BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.

Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.

Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK DirJen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.Dalam penanganan pelayanan tenaga medis untuk melakukan tindakan juga tidak dapat hanya persetujuan satu pihak, diharuskan persetujan kedua belah pihak yang disebut dengan Inform Consent. Dimana Inform Consent itu merupakan penerima informasi dan pengambil keputusan pada pasien sendiri, bila pasien dianggap cakap hukum. Cakap hukum yang dimaksud adalah pasien adalah orang dewasa (21 tahun atau lebih, atau telah menikah) yang dalam keadaan sadar dan sehat mental. Dengan maksud Melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasien, memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat yang tidak terduga dan bersifat negative (Razi, 2010).1.2 Rumusan Masalah

Apakah rekam medis dan inform consent berperan dalam pelayanan kesehatan

1.3 Tujuan

Untuk mengetahui peran rekam medis dan inform consent dalam pelayanan kesehatan.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rekam Medis

2.1.1 Pengertian

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Rekam medis merupakan tempat penyimpanan data dan informasi mengenai pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Rekam medis mencatat apa, siapa, kapan, dimana dan bagaimana perawatan terhadap pasien (Hufman, 2008).2.1.2 Tujuan

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan (Samil, 2005).

Menurut Depkes RI Keputusan No. 78 tahun 1991, rekam medis mempunyai tujuan, yaitu:a. Sebagai sumber informasi medis pasien guna pengobatan.b. Sebagai alat komunikasi antara tenaga kesehatan.c. Sebagai bukti tertulis terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.d. Sebagai alat untuk analisa kualitas pelayanan kesehatan.e. Sebagai alat untuk perlindungan.2.1.3 Manfaat

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 749 a tahun 1989 menyebutkan

bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat, yaitu :

a. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pesienb. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum c. Bahan untuk kepentingan penelitian d. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dane. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

2.1.4 Cara Penyimpanan Rekam Medis

Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, yaitu :a. Sentralisasi

Yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis.Kelebihan Penyimpanan Sentralisasi1. Dapat mengurangi terjadinya duplikasi berkas rekam medis2. Dapat menyeragamkan tata kerja, peraturan, dan alat yang digunakan3. Efisiensi kerja petugas4. Permintaan rekam medis dapat dilayani setiap saatKelemahan Penyimpanan Sentralisasi

1. Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis2. Perlu ruangan, alat, dan pegawai yang lebih banyak jika tempat penyimpanan jauh dengan lokasi penggunaan rekam medisb. DesentralisasiYaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan disimpan di bagian rekam medis.Kelebihan Penyimpanan Desentralisasi1. Efisiensi waktu dimana pasien mendapatkan pelayanan yang lebih cepat2. Kerja petugas rekam medis lebih ringan3. Pengawasan terhadap berkas rekam medis lebih ketat karena lingkupnya sempitKelemahan Penyimpanan Desentralisasi1. Terjadi duplikasi rekam medis sehingga riwayat penyakit terpisah2. Biaya pengadaan rekam medis lebih banyak

3. Bentuk dan isi rekam medis berbeda

4. Menghambat pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lain

2.1.5 Kepemilikan Rekam MedisDalam hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi rekam medis. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kecuali pada keadaan-keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.

Disinilah masalah itu muncul, sebab bagi rumah sakit, setiap rekam medis mempunyai banyak nilai seperti yang dikemukakan sebelumnya. Biarpun rekam medis tersebut akan menjadi tidak aktif, namun suatu waktu mungkin diperlukan. Standar internasional menyatakan rekam medis adalah milik rumah sakit, sedang isinya memang milik milik pasien. Begitu pula yang diatur dalam Permenkes tahun 1989 tentang rekam medis (Pasal 9) (Hanafiah dan Amir, 2007).2.1.6 Kegunaan Berkas Rekam MedisMenurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari berbagai aspek, diantaranya adalah : a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.f. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.2.1.7 Isi Rekam Medis

Menurut Hanafiah dan Amir (2007), di rumah sakit terdapat dua jenis rekam medis, yaitu:

a. Rekam medis untuk pasien rawat jalan

Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis memiliki informasi pasien, antara lain:

1. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)

2. Riwayat penyakit (anamnesis) tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan.3. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain.4. Diagnosis dan/atau diagnosis banding.5. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.

b. Rekam medis untuk pasien rawat inap

Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan:

