INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B

5
FO R MULI R PELA PO R AN IN VE STI G A SI KECELAKAAN I. Informasi Tempat Kerja  No. Laporan : 02/K3/XI-2015  Tempat Kecelakaan : Proyek Pembangnan !e"ng KP3#$ %erang - #anten  Per&a'aan : PT. #(L)*)N  Kon"+&+ ,aca : ,era'  *+laya' : %erang - #anten Pengaa& Lapangan : ko P. II. Informasi Kejadian  #e r' bngan "e ngan pe ker aa n : ya t+ "a k Tanggal : 1 Noember 2015  *akt : 10.00 *I# III.Kecelakaan Berhubungan dengan Pekerjaan/Ke giatan Penggal+an Peraatan orkl+t La+nnya: Pengecetan Pengela&an 4ct+ng Penanganan manal 6engger+n"a P+l+ng 6enyet+r ,rane Pengecoran IV. Kronologi Singkat Kejadian Pa"a &aat membant mem+n"a'kan mater+al tama ), "+ 7rea g"ang "+ lanta+ "a&ar men ke lanta+ 3$ #p. ko P &ebaga+ pengaa& krang ber'at+-'at+ &e'+ngga &epatnya meng+nak pak. V. Informasi Kerusakan 6an&+a : ya t+"ak 8ar ta ben "a : ya t+"ak L+ngk n ga n : ya t+"ak Pro&e& : ya t+"ak V.a Manusia Nama : 9ana a"al kera : 6a&k L+br en+& Kelam+n : lak+-lak+ aka&+ : ya t+"ak Te mp a/ tg l. La'+r : ,+laca p$ 20 6e+ 1;<; Nama Tena ga 6e"+& : Keba ng &aan : In"one&+a Per&a'aan : PT. #(L)*)N Kepara'an : 6en+nggal #e&ar abatan : Tekn+&+ %e"ang Kec+l Page | 1

Transcript of INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B

Page 1: INVESTIGASI KECELAKAAN  KP3B

7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B

http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 1/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

I. Informasi Tempat Kerja

  No. Laporan : 02/K3/XI-2015

  Tempat Kecelakaan : Proyek Pembangnan !e"ng KP3#$ %erang - #anten  Per&a'aan : PT. #(L)*)N

  Kon"+&+ ,aca : ,era'

  *+laya' : %erang - #anten

  Pengaa& Lapangan : ko P.

II. Informasi Kejadian

  #er'bngan "engan pekeraan : ya t+"ak

Tanggal : 1 Noember 2015

  *akt : 10.00 *I#

III.Kecelakaan Berhubungan dengan Pekerjaan/Kegiatan

Penggal+an Peraatan orkl+t La+nnya:

Pengecetan Pengela&an 4ct+ng

Penanganan manal 6engger+n"a P+l+ng

6enyet+r ,rane Pengecoran IV. Kronologi Singkat Kejadian

Pa"a &aat membant mem+n"a'kan mater+al tama ), "+ 7rea g"ang "+ lanta+ "a&ar

men ke lanta+ 3$ #p. ko P &ebaga+ pengaa& krang ber'at+-'at+ &e'+ngga &epatnya

meng+nak pak.

V. Informasi Kerusakan

6an&+a : ya t+"ak

8arta ben"a : ya t+"ak

L+ngkngan : ya t+"ak

Pro&e& : ya t+"ak

V.a Manusia

Nama : 9ana a"al kera : 6a&k L+br

en+& Kelam+n : lak+-lak+ aka&+ : ya t+"ak

Tempa/tgl. La'+r : ,+lacap$ 20 6e+ 1;<; Nama Tenaga 6e"+& :

Kebang&aan : In"one&+a

Per&a'aan : PT. #(L)*)N Kepara'an : 6en+nggal #e&ar

abatan : Tekn+&+ %e"ang Kec+l

Page | 1

Page 2: INVESTIGASI KECELAKAAN  KP3B

7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B

http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 2/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

Lama bekara :

#ag+an yang ce"era:

Kepala Kak+ Tangan La+nnya:

6ata Tngka+ Lengan .

Tel+nga ar+ Kak+ Telapak tangan .

Le'er 4a"a ar+ tangan .

Pn"ak Pert Pernapa&an .

V.b. Kerusakan pada arta Benda

Peralatan : Kon"+&+ : #+&a "+paka+ 8+lang #+&a "+perba+k+

Pabr+k Pembat : Perk+raan #+aya ker&akan : .....................................................................

