Interaksi Manusia Dengan...

Istilah human factor berkembang seiring pertumbuh-an industri penerbangan yang menemukan fakta bah-wa sebagian besar accident dan incident adalah dise-

babkan oleh human error. Faktor kesalahan manusia inilebih besar dibanding kegagalan mesin. Karena itu kaji-an tentang keterbatasan manusia dan hubungannya de-ngan teknologi sangat dibutuhkan untuk mengantisipa-si kecelakaan akibat kesalahan manusia.

Dalam industri aviasi, human factor lebih menekankanpada bagaimana manusia bisa lebih aman ketika berinterak-si dengan teknologi. Diperlukan tindakan yang tepat agarketerbatasan manusia yang menjadi pemicu suatu kecela-kaan dapat diminimalisir sekecil mungkin. Solusi dan tindak-an pas akan memberikan dampak positif bagi organisasi.

Isu-isu mengenai human factor yang terjadi didalamorganisasi perlu direview secaraperiodik. Proses review ini terma-suk melakukan koordinasi dan ko-munikasi antar fungsi dalam or-ganisasi (coordination & communi-cation) serta saling memberikandan menerima umpan balik (feed-back).Tujuan utama proses ini un-tuk menemukan solusi dan tin-dakan yang tepat dalam upayamengurangi kesalahan akaibatfaktor-fator manusia. Review jugabertujuan untuk meninjau apa-kah sistem jaring pengamanan(safety net system) masih cukupefektif .

Dalam Penity edisi Januari 2010ini, topik human factor menjadi te-ma besar yang menghiasi keselu-ruhan materi. Persuasi mengurai-kan bagaimana peran safety net system dalam upaya me-ngurangi bahaya atau kecelakaan akibat faktor-faktor ter-kait dengan manusia.Topik tentang perilaku-perilaku buruk(Dirty Dozen) yang harus dihindari bisa ditemukan di rubrikCakrawala. Adapun Selisik menceritakan peristiwa yang ter-kait human factor sebagaimana juga rubrik Intermeso.

Dalam edisi ini kami tetap menampilkan pendapatdan aspirasi karyawan GMF yang berhubungan dengansafety dalam rubrik Opini. Laporan tentang temuan dariIOR juga kami paparkan berikut tindaklanjutnya. Kamiberharap sajian dalam edisi perdana tahun 2010 inimemberikan manfaat bagi kita semua khususnya dalamupaya mengurangi human error.

The term "human factors" has expanded along withthe growth of aviation industry that discovers thefact that most of the accidents and incidents were

caused by human error. The human error factor isgreater compared to machine error. Therefore the studyof human limitation and its relationship with technolo-gy is needed to anticipate accidents due to humanerror.In the aviation industry, human factors emphasizemore on how people can be more secure when theyinteract with technology. Appropriate action is neces-sary so that the human limitations which trigger anaccident can be minimized as little as possible. Propersolutions and actions will give a positive impact to theorganization.

Issues concerning humanfactors in the organizationneeds to be reviewed periodical-ly. This review process includescoordination and communica-tion among all functions in theorganization and giving/receiv-ing feedback to/from eachother function. The main pur-pose of this process is to findsolutions and appropriateactions as an effort to reduceerrors caused by human factors.The review also aims to seewhether the safety net system isstill quite effective.

In this Penity January 2010edition, the topic of human fac-tors becomes the major themethat decorates the whole con-tents. Persuasi describes how

the role of safety net system as an effort to reduce haz-ards or accidents due to human factors.The topic of badbehaviors (Dirty Dozen) that must be avoided can befound in the Cakrawala rubric. As for Selisik, it tells aboutincident related with human factors as well as theIntermeso rubric.

In this edition, we are still showing opinions andaspirations of GMF employees related with safety in theOpini rubric. Report on the findings from IOR is alsodescribed along with the follow-ups. We hope that thepresentations in the first edition of 2010 will bring bene-fits to all of us, especially as the efforts of reducinghuman error.

2 | Edisi Januari 2010

Diterbitkan oleh Quality Assurance & Safety GMF AeroAsia, Hangar 2 Lantai Dua Ruang 94, Bandara Internasional Soekarno-Hatta, Ceng-kareng - Indonesia, PO BOX 1303 - Kode Pos 19130, Telepon: +62-21-5508082/8032, Faximile: +62-21-5501257. Redaksi menerima saran,masukan, dan kritik dari pembaca untuk disampaikan melalui email [email protected]

Prolog

Interaksi Manusia Dengan TeknologiThe Interaction of Human and Technology


PPeerrlluu PPeennyyeerraaggaammaannDalam perawatan pesawat kita me-

ngenal dua jenis pencatatan (aircraft re-cords). Pertama, pencatatan dukunganumum (General Support Records) yangtidak berhubungan secara langsung de-ngan produk atau customer work orderseperti pencatatan kalibrasi, pencatataninternal audit, dan lain-lain. Kedua, pen-catatan perawatan (Maintenance Re-cords) yakni pencatatan yang dibuat da-lam perawatan pesawat, mesin, dankomponen pesawat serta merefer kecustomer work order. Pencatatan teknisdalam perawatan pesawat harus dikelolasebagai pembuktian kesesuaian pelaksa-naan dengan aturan/batasan yang berla-ku. Pencatatan ini sudah diatur dalamMOE/RSM 2.14 dan Garuda CMM (Com-pany Maintenance Manual).

