Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB ILAPORAN KASUS

I.1 IDENTITAS PASIENNama: Tn. Moh.SalehJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 40 tahunSuku: MaduraAlamat : Puger Kulon, JemberPekerjaan : PetaniMRS : Senin, 5 Desember 2011Rekam Medik: 457993

I.2 ANAMNESAA. Keluhan utama : nyeri pada tangan kiriB. RPSPasien datang ke IRD RSUD dr.Moh.Saleh pada senin, 5 Desember 2011 jam 19.20 dengan keluhan kesakitan pada tangan kiri akibat kecelakaan mobil.Pusing (-), muntah (-), trauma pada kepala (-), trauma pada leher (-), trauma pada dada dan perut (-).Pasien datang ke IRD RSUD dr.Moh.Saleh atas rujukan puskesmas Leces dengan diagnosa suspek fraktur dan luka robek pada tangan kiri. Terdapat luka robek di tangan kiri, deformitas siku kiri dan pin point.

C. RPD Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetes Melitus (-)

D. Riwayat alergi : Alergi terhadap obat maupun makanan tidak ada.

E. Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak ada.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum: Sedang

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi: 88 x/ menit Respirasi: 22 x/ menit Suhu : 36,5C

D. Status generalisa. Kepala - leher Kepala : Bentuk simetris, deformitas (-). Mata : Konjungtiva anemis (-) , sclera ikterik (-) Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-)

b. Thorax,Jantung Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-) Palpasi : Gerakan dinding dada simetris, iktus kodis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kesan normal Auskultasi : S1&S2 regular, tunggal, murmur (-).

Paru Inspeksi : Bentuk dada simetris , retraksi (-), gerakan nafas tertinggal (-) Palpasi : Fremitus fokal paru kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

c. Abdomen Inspeksi : Distensi (-) Palpasi: Defans muskular (-), Nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba (-) Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen Auskultasi: Bising usus (+) Normal.

E. Status lokalis antebrachii sinistraa. Look : Luka robek (+), pembengkakan (+), deformitas aposisi (+), perdarahan masif (+)b. Feel: Nyeri tekan (+), krepitasi tidak dicari karena pasien kesakitan.c. Move: Nyeri bila digerakan (+), false movement (+) I. 4 DIAGNOSA KLINISOpen fraktur ulna 1/3 proksimal

I.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG- Pemeriksaan laboratorium: (tidak ada)

Foto rongen antebrachii AP-Lateral

I.6 ASSESMENTFraktur ulna 1/3 proksimal sinistra dengan dislokasi kapitulum radius

I.7 TERAPI Infus cairan RL 20 tetes/menit Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg Injeksi Ceftriaxone 1 x 1g Injeksi Lapibal 3 x 1 ampul Rawat luka Pasang spalk

I.8 PROGNOSISDubia ad malam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Definisi Fraktur yang mengenai tulang radius ulna karena rudapaksa termasuk fraktur disloikasi proximal atau distal radioulnar joint (Fraktur Dislokasi Galeazzi dan Montegia).(1)Fraktur Monteggia adalah fraktur sepertiga proksimal ulna disertai dislokasi dari kapitulum radius.(2)

Gambar 1. Fraktur Monteggia

II. 2 Anatomi dan Fisiologi Pada ulna dan radius sangat penting gerakan-gerakan pronasi dan supinasi. Untuk mengatur gerekan ini diperlukan otot-otot supinator, pronator teres dan pronator quadratus. Tulang yang bergerak supinasi pronasi adalah(rotasi) adalah radius.(3)Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamnetum anulare yang melingkari kapitulum radius dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum radioulnar yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membrana interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi radioulnar yang dekat dengan patahan tersebut.(2)

Gambar 2. Anatomi Radius-Ulna

II. 3 Epidemiologi Cedera ini relatif jarang terjadi, kurang dari 5% dari semua fraktur lengan bawah. Fraktur pada ulna biasanya dapat terlihat baik secara klinis maupun radiologis lengan dan siku.(4)

II. 4 Etiologi Menurut Apley, A.Graham, fraktur dapat terjadi akibat :(5)1. Fraktur akibat peristiwa trauma.Fraktur yang disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran atau penarikan.a. Bila terkena kekuatan langsung. Tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan lunak rusak.b. Bila terkena kekuatan tak langsung Tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena itu, kerusakan jaringan lunak pada fraktur mungkin tidak ada2.Fraktur kelelahan atau tekananAkibat dari tekanan yang berulang-ulang sehingga dapat menyebabkan retak yang terjadi pada tulang3. Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik)Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh.