No. )&&et : Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l

Komponen yang r&ak : ...............................................................................

V.c. Kerusakan !ingkungan

Loka&+ Ker&akan : ...............................................................................

Kon"+&+ : =&ak &ementara =&ak Permanen

Perk+raan #+aya Perba+kan : ..............................................................................

Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l

V.d. Kehilangan Proses

*akt yang '+lang : 'ar+ am ..6en+t

Perk+raan kerg+an :

Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l

VI. Sketsa atau "ambar !okasi Kejadian dan/Bagian #ang $usak

>#+&a "+lengkap+ "engan p'oto$ gambar$ "an "okmen la+n yang b+&a menn/ang keakratan 'a&+l +n1e&t+ga&+? 

Page | 2

Page 3: INVESTIGASI KECELAKAAN  KP3B

7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B

http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 3/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

VII. %nalisa Pen#ebab Kecelakaan

Penyebab lang&ng:

T+n"akan "+ baa' &tan"ar Kon"+&+ "+ baa' &tan"ar

6engopera&+kan tanpa eenang Pel+n"ng/pagar t+"ak mema"a+

!agal ntk meng+ngatkan )P4 t+"ak mema"a+

!agal ntk mengamankan Peralatan r&ak

6engopera&+kan pa"a kecepatan leb+' !erakan terbata&6emat+kan/meng'+langkan alat &aety %+&tem per+ngatan t+"ak mema"a+

6enggnakan alat yang r&ak #a'aya le"akan "an ap+

6enggnakan alat "engan t+"ak benar Kerap+an @ keteratran t+"ak mema"a+

6enggnakan )P4 "engan t+"ak benar Permkaan l+c+n

6emat "engan t+"ak benar Kon"+&+. l+ngkngan kera memba'ayakan

6engangkat "engan t+"ak benar Paparan keb+&+ngan

6enempatkan "engan t+"ak benar Paparan ra"+a&+

6engerakan "gn po&+&+ yg t"k benar Temperatr ek&tr+m

6emperba+k+ alat pa"a &aat bekera Paparan tekanan ek&tr+m

#ercan"a &aat bekera Penca'ayaan t+"ak mema"a+ ata berleb+'an

4+ baa' pengar' obat ata alko'ol Aent+la&+ t+"ak mema"a+

La+nnya:

Penyebab "a&ar:

aktor 6an&+a aktor Pekeraan

Kemampan +&+k I+"ak merna"a+ Pengaa&an t+"ak mema"a+Kemampan p&+kolog+ t+"ak mema"a+ 4e&+gn t+"ak mema"a+

Krang pengeta'an Pembel+an t+"ak mema"a+

Krang ketramp+lan Perkaka&$ mater+al @ peralatan t+"ak mema"a+

6engalam+ tekanan +&+k Peraatan t+"ak mema"a+

6engalam+ tekanan mental %tan"ar kera t+"ak mema"a+

6ot+a&+ krang Pemaka+an yang berleb+'an

Tan yang &al+ng berbentran Penyala'gnaan eenang

aktor la+nna: %a&aran ang &al+ng berbentran kepent+ngan

Page | 3

Page 4: INVESTIGASI KECELAKAAN  KP3B

7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B

http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 4/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

La+nnya:

Krangnya program kontrol manaemen:

Program t+"ak mema"a+

%tan"ar program t+"ak mema"a+

Ke&e&a+an "engan &ta"ar t+"ak mema"a+

VIII. Kesimpulan

>(rtan "ar+ penyebab lang&ng$ kem"+an penyebab "a&ar$ "an terak'+r penyebab program kontrol mana/eman? 

I&. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

T+n"akan perba+kan @ pencega'an yang &"a' "+lakkan

=ekomen"a&+ t+n"akan yang 'ar& "+lakkan ntk mencega' kea"+an terlang

>(rtannya a"ala' "ar+ progam kontrol mana/emen$ kem"a+an penyebab "a&ar @ terak'+r penyebab lang&ng? 

 

&. Saksi

  Nama Per&a'aan abatan Tan"a Tangan

1. ............................... ................................ ................................. .........................................

2................................. ................................. ................................. .........................................

3................................. ................................. ................................. .........................................

&I. Pengesahan

4++ne&t+ga&+ @ "+laporkan ole'$ 4+t+na ole'$

Page | 4

Page 5: INVESTIGASI KECELAKAAN  KP3B

7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B

http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 5/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

>.? >.?

Page | 5