1. Persetujuan tindakan medik

2. Catatan konsultasi3. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya4. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan5. Resume akhir dan evaluasi pengobatan2.1.8 Dasar pelaksanaan Rekam MedisPelaksanaan rekam medis di Indonesia didasarkan pada hokum dan standar yang ditetapkan pada peraturan berikut :a. Pasal 46 Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran

b. Permenkes no. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medik

c. Keputusan Menkes RI no. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, Standar Pelayanan Rekam Medik dan Manajemen Informasi Kesehatan

d. Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik no. 78 tahun 1991 tentang Petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit

e. SK PB IDI nomor 319/PB/A.4/88 mengenai pernyataan IDI tentang Informed Consent2.2 Inform Consent2.2.1 Pengertian Informed Consent adalah istilah yang telah diterjemahkan dan lebih sering disebut dengan Persetujuan Tindakan Medik. Secara harfiah, Informed Consent terdiri dari dua kata, yaitu : Informed dan Consent. Informed berarti telah mendapat informasi/penjelasan/keterangan. Consent berarti memberi persetujuan atau mengizinkan. Dengan demikian Informed Consent itu merupakan suatu persetujuan yang diberikan pasien/keluarga setelah mendapatkan informasi (Kerbala, 1993)

Menurut Permenkes No.585/Menkes/Per/IX/1989, PTM berarti persetujuan yang diberikan pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Dari pengertian di atas PTM adalah persetujuan yang diperoleh dokter sebelum melakukan pemeriksaan, pengobatan atau tindakan medik apapun yang akan dilakukan.

2.2.2 Tujuan Tujuan Informed Consent:a. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.b. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko ( Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3 ).2.2.3 Bentuk BentukAda dua bentuk informed consent (Febiyanti Rizky, 2011)a. Implied constructive Consent (Keadaan Biasa)

Tindakan yang biasa dilakukan , telah diketahui, telah dimengerti oleh masyarakat umum, sehingga tidak perlu lagi di buat tertulis misalnya pengambilan darah untuk laboratorium, suntikan, atau hecting luka terbuka.b. Implied Emergency Consent (keadaan Gawat Darurat)

Secara umum bentuk persetujuan yang diberikan pengguna jasa tindakan medis (pasien) kepada pihak pelaksana jasa tindakan medis (dokter) untuk melakukan tindakan medis dapat dibedakan menjadi tiga bentuk, yaitu :1. Persetujuan Tertulis, biasanya diperlukan untuk tindakan medis yang mengandung resiko besar, sebagaimana ditegaskan dalam PerMenKes No. 585/Men.Kes/Per/IX/1989 Pasal 3 ayat (1) dan SK PB-IDI No. 319/PB/A.4/88 butir 3, yaitu intinya setiap tindakan medis yang mengandung resiko cukup besar, mengharuskan adanya persetujuan tertulis, setelah sebelumnya pihak pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis serta resiko yang berkaitan dengannya (telah terjadi informed consent)2. Persetujuan Lisan, biasanya diperlukan untuk tindakan medis yang bersifat non-invasif dan tidak mengandung resiko tinggi, yang diberikan oleh pihak pasien.

3. Persetujuan dengan isyarat, dilakukan pasien melalui isyarat, misalnya pasien yang akan disuntik atau diperiksa tekanan darahnya, langsung menyodorkan lengannya sebagai tanda menyetujui tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya. c. Expressed Consent (Bisa Lisan/Tertulis Bersifat Khusus)Persetujuan yang dinyatakan baik lisan ataupun tertulis, bila yang akan dilakukan melebihi prosedur pemeriksaan atau tindakan biasa. Misalnya pemeriksaan vaginal, pencabutan kuku, tindakan pembedahan/operasi, ataupun pengobatan/tindakan invasive.2.2.4 Manfaat

Manfaat Informed Consent menurut Guwandi (2006) adalah:a. Promosi dari hak otonomi peroranganb. Proteksi dari pasien dan subjekc. Mencegah penipuan atau paksaand. Rangsangan kepada profesi medis intropeksi terhadap diri sediri (self secrunity)e. Promosi dari keputusankeputusan yang rasionalf. Keterlibatan masyarakat sebagai nilai sosial dan pengawasan2.2.5 Dasar Hukum Inform Consent

a. UU No. 32 tahun 1992 tentang kesehatan

b. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1998 tentang Tenaga Kesehatan

c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 159 b/Menkes/SK/Per/II/1998 tentang RSd. Peraturan Mentri kesehatan RI No. 749A/Menkes/Per/IX/1989 Tentang Rekam Medis/Medical Record

e. Peraturan Mentri Kesehatan RI nomor 585/Menkes/Per/IX/1989 Tentang Pesetujuan Tindakan Medis

f. Kep Menkes RI No. 466/Menkes/SK dan Standar Pelayanan Medis di RS

g. Fatwa Pengurus IDI Nomor : 319/PB/A.4/88 tertanggal 22 Pebruari 1988 tentang Informed Consent

h. Peraturan Pemerintah RI Nomor 18 Tahun 1981 tertanggal 16 Juni 1981 tentang Bedah Mayat Klinik dan Bedah Mayat Anatomis serta Tranplantasi Alat dan/atau Jaringan Tubuh Manusia.

