperkeratosis (penebalan stratum korneum) dansecara klinis, tampak penebalan

kulit dengan garis kulit yang lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu.2

Neurodermatitis sirkumskripta mengenai orang dewasa, jarang pada anak.

Insiden tertinggi pada usia 3050 tahun, tetapi juga dapat terjadi di usia remaja.2

Wanita lebih sering menderita penyakit ini daripada pria.Hubungan antara

neurodermatitis sirkumskripta dan kelainan atopi pernah dilaporkan, berkisar

antara 26 hingga 75 persen.3Angka kejadian neurodermatitis sirkumskripta di

Poliklinik Dermatologi dan Venereologi Divisi Dermatologi Non Infeksi RSMH

tahun 2014 adalah 79 dari 115 pasien (68,69%) dan tercatat hingga bulan

september 2015 sebanyak 56 dari 108 pasien (51,85%).

Seorang dokter umum wajib menguasai neurodermatitis sirkumskripta

karena penyakit ini merupakan penyakit dengan standar kompetensi 3A, yang

artinya dokter umum mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan tambahan, misalnya pemeriksaan histopatologi,

memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke dokter spesialis

yang relevan.

Referat ini akan membahas lebih lanjut mengenai etiologi, patogenesis,

manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi,

serta prognosis neurodermatitis sirkumskripta.

1

ETIOLOGI

Etiologi neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui dengan pasti, gejala

timbul akibat garukan dan gosokan karena rasa gatal yang hebat.2Beberapa faktor

diduga menjadi faktor pencetus timbul rasa gatal pada neurodermatitis

sirkumskripta, seperti faktor emosional, keadaan psikologis, serta faktor

lingkungan, seperti panas, keringat, dan iritasi.3

Faktor emosional dan psikologik

Adanya faktor emosional dan psikologik telah diteliti keterlibatannya dalam

peningkatan kejadian neurodermatitis sirkumskripta.2,3Sebuah studi melaporkan

bahwa pasien neurodermatitis sirkumskripta memiliki tingkat depresi lebih tinggi.

Namun, hingga kini masih belum jelas apakah faktor emosional merupakan faktor

primer atau sekunder terhadap neurodermatitis sirkumskripta.Studi tersebut

menyatakan bahwa neurotransmiter yang mempengaruhi suasana hati, seperti

dopamin, serotonin, atau peptida opioid, memodulasi persepsi gatal melalui jalur

descending spinal. Gangguan obsesif kompulsif (OCD) juga berkaitan dengan

kejadian neurodermatitis sirkumskripta.3

Suhu panas

Faktor lingkungan, seperti panas dan keringat, diduga berperan dalam

neurodermatitis sirkumskripta, terutama daerah anogenital.3Suhu panas dapat

mengakibatkan pengeluaran keringat berlebihan. Pengeluaran keringat merupakan

sebuah proses homeostasis yang dilakukan tubuh untuk mengurangi panas yang

berlebihan. Mekanisme gatal selama berkeringat belum jelas, tetapi kemungkinan

hal tersebut terjadi karena penguapan yang terjadi saat suhu panas menyebabkan

keringat menjadi hipertonik. Pada pasien dengan kerusakan sawar kulit, seperti

dermatitis atopik, perubahan konsentrasi ion pada permukaan kulit langsung

mengaktifkan ujung saraf pruriseptif yang menyebabkan terjadinya gatal.4

Iritasi

Iritasi dapat menginduksi garukan yang mendasari terjadinya

neurodermatitis sirkumskripta. Kondisi tertentu, seperti dermatitis atopik dan

psoriasis yang menyebabkan garukan berulang dan kronik yang akan merusak

sawar kulit yang lebih jauh, dapat mengakibatkan pengeluaran neuropeptida dan

2

Gatal

Garuk

Sawar epidermis

Serabut saraf C

Mediator inflamasi neuropeptida, triptase

opiat yang memperburuk siklus gatal-garuk yang telah ada.3Daerah tertentu,

seperti genitalia, sering mengalami iritasi. Kulit labia mayora memiliki

kecenderungan hidrasi, oklusi, serta frekuensi gesekan yang tinggi dan terkena

iritan seperti urin, sekret vagina, keringat yang dapat meningkatkankerentanan

terhadapiritasidan kontak terhadap iritan.5

PATOGENESIS

Neurodermatitis sirkumskripta diinduksi oleh gosokan dan garukan

sekunder akibat gatal.3Keinginan untuk menggaruk bisa saja memiliki pemicu

yang jelas, seperti gigitan nyamuk atau terkait dengan stress, cemas, atau

kebiasaan. Ketika kulit terpajan trauma tersebut, kulit akan menebal dan mengeras