Catatan perawatan pesawat di GMFsendiri tersebar di beberapa lokasi. Tem-pat penyimpanan ini perlu ditingkatkankualitasnya agar lebih baik lagi. GMF su-dah memiliki beberapa sistem pencatat-an di database komputer (SAP, AMS, ADBaseline, dan lain-lain). Namun, catatanini masih dalam sistem yang terpisah-pi-sah. Untuk mempercepat system penca-tatan perawatan, sebaiknya lokasinya bi-sa disatukan sehingga memudahkanpencarian hasil catatan perawatan pesa-wat. Ke depan kita perlu menata catatanperawatan ini karena belum semua pen-catatan terorganisir dalam DocumentManagement System (DMS). Apalagipencatatan itu masih dalam bentuk hardcopy dan belum dialihkan menjadi dataelektronik.

Untuk itu kami mengusulkan prosespencatatan perawatan menggunakanDMS dan membuat Document Directoryserta menyeragamkan sistem pencatat-an. Yang tidak kalah penting adalah kita

perlu membangun budaya tertib admi-nistrasi dalam membangun sistem pen-catatan. (Valerian Z Palupessy/ ManagerMaintenance Records Management)

TTeennttaanngg CCaattaattaann PPeerraawwaattaannMaintenance Records merupakan ca-

tatan yang timbul saat maintenance padapesawat, engine, dan komponen pesawatyang menjadi catatan historical tentangmaintenance baik minor ataupun majordan yang bersifat continuing atau termi-nate. Fungsi maintenance records sendiritidak lain sebagai controlling maintenan-ce program dan reliability program. Yangberhak mengeluarkan maintenance re-cord adalah semua pelaku maintenancebaik pesawat maupun komponen yangdalam hal ini dikelola dan dikontrol De-partemen Maintenance Record.

Mengenai maintenance records diGMF sendiri memang cukup baik, tapi te-tap perlu improvement baik dalam pro-sesnya maupun kontrolnya. Selama inikendala dalam pembuatan maintenancerecords adalah data sebelumnya tidaktersedia. Padahal data sebelumnya bisamenjadi bahan bagi pembuatan catatanperawatan selanjutnya agar hasil penca-tatan lebih baik lagi.

Saran saya bahwa maintenance re-cords adalah tanggung jawab semuapersonnel sebagai bukti dilaksanakan-nya pekerjaan pada pesawat atau kom-ponen. Khusus untuk pesawat Garudatentunya tanggung jawab kita lebih luaslagi yaitu mulai dari pesawat phase in, sa-at dipakai, sampai phase out.

(M. Sadali / GM Narrow Body AircraftMaintenance Garuda)

JJaawwaabbaann rreeddaakkssii::Mengakomodir berbagai masukan ten-tang technical record, November 2009

lalu dibentuk tim beranggotakan bebe-rapa personel yang langsung mena-ngani record pesawat, komponen pesa-wat, engine dan material dengan tar-getsebagai berikut. Phase-1 membuattechnical record directory berisi penje-lasan record yang akan disimpan, di ma-na disimpan, dan siapa yang menyim-pan, siapa yang bertanggung jawab ser-ta data yang mendukung penjelasan ter-sebut. Phase-1 telah diselesaikan ming-gu kedua Januari 2010.

Phase-2 fokus pada peningkatan kua-litas konten dan standarisasi pengelolaanrecord hardcopy. Karena fungsi kontrolkualitas melekat pada diri para certifyingstaff, unit-unit terkait mandatory untukmemonitor dan mengingatkan secara ak-tif di setiap kesempatan. Pemeriksaan re-cord prior to store dilakukan para verifika-tor sekaligus melakukan fungsi doubleinspection guna mengantisipasi adanyatemuan record yang lolos dari peng-amatan petugas sebelumnya untukmemperketat saringan. Tim sedang me-nyiapkan training/workshop guna me-ningkatkan kemampuan verifikatormengidentifikasi temuan.

Phase-3 fokus pada pengelolaan re-cord secara elektronik untuk kemudah-an, kecepatan dan traceability dalam pe-manggilan record. Proses assessment allstorage, alignment dengan pengelola ITserta mencari tempat record satu atapmasih berlangsung.

Dalam perkembangannya tim men-dapat mandat manajemen untuk ber-kontribusi dalam pemulangan pesawatApril 2010. Tahap awal dengan mengha-dirkan beberapa narasumber untuk sha-ring informasi. Beberapa problem yangdiakibatkan oleh phase in, maintenanceprocess dan phase out sedang diidentifi-kasi dan direview.

Opini

DDeettaaiill OOccccuurreenncceeTrailing Edge Rudder B747 mengalami kerusakan saat dikirim

ke workshop-1 akibat getaran saat melewati jalan bergelom-bang antara hangar satu dengan workshop-1.

| Muhammad Yusuf (Unit TBR)

Part berupa panel serviceable yang dikirim dari PaintingShop menuju hangar satu rusak setelah melewati jalan coneblock yang tidak rata (bergelombang). Part itu harus di-reworkyang berdampak terhadap Turn Arround Time (TAT) dan Cost OfPoor Quality (COPQ). | Harry Gunawan (Unit TBK)

FFoollllooww UUpp AAccttiioonnPerusahaan telah melakukan perbaikan berupa pengaspalan

pada jalan yang dimaksud.

JJaallaann BBeerrggeelloommbbaanngg SSeebbaabbkkaann KKeerruussaakkaann KKoommppoonneenn SSeebbeelluumm

SSeessuuddaahh

Cakrawala

Hindari Selusin Perilaku Buruk

Avoiding the Dirty Dozen


Human error merupakan sesuatu yang manusiawi (toerr is human) dan setiap orang pernah melakukannya.Akibat human error bisa sangat bervariasi mulai dari

akibat yang sangat ringan sampai dengan kecelakaan fatal.Meski human error tidak mungkin dihilangkan sama sekali,tapi bisa dikelola lewat penerapan teknologi yang tepat, pe-latihan berkesinambungan, dan implementasi aturan yangkonsisten.

