IOL (MYRON) Yanoff Myron, Duker J.Ophtalmology, 3rd edition.UK.Mosby Elsevier;2009.394-409Penanaman lensa mengalami kemajuan pada akhir tahun 1940 yang dilakukan oleh Harold Ridley. Sekarang operasi implantasi penanaman IOL merupakan jenis operasi dengan tingkat keberhasilan tinggi, dan aman. Tetapi penelitian untuk penentuan teknik operasi dan model IOL yang praktis, ekonomis, dan aman untuk penggunaan yang banyak masih dibutuhkan.Pada tahun 1967 Binkhorst mengusulkan klasifikasi dari IOL dan pada tahun 1985 diperbaharui sehingga didapatkan 4 macam IOL:1. Anterior chamber supported lenses2. Iris supported lenses3. Capsule supported lenses4. Posterior chamber angle supported lensesGenerasi 1 (Lensa Ridley Posterior) http://new.eyeantiques.com/shop/eye-surgery-museum/intraocular-lenses/

IOL generasi 1 pertama kali dibuat oleh Harold Ridley, yang berupa bikonvex polymethyl methacrylate (PMMA) disc yang ditanam setelah operasi ekstrakapsular. Banyak perdebatan tentang prosedur yang diajukan Ridley tetapi prosedur Ridley sering menghasilkan hasil yang baik walaupun komplikasi dislokasi lensa sering menyulitkan.Generasi 2 (Early Anterior Chamber Lenses)

Karena tingginya angka dislokasi lensa dengan lensa Ridley maka dipertimbangkan tempat baru implantasi lensa yaitu pada bilik mata depan dengan fiksasi pada angulus korneoskleral. Lensa ini dapat ditanama baik pada operasi ekstrakapsular atau intrakapsular dan dengan teknik yang lebih simpel. Pertama kali model lensa ini diperkenalkan oleh Baron di Prancis dan mengalami perkembangan hingga sekarang. Komplikasi yang terjadi lensa ini adalah UGH (uveitis, glaucoma, hifema).Generasi 3 (Iris Supported Lenses)

http://new.eyeantiques.com/shop/eye-surgery-museum/intraocular-lenses/Karena komplikasi dari kedua generasi lensa diatas maka pada tahun 1950, lensa ini dibuat untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Model lensa ini pertam kali dibuat oleh Binkhorst dengan 4 loop dan 4 klip. Tetapi oleh lensa iris ini sering menimbulkan masalah seperti iris chafing, abnomalitas upil dan dislokasi maka Binkhost dan rekan-rekannya membuat lensa dengan 2 loop dan modifikasinya. Modifikasi dari model lensa ini sangat berpengaruh pada desain modern IOL masa kini. Komplikasi dari lensa iris seperti dislokasi lensa, deformitas pupil, iris atrofi, opasifikasi media, dekompensasi kornea dan lain-lain timbul akibat gesekan kronis lensa.

Generasi 4 (Intermediate Anterior Chamber Lenses)

http://www.newlens.co.uk/intraocular-lens/anterior-chamber-pmma-single-piece-mta-u0/Pada generasi ke 4 lensa anterior mengalami modifikasi dengan loop yang lebih fleksibel dan ujung yang lebih tumpul sehingga lebih tissue friendly tidak melukai jaringan di sekitar iris.

Generasi 5 (Improved Posterior Chamber Lenses) Konsep original dari Harold kembali dilakukan dengan adanya perkembangan dari model lensa seperti C-looped, J-looped dan lain-lain. Dengan adanya perkembangan model lensa ditentukan tempat fiksasi di bilik mata belakang: Pada regio silier Dalam kantong kapsul 1 loop dalam kantong kapsul dan lainnya di anterior

Dengan menaruh lensa dalam kantong kapsul mencegah terjadinya kontak lensa dengan jaringan uvea yang dapat mengakibatkan erosi dan desentralisasi. Berikut merupakan keuntungan menaruh haptic atau loop dalam kantong lensa: IOL terpasang di posisi anatomis lensa Kedua loop dapat dipasang dengan mudah di dalam kantong lensa Zonula aman dari penarikan atau lepas pada saat intaoperatif Rendahnya insidensi dislokasi dan desentralisasi lensa Jarak posisi IOL maksimal terhadap retina Jarak posisi IOL maksimal terhadap iris bagian posterior, akar iris, dan prosessus silier Tidak kontak langsung dengan corpus silier Lebih aman untuk anak-anak dan orang muda Kejadian opasifikasi posterior kapsul berkurang Generasi 6 (Modern Capsular Lenses)