dengan aksentuasi garis kulit yang seringkali menonjol dan kulit berubah menjadi

lebih gelap, yang dikenal sebagai likenifikasi. Semakin daerah likenifikasi

tersebut digaruk, maka akan menyebabkan daerah tersebut semakin gatal yang

justru menginduksi munculnya siklus gatal-garuk. Siklus ini sangat sulit

dihentikan, khususnya saat menggaruk daerah tersebut merupakan salah satu

aktivitas yang menyenangkan bagi pasien.6

Rasa gatal dan garukan saling tumpang tindih satu sama lain pada kondisi

rasa gatal akut maupun kronik. Gatal menyebabkan garukan yang merusak sawar

epidermis dan justru akan menghasilkan neuropeptida, triptase, dan mediator

inflamasi lain yang akan ditransmisikan melalui serabut saraf C untuk

mempersepsikan rasa gatal dan hal yang sama terus berulang layaknya siklus

gatal-garuk.7 Hal tersebut dapat terlihat pada Bagan 1 di bawah ini.

Bagan 1. Etiologi dasar siklus gatal-garuk7

3

Gosokan dan garukan dapat menggantikan rasa gatal dengan rasa nyeri saat

penderita sedang sadar atau saat penderita tidur. Keparahan rasa gatal tersebut

diperburuk dengan keringat, panas atau iritasi dari pakaian yang dikenakan oleh

penderita, bahkan oleh stres psikologis yang sedang dialami oleh penderita.3

MANIFESTASI KLINIK

Gejala utama neurodermatitis sirkumskripta adalah rasa gatal yang

hebat.2Gatal dapat bersifat paroksismal, berkelanjutan, atau sporadik. Gosokan

dan garukan dapat terjadi secara sadar, namun dapat juga tanpa disadari, misalnya

saat tidur. Gatal bertambah saat berkeringat, panas, adanya iritasi dari pakaian,

dan juga bertambah saat stres emosional.3

Pada neurodermatitis sirkumskripta, gosokan dan garukan yang berulang

menyebabkan likenifikasi (penebalan kulit dan garis kulit menjadi lebih jelas),

bersisik, dan ekskoriasi.3,8 Hiperpigmentasi dan hipopigmentasi semakin tampak

dengan semakin kronisnya pernyakit. Lesi biasanya tunggal, namun juga dapat

ditemukan lebih dan mengenai sisi lain.3

Pada awalnya, lesi berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun

edema, dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal,

likenifikasi dan ekskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal

tidak jelas (Gambar 1).1Lokasi yang paling sering terkena adalah kulit kepala,

leher bagian belakang, pergelangan kaki, ekstremitas bagian ekstensor, bagian

paha atas, dan regio anogenital.3

Gambar 1. Neurodermatitis sirkumskripta2

4

Labia mayora pada wanita dan skrotum pada pria merupakan bagian genital

yang sering terkena.1,3Daerah genitalia dan anus jarang terlibat dalam waktu yang

bersamaan(Gambar 2).Kelopak mata atas, kedua lubang telinga, telapak tangan

serta kaki juga bisa saja terlibat.6

Gambar 2. Neurodermatitis sirkumskripta regio genital (kiri) dan regio perianal (kanan)2,3

Neurodermatitis sirkumskripta di leher belakang (lichen nuchae) (Gambar

3) umumnya terjadi pada wanita, berupa plak kecil yang dapat meluas ke kulit

kepala.1

Gambar 3. Lichen nuchae9

5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan histopatologis

Gambaran histologis neurodermatitis sirkumskripta adalah hiperkeratosis dengan

berbagai derajat, parakeratosis, ortokeratosis, hipergranulosis, dan hiperplasia

epidermal psoriasiform. Pada papila dermis tampak penebalan kolagen dengan

serabut kolagen kasar yang tersusun vertikal. Terdapat berbagai infiltrat

peradangan di sekitar pleksus vaskular superfisial, yaitu limfosit, histiosit, dan

eosinofil (Gambar 4).3

Gambar 4. Gambaran histologis neurodermatitis sirkumskripta10

DIAGNOSIS

Diagnosis neurodermatitis sirkumskripta ditegakkan berdasarkan anamnesis

dan manifestasi klinis pada kulit. Dari anamnesis didapatkan adanya rasa gatal

yang hebat. Gatal dapat bersifat paroksismal, terus-menerus, atau sporadik.3

Manifestasi klinis berupa lesi kulit yang khas berupa bercak meninggi disertai

skuama, likenifikasi dan ekskoriasi,biasanya tunggal, namun ada lebih dari satu

lokasi yang terlibat. Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dapat ditemukan.1

6

Ortokeratosis

Hipergranulosis

Serabut kolagen tersusun vertikal

Limfosit

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding neurodermatitis sirkumskripta adalah dermatitis atopik

likenifikasi, psoriasis likenifikasi, dan liken planus hipertrofik.3 Diagnosis

banding dirangkum dalam Tabel 1dan Tabel 2.

