isi makalah

download isi makalah

of 50

  • date post

    19-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    173
  • download

    1

Embed Size (px)

description

farmakoterapi toksikologi

Transcript of isi makalah

BAB IPENDAHULUANI.1 Latar BelakangAnestesi merupakan tahapan yang sangat penting pada tindakan pembedahan, karena pembedahan tidak dapat dilakukan bila anestesi belum dilaksanakan dan sebagian besar dilakukan dengan anestesi umum. Sejarah menunjukkan ilmu bedah mengalami revolusi pesat setelah eter ditemukan sebagai anestetik oleh William Thomas Green Morton pada tahun 18461,2 Anestesi umum adalah suatu keadaan reversible yang mengubah status fisologis tubuh, ditandai dengan hilangnya kesadaran (sedasi),hilangnya persepsi nyeri (analgesia), hilangnya memori (amnesia), dan relaksasi3,4.Induksi pada anestesia umum adalah tindakan untuk membuat pasien menjadi tidak sadar dari keadaan sadar yang ditandai dengan hilangnya refleks bulu mata, sehingga memungkinkan dimulainya anestesia dan tindakan pembedahan. Induksi anestetik dapat dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuskular atau rektal. Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, smooth dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30 60 detik5. Tujuan pemberian anastetik secara intravena yaitu induksi anestetik, induksi dan pemeliharaan anestetik pada tindakan bedah singkat, menambah efek hipnotis pada anestetik lokal, dan menimbulkan sedasi pada tindakan medis6.Pemantauan kadar gula penting pada pasien rawat inap mengingat efek samping dari peningkatan kadar gula selama perawatan. Kontrol gula yang baik memperbaiki tingkat mortalitas dan morbiditas pasien. Pengelolaan kadar glukosa yang baik tersebut ditargetkan untuk mempertahankan kadar gula diantara 60-140 mg/dL. Stres dapat menginduksi gangguan dan aktivasi aksis hipotalamushipofisis adrenal (aksis HPA) seperti stress trauma dan pembedahan menyebabkan peningkatkan kadar gula darah7,8.Tindakan operasi akan menyebabkan terjadinya suatu stress. Stress operasi dapat merupakan stress psikologi, stress anestesi dan stress pembedahan. Respon stress normal dicirikan oleh respon sympathetic neurohormonal akibat stimulasi dari sympathoadrenergik dan pituitary pathways mengakibatkan peningkatan level pada norepinefrine, epinefrine, glucagon dan cortisol9. Perubahan kadar gula darah (hiperglikemia maupun hipoglikemia) yang terjadi akibat stres psikologi dan stres anestesi dapat mengakibatkan kondisi yang tidak yang menguntungkan sesudah operasi seperti memperlambat waktu pemulihan ataupun efek-efek yang tidak menguntungkan akibat perubahan tersebut9.Glukosa merupakan bentuk karbohidrat yang beredar dalam tubuh dan di dalam sel merupakan sumber energi. Bila glukosa memasuki sel, enzim-enzim akan memecahnya menjadi bagian-bagian kecil yang pada akhirnya akan menghasilkan energi, karbon dioksida dan air. Maka dari itu, glukosa merupakan suatu metabolit yang penting bagi kelangsungan hidup manusia. Agar dapat berfungsi secara optimal, tubuh hendaknya dapat mempertahankan konsentrasi gula darah (dalam bentuk glukosa) dalam batas tertentu10.Hepar merupakan organ yang dapat menyimpan dan mengeluarkan glukosa sesuai kebutuhan tubuh. Kelebihan glukosa akan disimpan didalam hati dalam bentuk glikogen. Bila persediaan glukosa darah menurun, hati akan mengubah sebagian glikogen menjadi glukosa dan mengeluarkannya ke dalam aliran darah. Glukosa ini akan dibawa oleh darah ke seluruh bagian tubuh yang memerlukan, seperti otak, sistem saraf, jantung dan organ tubuh yang lain10.Pada anak hanya sedikit mempunyai cadangan glikogen di hepar. Bila pasien dipuasakan akan terjadi pemecahan glikogen di hati dan otot menjadi asam laktat dan piruvat, sehingga bila masukan peroral terhenti selama beberapa waktu akan dengan mudah menjadi hipoglikemia yang dapat berakibat fatal terutama bagi sel otak3.Obat induksi diantaranya adalah propofol, etomidate, pentothal, ketamine. Etomidate merupakan obat induksi yang cukup baik dibandingkan obat induksi lain terutama dalam hal respon kardiovaskular dan onsetnya yang cepat. Penggunaan obat induksi mempunyai indikasi yang berbeda tergantung dari kondisi pasien. Dibandingkan obat induksi lain seperti propofol thiopental ataupun metohexital, etomidate lebih murah dan menjadi pilihan yang baik untuk induksi karena keuntungannya dalam hal onset aksi yang cepat dibandingkan dengan propofol yang onsetnya 40 detik etomidate dapat mencapai onset 30 detik11. Propofol merupakan derivat fenol dengan nama kimia di-iso profil fenol yang banyak dipakai sebagai obat anestetik intravena. Propofol merupakan anestetik intravena golongan nonbarbiturat yang efektif dengan onset cepat dan durasi yang singkat12.Etomidat merupakan agen hipnotik sedative yang dapat digunakan untuk menginduksi anestesi umum dan agen ini hanya sedikit menimbulkan gangguan fungsi kardiovaskuler13,14,15,16. Tidak ada bukti bahwa satu dosis induksi etomidat memiliki efek pada morbiditas dan mortalitas11,17. Akibat