7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

1/20

STATUS PASIEN CASE BASED DISCUSSION

DIVISI KARDIOLOGI

Nama DM : Luh Putu Previyanti Dharma Putri !"!#!!$!%%&

Pem'im'in( : )r* Ketut Rina S+*PD, S+*-PK&,.I/A

I* PASIEN

Nama : IAS

Umur : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SMA

Status Perkainan : Menikah

Peker!aan : Pegaai

Alamat : "ri#a $u$ukam% Klungkung

Tanggal M&S : '3(')(*'+3 '*:''

Tanggal Pemeriksaan : +,(')(*'+3

II* AUTOANAMNESIS

Ke0uhan Utama: Sesak na-as

Ri1ayat Penya2it Se2aran(

Pasien datang sadar ke &SUP Sanglah dengan mengeluh sesak na-as. Sesak

na-as ini dirasakan se!ak * /ulan #ang lalu namun mem/erat se!ak /e/erapa !am

se/elum M&S 0 3 April *'+31 pada malam hari. Pasien merasa sulit /erakti-itas

sehari 2 hari karena sesak na-as #ang dialamin#a% sehingga ia harus mengurangi

segala akti-itasn#a dan /eristirahat. Sesak na-as ini di rasakan semakin mem/erat

!ika pasien tidur terlentang dan mem/aik !ika pasien duduk. Pasien tidur

menggunakan * /antal dan ia merasakan sesakn#a /erkurang. Pasien !uga

mengatakan sering /angun pada malam hari karena merasa sesak dan ketika

ter/angun susah untuk tidur lagi*Pasien !uga mengatakan sering merasa /erde/ar2

de/ar dan n#eri pada dada saat /ernapas. Tidak terdapat pen!alaran n#eri. Selain

+

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

2/20

itu% pasien mengeluh /engkak di kedua ekstremitas /aah se!ak + /ulan #ang lalu.

Bengkak dikatakan dimulai pada kedua kaki dan men!alar sampai ke sekitar

/kng pasien. Pasien sering merasa kelelahan% saat akti4itas seperti /er!alan )

langkah pasien sudah merasa kelelahan.

BAB pasien dikatakan /erkurang% -rekuensi ) hari sekali% arna kuning

ke$klatan% knsistensi padat% tidak ada darah maupun lendir. BAK pasien

dikatakan /iasa% -rekuensi /erkemih sekitar 3 kali tiap harin#a% ken$ing arna

kuning !ernih% tidak didapatkan adan#a darah.

Ri1ayat Penya2it Se'e0umnya

Pasien memiliki ria#at n#eri sendi se!ak * /ulan #ang lalu. &ia#at tekanan darah

tinggi% asma% dan ken$ing manis disangkal

Ri1ayat +en(3'atan

Pasien pernah /erkun!ung ke klinik sasta di daerah 5anggu karena sesakn#a

namun pasien tidak tahu !enis /at #ang di/erikan padan#a. Selain itu% pasien

mengaku sempat mengknsumsi /at2/at penurun /erat /adan.

Ri1ayat Penya2it Ke0uar(a

&ia#at anggta keluarga #ang mempun#ai keluhan #ang sama dengan pasien

disangkal leh pasien. &ia#at anggta keluarga #ang menderita pen#akit !antung%

hipertensi% dia/etes mellitus atau pen#akit gin!al !uga disangkal.

Ri1ayat Pri'a)i Dan S34ia0

Pasien /eker!a se/agai pegaai tk $atering dan saat ini sudah mengurangi

peker!aann#a. Pasien /iasan#a menggunakan sepeda mtr saat ke tempat ker!a.Suami pasien /e/erapa /ulan #ang lalu telah meninggal dunia% dan saat ini pasien

mengalami kesedihan #ang mendalam aki/at hidup sendiri dan tidak ada keluarga

#ang memperdulikann#a. Pasien mengatakan makan tidak teratur. Pasien tidak

memiliki ria#at merkk maupun ke/iasaan minum alkhl.