Tabel 1. Diagnosis banding neurodermatitis sirkumskripta3

Paling sering Dermatitis atopik likenifikasiPsoriasis likenifikasiLiken planus hipertrofik

Dipertimbangkan Genitalia:Penyakit paget ekstramamari

Disingkirkan Vulva, perianal: liken sklerosus, HPV, tinea crurisSkrotum: HPV, tinea cruris

* HPV = Human Papillomavirus

Tabel 2. Diagnosis banding neurodermatitis sirkumskripta1,11,12

Neurodermatitis sirkumskripta

Dermatitis atopik likenifikasi

Psoriasis likenifikasi

Liken planus hipertrofik

Demografi Wanita > priaonset usia 30-50 tahun

Umunya pada masa bayi dan anak-anak

Pria> wanitaSemua usia, umumnya dewasa

Wanita = pria

Etiologi Belum diketahui Faktor genetik, lingkungan, sawar kulit, farmakologik dan imunologik

Faktor genetik dan imunologik

Faktor imunitas selular

Patogenesis Belum diketahui Defek gen Filagrin dan predominan sitokin Th2

Proliferasi epidermis karena pergerakan antigen eksogen endogen

Belum diketahui

Manifestasi klinis

Plak eritem dan edem berskuama, tunggal, >1 lokasi. Hiperpigmentasi/ hipopigmentasi, likenifikasi dan ekskoriasi sekitar lesi.

Papul pruritik, ekskoriasi dan likenifikasi.

Plak eritema berskuama berlapis, kasar, putih seperti mika.

Papul poligonal,pruritik, purple, datar, berkilat, kadang ada delle, wickham striae.

Predileksi Kulit kepala, leher belakang, pergelangan kaki, ekstremitas ekstensor, dan daerah anogenital.

Daerah lipatan/fleksural

Daerah ekstensor >>

Ekstremitas

7

PENATALAKSANAAN

Terapi neurodermatitis sirkumskripta bertujuan untuk memutus siklus gatal-

garuk. Kedua komponen tersebut harus dipikirkan untuk menghentikan siklus

gatal-garuk yang ada.3Secara ringkas, terapi dibagi menjadi dua, yaitu terapi

umum dan khusus.

Umum

Terapi umum berupa komunikasi, informasi dan edukasi mengenai

penyakit yang diderita oleh pasien.Hal penting yang harus dijelaskan adalah

menghindari garukan karena hal tersebut merupakan faktor utama yang

menyebabkan terjadinya lesi pada penyakit ini.2Selain itu, faktor lain seperti

iritasi, cuaca panas, serta faktor psikologis dan emosional harus dihindari agar

tidak mencetuskan rasa gatal. Kuku harus tetap pendek dan penggunaan alas,

seperti plastik, plester steroid topikal, atau unna boots bisa mengurangi tekanan

garukan yang memperburuk terjadinya neurodermatitis sirkumskripta.3,9

Khusus

Topikal

Terapi topikal berupa preparat steroid, non steroid, emolien, serta steroid

sparing agent.3Secara umum, terapi pruritus telah diringkas dalam ‘tangga

terapeutik terapi antipruritus’ yang dapat dilihat pada Bagan 2. Namun, untuk

terapi neurodermatitis sirkumskripta, terapi antipruritus yang digunakan berupa

steroid topikal superpoten, seperti krim atau salep clobetasol propionate 0,05%,

diflorasone diacetate 0,05%, atau betemethasone dipropionate 0,05%.

Penggunaan steroid tersebut harus dibatasi dan ketika telah terjadi perbaikan

lesi, maka bisa diganti dengan krim steroid topikal potensi medium atau yang

lebih lemah.8Preparat non steroid juga dapat digunakan, seperti krim mentol 1%,

fenol, atau pramoksin 1-2,5%. Selain itu, emolien juga merupakan terapi

tambahan yang penting. Steroid intralesi, seperti triamsinolon asetonid, diberikan

dalam berbagai konsentrasi sesuai dengan ketebalan plak.3 Triamsinolon asetonid

ialah suspensi yang diinjeksikandalamkonsentrasi 5-10 mg/mL, dilaporkan lebih

efektif untuklesi kecil dengan pemberian 3 mg/mL.8,9 Salep takrolimus 0,03-0,1%

8

Antidepresan &neuroleptik

oral:Mirtazapine Gabapentin

Terapi topikal:MentolFenol

Pramoksin

Talidomid& aprepitant

Fototerapi:UVB

gelombang pendek

Antihistamin sedatif oral:Hidroksizin

DifenhidraminPrometazin

Opioid agonis κ-

antagonis µ:

