Invasif Minimal otopsi: Sebuah Alternatif untuk Konvensional otopsi 1?

Tujuan: Untuk mengetahui kinerja diagnostik otopsi minimal invasif (MIA) untuk mendeteksi penyebab kematian dan untuk menyelidiki kelayakan MIA sebagai alternatif untuk otopsi konvensional (CA) dalam pengaturan klinis.

Bahan dan Metode: The kelembagaan dewan peninjau menyetujui prosedur MIA dan belajar, dan informed consent diperoleh untuk semua pasien meninggal dari kerabat. Tiga puluh pasien meninggal (19 laki-laki, 11 perempuan, rentang usia, 46-79 tahun), untuk siapa izin keluarga untuk CA alasan medis sudah diperoleh, menjalani evaluasi tambahan MIA sebelum CA. MIA terdiri dari seluruh tubuh 16-bagian computed tomography (CT) dan 1,5-T resonansi magnetik (MR) imaging, diikuti dengan ultrasonografi dipandu 12-gauge jarum biopsi hati, kedua paru-paru, hati, kedua ginjal, dan limpa. Perjanjian Persentase antara MIA dan CA pada penyebab kematian dievaluasi. Sensitivitas dan sesuai interval kepercayaan 95% (CI) dari MIA untuk deteksi temuan keseluruhan (besar ditambah minor), dengan CA sebagai standar referensi, dihitung. Kekhususan dihitung untuk keseluruhan temuan. Analisis sensitivitas dilakukan untuk mengetahui pengaruh dari sifat berkerumun data.

Hasil: Pada 23 pasien (77%), MIA dan CA sepakat tentang penyebab kematian. Sensitivitas MIA untuk deteksi temuan keseluruhan dan deteksi temuan utama adalah 93% (95% CI: 90%, 96%) dan 94% (95% CI: 87%, 97%), masing-masing. Kekhususan adalah 99% (95% CI: 98%, 99%) untuk mendeteksi temuan keseluruhan. MIA gagal untuk menunjukkan infark miokard akut sebagai penyebab kematian pada empat pasien. Analisis sensitivitas menunjukkan korelasi diabaikan antara observasi dalam setiap pasien. CT lebih unggul MR untuk deteksi pneumotoraks dan kalsifikasi. MR lebih unggul ke CT untuk mendeteksi kelainan otak dan emboli paru. Dengan biopsi saja, deteksi penyakit di 55 organ itu mungkin, yang termasuk 27 temuan utama.

Kesimpulan: MIA adalah prosedur yang layak dengan kinerja diagnostik tinggi untuk mendeteksi penyebab umum kematian seperti pneumonia dan sepsis; MIA gagal menunjukkan penyakit jantung, seperti infark miokard akut dan endokarditis, penyebab sebagai kematian.

Otopsi digunakan untuk membangun penyebab kematian. Prosedur ini penting dalam pendidikan kedokteran, memungkinkan untuk identifikasi penyakit baru atau mengubah, dan penting dalam evaluasi terapi baru. Selain itu, otopsi secara tradisional telah dilakukan untuk memantau kesehatan masyarakat, menghasilkan statistik vital yang akurat, menilai kualitas praktek medis, meyakinkan anggota keluarga, dan melindungi terhadap kewajiban klaim palsu (1).

Rumah Sakit tarif otopsi saat ini serendah 0% -10%, setelah menurun dari tingkat 70% atau lebih tinggi pada tahun 1960 (1-3). Ada beberapa alasan untuk penurunan ini. Kerabat menahan izin untuk melakukan otopsi karena mereka melihatnya sebagai memutilasi tubuh. Satu studi menunjukkan bahwa 83% dari anggota keluarga yang menolak otopsi merasa bahwa pasien "telah cukup menderita" (4). Alasan lain termasuk ketidaksadaran nilai otopsi dan keberatan agama. Namun, izin dapat diperoleh dari sebagian besar anggota kelompok agama (5,6). Kadang-kadang dokter hanya mengabaikan meminta izin karena mereka percaya bahwa autopsi tidak perlu atau mereka merasa malu untuk meminta izin untuk seperti "tidak menyenangkan" prosedur (7). Nilai-nilai yang sangat dinilai dalam masyarakat modern individualitas, otonomi, dan integritas tubuh membuat sulit bagi individu untuk menerima mutilasi dirasakan otopsi konvensional (CA).