III* ANAMNESIS UMUM

A* Ke0uhan Umum

Perasaan n#eri : tidak ada

*

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

3/20

&asa lelah : Ada

Berat /adan : tetap

Panas /adan : tidak ada

Bengkak : ada

Ikterus : tidak ada

Na-su makan : menurun

&asa lemas : ada

&asa haus : nrmal

Tidur : susah tidur

B* Ke0uhan )i Ke+a0a

Penglihatan di aktu siang : nrmal

Penglihatan di aktu malam : nrmal

Berkunang2kunang : tidak ada

Sakit pada mata : tidak ada

Pendengaran : nrmal

Keseim/angan : nrmal

Ktran telinga : tidak ada

Hidung darah : tidak ada

ingus : tidak ada

n#eri : tidak ada

6idah : nrmal

"igi : nrmal

"angguan /i$ara : tidak ada

"angguan menelan : tidak ada

C* Ke0uhan A0at )i Leher

Kaku kuduk : tidak ada

Pem/esaran(n#eri kel. 6impe : tidak ada

Pem/esaran(n#eri kel. Tirid : tidak ada

Pem/engkakan 6eher : tidak ada

3

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

4/20

D* Ke0uhan A0at )i Da)a

Sesak na-as : ada

Sesak na-as malam hari : ada

Sesak na-as kumat2kumatan : ada

rtpneu : ada

N#eri aktu na-as : ada

Na-as /er/un#i : tidak ada

N#eri daerah !antung : tidak ada

Berde/ar2de/ar : ada

N#eri retrstermal : tidak ada

Batuk : tidak ada

&iak : tidak ada

Hempte : tidak ada

E* Ke0uhan )i Perut

Mem/esar : tidak ada

Menge$il : tidak ada

Pem/engkakan : tidak ada

N#eri spntan : tidak ada

N#eri tekan : tidak ada

N#eri /ila

Makan : tidak ada

Berak : tidak ada

Ken$ing : tidak ada

6apar : tidak ada

Mual : tidak ada

Muntah : tidak ada

/stipasi : tidak ada

Melena : tidak ada

8eses : /erair : tidak ada

arna : kuning ke$klatan

9iare : darah : tidak ada

lendir : tidak ada

)

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

5/20

Air ken$ing arna : kuning

8rekuensi : 32) ; sehari

Jumlah : < *'' $$ tiap /uang air ke$il

Nkturia : tidak ada

Inkntinensia al4i : tidak ada

Inkntinensia urine : tidak ada

.* Ke0uhan Tan(an )an Ka2i

"erakan kaki terganggu : tidak ada

N#eri spntan : tidak ada

"angguan sendi : tidak ada

N#eri tekan : tidak ada

N#eri dalam : tidak ada

Kesemutan : tidak ada

"erakan tangan terganggu : tidak ada

6uka2luka : tidak ada

"angren : tidak ada

6e/ih kurus : tidak ada

edema : ada% di kedua kaki

Nekrsis : tidak ada

Kelainan kuku : tidak ada

Kelainan kulit : tidak ada

G* Ke0uhan Lain

Alat lkmtrik : tidak ada

Tulang : tidak ada

tt : tidak ada

Kelen!ar 6im-e : tidak ada

Kelen!ar Hipertirid : tidak ada

Kelen!ar Hiptirid : tidak ada

Kelen!ar =ndkrin : tidak ada

6ain2lain : tidak ada

,

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

6/20

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

7/20

Kelainan pada arteri di lengan : tidak ada

Kelainan nadi arteri -emralis : tidak ada

Kelainan arteri a/dminalis : tidak ada

C* Kea)aan Ku0it

Pen#akit kulit : tidak ada Petekie : tidak ada

6uka2luka : tidak ada Hematm : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada edem : tidak ada