Butorfanol

juga dapat dipertimbangkan sebagai steroid-sparing agent. Antidepresan trisiklik,

seperti krim doksepin 5%, bisa digunakan untuk menghilangkan gatal di malam

hari.3

Bagan 2. Tangga terapeutik terapi antipruritus7

Sistemik

Terapi sistemik dapat juga diberikan pada neurodermatitis sirkumskripta,

berupa antihistamin dan antidepresan,terutama selective serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs). Antihistamin sedatif, seperti hidroksizin,dapat digunakan

untuk menghilangkan gatal di malam hari.2Hidroksizin dapat diberikan dengan

dosis 25-50mg setiap 6 hingga 8 jam atau sebelum tidur. Antihistamin non-sedatif

seperti cetirizinejuga dapat diberikan dengan dosis 5-10 mg 1 kali sehari. Selective

serotonin reuptake inhibitors(SSRIs), seperti paroxetine dan fluvoxamine, telah

direkomendasikanuntuk meredakan rasa gatal di siang hari pada pasien gangguan

obsesif kompulsif.3

KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah gangguan dalam siklus tidur. Pada

neurodermatitis sirkumskripta, non-rapid eye movement (NREM) sleep akan

terganggu dan pasien memiliki peningkatan indeks bangun tidur dikarenakan

garukan.3

PROGNOSIS

9

Etiopatogenesis neurodermatitis sirkumskriptamasih belum jelas, sehingga

penatalaksanaan yang efektif juga belum dapat ditentukan. Penyakit ini bersifat

kronik dengan lesi yang persisten atau rekuren. Eksaserbasi dapat terjadi akibat

respon terhadap stres emosional.3

KESIMPULAN

Neurodermatitis sirkumkripta, atau liken simpleks kronikus, adalah

peradangan kulit kronis berbatas tegas dengan penebalan kulit dan penonjolan

garis kulit (likenifikasi) karena garukan atau gosokan berulang akibat

gatal.Insiden tertinggi pada usia 3050 tahun, lebih sering terjadi pada wanita.

Faktor emosional dan psikologis, serta faktor lingkungan, seperti panas dan iritasi,

merupakan faktor yang diduga mempengaruhi munculnya gatal pada penyakit ini.

Manifestasi klinis berupa bercak meninggi disertai skuama, likenifikasi dan

ekskoriasi. Diagnosis secara sederhana didapatkan dari hasil anamnesis dan

manifestasi klinis. Dermatitis atopik likenifikasi, psoriasis likenifikasi, dan liken

planus hipertrofik merupakan diagnosis banding neurodermatitissirkumskripta.

Edukasi kepada pasien tentang menghindari garukan, menghindari faktor

pencetus, menjaga kuku tetap pendek merupakan salah satu penatalaksanaan

neurodermatitissirkumskripta. Salep atau krim klobetasol propionat 0,05% dapat

diberikan dua kali sehari.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Sularsito SA, Aisah S. Dermatitis. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. Hal.129-53.

2. Holden CA, Jones BJ. Eczema, lichenification, prurigo and erythroderma. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffits C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology.8th ed. Oxford: Blackwell Publishing. 2010.Hal.23.39-23.41.

3. Burgin S. Nummular eczema, lichen simplex chronicus, and prurigo nodularis. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.8 thed. New York: McGraw Hill. 2012. Hal.184-7.

4. Chrostowska-Plak D, Salomon J, Reich A, Szepietowski JC. Clinical aspects of itch in adult atopic dermatitis patients. Acta Derm Venereol.2009. Hal.379–383.

5. Rajalakshmi R, Thappa DM, Jaisankar TJ, Nath AK. Lichen Simplex Chronicus of Anogenital Region: a clinico-etiological study. Indian JDermatolVenereol Leprol. 2011.Hal.28-36.

6. Thorn GC. Dermatitis: lichen simplex chronicus. Dalam: Arndt KA, Hsu JTS, Alam M, Bhatia A, Chilukuri S, editors. Manual of Dermatologic Therapeutics. 8th ed. Philadelphia: Integra Software Service Pvt. Ltd. 2014. Hal.84-5.

7. Yosipovitch G, Patel TS. Pathophysiology and clinical aspect of pruritus. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.8th ed. New York: McGraw Hill. 2012. Hal.1147-57.

8. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Diseases of the Skin Clinical Dermatology.11th ed. Saunders-Elsevier. 2011.

9. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: McGraw Hill. 2009. Hal.42-3.

10. Ackerman, AB. Differential Diagnosis in Dermatopathology. 3rd ed. 2007.

11. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. Hal.189-203.

12. Natahusada EC. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. Hal282-3.

11