BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangPendokumentasian implementasi meliputi catatan intervensi yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan pasien. Intervensi tersebut dapat dimasukkan kedalam rencana perawatan tertulis, standar perawatan, alur klinis. Mencatat intervensi, baik menggunakan lembar alur maupun catatan perkembangan, memberi informasi yang digunakan untuk memantau perawatan yang diterima oleh pasien. Pendokumentasian implementasi memberi bukti perawatan yang diberikan, mempermudah penggantian biaya secara tepat, dan meningkatkan kontinuitas perawatan.Dengan berkembangnya sistem informasi keperawatan yang terkomputerisasi, membuat metode standar pengklarifikasian intervensi keperawatan menjadi hal yang sangat penting, sebelum dokumentasi keperawatan benar-benar terkomputerisasi, terlebih dahulu dibuat bahasa umum yang digunakan untuk mengklarifikasi dan mengkomunikasikan peran perawat di lingkungan pelayanan kesehatan.Jika bahasa yang umum untuk diagnosis keperawatan dan hasil pencapaian pasien telah dibuat, maka kelanjutan perkembangan sistem untuk mengklarifikasi intervensi adalah esensial dalam mendapatkan initisari keperawatan. Memasukkan intervensi standar atau sekumpulan data minimum ke dalam catatan pasien yang terkomputerisasi, akan memberi data yang dapat digunakan untuk menggambarkan praktik keperawatan dan dapat menentukan kontribusi perawat pada hasil yang dicapai pasien serta kualitas perawatannya.

B. Ruang Lingkup BahasanMakalah ini memiliki ruang lingkup bahasan meliputi pendokumentasian perawatan psikologis, isu dokumentasi hal-hal kritis, restrein, pendokumentasian implementasi menggunakan lembar alur, pembuatan lembar alur, langkah-langkah pembuatan, dan rancangan lembar alur.

C. TujuanTujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut :1. Mengetahui pendokumentasian perawatan psikososial2. Mengetahui pendokumentasian tindakan pencegahan3. Mengetahui pendokumentasian peristiwa jatuh4. Mengetahui pendokumentasian penolakan terhadap alat pengaman5. Mengetahui pengertian restrein6. Mengetahui rancangan lembar alur

BAB IIPEMBAHASANA. Pendokumentasian Perawatan PsikososialPada area asuhan keperawatan, pendokumentasian yang sering dilakukan adalah pendokumentasian perawatan psikososial. Akibat adanya keyakinan pasien dan dukungan emosional pada intervensi yang lebih penting, maka perawat sering tidak memperhitungkan arti interaksi dan akhirnya tidak mencatat hal tersebut.Perawat memberikan perawatan psikososial yang diperlukan dan jarang menghitung waktu serta energi yang telah mereka habiskan untuk memberikan perawatan tersebut. Intervensi psikososial sama pentingnya dengan praktik keperawatan yang lain seperti, mengkaji, memberi keperawatan fisik, memberi obat, dan mengajari pasien.B. Tips PencatatanPendokumentasian perawatan psikososial tidak perlu terlalu panjang atau menguras tenaga. Jost (1995) memberi saran untuk mengenali dan mendokumentasikan intervensi psikososial :a. Masukkan pertanyaan singkat tentang tema utama percakapan. Misalnya, pasien mendiskusikan perasaan frustasinya berhubungan dengan panjangnya lama rawat. Masukkan kutipan langsung dari pasien jika hal tersebut dapat menjernihkan kekhawatiran pasien. Tidak penting untuk mencatat seluruh percakapan.b. Catat petunjuk nonverbal dan perilaku pasien yang menonjol, seperti meremas-remas tangan, mengepalkan telapak tangan, ekspresi wajah yang khawatir, sering menarik napas dalam, bolak-balik, dan gelisah.c. Gunakan pernyataan obyektif untuk menggambarkan perilaku pasien. Hindari menarik kesimpulan atau memberi label terhadap perilaku pasien berdasarkan perasaan pribadi. Misalnya, jangan catat bahwa pasien depresi, tapi catat perilakunya yang spesifik, seperti menangis atau menarik diri dari sentuhan.d. Nyatakan dengan singkat metode intervensi dengan menggunakan kata-kata deskriptif, seperti mendengarkan dengan penuh perhatian atau memberi penguatan terhadap keterampilan koping yang tepat (kotak 4-1).e. Dokumentasikan respon pasien yang sifatnya segera terhadap intervensi, ingat bahwa respon tersebut tidak berubah dalam emosi atau perilaku, tetapi sudah cukup bahwa pasien mampu mengungkapkan perasaannya.Mencatat intervensi psikososial memberi kesempatan kepada perawat untuk mengkomunikasikan informasi berharga mengenai pasien, dan untuk memperhitungkan waktu serta upaya yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang beraneka ragam.Kotak 4-1Ungkapan yang Biasa Diungkapkan untuk Mendokumentasikan Intervensi Psikososial Dengarkan pasien dengan penuh perhatian Bantu pasien mengidentifikasi atau mengekspresikan perasaannya Bantu pasien mengidentifikasi pilihan-pilihan alternatif Dorong pasien agar tidak berlebihan menghadapi kemungkinan perawatan jangka panjang Klarifikasi, konfirmasi, atau periksa kembali informasi untuk pasien Beri penguatan pada keterampilan koping yang positif dari pasien Bantu pasien mengidentifikasi sistem pendukung Yakinkan pasien bahwa responnya merupakan hal yang normal Netralkan amarah pasien dengan membiarkan ia mengungkapkan rasa marahnya