Namun demikian, dalam sebuah studi (8), 40% dari 2.479 otopsi mengungkapkan informasi penting tentang kondisi pasien di luar apa yang dikenal premortem. Dalam sebuah studi dari 997 otopsi, temuan postmortem memberikan informasi yang akan mengubah manajemen telah itu telah tersedia premortem di 10% -13% dari kasus (9). Studi lain melaporkan bahwa dua pertiga dari kondisi terdiagnosis dianggap diobati, seperti penyebab infeksi atau ganas kematian (10).

Hasil ini menekankan pentingnya otopsi untuk pengendalian kualitas. Hal ini umumnya percaya bahwa 30% -50% tingkat otopsi kasus tidak dipilih mungkin cukup untuk membuat program jaminan kualitas yang kuat di rumah sakit umum (11).

Mengingat kekhawatiran kerabat tentang mutilasi tubuh dengan CA, pengembangan metode pemeriksaan postmortem kurang-invasif dapat berkontribusi pada pemulihan dari otopsi rumah sakit. Teknik pencitraan postmortem semakin digunakan dalam bidang forensik. Beberapa studi klinis telah dilaporkan menggunakan postmortem computed tomography (CT) atau magnetic resonance (MR) imaging (12-16). Tujuan dari studi kami adalah untuk menentukan kinerja diagnostik otopsi minimal invasif (MIA) untuk mendeteksi penyebab kematian dan untuk menyelidiki kelayakan MIA sebagai alternatif untuk CA dalam pengaturan klinis.

Bahan dan metodeDengan persetujuan oleh badan review institusional, kami melakukan studi kohort prospektif. Pasien meninggal berturut-turut, untuk siapa izin keluarga untuk CA alasan medis sudah diperoleh, menjalani evaluasi tambahan MIA sebelum CA setiap kali dokter yang merawat meminta dan menerima persetujuan tertulis untuk itu dan jika MIA adalah logistik mungkin. Kriteria inklusi adalah usia 18 tahun atau lebih dan berat kurang dari 100 kg. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: tidak ada informed consent dari keluarga, penyebab forensik kematian, diketahui atau diduga "berisiko tinggi" mayat yang terinfeksi (hepatitis B dan C, human immunodeficiency virus, tuberkulosis), dan luka perut terbuka. Dua kriteria eksklusi terakhir ini ditetapkan untuk melindungi personil berkolaborasi dalam proyek penelitian ini. Kasus yang dirujuk selama akhir pekan dan pada hari Jumat juga dikeluarkan karena hambatan logistik untuk CT dan MRI karena teknologi radiologi yang tersedia hanya dari Senin hingga Kamis untuk melakukan pencitraan di luar jam kerja biasa.

kasus Rekrutmen Dari Mei 2005 hingga Januari 2007, 340 pasien meninggal menjalani CA. Persetujuan tertulis untuk kedua CA dan MIA diperoleh untuk 32 pasien (Gambar 1). Satu pasien dikeluarkan karena kegagalan pemeriksaan MR dan satu pasien beratnya lebih dari 100 kg. Tiga puluh pasien meninggal, 19 laki-laki (rentang usia, 46-79 tahun) dan 11 perempuan (rentang usia, 47-75 tahun), yang terdaftar dalam penelitian ini. Dalam empat kasus, CA termasuk otopsi otak. Usia rata-rata bangkai disertakan pada saat kematian adalah 65,7 tahun (kisaran, 46-79 tahun). Empat belas pasien direkrut dari Intensive Care Unit, delapan pasien dari Departemen of Internal Medicine, lima pasien dari Departemen Bedah, dua pasien dari Departemen Neurologi, dan satu pasien dari UGD (Erasmus University Medical Center).

