Instrument Kuesioner KIII
12
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012 FORMAT INSTRUMENT PENGKAJIAN KOMUNITAS DUSUN BULAK, JOLODRIYAN, KRANDON DESA MUKIRAN KECAMATAN KALIWUNGU KABUPATEN SEMARANG KUESIONER A. PENGKAJIAN 8 SUB SISTEM LINGKUNGAN 1. Perumahan 1) Vector yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan a) Lalat b) Nyamuk c) Kecoa d) Anjing e) Kucing f) Tikus 2. Air bersih 2) Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih? a) Ya b) Tidak 3) Jika ya, apa jenisnya? a) Sumur b) Sungai c) Mata air d) PAM/ Ledeng 4) Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut? a) Ya b) Tidak 1
description
vvv
Transcript of Instrument Kuesioner KIII
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012
FORMAT INSTRUMENT
PENGKAJIAN KOMUNITAS DUSUN BULAK, JOLODRIYAN,
KRANDON DESA MUKIRAN
KECAMATAN KALIWUNGU KABUPATEN SEMARANG
KUESIONER
A. PENGKAJIAN 8 SUB SISTEM
LINGKUNGAN
1. Perumahan
1) Vector yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan
a) Lalat
b) Nyamuk
c) Kecoa
d) Anjing
e) Kucing
f) Tikus
2. Air bersih
2) Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih?
a) Ya b) Tidak
3) Jika ya, apa jenisnya?
a) Sumur
b) Sungai
c) Mata air
d) PAM/ Ledeng
4) Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut?
a) Ya b) Tidak
5) Jika tidak, bagaimana memperolehnya?
a) Sumur tetanggab) Membeli
6) Pengurasan tempat penampungan air sesuai dengan 3M?
a) Tidak pernah
dilakukan
b) 1 x seminggu
c) 2 x seminggu
d) 3 x seminggu
e) Setiap hari
1
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012
7) Penggunaan air untuk minum
a) Dimasak b) Tidak dimasak
8) Kualitas sumber air
a) Berbau
b) Berasa
c) Berwarna
d) Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
9) Apakah jumlah air bersih mencukupi untuk keperluan sehari-hari
a) Ya b) Tidak
10) Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan
a) Sungai
b) PAM
/Ledeng
c) Sumur
d) Membeli
e) Belik/ mata air
3. Sampah
11) Cara pembuangan sampah keluarga
a) Dibakar
b) Ditimbun
c) Di sungai
d) Di sembarang tempat
12) Jenis sampah rumah tangga
a) Sampah basah
b) Sampah kering
c) Sampah basah & kering
4. Pengelolaan ternak
13) Pemilikan hewan ternak
a) Ada b) Tidak
14) Jenis hewan ternak
a) Sapi
b) Kambing
c) Unggas
d) Sapi & kambing
e) Sapi, kambing & unggas
2
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012
15) Pemilikan kandang ternak
a) Ada b) Tidak
16) Dimana pembuangan limbah ternak?
a) Sungai
b) Selokan
c) Pekarangan
d) Ditimbun
e) Ditampung
17) Bila memliki hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak?
a) Dibuat pupuk b) Dibuang semabarang tempat
5. PHBS
Pengetahuan PHBS
18) PHBS adalah Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
a) Benar b) Salah
19) PHBS dimulai dari tingkat individu
a) Benar b) Salah
20) Setiap orang dapat melakukan PHBS
a) Benar b) Salah
21) Isi PHBS adalah
1. Persalinan ditolong oleh
tenaga kesehatan
2. Memberi ASI ekslusif
3. Menimbang bayi dan balita
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Makan buah dan sayur setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
a) Benar b) Salah
Perilaku PHBS
3
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012
22) Apakah keluarga mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan dan setelah buang air?
a) ya b) tidak
23) Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja/jamban?
a) Ya b) Tidak
24) Bila tidak, dimana keluarga biasa BAB?
a) WC tetangga b) Sungai c) Sembarang tempat
PELAYANAN KESEHATAN DAN SOCIAL
25) Apakah keluarga memanfaatkan tempat pelayanan kesehatan
a) Ya b) tidak
EKONOMI
26) Penghasilan keluarga perbulan
a) < 500.000
b) 500.000 – 1.000.000
c) > 1.000.000 – 2.000.000
d) > 2.000.000
27) Jumlah pengeluaran rata – rata per bulan
a) < 500.000 b) > 500.000
KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
28) Sarana transportasi yang digunakan oleh keluarga
a) Angkuta
n Umum
b) Kendaraan sendiri
c) Angkutan umum & kendaraan sendiri
29) Kepemilikan alat P3K
a) Ya b) Tidak
KEBIJAKAN POLITIK PEMERINTAHAN
30) Peran serta keluarga dalam organisasi masyarakat
a) Aktif b) tidak
KOMUNIKASI
31) Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan
a) Televise b) Koran / majalah
4
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012
c) Radio
d) Papan pengumuman desa
e) Mulut ke mulut
REKREASI
32) Jenis rekreasi keluarga
a) Nonton TV
b) Jalan-jalan
c) Nonton TV & jalan-jalan
PENGKAJIAN KELOMPOK KHUSUS
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1) Apakah ada angota keluarga dalam kondisi hamil?