C. Isu Dokumentasi Hal-Hal Kritisa. JatuhKejadian pasien jatuh merupakan salah satu penyebab utama terjadinya gugatan perkara terhadap perawat. Meskipun kejadian tersebut dapat terjadi pada berbagai populasi pasien, tetapi yang paling sering terjadi adalah pada lansia. Setelah pasien jatuh, dokumentasi keperawatan harus menunjukkan tindakan tambahan yang dilakukan agar pasien tidak jatuh lagi. Setelah peristiwa jatuh terjadi, perawat harus berpegang pada standar perawatan yang lebih tinggi karena sekarang mereka harus waspada bahwa pasien tersebut beresiko lebih tinggi mengalami jatuh. Berbagai strategi yang bermanfaat digunakan untuk mencegah jatuh, termasuk penggunaan penghalang tempat tidur, restrein, dan alat-alat mekanik yang memberi tanda peringatan pada saat pasien berusaha pada saat turun dari tempat tidur.b. Pendokumentasian Tindakan PencegahanDokumentasi yang kontinu tentang tindakan pencegahan merupakan hal yang penting dan harus mencakup informasi- informasi berikut : posisi tempat tidur, jumlah penggunaan penghalang tempat tidur, penempatan bel panggil, penggunaan restrein, dan penggunaan alat-alat keselamatan lainnya, seperti alarm tempat tidur. Dokumentasi ini menjadi bukti bahwa perawat waspada terhadap resiko pasien untuk mengalami jatuh dan berusaha memberi keamanan pada pasien tersebut. Instruksi yang diberikan pada pasien atau keluarga yang berkaitan dengan resiko pasien untuk jatuh dan kebutuhan untuk meminta bantuan harus dicatat pada catatan perkembangan. Ketika perawat mengimplementasikan dan mendokumentasikan tindakan pencegahan, pengacara pembela dapat berargumentasi bahwa usaha yang sungguh-sungguh sudah dilakukan untuk melindungi pasien.c. Pendokumentasian peristiwa jatuh.Jika pasien jatuh, semua tindakan pencegahan, hasil pengkajian fisik, dan pengobatan yang diberikan harus didokumentasikan dalam rekam medis dan laporan kejadian. Selain itu, perawat harus mengevaluasi situasi disekitar lokasi jatuh dan meninjau kembali pengobatan pasien terhadap kemungkinan efek dan reaksi obat yang merugikan. Berikut ini adalah contoh yang menggambarkan perlunya intervensi yang akurat dan tepat waktu setelah peristiwa jatuh :

Kotak 4-2Apa yang harus dikaji setelah pasien jatuhSistem IntegumenObservasi pasien untuk adanya memar, laserasi, atau abrasiSistem MuskuloskeletalCatat adanya nyeri atau deformitas pada ekstremitas pasien, terutama panggul, lengan, tungkai atau tulang belakang. Catat terutama jika tungkai pasien mengalami rotasi eksternal, abduksi, dan lebih pendek jika dibandingkan dengan tungkai satunya.Sistem KardiovaskularKaji tekanan darah pasien pada saat pasien berbaring atau duduk. Perhatikan adanya penurunan tekanan darah 20-30 mmHg pada tekanan darah sistolik pasien, yang dapat mengindikasikan hipotensi ortostatik. Periksa nadi pasien untuk adanya ketidakteraturan.Sistem NeurologikKaji pasien untuk adanya perubahan neurologik yang nyata, seperti bicara tidak jelas, penurunan kekuatan ekstremitas, atau perubahan status mental.