Anemia : tidak ada 9ehidrasi : tidak ada

Ikterus : tidak ada =lastisitas kulit : nrmal

9ermgra-i : tidak ada Turgr : nrmal

D* Perna5a4an

Tipe : trak a/dminal Kelainan perna-asan

8rekuensi : *@;(menit ligpne : tidak ada

Teratur : ada Plipne : tidak ada

Tidak teratur : tidak ada rtpne : ada

=kspirasi : nrmal 9ispne : ada

Inspirasi : nrmal Na-as $uping

Stridr : tidak ada Hidung : tidak ada

VI* PEMERIKSAAN K/USUS

A* Ke+a0a

Tenggrkan Mata

Bentuk : nrmal 6etak : nrmal

N#eri tekan : tidak ada Pergerakan : N(N

6ain2lain : tidak ada Anemia : 2(2

Muka Siansis : 2(2

tt : nrmal Ikterus : 2(2

Kel. Kulit : tidak ada &e-lek $aha#a : (

Tumr : tidak ada Pupil : iskr

edem : tidak ada Krnea : N(N

Kakheksia : tidak ada Kn4ergensi : (

7

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

8/20

Kel. Partis : nrmal Kn!ungti4a : N(N

Hidung Kel. 6akrimalis : N(N

Ingus : tidak ada Tek. Intrakuler :N(N

Meatus : nrmal

Saddle nse : tidak ada

6idah Telinga

Besar : nrmal 5airan : 2(2

Bentuk : nrmal Pendengaran : N(N

Papil : nrmal Pr$esus mastideus : N(N

8renulum : nrmal

Pergerakan : nrmal 8aring

Permukaan : nrmal Muksa : nrmal

Bi/ir : nrmal Tnsil : T+(T+

"igi C gusi : nrmal 9inding : nrmal

U4ula : nrmal

B* Leher

In4+e24i

6aring :

6kalisasi : nrmal Pem.kel.6impe : tidak ada

Besarn#a : nrmal Bendungan 4ena : tidak ada

"erakan saat menelan : nrmal 9en#utan : nrmal

Pa0+a4i

J?P : P& ' $mH*

Kaku kuduk : tidak ada Tulang : nrmal

Tumr : tidak ada 6aring : nrmal

Kel. Tirid : nrmal

C* Ketia2

Kulit Ketiak : Nrmal

Tumr : Tidak ada

Pem/engkakan kelen!ar : Tidak ada

D* Th3ra2 De+an

In4+e24i

8ssa suprakla4ikula kanan : nrmal Kla4ikula : N(N

D

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

9/20

kiri : nrmal Sternum : nrmal

6engkung sudut epigastrium : E F' Kulit : N(N

Simetri thrak : simetris Spider ne4i: tidak ada

Pergerakan aktu /erna-as : N(N Mamma : N(N

Pem/uluh darah kulit : N(N

9en#utan i$tus $rdis : tidak tampak i$tus $rdis

Pulsasi : Ape;

Pa0+a4i

Pergerakan na-as : simetris Iktus $rdis : tidak tera/a

?kal -remitus : N(N 6kalisasi : 2

Kulit : nrmal Kuat den#utan : 2

tt : nrmal 6uasn#a : 2

Tulang : nrmal Irama :2

Thrill : tidak ada

Per2u4i

Paru : Jantung :

Batas /aah kanan : I5S ?I Batas kanan: PS6 Kanan

Batas /aah kiri : I5S ? Batas kiri : M56 sinistra I5S ? lateral

) $m

Pergerakan : N(N Batas atas : I5S II

Per/andingan perkusi: snr(snr Batas /aah: I5S ?

Au42u0ta4i

Paru

Suara na-as : 4esikuler (

Suara na-as tam/ahan :

Rh3n2i : 2 2

2 2

2 2

Brnk-ni : 2(2

heeing : 2(2

F

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

10/20

Jantung

Bun#i !antung : S+ S* Tunggal reg

=;tra sistle : Tidak ada

"allp : Tidak ada

Suara !antung tam/ahan :

Murmur

8ase : Sistlik

6kasi : Ape;