Salah satu upaya untuk mengeliminasi atau setidaknyamengurangi human error pada proses perawatan pesawatterbang adalah menghindari beberapa perilaku buruk ataudirty dozen. Selusin perilaku ini diperkenalkan agar setiaporang bisa mengurangi error yang bisa mengakibatkan ke-rugian bahkan kecelakaanyang lebih besar. Selusinperilaku itu adalah:

11.. SSttrreess (tertekan, tegang,gugup)

Kondisi ini bisa terjadisaat teknisi harus menyele-saikan beberapa item pe-kerjaan dalam waktu ter-batas. Tekanan ini menye-babkan gugup dan memi-cu kesalahan yang merugi-kan diri sendiri dan perusa-haan. Jika mengalami stres,istirahatlah sejenak danajak rekan berdiskusi. Ja-ngan lupa minta bantuanteman memeriksa pekerja-an yang sudah dilakukan.

2. CCoommppllaacceennccyy (perasaan nyaman disertai rasa kurang pedu-li serta menganggap remeh persoalan)

Untuk menghindari complacency ini, seringlah melatihdiri menemukan kesalahan dalam inspeksi. Jangan lupa pulaup date pengetahuan dengan informasi terbaru dan jangansesekali mengesahkan atau menandatangani sesuatu yangtidak anda kerjakan sendirii.

3. PPrreessssuurree (perasaan tertekan)Kondisi ini muncul ketika mendapat tugas yang rumit

atau beban kerja tinggi, padahal kemampuan terbatas. Padasaat yang sama supervisor menuntut tugas selesai tepatwaktu. Untuk menghindari tekanan, komunikasikan keluhan

Human error is something that is human (to err is human)and every person has experienced it. The result of humanerror may vary from very light to fatal accident.

Although it cannot be completely eliminated, human error canbe managed through the implementation of appropriate tech-nology, continuous training, and consistent procedures.

One of the efforts to eliminate or at least to reduce humanerror in aircraft maintenance process is to avoid some badbehaviors or "dirty dozen". A dozen of these behaviors are intro-duced so that everyone can reduce errors that could result inlosses or even greater accident. The dozen behaviors are:

1. SSttrreessss (stressed, tense, nervous).This condition can occur

when technicians have to com-plete several items of workwithin a limited time. This pres-sure causes nervous and trig-gers a costly mistake that harmthemselves and the company.If you are experiencing stress,rest for a moment and have adiscussion with colleagues. Donot forget to ask for help fromfriends to check the workwhich is already done.

2. CCoommppllaacceennccyy (feeling com-fortable with a lack of care andunderestimating the problem).

To avoid complacency,train yourself more frequently

to find fault in any inspection. Do not forget to update yourknowledge with the latest information and do not certify orsign anything you do not do yourself.

3. PPrreessssuurree (feeling depressed)This condition occurs when a task is complex or workload is

high, whereas in fact the capability is limited. At the same timethe supervisor demands that the task should be completed ontime. To avoid stress, communicate your complaints to yourpartners and ask for their assistance.

4. DDiissttrraaccttiioonn (distraction)When working seriously, suddenly you hear that one of your

family members has an accident. This causes working concen-tration disturbed. To avoid mistakes, immediately end the activ-


Cakrawala

anda kepada mitra kerja dan minta bantuannya.

4. DDiissttrraaccttiioonn (mengganggu konsentrasi)Saat serius bekerja, tiba-tiba ada kabar anggota keluarga

mengalami kecelakaan. Konsentrasi kerja pun terganggu.Untuk menghindari kesalahan kerja, segera akhiri aktifitasdan tandai yang belum selesai. Ketika kembali bekerja guna-kan check sheet yang detail lalu ulangi tiga langkah kerja se-belumnya.

5. NNoorrmmss (menjadi kebiasaan, kaku dengan instruksi kerja,membenarkan hasil kerja yang sering dilakukan)

Untuk mengubah paradigma ini, carilah informasi, ubahcara kerja dengan yang lebih praktis tanpa mengurangi kua-litas kerja.

6. LLaacckk ooff CCoommmmuunniiccaattiioonn (segan berinteraksi dengan oranglain, sering berdebat dan mengasumsikan suatu persoalan)

Untuk mengubah perilaku ini, mulailah bekerja denganmembaca turn over book. Simak dengan teliti keluhan dilock book. Untuk menghilangkan keraguan, komunikasikandengan teman satu shift atau antar shift.

7. LLaacckk ooff AAsssseerrttiivveenneessss (kurang tegas pendirian, cenderungmengakomodasi pendapat orang mes-ki hatinya menolak)

Untuk menghubah perilaku ini ha-nya dengan satu cara yakni menolakkompromi jika anda yakin sudah se-suai standar kerja yang benar.

8. LLaacckk ooff AAwwaarreenneessss (Kurang peduli,kurang cermat dan cenderung tergesagesa)

Untuk merubah sifat ini, berpikir-lah sebelum bertindak agar tahudampak tindakan yang akan dilaku-kan. Periksalah pekerjaan apakah adakonflik dengan repair atau modifikasi.Tanyakan teman kerja apakah melihatada pekerjaan yang menyimpang.

9. LLaacckk ooff TTeeaammwwoorrkk (lebih suka bekerja sendiri)Kecenderungan ini bisa diatasi dengan sering berinterak-

si bersama teman lain soal beragam tema.

10. LLaacckk ooff KKnnoowwlleeddggee (kurang pengetahuan)Sederhana saja mengatasinya. Ikuti training, seringlah

baca manual yang current, dan banyak bertanya kepada ah-linya.

11. LLaacckk ooff RReessoouurrcceess (keterbatasan sumber daya)Periksa item dan area yang kerusakannya mendekati am-

bang batas dan order spare sebelum kerusakan lebih parah.Tentukan sumber part dan diatur pooling atau loaningnya.