d. Pendokumentasian Penolakan Terhadap Alat Pengaman.Karena peristiwa jatuh berhubungan dengan tuntutan hukum, maka pencatatan informasi yang berkaitan dengan alat pengaman harus jelas dan spesifik. Pada beberapa situasi, pasien, keluarga atau dokter dapat meminta agar penghalang tempat tidur, restrein atau alat-alat mekanik tidak digunakan. Perawat diharapkan untuk memakai penilaian klinis dalam mengevaluasi permintaan seperti itu, termasuk mengevaluasi keamanan dan status mental pasien. Jika perawat yakin bahwa permintaan untuk melepas restrein itu beralasan, maka sangat tepat jika perwat mengabulkan permintaan itu. Beberapa fasilitas mengharuskan untuk mengisi format, jika penmghalang termpat tidur akan dilepas, misalnya:Pukul 23.00 Pasien sadar, terorientasi 3 kali dapat berdiri, tidak ada tanda-tanda pusing. Pasien meminta agar penghalang tempat tidur diturunkan. Pelepasan penghalang tempat tidur ditanda tangani.Tetapi, jika perawat meyakini bahwa pelepasan alat-alat itu akan membahayakan pasien, dalam situasi seperti ini perawat harus mendiskusikan masalah tersebut dengan spesialis perawat klinis atau manager, dan mengeksplorasi strategi alternatif. Situasi tersebut memerlukan pendokumentasian yang tepat, yang meliputi hal-hal berikut:1. Alasan penggunaan restrein2. Penjelasan resiko yang terjadi jika tidak menggunakan restrein3. Nama orang yang menolak menggunakan restrein4. Nama orang yang memberitahu masalah ini.

e. RestreinRestrein fisik atau kimia digunakan untuk mencegah jatuh, terlepasnya selang, berkeluyuran atau peristiwa kekerasan atau untuk mempertahankan keseimbangan tubuh. Bahayanya dari restrein fisik meliputi hilangnya mobilitas dan masa otot, kerusakan kulit, gangguan sirkulasi, gangguan pernafasan, penurunan fungsi, inkontinensia dan stranggulasi.Restrein kimia, seperti obat anti psikotik dan sedatip,dapat meningkatkan resiko jatuh karena menyebabkan kantuk, penilaian yang buruk atau konfusi. Efektivitasnya restrein ini dipertanyakan karena adanya kekhawatiran bahwa restrein tersebut lebih banyak menimbulkan bahaya daripada manfaatnya.Penelitian yang melibatkan 12.000 pasien di 276 rumah perawatan menunjukkan bahwa, dari segi gangguan dan kebutuhan perawatan yang berbeda-beda, pasien yang direstrein memerlukan lebih banyak asuhan keperawatan dari pada yang tidak direstrein. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa pendekatan perawatan yang tidak menggunakan restrein tidak memerlukan biayayang lebih tinggi, bahkan sebaliknya melepas restrein akan mengurangi biaya.