"rade : III

Pen!alaran : A;illa

Kualitas : Bling

pening snap : Tidak ada

8ri$tin ru/ : Tidak ada

E* Th3ra2 Be0a2an(

In4+e24i Pa0+a4i

Bentuk : Simetris N#eri tekan : 2(2

Pergerakan : Simetris ?kal 8remitus : N(N

Tulang : N(N Tulang : N(N

tt : N(N tt : N(N

Kulit : N(N Kulit : N(N

Per2u4i Au42u0ta4i

Batas /aah kanan : Th GI Suara perna-asan : 4es(4es

Peran!akan : + !ari Suara tam/ahan : tidak ada

Batas /aah kiri : Th IG Brnkpni : tidak ada

.* A')3men

In4+e24i

Bentuk : Nrmal =pigastrium :

Kulit : Nrmal 9en#utan : tidak ada

tt : Nrmal Pusar : nrmal

Pergerakan aktu : nrmal Pem/uluh darah : nrmal

napas

+'

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

11/20

Au42u0ta4i

Suara usus : nrmal

Suara aliran dalam pem/uluh darah : tidak ada

Pa0+a4i

9inding perut : nrmal Hati tera/a : tidak tera/a

9en#utan epigastrium : tidak ada 2 knsistensi : 2

N#eri : tidak ada 2 permukaan : 2

Kandung empedu : tidak tera/a 2 tepi : 2

"in!al : tidak tera/a 2 n#eri tekan : 2

6ien : tidak tera/a 2 a$ites : tidak ada

Per2u4i

Shi-ting dullness : tidak ada

G* Re(i3 In(uina0 )an Geneta0ia

6ipatan paha : tidak diperiksa

"enetalia : tidak diperiksa

Sakrum : tidak diperiksa

&ektum : tidak diperiksa

/* Ka2i )an Tan(an

Kulit : nrmal Sendi2sendi : nrmal

tt : nrmal Pem/uluh darah arteri : nrmal

Tulang : nrmal Jari dan telapak tangan : nrmal

N#eri tekan : nrmal =ritema Palmaris : tidak ada

N#eri spntan : nrmal Jari ta/uh : tidak ada

edem : tidak ada Kuku sendk : tidak ada

Tenaga : nrmal Tremr : tidak ada

VII* PEMERIKSAAN PENUN-ANG

Pemeri24aan Darah Len(2a+ !67!87#!96&

++

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

12/20

Pemeri24aan Ana0i4i4 Ga4 Darah !67!87#!96&

Pemeri24aan Kimia Darah !67!87#!96&

Pemeri24aan /a4i0 Satuan N3rma0 Remar24

B5 7%+FF +'36 )%+'2++%''

N=UT @*%7@ )7%''2D'%''

6MPH *)%3, +3%''2)'%''

MN @%37, *%''2++%''

=S ,%'3D '%''2,%''

BAS +%)77 '%''2*%''

N=UT )%,+D +'36 *%,'27%,'

6MPH +%7,3 +'36 +%''2)%''

MN '%), +'36 '%+'2+%*'

=S '%3@ +'36 '%''2'%,'

BAS '%+' +'36 '%''2'%+'

&B5 )%+D +'@6 )%,' > ,%F'

Hemgl/in +*%*' g(d6 +3%,'2+7%,'

Hematkrit 37%D* )+%''2,3%''

Platelet +,7%F' +'3

6 +,'%''2))'%''M5? F'%)D -6 D'%''2+''%''

M5H *F%+F Pg *@%''23)%''

M5H5 3*%*@ g(d6 3+%''23@%''

&9 +D%** ++%@'2+)%D' tinggi

MP? +'%@' -6 @%D'2+'%'' tinggi

PT +D%'' detik Nrmal L

per/edaan dengan

$ntrl E * detik

kntrl PT +*%)' 2 222

IN& +%@3 2 '%F'2+%+' tinggi

APTT )*%*' detik Nrmal L

per/edaan dengan

$ntrl E 7 detik

kntrl APTT 3)%7' 2 222

Pemeri24aan /a4i0 Satuan Ni0ai N3rma0 Remar24

Ph 7%,* 2 7%3,27%), Tinggi

p5* 3'%'' mmHg 3,%''2),%'' &endah

p* +@)%'' mmHg D'%''2+''%'' Tinggi

H532 *)%,' mml(6 **%''2*@%''

