Intrumen NILEM PKBM

PROFIL LEMBAGA PKBM

Nama Lembaga Alamat Lembaga

: PKBM IBNU KHALDUN : Dusun Sukawijaya No 36 Rt/Rw Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos : 01/01 : Kertamulya : Pedes : Karawang : Jawa Barat : 41353

Basis program :

1

5

10

1) Pertanian 2) Pesisir 3) Seni dan Budaya 4) Kehutanan 5) Kewirausahaan 6) Anak Jalanan

No Telpon Fax Mobile Uri/Website E-mail Penanggungjawab Jenis Kelamin Nomor KTP Pendidikan Terakhir

: : :085811338802 : :pkbmibnukhaldun@yahoo.co.id : ADE SOBUR : Laki-Laki :10.17.13.130758.0003 : SLTA (SMEAN 20 Tahun76)

7) Perbatasan /pulau terluas 8) Terpencil 9) Perdagangan 10) TKI Luar Negri 11) Lembaga Pemasyarakatan 12) Keagamaan 13) Lainnya.

Intrumen NILEM PKBM

Status Lembaga Kepemilikan : 6 1) Negri 2) Yayasan 5) Kerjasama lembaga asing 3) Perusahaan 6) Perorangan

4) Lembaga Sosial Masyarakat 7) Lainnya(sebutkan)

Tahun Berdiri No Akte Notaris

:Tahun 2006

Nama Notaris : Olih Liliawati Ananda Hidayat, SH

:72 Tanggal 25 Nopember 2008 NPWP : 31.175.197.8-408.000

Perijinan Lembaga Nomor Ijin Operasional:421.9/363/PNFI Instansi Pemberi Ijin Tanggal 16 Bulan Juni Tahun 2008

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab.Karawang

Klasifikasi Lembaga

:

3

1) Nasional

2) Propinsi

3) Kabupaten.Kota

Status Akreditasi

:

2

1) Terakreditasi

2) Belum Terakreditasi

Wilayah Geografis

:

1

1) Pedesaan 5) Kepulauan

2) Perkotaan

3) Pesisir

4) Pegunungan 8) Lainnya (sebutkan)

6) Perbatasab 7) Terpencil

Intrumen NILEM PKBM

Jenis Program Lembaga

:

1

2

-

-

6

7

8

9

12

1) Taman Penitipan Anak ( TPA ) 2) Kelompok Bermain/Play Group (KB) 3) Taman Kanak kanak (TK) 4) Pendidikan Keaksaraan (KF) 5) Pendidikan Kesetaraan Paket A 6) Pendidikan Kesetaraan Paket B 7) Pendidikan Kesetaraan Paket C 8) Kursus dan Pelatihan 9) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 10) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender 11) Bimbingan Belajar dan Konseling 12) LainnyaGypsum Fiber Glass

Jenis Kursus yang dilaksanakan :

4

25 12) Hantaran 13) Tata Kecantikan Kulit 14)Akuntansi 15) Sekretaris 16) Otomotif 17) Tata Rias Penganten 18) Akupuntur 19) Pariwisata 20) Baby siter 21) Bahasa Inggris 22) Bahasa Arab 23) Jurnalis 24) Pertanian 25)Lainnya Gypsum

1) Menjahit 2) Tata Kecantikan Rambut 3) SPA 4) Komputer 5) Perhotelan 6) Broadcasting 7) Merangkai Bunga 8) Elektronika 9) Houskiping 10) Jasa Boga 11) Bahasa Jepang

Intrumen NILEM PKBM

Kepengurusan Ketua : Nama ADE SOBUR Nomor KTP 10.17.13.130758.0003 NPWP : 34.406.284.9-408.000

Sekretaris : Nama MUHAMAD BADAR Nomor KTP 3215100905870001 NPWP : 45.360.087.6-408.000

Bendahara : Nama AHMAD WASE Nomor KTP 3215100403670003 NPWP : -

Alamat : Rt . Rw . 01/01 Kelurahan/Desa Kertamulya Kecamatan Pedes Kabupaten/Kota Karawang Propinsi Jawa Barat

Alamat : Rt . Rw . 01/01 Kelurahan/Desa Kertamulya Kecamatan Pedes Kabupaten/Kota Karawang Propinsi Jawa Barat

Alamat : Rt . Rw . 01/01 Kelurahan/Desa Kertamulya Kecamatan Pedes Kabupaten/Kota Karawang Propinsi Jawa Barat

Telp/Hp 085811338802 E-mail pkbmibnukhaldun@yahoo.co.id

Telp/Hp 082260394629 -

Telp/Hp 085883159571 -

Intrumen NILEM PKBM Tenaga Pendidik & Kependidikan

Jumlah dan Tingkat Kependidikan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Unsur Ketenagaan Taman Pendidikan Anak (TPA) Kelompok Bermain /Play group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B Pendidikan Kesetaraan Paket C Kursus dan Pelatihan Taman Bacaan Masyarakat (TBM) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender 11 12 13 14 15 16 Bimbingan Belajar dan Konseling Tenaga Kebersihan/Dapur Satpam Supir (antar jemput) Pengurus/Pengelola Tenaga Administrasi 10 1 2 12 1 SLTP 1 SMA 2 2 4 3 3 3 2 1 D3 1 2 1 1 1 S1 1 2 3 S2 S3 JUMLAH