f. Standar yang Meangatur RestreinPemerintah negara bagian telah mengeluarkan peraturan yang mengatur penggunaan restrein sebagai bagian dari Omnibus Budget Reconciliation Act. Standar yang berkaitan dengan restrein tercantum dalam Joint Commision for The Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) yang merupakan pedoman untuk rumah sakit. Tujuannya adalah untuk membatasi penggunaan restrein dan penggunaan metode restriktif minimal restrein jika memungkinkan. Keputusan untuk memakai restrein harus dibuat berdasarkan pada pengkajian pasien. Pada keadaan darurat yang mengancam kehidupan, atau pada saat pasien berusaha untuk melukai orang lain, perawat dibenarkan untuk segera memakaikan restrein dan kemudian memberi tahu dokter untuk mendapatkan instruksi. Dokumentasi keperawatan harus menjelaskan mengapa restrein digunakan. Data yang benar dalam catatan dapat menjelaskan penggunaan restrein dan meminimalkan risiko liabilitas yang berkaitan dengan penggunaan restrein. Klaim atas hukuman yang keliru dapat dicegah dengan dokumentasi yang jelas.g. Tips untuk Mencatat Penggunaan RestreinBerikut ini tips-tips untuk mencatat penggunaan restrein :1. Dokumentasikan tindakan-tindakan yang sudah dilakukan untuk menenangkan pasien dalam menghindari penggunaan restrein.2. Beritahukan pada keluarga perlunya penggunaan restrein jika pasien tidak kompeten secara mental.3. Masukkan hal-hal berikut dalam pendokumentasian pada saat restrein pertama kali digunakan : Alasan penggunaan retrein Intervensi alternatif yang digunakan sebelumnya dan mengapa intervensi-intervensi tersebut tidak efektif Jenis restrein yang digunakan Waktu pemakaian restrein Respons pasien terhadap restreina. Ikuti kebijakan lembaga yang berkaitan dengan mendapatkan intruksi dokter tentang pemasangan restrein.b. Jika seorang pasien dipasangkan restrein secara paksa, seperti penggunaan restrein kulit pada keempat ekstremitasnya, pastikan bahwa dalam catatan tercantum deskripsi yang jelas dan gamblang tentang perilaku yang menyebabkan diperlukannya restrein semacam itu.RESTRAINTSTipe--------------------- Vest atau Jaket--------------------- Limb--------------------- Mitela--------------------- Lain-lainLama penggunaan : ------------------------------- Jam.Tidak lebih dari 24 jam.-------------------------------------------------- Dr-------------------------------------------------- Tanggal-------------------------------------------------- Waktu

D. Pendokumentasian Implementasi Menggunakan Lembar AlurMemberi dan mendokumentasikan intervensi merupakan bagian integral dari praktik keperawatan. Banyak sekali waktu yang diperlukan untuk mencatat temuan-temuan penting, intervensi keamanan pasien, dan perawatan psikososial, bukan untuk menyebutkan rutinitas dan aspek repetitif perawatan harian. Untuk mengurangi beban dan waktu pencatatan naratif, maka dibuat lembar alur. TujuanLembar alur digunakan untuk mengumpulkan data pengkajian mendokumentasikan intervensi keperawatan, atau keduanya. Kotak 4-4 menggambarkan beberapa kegunaan lembar alur.Jika lembar alur digunakan dengan benar, maka akan menghemat waktu perawat untuk mencatat. Pendokumentasian pengkajian dan perawatan pasien yang bersifat rutin dan berulang-ulang akan menghabiskan banyak waktu untuk perawat. Data rutin ini dapat didokumentasikan dengan baik dalam lembar alur. Hindari mengulang data lembar alur dalam catatan perkembangan, karena akan mengalahkan tujuan dari lembar alur dan mengerjakan hal yang tak perlu.Catatan asuhan keperawatan harus memberi data dasar yang lengkap tentang status pasien dan intervensi asuhan keperawatan selama periode waktu yang ditentukan (biasanya 24 jam). Jika format tersebut dirancang untuk memudahkan perbandingan status pasien dari satu jam dinas ke jam dinas berikutnya, maka perawat dapat lebih cepat mengidentifikasi perubahan yang signifikan pada status pasien. Cantumkan istilah kunci dalam lembar alur agar dijadikan petunjik perawatan. Misalnya, catatan asuhan keperawatan di unit medikal bedah sering mencantumkan siatu bagian untuk mendokumentasikan terpasang tidaknya penghalang tempat tidur dan terjangkau-tidaknya bel panggil. Lembar alur untuk restrein juga sering digunakan. Lembar alur Kotak 4-4Tujuan Lembar alur Untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data atau intervensi Untuk menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis Untuk mempermudah kontinuitas perawatan Untuk mengurangi duplikasi dalam pencatatan Untuk melindungi aspek legal pasien dan perawat Agar dapat melakukan pengkajian status pasien dengan segera Agar mudah membandingkan data pengkajian dasar dengan hasil pengkajian Untuk mendokumentasikan informasi yang akan digunakan untuk evaluasi perkembangan pasien dalam pencapaian hasil