12. FFaattiiqquuee (kelelahan)Kondisi fatigue sangat merugikan karena menjadi ba-

haya laten jika tidak diantisipasi. Fatique juga dikenal seba-gai significant safety hazard. Untuk mengurangi fatigue ditempat kerja, hindari pekerjaan berat, istirahat sejenak danlakukan olahraga ringan. ((AA.. RRaassyyiidd))

ities and mark the unfinished work. When returning to the work,use a detailed check sheet and repeat the three previous jobsteps.

5. NNoorrmmss (a habit, inflexible with work instructions, justifyingwork that is often done).

To change this paradigm, seek information, change yourway of working with a more practical way without compromis-ing the work quality.

6. LLaacckk ooff CCoommmmuunniiccaattiioonn (reluctant to interact with others,often argue and assume a problem).

To change this behavior, start working by reading the turnover book. Review carefully the complaints at the log book. Toremove doubt, communicate with friends on the same shift orother shifts.

7. LLaacckk ooff AAsssseerrttiivveenneessss (less convictions, tend to accommodatepeople's opinion even though he/she disagrees).

The only one way to change this behavior is by refusing tocompromise if you believe you are in accordance with the prop-er work standard.

8. LLaacckk ooff AAwwaarreenneessss (less care, less thorough and tend to rush)

To change thisnature, think beforeyou act in order toknow the impact ofactions to be taken.Check the job ifthere is a conflictwith the repair ormodification. Askyour colleagues tosee whether there iswork deviation.

9. LLaacckk ooff TTeeaammwwoorrkk(prefer to work

alone)This tendency can be overcome by frequent interaction with

friends about a variety of themes.

10. LLaacckk ooff KKnnoowwlleeddggee (deficient in knowledge)It's simple to overcome . Follow the training, regularly read

the current manual, and often ask the expert.

11. LLaacckk ooff RReessoouurrcceess (limited resource)Check the items and areas where the damage is near the

threshold and order spare before damage becomes more seri-ous. Determine the source of the parts by pooling or loan.

12. FFaattiigguuee (tiredness)Fatigue conditions is very harmful because it becomes

latent danger if not anticipated. Fatigue is also known as a sig-nificant safety hazard. To reduce fatigue in the workplace, avoidheavy work, take a short break and do mild exercise.

|| AA.. RRaassyyiidd

Lagu berjudul Rocker Juga Manusia yang ditembangkanoleh Candil, vokalis band Seurieus, enam tahun lalu ma-sih kerap terdengar belakangan ini. Potongan lirik pada

refrain berbunyi "...rocker juga manusia..." menjadi bagianyang paling sering dilantunkan banyak orang. Bahkan tidakjarang potongan itu dipelesetkan untuk mengungkapkankesalahan manusiawi yang dilakukan seseorang.

Potongan lirik itu biasanya dikaitkan dengan lingkungankerja atau fungsi seseorang dalam organisasi perusahaan.Dari mereka yang bekerja dilingkungan perawatan pesawatmisalnya, muncul gubahan se-perti ini: mekanik juga manusia,teknisi juga manusia, manajerjuga manusia, ground engineerjuga manusia, dan seterusnya.

Gubahan atau pelesetanpotongan lagu ini sebenarnyamenjadi gambaran untuk me-mahami bahwa manusia memi-liki keterbatasan. Akibat keter-batasan itu pula, manusia tidakpernah luput dari kesalahanbaik saat bekerja, ketika di ru-mah, atau berinteraksi denganlingkungan di sekitarnya. De-ngan menyadari potensi salahdan mengetahui dampaknya,manusia perlu menyesuaikandiri dan melakukan mitigasi ter-hadap kesalahan (human error)yang tidak mungkin dihilang-kan sepenuhnya.

Pada umumnya keterbatasan manusia diklasifikasikandalam 5P yakni Physical, Physiological, Psychological, Psy-chosocial, dan Pathological. Masing-masing keterbatasan inibisa terjadi sendiri-sendiri atau sekaligus bersama. Jika salahsatu atau beberapa keterbatasan ini dilanggar akan menim-bulkan kegagalan (failure) pada orang yang bersangkutan

The song Rocker Juga Manusia (Rocker Is Also Human)

sung by Candil, the vocalist of Seurieus, six years ago is stilloften heard lately. A piece of lyrics on the chorus which says

"... rocker juga manusia (rocker is also human)..." becomes partof the song which is the most sung by a lot of people. In fact, thepiece is often twisted to show human errors committed by so-mebody.

That piece of the lyrics is often associated with the work en-vironment or function of a person in the company organization.

From those whowork in the aircraftmaintenance forexample, somecomposition ap-

pears like this:mechanic is alsohuman, technicianis also human, ma-nager is also hu-man, ground engi-neer is also human,and so on.

That piece ofthe lyrics is actuallyan illustration thatmakes us under-stand that humanshave limitations. Be-cause of the limita-tions, we can neverescape from mista-kes when at work, athome, or when inte-

racting with the surrounding environment. By realizing that weare all error-prone and we know its consequences, we need toadapt ourselves to error and to ensure mitigation against error(human error) that can not be completely eliminated.

In general, there are five types of human limitations whichare known as 5Ps: Physical, Physiological, Psychological, Psycho-

Persuasi


Oleh: Quadrian Adiputranto

Lead Auditor Quality System& Auditing Engineering

Mengurangi BahayaAkibat Human Factor

Dengan Safety Net SystemReducing Hazards Due to

Human Factors with Safety Net System


atau sistem yang dibuat oleh manusia.Keterbatasan Physical misalnya ketika tubuh manusia

menghadapi kondisi cuaca lingkungan yang terlalu panasatau terlalu dingin seperti cuaca ekstrem yang sedang melan-da Eropa belakangan ini. Sedangkan keterbatasan Physiologi-cal bisa berupa kebutuhan oksigen atau faktor lain yangmembuat tekanan darah berubah lebih cepat atau lebih lam-bat.

