xczZXz007ALampiran. INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISISNo.Diagnosa KeperawatanTujuanRencana TindakanRasional

1.

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan diparu ( overload)

Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan sesak

DO : - pernapasan cuping hidung

sianosis

RR > 30 X menit

Udem pada kaki dan palpebra

Ascites

Pola nafas kembali normal.

Kriteria :

Setelah dilakukan HD & interventsi keperawatan diharapkan :

RR : 16-20 x/menit

Tanda-tanda sesak nafas hilang seperti :

Tidak ada Retraksi interkostalis

Tidak ada Pernafasan Cuping hidung

Bibir tidak sianosis

Klien tidak mengeluh sesak.

Udem dan ascites berkurang/ hilang

.

1. Observasi tanda-tanda vital (TD, N, P) serta kaji tingkat sesak nafas.

2. Timbang BB pre dan post HD

3. Atur posisi tidur selama HD semiflowler.

4. Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai indikasi.

5. Lakukan Program HD sesuai dengan kebutuhan.

1. Dengan data yang akurat memudahkan intervensi keperawatan.

2. Timbang BB pre HD membantu menentukan program HD dan post untuk mengevaluasi pengeluaran cairan

3. membantu ekspansi dada/paru4. membantu pemenuhan O2 klien5. HD mampu membantu untuk mengurangi kelebihan cairan.

NODiagnosis keperawatanTUjuanRencana TIndakanrasional

2

3.Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang HD

Ditandai dengan :

DS :- klien mengatakan kurang informasi tentang HD dan biaya

DO:- Klien tampak cemas dan bingung

Nyeri Akut berhubungan dg agen cidera fisik oleh krn punksi selama HD

Ditandai dengan :

DS :- Klien mengeluh nyeri pada daerah punksi

DO : - ekspresi wajah meringis dan gelisah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan memberi penjelasan mengenai HD dan biaya, klien mampu mengikuti jadwal HD yang ditentukan secara kooperatif dengan criteria :

-secara verbal klien menjelaskan kembali yang sudah dujelaskan perawat

-Klien tampak lebih tenangsetelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri akut klien berkurang dengan criteria :

- klien menyatakan nyeri berkurang

- ekspresi wajah klien tenang dan tenang

1. berikan penjelasan pada klien mengenai HD2. beri kesempatan klien untuk bertanya tentang apa yang belum diketahui atau dimengerti

minta klien untuk kembali menjelaskan tentang apa yang sudah dijelaskan perawat.

1. Kaji tingkat dan skala nyeri

2. kompres dengan kapas alcohol diatas daerah punksi

3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

4. sebelum melakukan punksi sebaiknya lakukan pembiusan dan punksi dengan hati-hati serta tepat

1. dengan memberi penjelasan dengan lengkap tentang HD, membantu klien mengurangi kecemasan dan meningkatkan pemahaman tentang HD2. memastikan bahwa klien sudah benar-benar memahami dan mengetahui tentang HD.

1. mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan tindakan

2. membantu memblock saraf sehingga nyeri berkurang

3. memberi rasa nyaman dan rileks serta dapat mengalihkan perhatian klien dari nyeri

4. membantu mengurangi nyeri dengan memblock saraf dengan obat.

NODiagnosis keperawatanTujuanRencana TindakanRasional

4Resiko syock

hipovolemik berhubungan

dengan efek ultrafiltrasi

selama HD

Ditandai dengan :

DS: - Klien mengatakan

mata kabur dan

berkunang-kunang

klien mengatakan

badan lemas

DO :- KLien berkeringat dingin

, akral dingin,

Nadi tidak teraba,

TD turun sampai 60/ PP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan syock tidak terjadi dengan criteria :

klien mengatakan mata tidak kabur dan berkunang

Klien mengatakan badan tidak lemas

Akral hangat,tanda vital dalam batas normal

TD 120/80 mmHg

Nadi 60-100 X/ menit

1. Monitor/ kaji tanda-tanda vital dan tanda syock2. Beri klien minum the manis

3. Ultrafiltrasi rate dan aliran darah diturunkan

4. Beri klien O2 sesuai kebutuhan dan drip NaCl

5. Bila sudah tenang naikan perlahan UFR dan aliran darah

1. memantau perkembangan klien sehingga tidak terjadi masalah yang aktual2.asupan glukosa dapat mencegah terjadinya syock