tersebut berfungsi sebagai alat pengingat perawat tentang masalah keamanan pasien yang penting.Gambar 4-4 menggambarkan lembar alur yang menggabungkan berbagai informasi ke dalam sebuah format yang mudah digunakan. Halaman pertama dari format tersebut menggunakan jenis pencatatan charting-by-exceptionyang menyertakan pola pengkajian normal dan cukup memberi tanda centang untuk mendokumentasika pengkajian pasien. Halaman kedua menggambarkan kebutuhan perawatan uang terus menerus, seperti aktivitas hidup sehari-hari (activities of daily living, ADL) dan manajemen keamanan. Halaman ketiga meliputi bagian untuk mendokumentasikan pemantauan yang sering dan ronde pasien, selain itu disertakan bagian untuk mendokumentasikan pengobatan dan peralatan. Halaman terakhir terdapat tempat untuk catatan perkembangan, dan daftar informasi anjuaran untuk dimasukkan dalam catatan perkembangan. Contoh lembar alur lainnya dan alat dokumentasi yang berhubungan akan didiskusikan pada bab ini.

E. Pembuatan Lembar AlurLangkah pertama dalam membuat atau merevisi lembar alur adalah menentukan tujuan format (kotak 4-5). Tentukan apa yang hendak dicapau dengan membuat format, kemudian pertimbangkan isi format. Tentukan informasi uang harus dicantumkan ke dalam format untuk mencapai hasil yang diinginkan.Kemudian pertimbangkan pengguna utama dari format tersebut. Tentukan apakah format tersebut hanya akan digunakan oleh perawat atau meluas untuk memenuhi kebutuhan kelompok multidisiplin. Pertimbangkan, untuk mengatur informasi di dalam format dengan cara yang palung logis sehingga pengguna utama dapat merasakan manfaatnya.Kotak 4-5Pertimbangan untuk Merevisi atau Membuat Format Tujuan dari format Target pemakai atau pengguna utama Penggabungan beberapa format Pembuatan panduan/pedoman

Misalnya, jika perawat melakukan pengkajian fisik mulai dari kepala sampai kaki, informasi harus diatur untuk mempermudah dokumentasi.Salah satu manfaat lembar alur adalah berkuarangnya duplikasi dokumentasi. Pada saat sebuah format sedang dibuat atau direvisi, pertimbangkan apakah informasi dari dua format dapat digabungkan menjadi satu lembar alur. Banyak fasilitas yang menggabungkan data pengkajian, informasi keseimbangan cairan, perawat rutin dan pengobatan, serta catatan perkembangan ke dalam satu lembar alur untuk menghilangkan kemungkinan diperlukannya berbagai format yang berbeda.Akhirnya, pada saat membuat atau merevisi lembar alur, biat selalu serangkaian panduan yang menjelaskan cara menggunakan format tersebut dengan benar. Langkah ini sangat penting untuk dilakukan demi keberhasilan implementasi format baru tersebut.