Sedangkan perasaan manusia atau kemampuan meng-olah informasi mewakili keterbatasan Psychological. Adapunkomunikasi atau berinteraksi antartim mewakili keterbatasanPsychosocial dan kondisi kesehatan atau sakit serta cidera fi-sik mewakili keterbatasan Pathologycal.

Dengan lima jenis keterbatasan tadi, seseorang bisa mela-kukan kesalahan karena tidak mampu menghadapi sesuatuyang terjadi di luar dirinya. Atau kesalahan itu terjadi akibatkombinasi dari satu atau dua keterbatasan yang dimiliki. Pa-dahal jika kesalahan itu terjadi di lingkungan kerja, bukan ha-nya membahayakan diri sendiri, tapi ju-ga mengganggu sistem yang sudah di-buat.

Untuk menekan kemungkinan ke-salahan terjadi akibat keterbatasan ma-nusia, perlu dilakukan tindakan danlangkah preventif. Dengan memahamiketerbatasan tersebut, perlu dibuatstrategi mitigasi untuk menyiasati ke-terbatasan tadi. Strategi mitigasi yangjuga dikenal sebagai safety net system,adalah upaya untuk mengurangi pro-babilitas dan tingkat keparahan (seve-rity) terjadinya kesalahan akibat keter-batasan manusia.

Strategi mitigasi untuk menyiasatiketerbatasan manusia ini bisa dijalan-kan dalam bisnis perawatan pesawat.Tindakan preventif ini terasa semakinpenting seiring dengan meningkatnyaindustri penerbangan. Dengan jumlahpesawat yang semakin banyak, makatekanan pada aktifitas perawatan agarmenghasilkan On Time Performancejuga meningkat.

Tekanan-tekanan terhadap padaaktifitas perawatan pesawat yang terusmuncul ini membuka potensi terjadi-nya human error. Bahkan kondisi ini bi-sa berpengaruh terhadap keutuhan safety net system yangtelah dibangun dengan baik. Kondisi ini tentu saja tidak bolehterjadi karena human error pada perawatan pesawat telahmenjadi penyebab terbesar kecelakaan pesawat terbang didunia.

Peran human factor dalam sejumlah kecelakaan pesawatbisa dilihat dari data Boeing. Sebanyak 15 persen kecelakaanpesawat jet komersial disebabkan oleh aktifitas perawatanpesawat. Selain itu, 48,800 pesawat yang tidak laik terbang(non airworthy) karena penyimpangan saat perawatan diter-bangkan setiap tahun. Fakta lain adalah kecelakaan pesawatdi Ramp dalam setahun yang memakan cost US$ 2 miliar ju-ga tidak lepas dari kesalahan manusia.

Selain menjadi salah satu pemicu kecelakaan, aktifitas pe-rawatan pesawat juga menjadi faktor yang berkontribusi ter-

Persuasi

social, and Pathological which can individually or altogetherbecome contributing factors to error. If one or more of these li-mitations are violated, it will lead to the failure of the personnelor the whole system.

Physical limitations, for example, is when the human bodydeals with weather condition that is too hot or too cold, such asthe extreme weather that hit Europe recently. While Physiologi-cal limitations can be a need for oxygen or other factors thatmake the blood pressure changes more quickly or more slowly.

While human feelings, or the ability to process information,are the representation of Psychological limitations.The commu-nication or interaction between teams represents psychosociallimitations and health conditions or illness and physical injuriesrepresents Pathological limitations.

With the five types of limitations, someone could make amistake because he/she was not able to deal with somethingthat happens beyond his/her control. Or the error occurs due toa combination of one or two limitations. In fact, if the error oc-

curs in the work environment,not only does it endangerpersonnel, but also disruptsthe whole system.

To reduce the possibilityof errors due to human limi-tations to happen, preventiveactions and steps need to betaken. By understanding the-se limitations, mitigationstrategies need to be made todeal with them. These strate-gies, which are known as thesafety net system, is an effortto reduce the probability andseverity of errors caused byhuman limitations.

Mitigation strategies todeal with these human limi-tations can be implementedin the aircraft maintenancebusiness. This preventive ac-tion becomes more impor-tant with the growing avia-tion industry. With the increa-sing number of aircraft, thepressure on maintenance ac-tivities in order to produce OnTime Performance also in-

creases.The pressures on the aircraft maintenance activities that

continue to appear open the potential for human error. Thiscondition can even affect the integrity of the safety net systemthat has been built properly. This condition certainly must nothappen because human error in aircraft maintenance has beco-me the biggest cause of plane crash in the world.

The role of human factors in a number of aircraft accidentscan be seen from the Boeing data. As many as 15 percent ofcommercial jet aircraft accidents are caused by aircraft mainte-nance activities. In addition, 48.800 un-airworthy aircraft be-cause of irregularities during maintenance are flown each year.Another fact is that plane crashes on Ramp in that costs U.S. $ 2billion a year is also not free from human error.

In addition to being one of the triggers of accidents, an air-

Persuasi


hadap penurunan tingkat safety. Semua unsur yang terli-bat dalam industri penerbangan seperti Maintenance Re-pair & Overhaul (MRO), operator penerbangan, otoritas(authority) penerbangan, sampai dengan manufacturer,harus mengambil pelajaran dari setiap kejadian atau kece-lakaan.Tujuan utamanya, tentu saja, agarkejadian yang sama tidak terulang lagidimasa yang akan dating.

Data tentang kecelakaan dan penu-runan safety ini menunjukan keterbatas-an manusia sangat berperan dalam akti-fitas perawatan pesawat. Semakin mi-nim kesalahan dilakukan, semakin mi-nim pula tingkat kecelakaan dan safetyjuga membaik. Karena jika human factorini ditangani dengan baik akan berdam-pak positif pada performance dan safetydi area perawatan dan inspeksi pesawat.

