C. Intervensi Keperawatan

No

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan ( Hasil yang

diharapkan dan kriteria

evaluasi)

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Nyeri akut b/d

tekanan kepala

pada servik, partus

lama, kontraksi

tidak efektif

Setelah melakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan Kebutuhan

rasa nyaman terpenuhi/

nyeri berkurang.

KH :

a. Klien tidak merasakan

nyeri lagi

b. Klien tampak rilek

c. Kontraksi uterus efektif

d. Kemajuan persalinan

baik

e. TTV dalam rentang

normal : 

TD : 120/80 mmHg

Tindakan Observasi :

a. Tentukan sifat, lokasi dan

durasi nyeri, kaji kontraksi

uterus, hemiragic dan nyeri

tekan abdomen

b. Kaji intensitas nyeri klien

dengan skala nyeri.

c. Kaji stress psikologis/

pasangan dan respon

emosional terhadap

a. Membantu dalam

mendiagnosa dan memilih

tindakan, penekanan kepala

pada servik yang

berlangsung lama akan

menyebabkan nyeri.

b. Setiap individu mempunyai

tingkat ambang nyeri yang

berbeda, denga skala dapat

diketahui intensitas nyeri

klien.

c. Ansietas sebagai respon

terhadap situasi darurat

dapat memperberat derajat

28

N : 60-100 x/menit

RR :16-24 x/menit

S : 36,5-37,5 0C

kejadian

Tindakan Mandiri :

d. Berikan lingkungan yang

nyaman, tenang dan

aktivitas untuk

mengalihkan nyeri, Bantu

klien dalam menggunakan

metode relaksasi dan

jelaskan prosedur

e. Anjurkan dukungan social/

dukungan keluarga

Tindakan Kolaborasi :

ketidaknyamanan karena

sindrom ketegangan takut

nyeri

d. Teknik relaksasi dapat

mengalihkan perhatian

dan  mengurangi rasa nyeri.

e. Dengan kehadiran keluarga

akan membuat klien

nyaman, dan dapat

mengurangi tingkat

kecemasan dalam melewati

persalinan, klien merasa

diperhatikan dan perhatian

terhadap nyeri akan

terhindari

29

f. Berikan narkotik atau

sedative sesuai instruksi

dokter

f. Pemberian narkotik atau

sedative dapat mengurangi

nyeri hebat.

2. Resiko tinggi

cedera terhadap

maternal (ibu) b/d

penurunan tonus

otot/poa kontraksi

otot, obstruksi

mekanis pada

penurunan janin,

keletihan maternal

Setelah melakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam tidak terjadi cedera

pada ibu.

KH :

a. Tidak ada laserasi derajat 3 atau 4.

b. Tidak ada ruptur

c. TTV dalam rentang

normal : 

TD : 120/80 mmHg

N : 60-100 x/menit

RR :16-24 x/menit

S : 36,5-37,5 0C

Tindakan Observasi :

a. Tinjau ulang riwayat

persalinan, awitan dan

durasi

b. Kaji tingkat keletihan yang

menyertai,serta aktifitas

dan istirahat,sebelum

awitan persalinan

c. Kaji pola kontraksi uterus

secara manual atau secara

a. Membantu dalam

mengidentifikasi

kemungkinan penyebab,

kebutuhan pemeriksaan

diagnostik dan

intervensi yang tepat.

b. Kelelahan ibu yang

berlebihan

menimbulkan disfungsi

sekunder, atau mungkin

akibat dari persalinan

lama

30

elektronik.