F. Langkah-Langkah PembuatanPembuatan atau revisi sebuah format membutuhkanwaktu untuk merencanakan dan mengimplementasikannya. Rosenthal (1992) mengidentifikasi langkah-langkah kunci berikut ini untuk membuat sebuah format (Kotak 4-6):1. Kumpulkan dan beri kritik format-format dari organisasi lain serta tinjau literature untuk menemukan contoh-contoh alat dokumentasi.2. Susun dan revisi konsep kasar lembar alur sampai staf mencapai persetujuan tentang versi konsep terakhir.3. Minta departemen rekam medis untuk meninjau konsep yang dipilih tersebut. Jika perlu revisi konsep tersebut, berdasarkan pada masukan petugas rekam medis.4. Presentasikan lembar alur tersebut pada kelompok dokter utama untuk.memverifikasi bahwa format tersebut dapat digunakan dengan mudah. (Tidak melibatkan kelompok tersebut dalam diskusi pembuatan lembar alur keperawatan dapat menjadi masalah). Revisi konsep tersebut jika perlu, berdasarkan pada masukan yang diterima dari kelompok dokter.5. Presentasikan lembar alur tersebut pada komite yang tepat (misal staf perawatan kritis, staf medis atau staf pencatatan) untuk mendapat persetujuan. Cari tahu kapan setiap komite tersebut membuat pertemuan. Karena ada beberapa komite yang membuat pertemuan hanya empat bulan atau dua bulan sekali, tidak mengikuti pertemuan berarti menghambat implementasi lembar alur yang baru.6. Libatkan staf progam pendidik untuk membantu memperkenalkan lembar alur baru dan tinjau ulang panduan penggunaan format tersebut. Jika mungkin, buat studi kasus sehingga staf punya kesempatan untuk belajar menggunakan format di ruang kelas, dan jawab pertanyaan mereka berkaitan dengan hal tersebut.7. Uji lembar alur tersebut dalam progam pilot untuk waktu tertentu di unit yang ditetapkan. Dapatkan izin dari departemen rekam medis untuk menggunakan format pilot sebagai bagian dari rekam medis sampai revisi akhir selesai dibuat, hal ini akan mengurangi duplikasi dokumentasi.8. Kumpulkan data untuk membuat revisi yang diperluakan dan permudah penggunaan lembar alur tersebut. Setelah berkesempatan menggunakan format tersebut, saran untuk revisi dari staf merupakan hal yang umum dan diinginkan.9. Revisi lembar alur seperlunya dan ulangi progam pengajaran untuk member informasi terbaru pada staf tentang hasil progam pilot dan untuk menjelaskan revisinya.10. Evaluasi penerimaan staf terhadap lembar alur dan beri dukungan yang kontinu dan pengajaran seperlunya.Kotak 4-6Langkah-langkah Kunci dalam Pembuatan Format Tentukan tujuan format Tinjau ulang literatur terbaru tentang tren-tren baru dalam oendokumentasian Tinjau ulang format-format dari organisasi lain Buat konsep kasar format untuk mendapat kritik dari staf. Dapatkan persetujuan tentang konsep akhir dari format. Dapatkan umpan balik dari departemen rekam medis dan revisi format tersebut seperlunya. Kumpulkan format ke komite yang tepat untuk mendapat persetujuan. Beri program pengajaran pada staf. Mulai program pilot untuk menguji program tersebut. Evaluasi keberhasilan format dan buat revisi berdasarkan umpan balik dari staf. Beri dukungan uang kontinu sampai format tersebut daoat diterima

G. Rancangan Lembar AlurProses membuat rancangan yang tepat untuk lembar alur atau format tertentu sangat bervariasi. Bagian ini berisi beberapa anjuran umum untuk merancang lembar alur.1. Tentukan berapa banyak ruang yang diperlukan untuk isi format. Pertimbangkan apakah format tersebut sebagian besar akan diberi tanda centang, diisi, atau berupa pertanyaan terbuka, atau gabungan dari satu atau beberapa cara tersebut.2. Rancang sebuah format yang mudah digunakan dan dibaca. Hindari halaman yang terlalu padat atau menggunakan jenis yang kecil hingga sulit untuk dibaca. Pastikan bahwa ukuran hasil cetaknya cukup besar. Pada saat merancang format hindari mencetak semua kata-kata dalam hurif kapital karena lebih sulit untuk dibaca.3. Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertical atau horizontal. Format vertikal biasanya lebih panjang untuk memuat informasi, sedangkan format horizontal biasanya memberi ruang lebih untuk data data naratif.4. Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekankan judul bagian atau informasi penting lainnya. Pertimbangkan penggunaan garis tebal untuk memisahkan bagian utama dari format tersebut.5. Pertimbangkan untuk member jarak antar informasi. Beri jarak inci antara baris-baris yang akan ditulisi perawat, agar memungkinkan tersedianya cukupruang untuk berbagai gaya tulisan tangan. Beri jarak sedikitnya inci pada tepi kiri jika format tersebut akan disimpan dalam map yang lembarannya bisa dilepas.6. Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman. Pada saat merancang pertimbangkan letak atas dan bawah format yang terdiri dari dua halaman, serta apakah format tersebut akan digunakan bolak-balik. Beri nomor halaman pada format multi halaman untuk menghilangkan kebingungan tentang urutan pencatatan yang seharusnya.7. Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antarbagian. Jika demikian, format dengan salinan karbon multipel dapat digunakan untuk menghilangkan kemungkinan duplikasi atau penyalinan yang tidak perlu.8. Masukkan lembar kosong agar memungkinkan individualisasi pencatatan data dan pendokumentasian hasil pasien. 9. Jika catatan perkembangan multidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang untuk catatan-catatan tersebut pada halaman dibalik lembar alur. Format ini berguna terutama untuk lembar alur perawatan kritis multihalaman, catatan pascaanastesi, serta format kelahiran dan persalinan.10. Pertimbangkan untuk mempertahankan struktur dasar format yang samadiseluruh area keperawatan dan memopdifikasi format tersebut untukdigunakan di area khusus. Hal ini membuktikan bahwa standar perawatan yang sama telah diberikan oleh tenaga perawat diseluruh organisasi, dan juga memberi ketetapan dalam pendokumentasian.11. Berpikirlah secara global pada saat membuat atau mervisi sebuah format. Hindari merancang format tanpa berkonsultasi dengan orang lain karena pembuatan format baru akan berdampak pada layanan, dan departemen lain.12. Libatkan staf system informasi computer dalam meninjau ulang konseplembar alur jika fasilitas memiliki rekam medis yang terkomputerisasi atauberencana menggunakan rekam medis yang terkomputerisasi.13. Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut. 14. Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap produk format. Setelah format dicetak banyak, akan sangat mengganggu jika masih ditemukan kesalahan15. Pahami bahwa pembuatan dan penerapan lembar alur baru akan memakanwaktu lebih lama dari yang diperkirakan sebelumnya, untuk itu pastikanbahwa anda telah mengalokasikan cukup waktu dalam perencanaan awal.