Penyebab fraktur menurut Sjamsuhidayat adalah :(6)1. Ruda paksa2. Trauma3. Proses patologisMisalnya: tumor, infeksi atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan kekuatan tulang yang berkurang dan disebut patah tulang patologis.4. Beban lama atau trauma ringan yang terus menerus yang disebut fraktur

II. 5 KlasifikasiPada antebrachii dapat terjadi beberapa fraktur :(1,7)

Gambar 3. Klasifikasi Fraktur Antebrachii(1.) Galeazzi fracture dislocationFraktur radius distal disertai dislokasi atau subluksasi sendi radioulnar distal(2.) Monteggia fracture dislocationFraktur ulna sepertiga proksimal disertai dislokasi ke anterior dari kapitulum radius(3.) Essex Lopresti lesion

Berdasarkarkan klasifikasi Bado, fraktur Monteggia dapat dikelompokkan sebagai berikut :(4)1. Tipe I: fraktur proksimal ulna dengan angulasi anterior disertai dislokasi anterior kaput radius.2. Tipe II: fraktur proksimal ulna dengan angulasi posterior disertai dislokasi posterior kaput radii dan fraktur kaput radii.3. Tipe III: dislokasi lateral atau anterolateral dari caput radii disertai fraktur metafise ulna.4. Tipe IV: dislokasi anterior dari caput radii disertai fraktur radius dan ulna.

Gambar 4.Klasifikasi Fraktur Monteggia

Terdapat 2 fraktur Monteggia tipe yaitu tipe ekstensi (lebih sering) dan tipe fleksi. Pada tipe ekstensi gaya yang terjadi mendorong ulna ke arah hiperekstensi dan pronasi. Sedangkan pada tipe fleksi, gaya mendorong dari depan ke arah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angulasi ke posterior.(8)

II. 6 Patofisiologi Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan seseorang mempunyai keterbatasan gerak dan ketidakseimbangan berat badan. Fraktur yang terjadi dapat berupa fraktur tertutup ataupun fraktur terbuka. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak disekitarnya sedangkan fraktur terbuka biasanya disertai kerusakan jarigan lunak seperti otot, tendon, ligamen, dan pembuluh darah. (6)Tekanan yang kuat atau berlebihan dapat mengakibatkan fraktur terbuka karena dapat menyebabkan fragmen tulang keluar menembus kulit sehingga akan menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan peradangan dan memungkinkan untuk terjadinya infeksi. Keluarnya darah dari luka terbuka dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. Tertariknya segmen tulang disebabkan karena adanya kejang otot pada daerah fraktur menyebabkan disposisi pada tulang, sebab tulang berada pada posisi yang kaku.(6)Mekanisme trauma pada antebrachii yang paling sering adalah jatuh dengan outstreched hand atau trauma langsung. Gaya yang terjadi mendorong ulna ke arah hiperekstensi dan pronasi. Hal ini menyebabkan fraktur Montegia tipe ekstensi. Tipe ini paling sering terjadi. Tipe fleksi lebih jarang terjadi dimana gaya mendorong dari depan ke arah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angulasi ke posterior.(9)

II. 7 Diagnosis II. 7. 1 Gejala Klinis Pasien dengan fraktur Monteggia disertai dengan pembengkakan siku, deformitas, krepitasi, dan nyeri bila siku digerakkan, terutama bila supinasi dan pronasi.(4)Pada anamnesis didapati nyeri ditempat patah tulang. Hematom dalam jaringan lunak dapat terbentuk, sehingga lengan yang patah akan terlihat lebih besar. Pada pemeriksaan, jelas ditemukan tanda fraktur. Pada pemeriksaan neurologis harus diperiksa n. radialis, karena n. radialis sering mengalami cedera dapat berupa neuropraxia, axonotmesis atau neurotmesis. Kalau terjadi hal ini pada pemeriksaan dijumpai kemampuan dorsofleksi pada pergelangan tangan tidak ada (wrist drop).(3)Menurut Blach (1989) manifestasi klinik fraktur adalah :(6)1. NyeriNyeri kontinue/terus-menerus dan meningkat semakin berat sampai fragmen tulang tidak bisa digerakkan2. Gangguan fungsiSetelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat digunakan dan cenderung menunjukkan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak berfungsi secara teratur karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan.