T5* *,%)' mml(6 *)%''23'%''

B=0B1 +%@' mml(6 2* > *

S*$ +''%'' F,2+''

Natrium +3,%'' mml(6 +3@%''2+),%'' &endah

Kalium 3%3' mml(6 3%,2,%+' &endah

+*

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

13/20

Pemeri24aan /a4i0 Satuan Ni0ai N3rma0 Remar24

S"T 3'%3D U(6 ++%''2*7%'' Tinggi

S"PT +@%*, U(6 ++%''23)%''

BUN +)%*F mg(d6 D%''2*3%''5reatinin '%D@ mg(d6 '%,'2'%'F

"luksa darah

seaktu

F'%)3 mg(d6 7'%''2+)'%''

5hlesterl ++@%7' mg(dl +)'2+FF

H96 direk 33%D+ Mg(dl )'%''2@,%'' &endah

696 direk D)%D* Mg(dl E+''

Trigl#$eride ,*%77 Mg(dl E+,'

Pemeri24aan Urine !67!87#!96&

Pemeri24aan /a4i0 Satuan Ni0ai N3rma0 Remar24

Ph @%'' 2 , > D

6euksit *,%'' 6eu( 6 Negati- +

Nitrite Negati- 2 Negati-

Prtein +,'%'' Mg(dl Negati- 3

"lu$se Nrmal Mg(dl Nrmal

Ketne Negati- Mg(dl Negati-

Ur/ilingen )%'' Mg(dl Negati- *

Biliru/in +%'' Mg(dl Negati- +

=ritrsit +,'%'' =ri( 6 Negati- )

Spe$i-i$ gra4it# +%'* 2 +%'', > +%'*'arna 5klat 2 P .#ell > #ell

Sidemen Urine 2 2 2

6euksit +2* (+p E @(+p

=ritrsit *2) (+p E 3(+p

Sel =pitel 2 2

"epeng *2) (+p 2

Silinder 2 (+p 2

6ain > lain Bakteri (+p 2

* EKG !67!87#!96

=lektrkardigra-i

Irama : A8

Heart rate : +3* ;(menit% regular

A;is : Nrmal

"elm/ang P : nrmal

Inter4al P2& : nrmal

QRS Complex : E '%+*

ST segmen : Nrmal

"elm/ang T : Nrmal

+3

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

14/20

Ke4im+u0an A. RVR

E* TORAKS PA

5r : tampak mem/esar ke kanan dan ke kiri dengan 5T& 7,

Pulm : tidak tampak in-iltrat(ndul

Sinus pleura kanan kiri ta!am

9ia-ragma kanan dan kiri nrmal

Tulang2tulang tidak tampak kelainan

Ke4an: 5ardimegali% 99: peri$ardial e--usin 5ngesti4e pulmnum

.* BO.

Hasil : 9istri/usi gas usus nrmal /er$ampur -e$al material

Tak tampak /a#angan radipaue sepan!ang traktus urinarius

+)

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

15/20

Kntur gin!al kanan dan kiri tak tampak !elas

Psas line kanan kiri simetris

Kntur hepar dan lian tidak tampak mem/esar

5rpus% pedi$le% dan spatium inter4erte/ralis tampak /aik

Ke4an : tak tampak /atu paue sepan!ang traktus urinarius dan tulang2tulang tak

tampak adan#a kelainan

Dia(n34i4

A9H8 Pr-il B e.$. susp &H9 ( 8$ I?

