Kpd Yth :

Ketua KIDI Pusat

Di Jakarta

Dengan hormat,

Saya bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Alamat Rumah:

Telp/HP:

Adalah alumni Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret tahun …… dengan ini memohon untuk dapat mengikuti kegiatan internship yag akan dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan di tempat Wahana Rumah Sakit dan Puskesmas yang telah ditentukan. Bersama ini pula kami sertakan berkas pendukungnya

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Surakarta, …………..

Hormat kami,

Materai Rp 6000,-