3. Deformitas/kelainan bentukPerubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas tulang yang diketahui ketika dibandingkan dengan daerah yang tidak luka.4. PemendekanPada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan yang nyata pada ekstremitas yang disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempet di atas dan di bawah lokasi fraktur5. KrepitasiSuara detik tulang yang dapat didengar atau dirasakan ketika fraktur digerakkan.6. Bengkak dan perubahan warnaHal ini disebabkan oleh trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

II. 7. 2 Pemeriksaan Klinis Fraktur setengan proksimal ulna dengan dislokasi radioulnar joint proksimal. Pasien dengan fraktur-dislokasi Monteggia datang dengan siku yang bengkak, deformitas serta terbatasnya ROM karena nyeri khususnya supinasi dan pronasi. Kaput radius bisanya dapat di palpasi. Harus dilakukan pemeriksaan neurovascular dengan teliti oleh karena sering terjadi cedera saraf perifer nervus radialis.(1)

II. 7. 3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :(6)1. Pemeriksaan RadiologiTampak jelas pada pemeriksaan rongent terlihat lokasi dan luas fraktur. Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. Arteriogram, dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskuler2. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah lengkap untuk mendeteksi kadar leukosit pada klien, karena pada klien dengan luka terbuka resiko tinggi terjadi peningkatan kadar leukosit, hematokrit kemungkinan meningkat atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada grauma multiple, kreatinin dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kelainan ginjal

II. 8 Penatalaksanaan Pada saat ini metode penatalaksanaan yang paling banyak keunggulannya mungkin adalah pembedahan. Metode perawatan ini disebut fiksasi interna dan reduksi terbuka. Pada umumnya insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur. Hematoma fraktur dan fragmen-fragmen tulang yang telah mati diirigasi dari luka. Fraktur kemudian direposisi agar menghasilkan posisi yang normal kembali. Sesudah direduksi, fragmen-fragmen tulang ini dipertahankan dengan alat-alat ortopedik berupa pen, sekrup, pelat, dan paku.(6)Dilakukan reposisi tertutup. Asisten memegang lengan atas, penolong melakukan tarikan lengan bawah ke distal, kemudian diputar ke arah supinasi penuh. Setelah itu, dengan jari kepala radius dicoba ditekan ke tempat semula. Imobilisasi gips sirkuler dilakukan di atas siku dengan posisi siku fleksi 90 dan posisi lengan bawah supinasi penuh. Bila gagal, dilakukan reposisi terbuka dengan pemasangan fiksasi interna (plate-screw).(9)Pada penderita dewasa, walaupun hasil reposisi memberi gambaran baik, tetapi dalam beberapa hari kemungkinan akan tejadi redislokasi lagi karena fraktur ini termasuk fraktur yang tidak stabil. Maka pada penderita dewasa dapat langsung dilakukan tindakan open reposisi dengan internal fiksasi dipasang plate-screw. Kalau ulna telah tereposisi baik, dengan sendirinya sendi radio-ulna proksimal tereposisi. Mengenai ligamen annulare yang robek pada umumnya tak perlu dilakukan penjahitan. (9)

II. 9 Komplikasi Beberapa komplikasi yang mungkin timbul :(3,4) MalunionBiasanya terjadi pada fraktur yang kominutiva sedang immobilisasinya longgar, sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaiki perlu dilakukan asteotomi. Delayed unionTerutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi atau pada fraktur yang communitiva. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih tulang spongiosa. Non unionDisebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang yang disertai dengan infeksi. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan bone grafting. Kekakuan sendiHal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama. Hal ini diatasi dengan fisioterapi. Kompartemen sindrom Cross union Atropi sudeck Trauma N. Medianus Rupture tendo ekstensor sendi pergelangan tangan, pronasi, supinasi, fleksi palmar, pergerakan serta ekstensi

II. 10 Prognosis pada PasienPrognosis dari pasien ini buruk karena pasien menolak dilakukan tindakan medis, pasien memutuskan pulang paksa tanpa dilakukan tindakan. Pasien memutuskan dibawa ke sangkal putung yang nantinya dapat menyebabkan avaskuler nekrosis.Harusnya kasus ini dapat dilakukan reposisi tertutup. Asisten memegang lengan atas, penolong melakukan tarikan lengan bawah ke distal, kemudian diputar ke arah supinasi penuh. Setelah itu, dengan jari kepala radius dicoba ditekan ke tempat semula. Imobilisasi gips sirkuler dilakukan di atas siku dengan posisi siku fleksi 90 dan posisi lengan bawah supinasi penuh. Bila gagal, dilakukan reposisi terbuka dengan pemasangan fiksasi interna (plate-screw).