a) Ya b) Tidak
2) Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a) Trimester I
b) Trimester II
c) Trimester III
3) Bila ya, kehamilan keberapa?
a) 1
b) 2
c) 3
d) 4
e) >4
4) Jarak kehamilan sekarang dan kehamilan sebelumnya
a) > 3 tahun b) < 3 tahun
5) Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya?
a) Ya b) Tidak
6) Jika tidak, apa alasannya?
a) Tidak tahu
b) Tidak punya biaya
c) Menganggap tidak penting
d) Tidak punya waktu
7) Di mana periksaan kehamilannya?
a) Puskesmas b) Rumah sakit
5
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012
c) Dokter
d) Posyandu
e) Bidan
f) Dukun
8) Pernahkah keluarga menerima informasi tentang kesehatan kehamilan?
a) Ya b) Tidak
9) Bila ya, dari mana?
a) Radio/ TV
b) Petugas kesehatan
c) Majalah
10) Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT?
a) Lengkap
b) Belum lengkap
c) Tidak melakukan imunisasi
11) Bila belum/tidak, alasannya?
a) Belum cukup usia
kehamilan
b) Tidak tahu manfaatnya
c) Takut efek samping
12) Apakah ibu hamil mengkonsumsi tablet besi (sulfat ferosus)?
a) Ya b) Tidak
13) Bila ya, berapa jumlahnya?
a) Kurang 90 tablet
b) 90 tablet
c) Lebih 90 tablet
14) Jika tidak, alasannya tidak mengkonsumsi
a) Tidak tahu manfaat
b) Tidak diberi
c) Takut efek samping
15) Resiko tinggi ibu hamil
a) Anemia
b) Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c) Usia < 20 tahun > 35 tahun
d) Riwayat obstetric buruk
6
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012
B. IBU MENYUSUI
1) Apakah ada ibu menyusui bayinya?
a) Ya b) Tidak
2) Bila ya, berapa usia anak yang disusui?
a) 0 – 6 bulan
b) 6 bulan – 2 tahun
c) 2 tahun
3) Apakah ibu tahu cara menyusui yang benar ?
a) Tahu b) Tidak tahu
4) Apakah ibu tahu nutrisi untuk ibu menyusui ?
a) Ya b) Tidak
5) Apakah ibu pernah memeriksakan setelah melahirkan ?
a) Ya b) Tidak
6) Bila ya, dimana ?
a) Puskesmas
b) Rumah sakit
c) Dokter
d) Posyandu
e) Bidan
7) Apakah ibu memberikan ASI ekslusif?
a) Ya b) Tidak
C. BAYI DAN BALITA
1) Apakah ada balita/ bayi yang sedang menderita sakit saat ini?
a) Ya b) Tidak
2) Jika ada, jenis penyakitnya
a) ISPA
b) Diare
c) Kejang
demam
d) Campak
e) DHF
f) Gizi Buruk
g) Tidak bermasalah
7
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012
D. LANSIA
1) Apakah lansia saat ini mempunyai penyakit
a) Ya b) Tidak
2) Bila sakit, apakah jenis penyakitnya?
a) DM
b) Osteoporosis
c) Hipertensi
d) Penyakit kulit
e) Liver
f) TBC
g) Reumatik
h) ISPA
i) Asma
j) Tidak bermasalah
3) Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan lansia?
a) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b) Berobat ke praktik tenaga kesehatan
c) Berobat ke dukun/ alternatif
d) Dibiarkan saja
4) Apakah lansia aktif mengikuti kegiatan di lingkungannya?
a) Ya b) Tidak
E. REMAJA
1) Apakah dalam keluarga ada remaja yang sedang sakit saat ini?
a) Ya b) Tidak
2) Bila sakit, apakah jenis penyakitnya?
a) Diare
b) Jantung
c) Hipertensi
d) Penyakit kulit
e) Liver
f) Gastritis
g) ISPA
h) Tidak bermasalah
3) Apakah remaja mengetahui kesehatan tentang reproduksi?
a) Ya b) Tidak
4) Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual?
a) Ya b) Tidak
8
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KELOMPOK III 2012
5) Apakah ada penyimpangan perilaku?
a) Ya b) Tidak
6) Jika ya, jenis penyimpangannya
a) Merokok
b) Miras
c) Drug abuse/ penyalahguanaan obat
d) Penyalahgunaan alat kontrasepsi
7) Jika ada remaja yang sakit, tindakan yang dilakukan
a) Berobat ke sarana pelayana kesehatan
b) Berobat ke praktik tenaga kesehatan
c) Berobat ke dukun/alternatif
d) Dibiarkan
9