VIII* RESUME

Anamne4i4

Pasien datang sadar ke &SUP Sanglah dengan mengeluh sesak na-as #angdirasakan se!ak * /ulan #ang lalu namun mem/erat se!ak /e/erapa !am SM&S 0 3

April *'+31 pada dini hari. Pasien merasa sulit /erakti-itas sehari 2 hari karena

sesak na-as #ang dialamin#a% sehingga ia harus mengurangi segala akti-itasn#a dan

/eristirahat. Sesak na-as ini di rasakan semakin mem/erat !ika pasien tidur

terlentang dan mem/aik !ika pasien duduk. Pasien tidur menggunakan * /antal dan

ia merasakan sesakn#a /erkurang. Pasien !uga mengatakan sering /angun pada

malam hari karena merasa sesak dan ketika ter/angun susah untuk tidur lag i*Pasien

sering merasa kelelahan% saat akti4itas seperti /er!alan ) langkah pasien sudah

merasa kelelahan. Pasien !uga mengatakan sering merasa /erde/ar2de/ar dan n#eri

pada dada saat /ernapas. Tidak terdapat pen!alaran n#eri. Selain itu% pasien

mengeluh /engkak di kedua ekstremitas /aah se!ak + /ulan #ang lalu. Bengkak

dikatakan dimulai pada kedua kaki dan men!alar sampai ke sekitar /kng pasien.

Pasien memiliki ria#at n#eri sendi sekitar * /ulan #ang lalu. &ia#at pen#akit

sistemik lainn#a disangkal. &ia#at anggta keluarga #ang mempun#ai keluhan

#ang sama dengan pasien disangkal leh pasien. &ia#at anggta keluarga #ang

menderita pen#akit !antung% hipertensi% dia/etes mellitus atau pen#akit gin!al !uga

disangkal. Pasien /eker!a se/agai pegaai dan /iasan#a menggunakan sepeda

mtr saat ke tempat ker!a. Suami pasien /e/erapa /ulan #ang lalu telah meninggal

dunia% dan saat ini pasien mengalami kesedihan #ang mendalam aki/at hidup

sendiri dan tidak ada keluarga #ang memperdulikann#a. Pasien mengatakan makan

tidak teratur. Pasien tidak memiliki ria#at merkk maupun ke/iasaan minum

alkhl.

+,

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

16/20

Pemeri24aan 5i4i2

Status present

Kesadaran : 5M

Tekanan 9arah : ++'(7' mmHg

Nadi : +3* ;(menit

&espirasi : *@ kali ( menit

Suhu a;ila : 3@'5el$ius

BB : 7' kg

TB : +,' $m

BMI : 3+%++ kg(m*

Status general

Mata : Anemis 2(2% ikterus 2(2% &P ( iskr

THT : 9alam /atas nrmal

6eher : Pem/esaran kelen!ar 021% J?P P& < ' $mH*

Thra; :

5r: I : I$tus $rdis tidak tampak

Pa : I$tus $rdis tidak tera/a

Pe : Batas atas: I5S II

Batas /aah : setinggi I5S ?

Batas kanan: PS6 dekstra

Batas kiri: M56 sinistra I5S ? lateral ) $m

A : S+S* tunggal% regular% murmur 01

Pulm I : Simetris

Pa : ?kal -remitus N(N

Pe : Snr(snr

A : ?esikular (% rn$hi 2(2 % heeing 2(2

A/dmen : I : 9istensi 021% pulsus epigastrium 021

A : BU 01 Nrmal

Pa: N#eri tekan 021

Hepar(lien tidak tera/a

Pe: Timpani 01

+@

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

17/20

=kstrimitas

=dema 2 2 Hangat

I;* ASSESMENT

A9H8 Pr-il B e.$. susp &H9 ( 8$ I?

;* PENATALAKSANAAN

M&S

I?89 NS D tpm

*) liter(menit

8ursemid /lus )' mg dilan!utkan dengan drip , mg(!am

9ig;in '%, mg I?( D !ammaintenan$e dig;in +;'%*, mg p.

Benathine penisilin " +%* !uta unit IM

;I* RENCANA DIAGNOSTIK

=$h$ardigraph# % 6=9

;II* RENCANA MONITORING

?ital sign

Keluhan

Balan$e $airan

;III* PROGNOSIS

9u/ius ad /nam

LAMPIRAN

+7

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

18/20

+D

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

19/20

+F

7/23/2019 Isi Cbd Cardio Evi

20/20

*'