Kete rangan

2 4 6 4 6 5 2 1 -

Intrumen NILEM PKBM

A. Lahan / Bangunan LAHAN/BANGUNAN Luas lahan/tanah Luas Bangunan

Jumlah 1 2

Luas 180 86

Satuan M2 M2

B.RINCIAN BANGUNAN RINCIAN BANGUNAN Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Kantor Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain/Belajar Ruang Serbaguna Ruang Usaha/produksi Ruang Perpustakaan/TBM Ruang Penjaga/satpam Ruang ibadah Ruang Dapur/MCK Jumlah 1 1 1 1 1 1 1 Luas 21 20 36 21 45 27 35 2,5x2 Satuan M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2

Intrumen NILEM PKBM

B. SARANA SARANA Kursi tamu Meja/kursi/lemari secretariat(rak buku) Meja/kursi/lemari pengurus Meja/kursi/ruang belajar teori Meja/kursi ruang keterampilan APE PAUD Mesin tik manual Komputer Printer Mesin Faksimili / Telp Alat keterampilan sesuai program Papan tulis Alat music Buku ajar/Modul a.PAUD b.Keaksaraan c.Paket A d.Paket B e.Paket C f. Keterampilan g. Pendidikan Perempuan dan Gender h. Kendaraan operasional 3 3 6 6 6 2 1 paket paket paket paket paket paket paket unit Jumlah 1 1 1 1 2 4 2 2 3 Satuan set set set set set Paket unit unit unit unit unit unit unit

Intrumen NILEM PKBM TENAGA PENDIDIKNo No induk pendidik Nama Tempat lahir Tgl lahir Je nis kel am in 6 L P L L L L Alamat Pendidi kan terakhi r Tahu n lulus Status pendidi kan tetap/t dk tetap 10 Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap Jabat an Ko m pe te nsi 12 Ser tifi kat Kegiatan Jenis prog ram 14 6 2 7 1 Kurs us /pela tihan 15 Ke t

1 1 2 3 4 5

2 08071501 08071502 08071503 08071504 08071505 08071506

3 Muhamad Badar Uum Ade Sobur Ahmad Wase Abdul Qodir Mufti Abdul Jabar

4 Karawang Karawang Karawang Karawang Karawang Karawang

5 090587 160969 130758 040367 210291 131289

6

7 Kertamul ya Kertamul ya Kertamul ya Kertamul ya Kertamul ya Kertamul ya

8 Kuliah( smt7) Pesant ren SLTA SLTA SLTA SLTA

9 2001 (slta) 1982 1976 1981 2011 2008

11 Sekr e Tuto r Ket Bend Tuto r Tuto r

13

16

4 25

-

CATATAN :Pilihan untuk nomor 14 dan 15 Jenis Program 1)Taman Penitipan Anak (TPA) 2)Kelompok Bermain/play group (KB) 3)Taman Kanak-Kanak (TK) 4)Pendidikan Keaksaraan 5)PendidikanKesetaraan Paket A 6)PendidikanKesetaraan Paket B 7)PendidikanKesetaraan Paket C 8)Kursus dan Pelatihan 9)Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender 10)Bimbingan Belajar dan Konseling 11)Lainnya (sebutkan) Jenis Kursus 1)Menjahit 2) Tata Kecantikan Rambut 3) SPA 4) Komputer 5)Perhotelan 6) Broadcasting 7) Merangkai Bunga 8) Elektronika 9) Houskeeping 10) Jasa Biga 11) Bahasa Jepang 12) Hantaran 13) Tata Kecantikan Kulit 14) Akuntansi 15) Sekretaris 16) Otomotif 17) Tata Riias Penganten 18) Akupuntur 19) Pariwisata 20) Baby Sitter 21) Bahasa Inggris 22) Bahasa Arab 23) Jurnalis 24) Pertanian 25) Lainnya Gypsum Fiber Glass

Intrumen NILEM PKBM

Rekap Peserta Didik No Jenis program1 2 3

Jenis Kursus

Jumlah peserta4

Jumlah Laki-laki5

Ket

Perempuan6 7

1 2 3 4 5 6

TPA PAUD Paket B Paket C

Komputer Gypsum -

11 32 7 3 11 3 Tahun 2007 2010 2008 2010 2008 2007 2008 2009 2006 2008 2008 2007 2009 2009 2007 2010 2006s/d sekarang

6 17 5 3 6 3 Jumlah Laki Perm 42 335 11 12 42 11 11 9 19 9 13 4 4 3 2 2 29 14 8 335 31 11 21 11 7 3 3

5 15 2 5 -

-

Program yang telah dilaksanakan sebelumnya No Program 1 2 Keaksaraan Fungsional Keaksaraan lanjutan/berdaya Paket PAUD