http://www.indiamart.com/global-ophthalmic/hydrophilic-aspheric-foldable-iol.htmlDengan adanya perkembangan teknologi maka perkembangan pengetahuan tentang teknik operasi dengan model IOL semakin berkembang dimana kedua hal ini sangat penting untuk menentukan keberhasilan terapi. IOL berkembang dari yang rigid maupun yang dapat dilipat.Keuntungan lensa posterior dibandingkan dengan yang anterior: Haptic atau loop dari lensa anterior dekat dengan jaringan rumit seperti trabecular meshwork, epitel kornea, angulus iridokornea, dan permukaan anterior iris Kesulitan dalam menentukan ukuran lensa anterior terutama dengan model yang rigid.

OperasiPenatalaksanaan definitif untuk katarak adalah ekstraksi lensa. Bergantung pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE).8Indikasi (Myron)Indikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi visus,medis, dan kosmetik.1. Indikasi refraktif merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda pada tiap individu, tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh katarak terhadap aktivitas sehari-harinya.2. Indikasi medis pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan kekeruhan pada lensa matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan operasi katarak seperti pada malposisi lentis, malformasi lentis, glaukoma imbas lensa (lens-induced glaucoma), endoftalmitis fakoanafilaktik, dan kelainan pada retina misalnya retiopati diabetik atau ablasio retina. 3. Indikasi kosmetik kadang-kadang pasien dengan katarak matur meminta ekstraksi katarak (meskipun kecil harapan untuk mengembalikan visus) untuk memperoleh pupil yang hitam.Persiapan Pre-Operasi (Myron dan at glance)1. Pemberian informed consent2. Biometri, pemeriksaan ultrasound untuk mengukur panjang bola mata dan pemeriksaan keratometri untuk mengukur kurvatura kornea3. Pastikan keadaan umum stabil sebelum operasi seperti hipertensi, penyakit respiratori, diabetes mellitus4. Pemberian tetes antibiotik profilaksis5. Pemberian tetes NSAID untuk mencegah miosis6. Pupil dilebarkan dengan midriatikum.

Anestesi (lang, Myron)1. Anestesi Umum Digunakan pada orang dengan kecemasan yang tinggi, tuna rungu, atau retardasi mental, juga diindikasikan pada pasien bayi dan anak-anak, beberapa dewasa muda.2. Anestesi Lokal : Topical 60% operasi katarak menggunankan anestesi topical obat-obatan yang dipakai biasa nya Benoxinate 0.4% merupakan yang paling aman. Tetracaine 0.5%, Ametocaine 1%, Propacaine 0.5% merupakan golongan obat dengan kerja singkat. Lidocaine 4% dan Bupivacaine 0.5% dan 0.7% kerjanya lebih lama tapi dapat menyebabkan toksisitas kornea. Kontraindikasi penggunaan topical adalah alerggi terhadap obat obatan tersebut. Retrobulbar blockTujuannya yaitu memblok nervus okulomotorius sebelum mempersarafi otot-otot rectus.Keuntungan teknik ini ialah onset anestesi lebih cepat dan memberikan efek anestesi yang sempurna.Tetapi teknik ini dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi misalnya perdarahan retrobulber, perforasi okuler, brainstem anestesi, dan lain-lain. Peribulbar blockPaling sering digunakan. Diberikan melalui kulit atau konjungtiva dengan jarum 25 mm. Efek : analgesia, akinesia, midriasis, peningkatan TIO, hilangnya refleks Oculo-cardiac (stimulasi pada n.vagus yang diakibatkan stimulus rasa sakit pada bola mata, yang mengakibatkan bradikardia dan bisa menyebabkan cardiac arrest) Komplikasi : Perdarahan retrobulbar Rusaknya saraf optik Perforasi bola mata Injeksi nervus opticus Infeksi Subtenon BlockMemasukkan kanula tumpul melalui insisi pada konjungtiva dan kapsul tenon 5 mm dari limbus dan sepanjang area subtenon. Anestesi diinjeksikan diantar ekuator bola mata.Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi, SICS.Insisi yang dilakukan pada ICCE maupun ECCE memerlukan insisi yang lebar sekitar 8 -12 mm di sekitar limbus diperlukan untuk mengeluarkan nucleus dari kantong kapsul pada ECCE, pada ICCE diperlukan insisi yang lebih lebar lagi sekitar 12- 14 mm. Insisi yang dapat digunakan adalah insisi dengan 3 bidang. Dengan insisi ini dapat menghindari kerusakan silindris akibat pembedahan.