prosedur Mayat-mayat itu tidak dibalsem sebelum prosedur MIA dan disimpan dalam lingkungan berpendingin standar sebelum pencitraan. Sebuah tim khusus mengangkut mayat dari departemen patologi untuk imager langsung setelah jam kerja reguler. Semua 30 pasien menjalani baik postmortem CT dan MRI postmortem. Mayat dicitrakan dalam kantong mayat disegel. Waktu yang berarti antara kematian dan pencitraan adalah 9,6 jam 3.1 (standar deviasi, range, 4-16 jam). CT dan MR kali pencitraan adalah 15 menit dan 50 menit, masing-masing. Waktu yang berarti antara pencitraan dan CA adalah 15,1 jam 1,7 (kisaran, 13-18 jam).

Semua pemeriksaan dilakukan dengan 16-detektor CT scanner (Somatom Sensation 16; Siemens, Forchheim, Jerman) dan 1,5 T MR Imager (Gyroscan ACS-NT, Philips, Terbaik, Belanda). Pencitraan dilakukan dari calvarium ke panggul. CT dan MR parameter pencitraan tercantum dalam Tabel 1 dan 2 Sebanyak 12 set data CT yang direkonstruksi dari kepala, dada, dan perut dalam bidang koronal dan sagital, dengan ketebalan bagian 5.0 mm (kelipatan, 5.0 mm) dan 1,0 mm (kelipatan, 0,6 mm) dengan menggunakan media-to-halus (B31) dan sangat tajam (B70) konvolusi kernel.

Studi Kinerja Diagnostik Dua-papan bersertifikat ahli radiologi, menyadari temuan CA tapi sadar akan sejarah klinis pasien, independen dan sistematis baik CT dan MR gambar dengan menggunakan checklist standar. Dua ahli radiologi tidak memiliki pengalaman sebelumnya dalam membaca gambar postmortem. Ahli radiologi pertama (CFvD, dengan 15 tahun pengalaman) awalnya mencetak studi CT, independen dari studi MR, dan mendokumentasikan temuan; ahli radiologi ini kemudian mencetak studi MR. Ahli radiologi kedua (NSR, dengan 5 tahun pengalaman) awalnya mencetak studi MR, independen dari studi CT, dan kemudian mencetak studi CT. Dalam kasus perselisihan, seorang ahli radiologi ketiga (dengan keahlian khusus dari 10 tahun) telah berkonsultasi dalam lima kasus, dan konsensus dicapai selama sesi bersama. Selanjutnya, salah seorang warga di radiologi (ACW, dengan 3 tahun pelatihan radiologi), informasi dari temuan pencitraan, diperoleh standar (3-5) 12-gauge sampel biopsi jarum dari hati dan kedua paru-paru pasien meninggal, tanpa ultrasonografi (US) bimbingan. Biopsi US-dipandu dilakukan di kedua lobus kanan dan kiri hati, kedua ginjal, dan limpa. Biopsi dilakukan dalam total 150 jaringan organ (jantung, paru-paru, hati, ginjal, dan limpa) pada 30 pasien. Dalam tiga pasien, biopsi dari jaringan jantung tidak berhasil. Pada pasien dengan pneumotoraks bilateral, biopsi jaringan paru tidak berhasil. Pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal, biopsi jaringan ginjal tidak berhasil karena ginjal kecil. Dengan demikian, biopsi tidak berhasil dalam total lima (3,3%) dari 150 jaringan organ.

