Ischialgia
-
Upload
sofia-pranacipta -
Category
Documents
-
view
81 -
download
2
description
Transcript of Ischialgia
Ischialgia/iskhialgia
Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang merupakan manifestasi
rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus iskhiadikus (Sidharta,1999). Ahli lain berpendapat
bahwa iskialgia merupakan salah satu manifestasi dari nyeri punggung bawah yang dikarenakan
adanya penjepitan nervus iskiadikus. Iskialgia atau sciatika adalah nyeri yang menjalar
(hipoestesia, parestesia atau disastesia) ke bawah sepanjang perjalanan akar saraf iskidikus
(Cailliet,1981). Menurut Sidharta (1999) iskhialgia dibagi menjadi tiga yaitu:
1. Iskhialgia sebagai perwujudan neuritis iskhiadikus primer
Iskhialgia akibat neuritis iskhiadikus primer adalah ketika nervus iskhiadikus terkena
proses radang. Tanda dan gejala utama neuritis iskhiadikus primer adalah nyeri yang dirasakan
bertolak dari daerah sakrum dan sendi panggul, tepatnya di foramen infra piriformis atau incisura
iskhiadika dan menjalar sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus
peroneus dan tibialis. Nyeri tekan ditemukan pada incisura iskhiadika dan sepanjangspasium
poplitea pada tahap akut. Juga tendon archiles dan otot tibialis anterior dan peroneus longus
terasa nyeri pada penekanan. Kelemahan otot tidak seberat nyeri sepanjang tungkai. Karena nyeri
itu maka tungkai di fleksikan, apabila diluruskan nyeri bertambah hebat. Tanda-tanda skoliosis
kompensatorik sering dijumpai pada iskhialgia jenis ini.
Diagnosa neuritis iskhiadikus primer ditetapkan apabila nyeri tekan pada otot tibialis
anterior dan peroneus longus. Dan pada neuritis sekunder nyeri tekan disepanjang nervus
iskhiadikus, tetapi di dekat bagian nervus iskhiadikus yang terjebak saja. Timbul nyerinya akut
dan tidak disertai adanya nyeri pada punggung bawah merupakan ciri neuritis primer berbeda
dengan iskhialgia yang disebabkan oleh problem diskogenik. Reflek tendon archiles dan tendon
lutut biasanya tidak terganggu.
2. Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis atau radikulopati
Pada iskhialgia radikulopati merupakan akibat dari jebakan oleh tumor, nukleus pulposus
yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis maupun osteofit atau peradangan (rematois
spondilitis angkilopoetika, herpes zoster, tuberkulosa) yang bersifat menindihi, menjerat dan
sebagainya terjadi radikulopati.
Pola umum iskhialgia adalah nyeri seperti sakit gigi atau nyeri hebat yang dirasakan
bertolak dari vertebra lumbosakralis dan menjalar menurut perjalanan nervus iskhiadikus dan
lanjutannya pada nervus peroneus atau nervus tibialis. Makin jauh ke tepi nyeri makin tidak
begitu hebat, namun parestesia atau hipoastesia sering dirasakan.
Pada data anamnestik yang bersifat umum antara lain : nyeri pada punggung bawah
selalu mendahului iskhialgia, kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan intra spinal seperti
batuk, bersin dan mengejan memprofokasi adanya iskhialgia, faktor trauma hampir selamanya
dapat ditelusuri, kecuali kalau proses neoplasmik atau infeksi yang bertanggung jawab. Adapun
data diagnostik non fisik yang bersifat umum adalah : kurva lordosis pada lumbosakral yang
mendatar, vertebra lumbosakral memperlihatkan fiksasi, nyeri tekan pada salah satu ruas
vertebra lumbosakralis hampir selalu ditemukan, test lasegue hampir selalu positif pada derajat
kurang dari 70, tesr naffziger dan valsava hampir selalu positif. Data anamnestik dan diagnostik
fisik yang bersifat spesifik berarti informasi yang mengarahkan ke suatu jenis proses patologik
atau yang mengungkapkan lokasi di dalam vertebra lumbosakralis atau topografi radiks terhadap
lesi yang merangsangnya.
3. Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis
Unsur-unsur nervus iskhiadikus yang dibawakan oleh nervi L4, L5, S1, S2 dan S3
menyusun pleksus lumbosakralis yang berada di fasies pelvina os sakri. Di situ pleksus melintasi
garis sendi sakroiliaka dan sedikit lebih distal membentuk nervus iskhiadikus, yang merupakan
saraf perifer terbesar. Selanjutnya dalam perjalanannya ke tepi nervus iskhiadikus dapat terjebak
dalam bangunan-bangunan yang dilewatinya. Pada pleksus lumbosakral dapat diinfiltrasi oleh
sel-sel karsinoma ovarii, karsinoma uteri atau sarkoma retroperineal. Di garis persendian
sakroiliaka komponen-komponen pleksus lumbosakralis sedang membentuk nervus iskhiadikus
dapat terlibat dalam proses radang (sakroilitis). Di foramen infra piriformis nervus iskhiadikus
dapat terjebak oleh bursitis otot piriformis. Dalam trayek selanjutnya nervus iskhiadikus dapat
terlibat dalam bursitis di sekitar trochantor major femoris. Dan pada trayek itu juga, nervus
iskhiadikus dapat terganggu oleh adanya penjalaran atau metastase karsinoma prostat yang sudaj
bersarang pada tuber iskhii. Simtomatologi entrapment neuritis iskhiadika sebenarnya sederhana
yaitu pada tempat proses patologik yang bergandengan dengan iskhiagia.
A. Patofisiologi Nyeri Iskhialgia
Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan yang menyadarkan seseorang untuk
membuat tanggap rangsang yang memadai guna mencegah kerusakan lebih lanjut dari jaringan
yang bersangkutan (Parjoto, 2006). Menurut Taxonomi Committee International Association for
Study of Pain (IASP) dikutip oleh Basuki (2009), nyeri adalah suatu pengalaman sensoris
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
baik yang aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Nyeri timbul karena adanya stimulus yang mengaktifkan nosiseptor yang ada dikulit,
jaringan di bawah kulit dan organ visera. Stimulus yang dapat mengaktifkan nosiseptor adalah
stimulus mekanik, kimiawi maupun termal. Jaringan yang mengalami inflamasi akan melepaskan
substansi-substansi kalium, histamin, asetilkolin, serotonin, prostalglandin, bradikinin dan
substansi P dari ujung saraf setempat. Zat-zat tersebut akan mengaktifkan nosiseptor dan
nosiseptor akan berhubungan dengan serabut saraf A-δ bermielin yang menghantarkan nyeri
yang tajam, menusuk dan jelas terlokalisir. Serabut saraf tipe C tidak bermielin sehingga
menghantarkan rasa terbakar , tidak mengenakkan, dan tidak terlokalisir. Nyeri bisa terjadi bila
ada stimulus yang memenuhi syarat yang dimediasi atau difasilitasi oleh bahan kimia tertentu
seperti leukotrin, prostalglandin, interleukin dan tromboksan sehingga menimbulkan impuls
nyeri atau impuls nosiseptif di nosiseptor yang dikenal dengan proses tranduksi yang kemudian
medulla spinalis, batang otak, mesensefalon, korteks serebri dan korteks asosiasinya untuk
kemudian disadari baik mengenai sifat, lokasi, maupun berat ringannya ( Widiastuti, 1996 ).
Berdasarkan klasifikasinya nyeri dapat dikelompokan menjadi 4 tipe yaitu (1) nyeri
fisiologis, (2) nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, (3) nyeri neuropatik, (4) nyeri disfungsional
( Kuntono, 2007 ).Widiastuti (1996) mengelompokkan nyeri menjadi ; (1) nyeri nosiseptif, (2)
nyeri neuropatik, (3) nyeri idiopatik, (4) nyeri psikogenik, (5) sindroma nyeri kronik.
Menurut Kuntono (2006) teori mekenisme nyeri ada 3 yaitu: (1) teori spesifikasi, (2)
Teori pola (pattern), (3) teori gerbang kontrol (gate control).
Teori spesifikasi ini mengemukakan bahwa reseptor dikhususkan untuk menerima suatu
stimulus yang spesifik, yang selanjutnya dihantarkan melalui serabut A delta dan serabut tipe C
di perifer dan traktus spinothalamikus di medulla spinalis menuju ke pusat nyeri di thalamus.
Teori ini tidak mengemukakan komponen psikologis.
Teori pola ( pattern ) ini menyatakan bahwa elemen utama pada nyeri adalah pola
informasi sensoris. Pola aksi potensial yang timbul oleh adanya suatu stimulus pada tingkat saraf
perifer dan stimulus tertentu menimbulkan pola aksi potensial tertentu. Pola aksi potensial untuk
nyeri berbeda dengan pola untuk rasa sentuhan.
Melzack dan Wall (1965) yang dikutip oleh Kuntono (2006) mengemukakan bahwa teori
gerbang kontrol (gate control) merupakan teori yang dikembangkan dari segi neuro fisiologi
tentang penggolongan nyeri dari perifer maupun sentral. Konsep dasarnya menggabungkan teori
spesifik dan teori pola ditambah dengan interaksi antra afferen perifer dan sistem modulasi yang
berbeda di medulla spinalis (substansia gelatinosa). Selain itu juga mengemukakan sistem
modulasi descenden (dari pusat ke perifer).