BAB IIIKESIMPULAN

Fraktur Monteggia adalah fraktur sepertiga proksimal ulna disertai dislokasi ke anterior dari kapitulum radius.Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamnetum anulare yang melingkari kapitulum radius dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum radioulnar yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membrana interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi radioulnar yang dekat dengan patahan tersebut.Berdasarkarkan klasifikasi Bado, fraktur Monteggia dapat dikelompokkan yaitu : Tipe I: fraktur proksimal ulna dengan angulasi anterior disertai dislokasi anterior kaput radius. Tipe II: fraktur proksimal ulna dengan angulasi posterior disertai dislokasi posterior kaput radii dan fraktur kaput radii. Tipe III: dislokasi lateral atau anterolateral dari caput radii disertai fraktur metafise ulna. Tipe IV: dislokasi anterior dari caput radii disertai fraktur radius dan ulna.Mekanisme trauma pada antebrachii yang paling sering adalah jatuh dengan outstreched hand atau trauma langsung. Gaya yang terjadi mendorong ulna ke arah hiperekstensi dan pronasi. Hal ini menyebabkan fraktur Montegia tipe ekstensi. Tipe ini paling sering terjadi. Tipe fleksi lebih jarang terjadi dimana gaya mendorong dari depan ke arah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angulasi ke posterior.Pada anamnesis didapati nyeri ditempat patah tulang. Hematom dalam jaringan lunak dapat terbentuk, sehingga lengan yang patah akan terlihat lebih besar. Pada pemeriksaan, jelas ditemukan tanda fraktur. Pada pemeriksaan neurologis harus diperiksa n. radialis, karena n. radialis sering mengalami cedera dapat berupa neuropraxia, axonotmesis atau neurotmesis. Kalau terjadi hal ini pada pemeriksaan dijumpai kemampuan dorsofleksi pada pergelangan tangan tidak ada (wrist drop).Fraktur setengan proksimal ulna dengan dislokasi radioulnar joint proksimal. Pasien dengan fraktur-dislokasi Monteggia datang dengan siku yang bengkak, deformitas serta terbatasnya ROM karena nyeri khususnya supinasi dan pronasi. Kaput radius bisanya dapat di palpasi. Harus dilakukan pemeriksaan neurovascular dengan teliti oleh karena sering terjadi cedera saraf perifer nervus radialis.Dilakukan reposisi tertutup. Asisten memegang lengan atas, penolong melakukan tarikan lengan bawah ke distal, kemudian diputar ke arah supinasi penuh. Setelah itu, dengan jari kepala radius dicoba ditekan ke tempat semula. Imobilisasi gips sirkuler dilakukan di atas siku dengan posisi siku fleksi 90 dan posisi lengan bawah supinasi penuh. Bila gagal, dilakukan reposisi terbuka dengan pemasangan fiksasi interna (plate-screw).Pada penderita dewasa, walaupun hasil reposisi memberi gambaran baik, tetapi dalam beberapa hari kemungkinan akan tejadi redislokasi lagi karena fraktur ini termasuk fraktur yang tidak stabil. Maka pada penderita dewasa dapat langsung dilakukan tindakan open reposisi dengan internal fiksasi dipasang plate-screw. Kalau ulna telah tereposisi baik, dengan sendirinya sendi radio-ulna proksimal tereposisi. Mengenai ligamen annulare yang robek pada umumnya tak perlu dilakukan penjahitan.

DAFTAR PUSTAKA

1. FK Unmuh Malang. Fraktur RadiusUlna. http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/20/fraktur-radius-ulna/ diakses pada tanggal 5 Desember 20112. De Jong, Wim, R Sjamsuhidayat. Fraktur Lengan Bawah. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.2005. Hal 867-8683. UMY-Ecase. Fraktur RadiusUlna. http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Fraktur+Radius+dan+Ulna diakses pada tanggal 5 Desember 20114. Reading First Digital Bookstore. Klasifikasi Fraktur Monteggia. http://startreadingfirst.blogspot.com/2010/12/klasifikasi-fraktur-monteggia.html diakses pada tanggal 5 Desember 20115. Apley , A. Graham Apley & Louis Soloman. Fraktur. Dalam: Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley Edisi Ketujuh. Jakarta: Widya Medika. 1995 : 238-2396. Trinoval. Fraktur Antebrachii. http://akangnoval.blogspot.com/2010/04/fraktur-antebrachii.html diakses pada tanggal 5 Desember 20117. E.Hand. Combined Forearm Fractures. http://www.eatonhand.com/fig/figt013.html diakses pada tanggal 5 Desember 20118. Kawuryans. Fraktur Antebrachii. http://kfirzi-ners.blogspot.com/2009/05/laporan-pendahuluan-asuhan-keperawatan.html diakses pada tanggal 5 Desember 20119. Djoko Simbardjo. Fraktur Ekstremitas Atas. Dalam : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2005. 472-473

Fraktur Monteggia11