Agar lebih efektif, pengelolaan hu-man factor harus terintegrasi dalam pro-ses-proses yang berlangsung di perusa-haan dan tidak diperlakukan sebagaiaturan tambahan yang terpisah. Selainitu jangan sampai human factor diperla-kukan hanya sebagai program jangka pendek. Selama ma-sih ada interaksi antara manusia dengan mesin, makaprogram pengelolaan human factor harus terus-menerusdilakukan.

Organisasi harus mereview secara konsisten terhadapisu-isu mengenai human factor sekurangnya empat kalidalam setahun. Proses review ini termasuk melakukan ko-ordinasi dan komunikasi antar fungsi dalam organisasi(coordination & communication) serta saling memberikandan menerima umpan balik (feedback). Di masa lalu pe-ngelolaan human factor tidak optimal karena dijalankansecara marginal dan sambil lalu saja. Padahal dengan pe-ngelolaan human factor termasuk didalamnya adalah pro-ses review, akan menghasilkan suatu solusi. Jika solusi itukemudian dijalankan secara konsisten, maka potensi pro-blem-problem terkait dengan human factor akan dapatdieleminasi atau setidaknya dikurangi.

Harus disadari, bahwa human factor sangat erat kaitan-nya dengan safety dan airworthiness. Human factor yangdikelola dan dijalankan secara konsisten sesuai denganaturannya akan menghasilkan kondisi yang lebih safe.

Masalah-masalah human factors seperti: workload ra-tio, pressure, lack of communication, fatique dan issue-is-sue lainnya yang tercantum di Dirty Dozen perlu diran-cang kembali sebagai bagian dari safety net system. De-ngan jaring sistem pengaman ini, potensi kesalahan aki-bat keterbatasan kita sebagai manusia sudah diantisipasilebih awal. Manajemen dari tingkat tertinggi sampai de-ngan tingkat lini, memiliki peran untuk melaksanakan sa-fety net system secara konsisten.

Setiap individu di dalam organisasi juga perlu mem-perhatikan keterbatasan kemampuan dirinya masing-ma-sing secara proporsional. Dengan peran serta seluruhfungsi dan lapisan didalam organisasi untuk mengopti-malkan safety net system, maka potensi terjadinya humanerror akan berkurang dan pada gilirannya akan mening-katkan safety performance.

craft maintenance activity is also a contributing factor to thedecreased level of safety. All of the elements involved in theaviation industry such as Maintenance Repair & Overhaul(MRO), airlines operators, the aviation authority, and the ma-nufacturer, must take lesson from any incident or accident.The

main goal, of course, isthat the same inci-dent will not happenagain in the future.

Data on accidentsand safety degrada-tion shows that hu-man limitations areinvolved in aircraftmaintenance activiti-es. The fewer mistakesare made, the less thelevel of accidents andsafety is also impro-ving. If human factoris properly dealt, it willhave a positive im-pact on the perfor-mance and safety in

the area of aircraft maintenance and inspection.To be more effective, human factor management must be

integrated in the processes that take place in the companyand not treated as a separate additional regulation. It alsoshould not be treated merely as a short-term program. As longas there is an interaction between people and machines, thehuman factor management programs must be continuallyperformed.

The organization should consistently review the issue ofhuman-factors at least four times a year. This review processincludes coordination and communication among the func-tions in the organization; and giving/ receiving feedbackto/from each other function. In the past, management of hu-man factors was not optimal because it is run marginally andcasually. In fact, with the management of human factors, in-cluding the review of the process, a solution will be produced.If the solution is carried out consistently, then the potentialproblems related with the human factors will be eliminated orat least reduced.

It must be realized that the human factor is closely relatedto safety and Airworthiness. Human factors that are managedand run consistently in accordance with the rules will result ina more safe condition.

The issues of human factors such as: workload ratio, pres-sure, lack of communication, fatigue, and other issues listed inthe Dirty Dozen should be redesigned as part of the safety netsystem. With this safety net system, potential errors due to ourlimitations as human beings will be anticipated earlier. Mana-gement from the highest level to the lowest level has a role toimplement the safety net system consistently.

Each individual within the organization also needs to mo-nitor each limitations of his ability proportionally. With theparticipation of all functions and levels within the organiza-tion in optimizing the safety net system, the potential for hu-man error will be reduced and, in turn, will improve safety per-formance.

Selisik


Satu pesawat B737 baru saja lepaslandas meninggalkan bandarapada suatu siang. Tak ada yang

aneh ketika prosesi tinggal landas mu-lai dilakukan sampai pesawat berhasilnaik meninggalkan runway. Ketikasampai pada ketinggian tertentu, pilotpesawat ini siap-siap melipat dan me-masukkan roda pesawat.

Namun, sang pilot mulai terkesiapketika roda depan pesawat tidak bisadilipat dan tidak bisa dimasukkan. Me-lalui lubang pengintip yang terletak dibawah ruang kemudi, dia memeriksakondisi roda depan. Setelah beberapasaat memeriksa roda, dia mengambilkesimpulan dengan penuh keyakinanbahwa roda depan dalam kondisidown locked.

Setelah mempertimbangkan jaraktempuh dan waktu penerbangan yangrelatif singkat, pilot memutuskan tidakperlu kembali ke bandara semula. Diatetap melanjutkan penerbangan de-ngan sejumlah batasan yang diperbo-lehkan oleh manual penerbangan. Ke-putusan melanjutkan penerbanganternyata tepat dan pesawat mendaratdi bandara tujuan dengan selamat.