BAB IIIPENUTUPA. KesimpulanPendokumentasian implementasi proses keperawatan merupakan hal yang esensial guna memberi suatu kejelasan dan deskripsi kronologis tentang peristiwa-peristiwa yang terjadi selama hospitalisasi pasien. Pengkajian keperawatan yang menyeluruh dan pendokumentasian intervensi keperawatan yang lengkap serta responpasien terhadap pengobatan merupakan cara membela diri yang terbaik jika terjadituntutan malpraktek. Merancang format yang efisien, yang dapat digunakan denganmudah untuk mencatat data akan meningkatkan proses keperawatan.Intervensi psikososial sama pentingnya dengan praktik keperawatan yang lain seperti, mengkaji, memberi keperawatan fisik, memberi obat, dan mengajari pasien. Mencatat intervensi psikososial memberi kesempatan kepada perawat untuk mengkomunikasikan informasi berharga mengenai pasien, dan untuk memperhitungkan waktu serta upaya yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang beraneka ragam.Instruksi yang diberikan pada pasien atau keluarga yang berkaitan dengan resiko pasien untuk jatuh dan kebutuhan untuk meminta bantuan harus dicatat pada catatan perkembangan. Perawat harus mengevaluasi situasi disekitar lokasi jatuh dan meninjau kembali pengobatan pasien terhadap kemungkinan efek dan reaksi obat yang merugikan.Pada beberapa situasi, pasien, keluarga atau dokter dapat meminta agar penghalang tempat tidur, restrein atau alat-alat mekanik tidak digunakan. Perawat diharapkan untuk memakai penilaian klinis dalam mengevaluasi permintaan seperti itu, termasuk mengevaluasi keamanan dan status mental pasien.Restrein fisik atau kimia digunakan untuk mencegah jatuh, terlepasnya selang, berkeluyuran atau peristiwa kekerasan atau untuk mempertahankan keseimbangan tubuh. Bahayanya dari restrein fisik meliputi hilangnya mobilitas dan masa otot, kerusakan kulit, gangguan sirkulasi, gangguan pernafasan, penurunan fungsi, inkontinensia dan stranggulasi.Salah satu manfaat lembar alur adalah berkuarangnya duplikasi dokumentasi. Pada saat sebuah format sedang dibuat atau direvisi, pertimbangkan apakah informasi dari dua format dapat digabungkan menjadi satu lembar alur. Banyak fasilitas yang menggabungkan data pengkajian, informasi keseimbangan cairan, perawat rutin dan pengobatan, serta catatan perkembangan ke dalam satu lembar alur untuk menghilangkan kemungkinan diperlukannya berbagai format yang berbeda.

B. SaranDalam makalah ini penyusun menyarankan sebaiknya tidak hanya dari makalah ini saja pembaca menambah pengetahuan tentang teknik dokumentasi berdasarkan tahapan proses keperawatan pada tahap implementasi keperawatan, alangkah baiknya jika membaca dari literatur yang lain agar bertambahnya pengetahuan tentang tentang teknik dokumentasi berdasarkan tahapan proses keperawatan pada tahap implementasi keperawatan.

DAFTAR PUSTAKAW. Injer, Patricia & H. Camp, Nancy. 2004. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Edisi ketiga. Jakarta: EGC

19