3.penurunan UFR akan mencegah penurunan/pengeluaran cairan berlebihan sehingga tidah terjadi syock

4.Syock akan menyebabkan aliran darah seluruh tubuh menurun sehingga O2 kurang terpenuhi dan NaCl untuk mengganti cairan yang keluar

NoDiagnosis KeperawatanTujuanRencana Tindakan Rasional

5.PK : Hemoragic

Ditandai dengan :

DS : - klien mengeluh pusing

DO : - Darah merembes

- dari daerah punksi

- klien tampak pucat

- akral dingin

- nadi tidak teraba,

- TD sampai dengan

60/PP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, PK perdarahan tidak terjadi dengan criteria:

Tidak ada tanda-tanda perdarahan seperti:

Akral hangat

Wajah klien kemerahan

TD 120/80 mmHg

Klien tidak pusing1. Observasi tanda-tanda perdarahan

2. Lakukan punksi dengan hati-hati dan benar

3. Bila perdarahan berlanjut,kurangi dosis heparin ( sesuai BB, sirkulasi 500 unit,bolus : 2500 unit.

4. Bila perdarahan terus terjadi,kembalikan darah ketubuh klien

5. Tekan punksi dengan kasa betadine steril.1. mencegah secara dini perdarahan massif/terus menerus

2. punksi yang benar dan hati-hati menurunkan resiko perdarahan3. heparin merupakann antikoagulan sehingga harus dikurangi.

4. perdarahan yang terus menerus akan mengakibatkan syock

5. membantu mempercepat terjadinta clotting darah.

NoDiagnosis keperawatanTujuanRencana Tindakan Rasional

6

7.resiko cidera berhubungan

dengan gelisah

akibat prosedur HD

Ditandai dengan :

DO : klien tampak gelisah

selama proseddur HD

Syndrome kurang

prawatan diri makan

dan toileting

berhubungan dengan

pemasangan alat dyalisis

Ditandai dengan :

DS:klienmengatakan pergerakannya terbatas karena terpasang set dyalisis

DO : klien terpasang

set dyalisis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan,klien tidak mengalami cidera dengan criteria

-klien tenang dan kooperatif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah syndrome kurang perawatan diri makan dan toileting klien terpenuhi dengan criteria :

klien secara verbal mengatakan bahwa kebutuhan makan dan toiletingnya terpenuhi selama HD

1. Kaji tingkat gelisah dan cemas klien

2. Temani klien selama HD berlangsung

3. Pasang pengaman tempat tidur

4. Anjurkan klien untuk berdoa selama HD

1. Kaji tingkat kemampuan klien

2. dekatkan barang-barang

yang dibutuhkan dengan klien

3. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan toileting dan makan sesuai dengan tingkat kemampuan

4. libatkan keluarga untuk membantu kebutuhan klien

1. menentukan intervensi keperawattan

2. Memberi rasa nyaman pada klien sehingga gelisah berkurang

4. mengurangi resiko klien trejatuh dari tempat tidur

5. pikiran klien menjadi tenang

1. Menentukan tingkat kebutuhan klien dengan bantuan.

2. memudahkan klien untuk memenuhi kebutuhan yang bisa dia lakukan sendiri

3. kebutuhan klien terpenuhi dan selama HD klien akan merasa nyaman

4. membantu memenuhi kebutuhan klien yang tidak dapat dipenuhi sendiri

NoDiagnosis KeperawatanTujuanRencana tindakan Rasional

8Resiko infeksi berhubungan

dengan prosedur invasive

Ditandai dengan :

DO : Terdapat luka

bekas punksi pada akses

vascular klien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi dengan criteria :

tidak terjadi tanda-tanda infeksi: demam,bengkak,kemerahan, timbul pus pada luka punksi

Tanda vital dalam batas normal ( suhu 36-37` C, nadi 60-100X/ menit )

1. Kaji tanda-tanda infeksi2. kaji tanda-tanda vital

3. tutup luka punksi dengan teksnik steril

4. Pada saat melakukan prosedur HD lakukan dengan teksik aseptic.1. mencegah infeksi secara dini2. perubahan tanda vital terutama peningkatan suhu dan nadi merupakan tanda awal terjadi infeksi

3. menghindari kontaknya luka punksi dengan mikroorganisme pathogen

4. Teknik aseptic mencegah masuknya kuman saat dilakukan pinksi, selama HD dan post HD

PAGE 34