Untuk penutupan luka pada 3 bidang , penjahitan tidak boleh terlalu ketat, karena sistem katup pada teknik ini menutup luka. Tetapi ketika terdapat kebocoran berlebih maka dapat dilakukan penutupan dengan intracameral air tamponade.1. Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE)Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophobe dan dipindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer.

TeknikKonfirmasi mata sudah teranestesi, lunak, dan akinetik sebuah spekum digunakan untuk meretraksi palpebra. Setelah itu dibuat insisi yang cukup. Hindari kontak dengan endotel dan bilik mata depan haris dipertahankan dalam dengan cairan viscoelastic dan dilakukan pengambilan lensa dengan kapsul yang kontak dengan minimal trauma.1 atau 2 iridectomi dapat dilakukan untuk mencegah blok pupil, adhesi iris, inkarserasi, atau prolaps. Alpha-chymotripsin 0.3 ml dapat diinjeksikan di zonula dengan tujuan untuk melemahkan zonula, patensi iridektomi dan irigasi darah. Sehingga mengurangi traksi pada copus silier dan zonula.Lensa dapat dipegang dengan forsep kapsul, suction , atau dengan cryoprobe diamana cryo merupakan teknik yang paling dipakai. Setelah dilakukan insisi probe masuk menuju ke kapsul lensa, ketika beroperasi probe akan mengeluarkan bunga-bunga es yang berhubungan dengan lensa sehingga melekat, dengan ini maka lensa dapat dikeluarkan.Karena kaspul diangkat pemasangan IOL fiksasinya bisa berada di sulcus, angle, atau pada anterior

Gambar 11. Teknik ICCE2. Extra Capsular Cataract Extraction ( ECCE )Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan dengan menyisakan kapsul lensa yang ditahan oleh zonula. ECCE lebih banyak tahapan dibandingkan dengan ICCE karena harus menyisakan kantong kapsul.TeknikUntuk memulai operasinya dibuat suatu lubang pada lensa di sentral (anterior capsulektomy), dan selanjutnya adalah cara mengeluarkan isi lensa. Variabel yang penting dalam operasi ini adalah posisi dan pattern dai insisi, posisi dan metode kapsulektomi, metode pengeluaran nucleus, dan teknik penutupanAnterior CapsulektomiCan opener capsulectomy merupakan teknik yang paling simple dengan cara membuat lubang-lubang kecil di kapsul anterior secara sirkuler lalu di sentral lingkaran tersebut dilakukan sentripetal traksi sejalan dengan lubang-lubang tersebut. Salah satu keuntungannya akurasi yang tinggi, misalnya pada dense cataract, pupil kecil, dll)Dengan linear capsulektomi dan teknik intercpasuler dapat melindungi endotel kornea dari flap kapsul anterior. Pada teknik ini dilakukan insisi curvilinear di sepertiga atas kapsul anterior untuk mengeluarkan isi lensa, setelah nucleus terexpresi maka dilakukan CCC (Continous Curvilinear Capsulorrhexis) unutk menyeleasaikannya.Capsulorrhexis atau CCC (Continous Curvilinear Capsulorrhexis) merupakan teknik yang cepat, gampang, untuk mengambil kapsul anterior, dan memberikan keamanan pemasangan IOL dalam kantong kapsul. Caranya yaitu dengan cystosome, atau jarum bengkok, atau menggunakan ujung capsulorrhexis forceps membuat pembukaan dan setelah itu bagian dari kapsul anterior dipegang dan dirobek sirkuler sehingga terbentuk lubang sirkuler.Expresi NukleusBibir sklera didepresikan untuk menuntun polus nucleus keluar. Penekanan ringan pada 180 limbus seberangnya dapay mengekspresikan nucleus, dapat digunakan alat dengan ujung lebar seperti vectis atau squint hookAtau bisa juga dengan ekspresi internal denagn irigasi vectis.Material viscoelastic juga penting untuk mempertahankan ruang bola mata sehingga mencegah kerusakan bilik mata belakang dan endotel korneaCortical WashoutPembersihan sisa korteks dpat dilakukan dengan irigasi dan aspirasi dengan canula. Teknik ini aman asalkan cannula tidak menyentuh kapsul,