Sumber Dana APBD 1 APBD 1 Swadaya APBD 1 APBD 1 Swadaya UNPK APBD 2 Swadaya Shave the children Idem Swadaya Swadaya Swadaya Swadaya Swadaya Swadaya

3 4

5 6

Paket A Paket B Paket B Paket B Reguler Majlis Talim Paket C Keterampilan a. Komputer b. Sablon c. Anyaman Rotan d. Kaligrafi e. Gypsum Fiber Glass f. Membuat Kalender g. Foto/cetak h. Pengiriman anak ke Penampungan anak nakal ( Handayani Bambu Apus Jkt Selatan)Pembinaan

Intrumen NILEM PKBM Sarana dan Prasarana Penunjang Program Laboratorium Lab.Bahasa Lab.Kompputer Workshop Lainnya.. : : : : 2 2 2 2 1) Ada 1) Ada 1) Ada 1) Ada 2) Belum Ada 2) Belum Ada 2) Belum Ada 2) Belum Ada

Dukungan Kemitraan dengan instansi /lembaga lain No Nama Instansi/Lembaga/Organisasi Bentuk Kerjasama/Kemitraan 1 Depsos Pusat Penitipan Anak HANDAYANI & PSBR Bambu Apus Jaksel Pembinaan Keterampilan 2 UPTD Pertanian/Peternakan Pelatihan Organik 3 Save The Children Pencegahan Trafiking (RAK) 4 Pesantren Albasmalah Kegiatan PHBI /Qurban

Bulan/Tahun Pelaksanaan 2007 s/d sekarang 2007 2006 S/D 2008 2006 s/d sekarang

Bentuk Penghargaan yang diperoleh No Bentuk Penghargaan 1 Sertifikat

Diperoleh dari Save The Children

Tahun 2008

Mengetahui/Menyetujui Kepala Dinas/ Kabid PNFI Dinas Pendidikan Kabupaten Karawang

Pedes, 28 Mei 2012 Ketua PKBM

Drs. SUHERMAN NIP. 19581115 198112 1 002

ADE SOBUR

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM IBNU KHALDUNDESA KERTAMULYA KECAMATAN PEDES KAB.KARAWANG JAWA BARAT Pedes, 28 Mei 2012 Nomor :01/pkbm-ibkha/v/2012 Lampiran :1 (satu) berkas Perihal :Permohonan No Induk Lembaga (NILEM)PKBM

Kepada Yth ; Direktorat Pendidikan Masyarakat Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Barat Di Bandung

Bersama ini kami pengurus pkbm Ibnu Khaldun Desa Kertamulya Kec.Pedes Kab.Karawang mengajukan permohonan : 1. Nomor Induk Lembaga pkbm Ibnu Khaldun Dalam rangka untuk melengkapi administrasi lembaga yang kami kelola, kiranya Bapak yang terhormat dapat mengabulkan permohonan ini. Dengan segala kerendahan hati bersama ini kami lampirkan 1 ( satu) berkas intrumen profil dan intrumen NILEM Lembaga pkbm terlampir. Atas segala perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua PKBMpenanggung jawab PKBM

Sekretaris PKBM

ADE SOBUR

MUHAMAD BADAR

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANGDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Jl. Surotokunto, No. 72 Karawang Telp. (0267) 405215, Fax (0267) 405215 KARAWANG 41313

SURAT REKOMENDASINomor :// PNFI

Berdasarkan hasil verifikasi lembaga dan dokumen yang diajukan, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lembaga Alamat Nama Ketua No Akte Notaris Nama Notaris NPWP Lembaga Ijin Operasional Alamat Nomor Telp./Fax/Hp E-mail Website

: PKBM Ibnu Khaldun : Dusun Sukawijaya Rt. 01 / 01 Nomor 36 Desa Kertamul;ya Kec.Pedes Kabupaten Karawang : Ade Sobur : 72 Tanggal 25 Nopember 2008 : Olih Liliawati Ananda Hidayat, SH : 31.175.197.8-408.000 : 421.9 / 1496 / PLS-PO Tanggal 07 Januari 2008 : Dusun Sukawijaya Rt 01 / 01 Nomor 36 Desa Kertamulya Kec.Pedes Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat. : 085811338802 : pkbmibnukhaldun@yahoo.co.id :

adalah lembaga yang mempunyai kelayakan untuk mendapat Nomor Induk Lembaga (NILEM) PKBM untuk melengkapi administrasi kelembagaan.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 28 Mei 2012 A.n Kepala Dinas Pendidikan dan Olahraga Kabupaten Karawang Kepala Bidang PNFI,

Drs. SUHERMAN. NIP. 19581115 198112 1 002

PENGAJUANNOMOR INDUK LEMBAGA (NILEM) PKBM

Diajukan Kepada; Direktorat Pendidikan Masyarakat Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Barat Kepala Bidang Pendidikan Nonformal dan Informal

Diajukan Oleh : PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM IBNU KHALDUNDesa Kertamulya Kecamatan Pedes Kabupaten Karawang 41353 Telp/Hp : 085811338802