Setelah tiba di bandara tujuan, dila-kukan pemeriksaan pesawat, terutamapada bagian rodadepan dilaku-kan. Hasil pe-m e r i k s a a n

menunjukkan adanya temuan safetylock pin yang masih terpasang pada ro-da pendarat depan.Tapi, safety lock pinyang terpasang bukan "pin" yang seha-rusnya, melainkan sebuah extensionbar kecil yang biasa digunakan sebagaialat bantu membuka/mengencangkanbaut.

Temuan in membut operator mela-kukan penyelidikan lanjutan untuk me-ngetahui sumber masalah yang sebe-narnya. Dari hasil penyelidikan ini dike-tahui bahwa ketika masih berada dibandara asal, pada penerbangan sebe-lumnya pilot pesawat melaporkan ada

masalah teknis pada roda pen-darat bagian depan.

Berdasarkan la-

poran pilot, certifying staff maskapaiyang bersangkutan melakukan peme-riksaan dan perbaikan.

Certifying staff yang menanganimasalah roda pendarat ini mengambillangkah awal dengan mengambil se-buah extension bar kecil dari kotakperalatan. Alat bantu pembuka baut inidigunakan sebagai pin pengamanyang dipasang pada lubang pengunciroda pendarat depan.

Setelah selesai melakukan perbaik-an dan masalah roda depan teratasi,dia segera menyatakan pesawat sudahserviceable dan siap diterbangkan. Na-mun dia lupa belum melepas exten-sion bar yang dia fungsikan sebagaipin pengaman di roda depan pesawat.Setelah memastikan pesawat servicea-ble, dia kembali melakukan aktifitasmaintenance lain pada pesawat ber-ikutnya.

Tidak lama setelah pesawat yangdia tangani tadi berangkat, dia baru sa-dar bahwa extension bar di roda depanpesawat yang dia perbaiki belum dile-pas. Kondisi ini segera dia laporkan ke-pada manajer, namun pada saat yangsama pesawat itu sudah mendarat dibandara tujuan.

Untuk mengungkap lebih jelas du-duk persoalan masalah ini, dilakukaninvestigasi berdasarkan Maintenan-ce Error Decision Aid (MEDA). Hasil-nya ditemukan beberapa faktoryang menyebabkan kesalahan inisampai terjadi.

Faktor pertama

Ketelitian Mengurangi Kesalahan

Yang tidak kalahpenting adalah mela-kukan check and re-

check dengan teliti pa-da setiap pekerjaan

yang dilakukan untukmemperkecil ke-

mungkinan terjadinyakesalahan.

Selisik


yang ditemukan adalah persiapan pe-laksanaan perbaikan yang dilakukancertifying staff tadi tidak mengacu padaAircraft Maintenance Manual. Berdasar-kan manual ini seharusnya semua lan-ding gears safety lock pin dipasang se-belum perbaikan. Safety lock pin yangdigunakan juga harus memenuhi stan-dar yang ditetapkan pabrik dan dileng-kapi bendera yang mudah terlihat.

Certifying staff tersebut tidak meru-juk pada Aircraft Maintenance Manualkarena sudah terbiasa melakukan per-baikan serupa sehingga kebiasaan inidijadikan pegangan untuk bekerja. Aki-batnya, sebagaimana temuan MEDA,certifying staff ini tidak memahami de-ngan benar instruksi bahwa landing ge-ar pin harus dipasang sebelum melaku-kan perbaikan.

Dari temuan MEDA itu juga terung-kap bahwa teknisi ini enggan mengam-bil safety lock pin yang seharusnya kare-na waktu yang tersedia sempit dan pe-kerjaan harus segera selesai agar pesa-wat bisa beroperasi. Maka dia mengam-bil jalan pintas menggunakan extensionbar sebagai pengganti pin pengaman.

Faktor lain yang juga terungkap ada-lah beban kerja yang sangat tinggi kare-na teknisi yang bersangkutan harus me-nangani dua pesawat dalam waktu ber-sama. Kondisi inilah yang menyebabkandia kurang teliti membaca Aircraft Main-tenance Manual sehingga pemahaman-nya tidak utuh.

Untuk mengurangi terjadinya insi-den serupa, maka diperlukan perbaikandalam hal pengaturan sistem kerja, ter-utama untuk certifying staff. Tujuannyaagar satu orang teknisi tidak menanganipesawat yang berbeda dalam waktuhampir bersamaan. Selain itu, sebelummemulai kerja perlu dilakukan briefingkepada semua personel secara terusmenerus. Briefing ini juga mengingat-kan agar prosedur kerja mengikuti bukupanduan perawatan.

Selain itu, sesama certifying staff danpersonel perawatan lainnya perlu ber-bagi pengalaman dalam menagani pro-blem pesawat dan standard practiceyang bisa dilakukan. Tindakan precau-tion setiap akan memulai kerja harus di-perhatikan dan dilakukan dengan benarsesuai Aircraft Maintenance Manual.Yang tidak kalah penting adalah mela-kukan chek dan recheck dengan telitipada setiap pekerjaan yang dilakukanuntuk memperkecil kemungkinan terja-dinya kesalahan. ((LL.. SSeettyyaabbuuddii))

Larry G. Good, seorang aircraftmechanic di negeri Uwak Sam,divonis hukuman penjara 14

bulan plus denda US$ 306.990 atauhukuman percobaan selama 12 bu-lan pada 28 September 2007. Hakimpengadilan Oklahoma bisa mem-buktikan Larry telah membuat cacat-an palsu pada log book pesawat.

"Mang Sapeti cuma ngingetin ja-ngan sampe kelakuan begini ditiru. Bi-kin informasi palsu aja bisa dibui 12bulan, apalagi kalo sampe pesawat-nya kecelakaan. Inget ye, kagak usahditiru.”