BAB III

CONCEPTUAL MAPPING3.1 Concept Mapping

3.2 HipotesaRekam medis dan inform consent berperan dalam pelayanan kesehatanBAB IV

PEMBAHASANPeraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. dapat dikatakan bahwa suatu berkas rekam medis mempunyai arti yang lebih luas daripada hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah memuat segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada pasien. Keberadaan rekam medis diperlukan dalam sarana pelayanan kesehatan, baik ditinjau dari segi pelaksanaan praktek pelayanan kesehatan maupun dari aspek hukum. Peraturan hukum yang berhubungan dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan mencakup aspek hukum pidana, hukum perdata dan hukum administrasi. Dari aspek hukum, rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti dalam perkara. Hal ini menimbulkan permasalahan khususnya apabila terjadi tuntutan hukum yang berhubungan dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan.

Menurut Sofwan Dahlan latar belakang perlunya dibuat rekam medis adalah untuk mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta menyediakan media komunikasi di antara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakitnya yang sekarang maupun yang akan datang (2001 : 73).

Dalam pengambilan tindakan pelayanan selain rekam medis harus diperhatikan juga persetujuan antara pihak dokter dan pihak pasien yang biasa disebut dengan Inform Consent. Dimana Inform Consent itu sendiri adalah istilah yang telah diterjemahkan dan lebih sering disebut dengan Persetujuan Tindakan Medik.

Pada umumnya, keharusan adanya Informed Consent secara tertulis yang ditandatangani oleh pasien sebelum dilakukannya tindakan medik tertentu itu, dilakukan di sarana kesehatan yaitu di Rumah Sakit atau Klinik, karena erat kaitannya dengan pendokumentasiannya ke dalam catatan medik (Medical Record). Hal ini disebabkan, Rumah Sakit atau Klinik tempat dilakukannya tindakan medik tersebut, selain harus memenuhi standar pelayanan rumah sakit juga harus memenuhi standar pelayanan medik sesuai dengan yang ditentukan dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 436/MENKES/SK/VI/1993 Tentang Berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit. Dengan demikian, Rumah Sakit turut bertanggung jawab apabila tidak dipenuhinya persyaratan Informed Consent. Apabila tindakan medik yang dilakukan tanpa adanya Informed Consent, maka dokter yang bersangkutan dapat dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin praktik, sebagaimana ditentukan dalam pasal 13 Peraturan Menteri Kesehatan No.585/MENKES/PER/IX/1989. Berarti, keharusan adanya Informed Consent secara tertulis dimaksudkan guna kelengkapan administrasi Rumah Sakit yang bersangkutan.

BAB V

PENUTUP5.1 Kesimpulan

Rekam medis adalah hal yang sangat penting dalam pelayanan kesehatan. Dengan rekam medis, dokter akan mudah mengingat atau mengenali keadaan pasien saat diperiksa. Informed consent juga merupakan hal sangat penting dalam pelayanan kesehatan. Informed consent digunakan untuk persetujuan yang diberikan pasien mengenai tidakan medik yang akan dilakukan.5.2 Saran

Agar pihak kesehatan dalam pelayanannya terhadap pasien lebih mempertimbangkan lagi dalam pengambilan tindakan yang akan dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Dahlan, Sofwan, 2001, Hukum Kesehatan Rambu-rambu bagi Profesi Dokter Edisi 3, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang.Guwandi. 2006. Informed Consent & Informed Refusal 4th edition. Jakarta: Balai Penerbit FK UIHufman, 2008. Rekam Medis. Eib.fk.uwks.ac.id/asset/REKAM%MEDIS.pdf. Diakses pada : 09 Desember 2014.

Hanafiah, M.J dan Amir, Amri. 2007. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Jakarta: EGC.

Samil, 2005. Tujuan Rekam Medis. Yayasan Bina Pustaka Sarwono prawirohardjo: Jakarta.

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis / Medical Record.Depkes RI Keputusan No. 78 tahun 1991 tentang Rekam MedisPermenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

Permenkes No.585/Menkes/Per/IX/1989 tentang Inform Consent

Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3 tentang Tujuan Inform Consent

PerMenKes No. 585/Men.Kes/Per/IX/1989 Pasal 3 ayat (1)Menteri Kesehatan No. 436/MENKES/SK/VI/1993 Tentang Berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit. PELAYANAN KESEHATAN

PASIEN

DOKTER

REKAM MEDIS

INFORM CONSENT

TIDAK DISETUJUI

DISETUJUI

TINDAKAN MEDIS

TIDAK SESUAI PROSEDUR

SESUAI PROSEDUR

TERJADI MALPRAKTEK

TIDAK TERJADI MALPRAKTEK

17