Ada beberapa tingkat dalam afferent dimana nyeri dapat dimodulasi yaitu: (1) tingkat
reseptor, (2) tingkat spinal, (3) tingkat supraspinal, dan (4) tingkat sentral (Kuntono, 2000).
Pada tingkat reseptor ini sasaran modulasi pada reseptor di perifer. Modulasi diperoleh
dengan cara menurunkan ekstabilitas reseptor, menghilangkan faktor perangsang reseptor misal
dengan memperlancar proses pembuangan melalui peredaran darah, serta menurunkan aktifitas
gamma motor neuron misal dengan pemanasan.
Pada tingkat spinal ini sasaran modulasi pada substantia gelatinosa (SG) dengan tujuan
memberikan inhibisi terhadap transmisi stimulus nyeri. Berdasarkan teori gerbang control noleh
Melzak dan Wall maka untuk dapat menghilangkan atau mengurangi nyeri, SG harus diaktifkan
sehingga gerbang menutup.
Pada tingkat supraspinal, kontrol nyeri dilakukan oleh peri aquaductal gray matter
(PAG) di mid brain. PAG mengirim stimulus ke nucleus raphe magnus (NRM) hyang
selanjutnya ke tanduk belakang medulla spinalis (PHC). NRM akan menghambat afferent A
delta. Selain itu NRM juga memacu timbulnya serotonin PAG juga memodulasi nyeri melalui
produksi endorphin di PHC dengan perantaraan NRM. Melalui locus cerulus (LC) dan medial
lateral para branchial nukleus PAG juga memodulasi nyeri enchepalin di PHC.
Pada tingkat sentral ini komponen kognitif dan psikologis berperan didalam memodulasi
nyeri. Hal ini ditentukan oleh sikap seorang terhadap nyeri dan emosi yang mengendalikan.
Misal seorang tentara yang sedang perang tidak merasa nyeri yang hebat meskipun menderita
luka berat. Hal ini menunjukkan bahwa nyeri meliputi dua aspek yaiti aspek sensoris dan aspek
psikologis. Dengan demikian susunan saraf pusat juga berperan dalam memodulasi nyeri.
Pada penderita iskialgia nyeri umumnya disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks
dorsalis di daerah lumbal. Kompresi atau iritasi juga menyebabkan nyeri inflamasi yang
kemudian diikuti oleh penekanan akson dan berakibat munculnya nyeri neuropatik (Meliala,
2005). Menurut Kuntono (2009) patofisiologis nyeri neuropatik terhadap sistem saraf tepi adalah
serabut saraf akan terjadi injuri/cedera, lalu terjadi oedema dan gumpalan darah terjadi pada
interface topis lesi dan selanjutnya letak cedera pada intraneural atau ekstraneural. Fungsi dari
serabut saraf akan terganggu oleh karena kerusakan sistem vaskuler (hipoksia pada akson,
oedema dan deterioration pada kapiler endothelium, dan fibrotik atau retreksi serabut saraf).
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang berhubungan dengan lesi yang terjadi pada serabut
saraf, yang letak kerusakan atau gangguannya bisa terjadi baik pada selaput pembungkus saraf
maupun pada serabut sarafnya (Meliala ,2001).
1. Pada selaput pembungkus saraf
Selaput pembungkus saraf yang kaya akan nosiseptor bila mengalami iritasi akan
menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri bisa dirasakan di sepanjang distribusi serabut saraf tersebut.
Nyeri bertambah bila ada peregangan serabut saraf, misalnya karena pergerakan, penguluran dan
sebagainya.
2. Penekanan pada serabut saraf
Penekanan pada serabut saraf bisa mengakibatkan terjadinya keseimbangan neuron
sensorik melalui perubahan molekuler. Perubahan molekuler dapat menyebabkan aktifitas
serabut saraf aferen (SSA) menjadi tidak normal dengan timbulnya ektopik (aktifitas yang terjadi
di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion natrium dan saluran ion-ion lainnya di daerah lesi.
Penumpukan ion-ion tersebut menyebabkan timbulnya mechano hot spot yang sangat peka
terhadap rangsang mekanis maupun temperatur. Aktifitas ektopik juga menyebabkan timbulnya
gangguan neuropatik spontan seperti paraestesia, disestesia dan nyeri seperti kesetrum.
Hiperalgesia yang terjadi pada nyeri neuropatik juga disebabkan oleh fenomena wind-up, LTP,
dan perubahan fenotip A-β. Nyeri neuropatik juga mengakibatkan penurunan reseptor opioid di
neuron kornu dorsalis dan peningkatan cholecystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor
opioid (Meliala, 2001).