Gambar 12. Teknik ECCE

Gamabar 13. ECCE dengan pemasangan IOL

3. PhacoemulsificationPhakoemulsifikasi (phaco) adalah teknik untuk membongkar dan memindahkan kristal lensa. Pada teknik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea.Insisi ini merupakan insisi astigmatisma netral. Insisi dilakukan di daerah limbus dan dilakukan di 2 tempat berbeda sehingga mengurangi kejadian astigmatisma.Getaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.Salah satu indikasi dari pemakian teknik ini adalah pasien dengan katarak dan kontraindikasi yaitu pasien yang memiliki nucleus yang padat dan resiko tinggi kornea karena dapat menyebabkan kehilangan lapisan endotel oleh karena durasi dan intensitas ultrasound dan letak yang berdekatan dengan kornea.Langkah-langkah: Insisi kornea 2.75-3.2 mm Pemberian viscoelastis di bilik mata depan Capsulorhexis Hydrodissection Phacoremoval nucleus Aspirasi korteks Viscoelastic Penggantian viscoelastic dengan solusi garam faal Luka menutup sendiri Injeksi sunkonjungtiva steroid dan antibiotic Penutup Mata

4. Small Incision Cataract Surgery (SICS)Insisi dilakukan pada sklera dengan ukuran insisi bervariasi dari 5-8 mm. Namun tetap dikatakan SICS sejak design arsiteknya tanpa jahitan, Penutupan luka insisi terjadi dengan sendirinya (self-sealing). Dari teknik-teknik yang berkembang adalah insisi konstruksi, continuous curvilinear capsulorrhexis (CCC), cortical cleaving hydrodissection, hydrodelineation, dan nucleofractis techniques.

Insisi KonstruksiTersedianya IOL yang dapat dilipat maka tren penggunaan teknik scleral tunnel berganti menjadi clear corneal incision. Clear corneal incision banyak digunakan oleh para dokter bedah, dengan teknik ini pnutupan luka insisi terjadi dengan sendirinya oleh karena seperti yang dikemukakan oleh Ernest pada permukaan posterior dari kornea (corneal lip) berfungis ebagai katup satu arah sehingga menjelaskan penutupan sendiri dan tahan air. Keuntungan dari teknik ini adalah Peningkatan satabilitas refraktif Gampang dilakukan Tidak ada bekas jahitan Menghindari iatrogenic ptosis Peningkatan drainase dari lapangan operasi ke sudut canthalHidrasi stromal dapat dilakukan untuk membantu penutupan luka insisi. Hidrasi stromal dilakukan dengan irigasi secara lembut dengan larutan garam faal ke stroma dengan cannula, test Seidel digunakan untuk memastikan penutupan.

Komplikasi yang terjadi bisa: Konjungtiva ekimosis Prolaps iris Corneal tunnel Incisional burns EndophthalmitisCCC Dulu teknik yang digunakan adalag can opener tetapi dapat menyebabkan kerobekan berbentuk V pada kapsul yang menyebabkan malposisi dari IOL maka dari hasil penelitian Calvin Fercho menemukan teknik kontinous kapsulektomi yang dipopulerkan menjadi CCC.Teknik CCC tidak sulit dilakukan jika beberapa syarat terpenuhi1. Diperlukan bilik mata depan yang dalam dan stabil. Dapat diberikan cairan fiskoelastik dengan tujuan untuk membuat ruang yang cukup dan fiksasi lensa2. Perobekan awalnya dari tengah kapsul dan berakhir pada awal tempat perobekan3. Ketika mobilisasi flap dilakukan inversi untuk perobekan yang halus4. Satu arah bisa arah jarum jam atau kebalikannyaTeknik CCC memberikan keuntungan penting dalam operasi katarak dan implantasi IOL.