keunggulan yang dimiliki etomidat maka etomidat sering digunakan terutama untuk induksi pasien geriatri atau sakit kritis. Struktur kimiawi etomidat mengandung cincin imidazole sehingga dapat menekan sintesis steroid adrenokortikal18. Penekanan fungsi kelenjar adrenal terjadi bahkan pada pemberian etomidat dengan dosis sub hipnotik19,20.Etomidat menekan sintesis steroid adrenokortikal lewat inhibisi 11-Bihydroxylase. Enzim sitokrom P450 dibutuhkan untuk sintesis kortisol. Kortikosteron, aldosteron dan inhibisi sintesis kortisol dapat berakibat pada penurunan kadar gula darah21. Hal ini juga didukung oleh temuan Banerjee (1996) yang mengungkapkan fenomena turunnya kadar gula darah pada pasien di Inggris dengan menggunakan etomidat dan didapatkan hasil kondisi hipoglikemi pasca anestesi setelah induksi etomidat22. Respon hipoglikemi seiring efek supresi adrenal dari etomidat dilaporkan bersifat reversibel dan dapat bertahan dalam waktu kurang dari 24 jam (< 8 jam pada sebagian kasus sekitar 2 sampai 8 jam setelah diberikan)18. Etomidat dikenal pula dengan istilah chemical adrenalectomy yang memberikan kehati-hatian akan penggunaan etomidat pada saat mempertahankan kondisi teranestesi (atau sedasi di ICU) pada pemberian dosis tunggal bolus untuk pasien yang sakit kritis23. Propofol sebagai agen induksi anestesi intravena dapat menekan sintesis hormone katekolamin dan mengakibatkan menurunan kadar gula darah24. Namun pada penelitian lain yang dilakukan Oeztekin (2007) menunjukkan bahwa pengaruh perubahan kadar gula selama pemberian propofol sebagai induksi tidak memberikan perubahan bermakna pada pasien yang menjalani prosedur operasi CABG25. Penelitian yang dilakukan Myles P (1995) pada 22 pasien yang menjalani operasi kardiak elektif menunjukkan bahwa pemberian propofol mengakibatkan hiperglikemi secara bermakna (P 180 sampai 200 mg/dL) seringdisebabkan oleh defisiensi insulin, resistensi reseptor insulin atau pemberian glukosa yang berlebihan. Stress perioperatif dapat meningkatkan glukosa darah baik itu dari stress psikologi preoperatif, stress anestesi dan stress pembedahan. Beberapa teknik anestesi tertentu menggunakan metode non farmakologi hypothermia. Hypothermia menghalangi penggunaan dan metabolisme yang sepantasnya dari glukosa dan dapat menyebabkan hiperglikemia. Respon hiperglikemik dapat terjadi dari agen-agen anestesi tertentu (seperti, ketamin dan halotan,dll). Beberapa tindakan anestesi seperti intubasi dan ekstubasi endotrakheal meningkatkan respon stress dan hemodinamik yang akan meningkatkan glukosa darah46.Hiperglikemia itu sendiri cukup untuk menyebabkan kerusakan otak, medula spinalis dan ginjal karena iskemia, koma, melambatkan pengosongan lambung, melambatkan penyembuhan luka dan kegagalan fungsi sel darah putih, dehidrasi selular yang berhubungan dengan perubahan-perubahan pada konsentrasi sodium juga terjadi. Apabila ambang batas ginjal untuk glukosa (180 mg%) dilampaui maka terjadilah glukosuria yang akan menyebabkan beban larutan osmolar yang besar pada kedua ginjal (lebih dari 2000 mosmol/hari), menyebabkan kerusakan resorbsi tubulus ginjal terhadap air dan elektrolit, dan penyusutan volume. Penurunan laju filtrasi glomerular yang sekunder terhadap penurunan volume cairan ekstraselular memperburuk retensi glukosa; fenomena ini berakibat pada peningkatan yang hebat dari hiperglikemia, hiperosmolalitas dan dehidrasi. Dehidrasi berat yang dieksaserbasi oleh efek diuretik osmotik dari hiperglikemia, mengkontribusi hiperosmolaritas. Pemberian larutan-larutan hipertonik (seperti, larutan-larutan yang diberikan pada hiperalimentasi atau manitol) juga dapat menyebabkan hiperosmolaritas. Pada periode intraoperatif, respon tubuh dalam menghadapi stress baik pembedahan dan anestesi adalah meningkatnya kadar hormon katabolik yang menyebabkan meningkatnya glikogenolisis, proteolisis dan lipolisis dengan hasil akhir terjadi peningkatan glukosa darah selama pasien mengalami pembedahan47.II.4 HipoglikemiaHipoglikemia adalah kadar glukosa darah yang rendah (GDS 0,05) dari semua variabel yakni umur, jenis kelamin, BMI, MAP dan status fisik ASA sebelum dilakukan perlakuan. Distribusi frekuensi subyek penelitian berdasarkan kategori skor ASA juga ditampilkan dalam gambar. Kadar gula darah tepi yang diambil pra anestesi, 2 dan 8 jam setelah induksi pada masing-masing kelompk subyek penelitian ditampilkan dalam table 2 dan gambar 5 dan 6.

Tabel 2. Kadar gula pada masing-masing subjek penelitian

Gambar 5. Tampilan boxplot subjek penelitian

Gambar 6. Kadar gula darah kelompok propofol

Etomidat memiliki beberapa sifat yag menguntungkan bagi pasien kritis yaitu dengan onset dan pemulihan yang cepat, stabilitas kardiovaskuler, kurang mendepresi nafas, tidak menyebabkan pelepasan histamin, memiliki efek proteksi serebral, dan rentang dosis efektif yang cukup besar. Sintesis steroidogenesis sendiri merupakan respon normal pada suatu saat stres seperti trauma, luka bakar, pembedahan dan infeksi yang ditandai dengan men