Spesimen biopsi tambahan US-dipandu berhasil diperoleh dari tujuh daerah yang sakit dalam kasus-kasus di mana ahli radiologi percaya bahwa itu akan membantu dalam diagnosis: transplantasi ginjal, dua kasus; pankreas, tiga kasus; uterus, satu kasus; dan tumor, satu kasus. Tumor terletak di rongga ginjal kiri setelah nefrektomi kiri dan mewakili karsinoma sel ginjal berulang. Diameter adalah sekitar 2,0 cm.

Spesimen biopsi jarum difiksasi dalam buffer formalin dan diolah menjadi standar, parafin-mount, slide hemotoxylin-eosin bernoda. Jika perlu, pewarnaan tambahan dilakukan-misalnya, untuk menunjukkan mikro-organisme (Gram stain, periodik asam-Schiff [PAS] noda setelah pencernaan diastase), untuk mempelajari penyakit hati (PAS noda; PAS noda setelah pencernaan diastase, noda untuk kolagen, reticulin, dan serat elastis, noda untuk besi dan tembaga) atau ginjal (PAS noda setelah diastase, Jones noda perak), atau untuk menandai tumor (imunohistokimia noda).

Satu-papan bersertifikat ahli patologi (JWO, dengan 30 tahun pengalaman), yang kurang informasi dari temuan CA tapi tahu sejarah klinis pasien dan temuan pencitraan, menganalisis spesimen biopsi jarum. Jika ragu, ahli patologi kedua (dengan keahlian khusus minimal 10 tahun) telah berkonsultasi dalam delapan kasus, dan konsensus dicapai selama sesi bersama. Temuan pencitraan dikategorikan sebagai "besar," yang semua temuan terkait langsung dengan penyebab kematian, dan "kecil", yang adalah temuan insidental. Para ahli patologi dan ahli radiologi menentukan penyebab kematian dalam sidang gabungan dengan menggabungkan informasi klinis, temuan pencitraan, dan hasil biopsi jarum, yang bersama-sama mewakili temuan MIA.

Warga di patologi (1-5 tahun pelatihan), diawasi oleh patolog klinis bersertifikat (5-30 tahun pengalaman kerja) dan dibutakan dengan temuan pencitraan, melakukan CA dalam waktu 18 jam dari pencitraan. CA dilakukan sesuai dengan protokol departemen didasarkan pada buku teks baru-baru ini (17-19). Dalam satu kasus, warga melakukan CA tidak sesuai dengan protokol standar, dimana pembukaan pertama dari rongga pleura dibuat di bawah lapisan air untuk memvisualisasikan melarikan diri udara untuk mendiagnosis pneumotoraks. Dalam semua kasus lain, CA itu dilakukan sesuai dengan protokol standar.

Pengawasan warga mensyaratkan pembahasan menyeluruh tentang temuan kotor di hadapan para dokter mengobati, dengan tubuh terbuka dan organ dibedah. Slide mikroskop yang bersama-sama diperiksa oleh pengawas dan penduduk di mikroskop berkepala dua. Klinis bersertifikat ahli patologi (10-30 tahun pengalaman kerja), tidak diberitahu tentang temuan MIA, menentukan penyebab kematian dengan menggunakan kombinasi informasi klinis dan kotor dan temuan otopsi mikroskopis, yang bersama-sama mewakili temuan CA.

Analisis Data Untuk kedua MIA dan CA, berikut dievaluasi: otak, tiroid, jantung, paru-paru, hati, limpa, ginjal, kelenjar adrenal, pankreas, saluran pencernaan, rahim, ovarium, testis, kandung kemih, dada dan rongga perut, besar arteri dan vena, dan kelenjar getah bening. Pada 26 pasien meninggal untuk siapa tidak ada izin untuk otopsi otak, temuan pencitraan otak dikeluarkan dari analisis.

Perjanjian interobserver untuk postmortem CT dan interpretasi MR antara dua ahli radiologi dihitung dengan menggunakan statistik (perjanjian: miskin,