Hidrodisseksi dan HidrodelienasiHidrodisseksi yaitu menginjeksi cairan ke dalam lapisan kortikal lensa untuk memisahkan nucleus dari kapsul.Pertama dilakukan oleh Fine yaitu cortical cleaving hydrodissection dengan cara flap anterior diangkat lalu irigasi cairan yang menyebabkan aliran cairan yang memisahkan korteks dari kapsul posterior sehingga nucleus akan keluar menonjol dan aliran cairan terus akan melisiskan koneksi kapsul dengan kortikal dibantu dengan rotasi kompleks nucleus dan kortikal.Hidrodelienasi memisahkan selubung epinuklear dengan endonukleus dengan irigasi.Caranya dengan kanula 26 diletakan di sisi nukleus denga posisi sudut agak ke bawah. Ketika nucleus mulai bergerak , endonukleus sudah tercapai. Lalu dibuat suatu terowongan di endonukleus sehingga aliran dapat masuk ke dalam terowongan dan membentuk suatu cincin kehitaman yang menandakan pemisahan endonukleus.Teknik Nukleofraktis Pengetahuan tentang masa nucleus dapat dipisah-pisah dan dikeluarkan dalam lapisan epinukleus maka terdapat beberapa teknik yaitu: Divide and Conquer Phaco farcture Chip and Flip technique Crack and Flip technique Phaco cop Choo Choo Chop dan Flip Bimanual Micro incision phacoemulsification

Jenis tehnik bedah katarakKeuntunganKerugian

Extra capsular cataract extraction (ECCE) Incisi kecil Tidak ada komplikasi vitreus Kejadian endophtalmodonesis lebih sedikit Edema sistoid makula lebih jarang Trauma terhadap endotelium kornea lebih sedikit Retinal detachment lebih sedikit Lebih mudah dilakukan

Kekeruhan pada kapsul posterior Dapat terjadi perlengketan iris dengan kapsul

Intra capsular cataract extraction (ICCE) Semua komponen lensa diangkat

Incisi lebih besar Edema cistoid pada makula Komplikasi pada vitreus Sulit pada usia < 40 tahun Endopthalmitis

Fakoemulsifikasi Incisi paling kecil Astigmatisma jarang terjadi Pendarahan lebih sedikit Teknik paling cepat Memerlukan dilatasi pupil yang baik Pelebaran luka jika ada IOL

KOMPLIKASIKomplikasi operasi dapat berupa komplikasi preoperatif, intraoperatif, postoperatif awal, postoperatif lanjut, dan komplikasi yang berkaitan dengan lensa intra okular (intra ocular lens, IOL).A. Komplikasi preoperatifa) Ansietas; beberapa pasien dapat mengalami kecemasan (ansietas) akibat ketakutan akan operasi. Agen anxiolytic seperti diazepam 2-5 mg dapat memperbaiki keadaan.b) Nausea dan gastritis; akibat efek obat preoperasi seperti asetazolamid dan/atau gliserol. Kasus ini dapat ditangani dengan pemberian antasida oral untuk mengurangi gejala.c) Konjungtivitis iritatif atau alergi; disebabkan oleh tetes antibiotik topical preoperatif, ditangani dengan penundaan operasi selama 2 hari.d) Abrasi kornea; akibat cedera saat pemeriksaan tekanan bola mata dengan menggunakan tonometer Schiotz. Penanganannya berupa pemberian salep antibiotik selama satu hari dan diperlukan penundaan operasi selama 2 hari. B. Komplikasi intraoperatifa) Laserasi m. rectus superior; dapat terjadi selama proses penjahitan.b) Perdarahan hebat; dapat terjadi selama persiapan conjunctival flap atau selama insisi ke bilik mata depan. c) Cedera pada kornea (robekan membrane Descemet), iris, dan lensa; dapat terjadi akibat instrumen operasi yang tajam seperti keratom.d) Cedera iris dan iridodialisis (terlepasnya iris dari akarnya)e) Lepas/ hilangnya vitreous; merupakan komplikasi serius yang dapat terjadi akibat ruptur kapsul posterior (accidental rupture) selama teknik ECCE. C. Komplikasi postoperatif awalKomplikasi yang dapat terjadi segera setelah operasi termasuk hifema, prolaps iris, keratopati striata, uveitis anterior postoperatif, dan endoftalmitis bakterial.D. Komplikasi postoperatif lanjutCystoid Macular Edema (CME), delayed chronic postoperative endophtalmitis, Pseudophakic Bullous Keratopathy (PBK), ablasio retina, dan katarak sekunder merupakan komplikasi yang dapat terjadi setelah beberapa waktu post operasi.E. Komplikasi yang berkaitan dengan IOLImplantasi IOL dapat menyebabkan komplikasi seperti uveitis-glaucoma-hyphema syndrome (UGH syndrome), malposisi IOL, dan sindrom lensa toksik (toxic lens syndrome).