Tindakan Mandiri :

d. Catat kondisi

serviks.pantau tanda

amnionitis.catat

peningkatan suhu atau

jumlah sel darah

putih;catat bau dan rabas

vagina

e. Catat penonjolan,posisi

janin dan presentase janin

c. Disfungsi kontraksi

dapat memperlama

persalinan,meningkakan

resiko komplikasi

maternal/janin

d. Serviks kaku atau tidak

siap tidak akan dilatasi,

menghambat penurunan

janin/kemajuan

persalinan. terjadi

amniositis secara

langsung dihubungkan

dengan lamanya

persalinan sehingga

melahirkan harus terjadi

dalam 24 jam setelah

pecah ketuban

e. Digunakan sebagai

31

f. Anjurkan klien berkemih

setiap1-2 jam.kaji terhadap

penuhan kandung kemih

diatas simfisis pubis

g. Tempatkan klien pada

posisi rekumben lateral dan

anjurkan tirah baring atau

ambulasi sesuai toleransi

h. Bantu dengan persiapan

seksio sesaria sesuai

indikasi untuk malposisi,

CPD atau cincin bandl.

Tindakan Kolaborasi :

indikator dalam

mengidentifikasi

persalinan yang lama

f. Kandung kemih dapat

menghambat aktifitas

uterus dan

mempengaruhi

penurunan janin

g. Ambulasi dapat

membantu kekuatan

gravitasi dalam

merangsang pola

persalinan normal dan

dilatasi serviks

h. Melahirkan seksio sesari

segera diindifikasikan

untuk cincin bandl

untuk distres janin

karena CPD.

32

i. Siapkan untuk melahirkan

dengan forsep, bila perlu.

j. Gunakan rangsangan

outing untuk menghasilkan

oksitosin endogen,

ataumemulai infus

oksitosineksogen atau

prostaglandin.

k. Berikan narkotik atau

sedatif seperti morfin,

fenobarbnital,atau

sekobarbital, untuk tidur,

sesuai indikasi

i. Pada persalinan tahap II,

memerlukan penggunaan

forsep.

j. Dapat membantu

membedakan antara

persalinan sejati dan palsu.

Pada persalinan palsu,

kontraksi berhenti, pada

persalianan sejati, pola lebih

efektif dapat terjadi

mengikuti istrahat.

k. Morfin

membantumenigkatkan

sedasi berat dan

menghilangkan pola

kontraksi hipertonik

33

3. Risiko tinggi

cedera tehadap

janin

berhubungan

dengan

persalinan yang

lama,malpresentasi

janin, hipoksia,

asidosis jaringan,

abnormalitas pelvis

ibu, CPD

Setelah melakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam Cedera pada janin

dapat dihindari.

KH:

a. DJJ dalam batas normal

b. Kemajuan persalinan

baik

Tindakan Observasi :

a. Dapatkan data dasar DJJ

secara manual dan atau

elektronik, pantau dengan

sering perhatikan variasi

DJJ dan perubahan periodic

pada respon terhadap

kontraksi uterus.

Tindakan Mandiri :

b. Melakukan manuver

Leopold untuk menentukan

posis janin dan presentasi

a. DJJ harus direntang dari

120-160 dengan variasi rata-

rata percepatan dengan

variasi rata-rata, percepatan

dalam respon terhadap

aktivitas maternal, gerakan

janin dan kontraksi uterus.

b. Berbaring tranfersal atau

presensasi bokong

memerlukan kelahiran

sesarea. Abnormalitas lain

seperti presentasi wajah,

dagu, dan posterior juga

dapat memerlukan

intervensi khusus untuk

mencegah persalinan yang

34

c. Catat kemajuan persalinan

d. Catat DJJ bila ketuban

pecah setiap 15 menit

lama

c. Persalinan lama/

disfungsional dengan

perpanjangan fase laten

dapat menimbulkan masalah

kelelahan ibu, stress berat,

infeksi berat, haemoragi

karena atonia/ rupture

uterus. Menempatkan janin

pada resiko lebih tinggi

terhadap hipoksia dan

cedera

d. Perubahan pada tekanan

caitan amnion dengan

rupture atau variasi

deselerasi DJJ setelah robek

dapat menunjukkan

kompresi tali pusat yang

menurunkan transfer

35

e. Posisi klien pada posisi

punggung janin

oksigen kejanin

e. Meningkatkan perfusi

plasenta/ mencegah sindrom

hipotensif telentang

36