Setiap masinis di Jepang memi-liki checklist yang harus dipasti-kan semua item checklist dila-

kukan secara urut dan benar sebe-lum menjalankan kereta. Meskipuninstrumen kereta lebih sederhana di-banding instrumen pesawat, tapi ke-biasaan ini tetap dilakukan.

"Kebiasaan mengacu pada chec-klist bukan soal rumit atau kagak ru-mit pekerjaan yang akan kite lakukan.Ini soal tanggungjawab terhadap apayang kite kerjakan. Kebiasaan baik ka-yak begini yang boleh ditiru."

Sebuah pesawat B737 tidak da-pat memasukkan landing gearbagian depan karena terhalang

sebuah safety lock pin yang lupa di-lepas kembali oleh certifying staff.Kemudian diketahui bahwa safetylock pin tersebut ternyata hanya se-buah extension bar kecil yang biasadigunakan untuk membantu mem-buka atau mengencangkan baut.

"Salah satu contoh lagi bagaima-na beberapa kelalaian kecil dapatmengakibatkan suatu kejadian yangbesar. Untungnya kejadian ini nggakmakan korban jiwa maupun materi."


Punya sikap berani itu perlu. Yang tidak perluitu, berani tanpa batas dan tanpa perhitungansampai membahayakan diri sendiri.

Denda salah parkir di Jakarta itu Rp 200 ribu. Tapi,salah parkir di runway, body mobil jadi ringsek.

Sayang hewan piaraan sih boleh saja. Tapi, kalaumembahayakan, ya jangan dilakukanlah.


Jangan Anggap Remeh Checklist

Sebuah pesawat B747yang baru tinggal lan-das terpaksa return to

base (RTB) karena roda-rodapendaratnya tidak bisa dilipatmasuk. Agar bisa mendarat,pesawat berbadan lebar iniharus mengurangi bebannyadengan cara membuang ba-han bakar (fuel dumping)sampai mencapai bobot yangdiizinkan untuk pendaratan.Setelah fuel dumping selesai,pilot sukses mendaratkan pe-sawat dengan selamat. Ber-untung cuaca juga sedangcerah.

Saat dilakukan pemerik-saan pada roda-roda yangbermasalah, petugas mene-mukan semua landing gearground lock pin masih terpa-sang. Seharusnya ground lockpin ini dibuka agar roda-rodaitu bisa dilipat masuk. Setelahditelusuri, kejadian pada ta-hun 1990-an ini disebabkanpetugas didarat tidak mela-kukan proses ground han-dling dengan menggunakanchecklist, sehingga lupa mem-buka ground lock pin. Kejadi-an akibat human factor inimenyebabkan kerugian yangcukup besar.

Pertama tentu saja keru-gian akibat fuel yang terbu-ang sia-sia dan manpoweryang digunakan untuk mena-ngani pesawat yang RTB. Ke-rugian lain yang tidak kalahbesar adalah delay pesawatyang bisa mempengaruhi re-putasi dan citra positif mas-kapai yang bersangkutan. Ke-rugian ini tidak perlu terjadijika pilot dan mekanik mem-baca dan mematuhi checklistdengan benar.

Beberapa prosedur di pe-sawat sebenarnya sudah di-proteksi oleh sistem per-

ingatan untuk menghindarikemungkinan lupa dan salah.Namun, tidak menutup ke-mungkinan juga sistem per-ingatan ini gagal sehingga ti-dak berfungsi. Jika hal itu ter-jadi, tentu saja dampak darihuman factor ini bisa sangatluar biasa.

Human factor dalam ben-tuk lupa dan error merupakansesuatu yang manusiawi. Ta-pi, sifat lupa dan error tidakbisa dijadikan alasan pembe-nar atas suatu kejadian yangmengancam keselamatanmanusia. Apalagi jika lupadan error itu terjadi pada pe-kerjaan yang sebenarnya bisadiantisipasi dengan beragamcara, salah satunya denganchecklist. Membaca dan me-laksanakan checklist denganbenar, bisa terhindar dari ke-mungkinan error akibat lupaatau memory error.

Salah satu cara yang efek-tif dan efisien dalam mengeli-minasi memory error adalahdisiplin yang tinggi membacachecklist dengan cara Read,Do, and Verify.

Bagi masyarakat Jepang,membaca checklist merupa-kan budaya yang diimple-mentasikan secara turun te-murun yang dikenal denganShisakoso. Budaya ini telahmendarah daging dan dite-rapkan secara konsisten da-lam pelbagai aktifitas kehi-dupan, termasuk mengelolamoda transportasi darat se-perti kereta api.

Seorang masinis yangakan menjalankan kereta,pasti melakukan Shikasokomeskipun instrumen lokomo-tif kereta api lebih sederhanadibanding instrumen pesa-wat. Jemari tangannya akanmenunjuk satu persatu in-

strumen dan peralatan di ru-ang kemudi untuk memasti-kan semua checklist item su-dah dilakukan dengan urutdan benar.

Implementasi Shisakososecara konsisten ini membu-at transportasi kereta api diJepang menjadi salah satuyang terbaik, teraman, cepatdan tepat serta terbersih didunia. Padahal jaringan kere-ta api di negeri sakura ini me-rupakan yang paling rumitdan paling padat di dunia.Ta-pi, berkat disiplin para awak-

nya menerapkan Shisakososecara konsisten, level ke-amanan transportasi keretaapi di Jepang masuk kategoripaling aman.

Disiplin membaca chec-klist ini sudah sepatutnya ti-dak sekadar jadi proseduryang harus dijalani, tapi men-jadi kebutuhan setiap mela-kukan pekerjaan. Diharapkantidak ada lagi kejadian yangmerugikan hanya karena ma-salah sepele: tidak membacachecklist.

((nnuurroocchhmmaann ppuuddjjoo bbaassuukkii))

Intermeso

Interaksi Manusia Dengan...

Documents

Transcript of Interaksi Manusia Dengan...