Instrument Dan Formulir NUPTK
-
Upload
anonymous-awkdcz -
Category
Documents
-
view
222 -
download
0
Transcript of Instrument Dan Formulir NUPTK
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
1/10
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /
1
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Jenis 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ...
b. NSS / Nomor Registrasi NPSN
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................
f. Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK
6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU
11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya
Lembaga Pembina
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
g. Status Sekolah/Madrasah 1. Negeri 2. Swasta
h. Tingkat Sekolah 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya .
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.i. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management
4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi
8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................
j. Jumlah Guru orang
k. Jumlah Tenaga Kepend. orang
l. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
1 2 3 4 5 6
TK/RA
SD/MI/SDLB
SMP/MTs/SMPLB
SMA/MA/SMALB IPA
SMA/MA/SMALB IPS
SMA/MA/SMALB IPB
SMK Jurusan ..
SMK Jurusan ..
SMK Jurusan ..
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q
m. Bidang Pendidikan
n. Jumlah Pendidik orang
o. Jumlah Murid orang
p. Alamat
Kelurahan/Desa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan
q. No Telpon 1 -
r. No Telpon 2 -
s. No Fax 1 -
t. Alamat email
u. Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6Jml Jml
Rombel
1 2 3 4 5Jenjang Pendidikan
Murid
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
2/10
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
3/10
KELURAHAN/KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
1
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? Centang Jika Ya
b. Nama Lengkap c. L / P (lingk
d. Gelar Akademik depan belakang
e. NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK
f. Tempat, Tgl Lahir , / /
g. No. KTP
h. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i. Status Kawin 1. Kawin 2. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak
* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS / /
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10. III/b 11. III/c 12 III/d 13 IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. IV/e 18. ............
l. TMT Golongan / / m. TMT sbg Pendidik/Tendik / /
n. Tugas Pokok 1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di se
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas Jumlah Jam
n.2. Mata Pelajaran Lain Jumlah Jam
n.3. TMT di Sekolah ini / /
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya .
TMT di Sekolah/Instansi Ini / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
Status 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP
Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
Status 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan
q. Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
r. No Telpon Rumah - No HP
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
RT
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
4/10
ri)
...
olah
.
`
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
5/10
2
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
3
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan
4
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus
5
6
7
a. Orang Tua : Nama Ibu Kandungb. Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : 1. NON PNS 2. PNS NIP
c. Anak
/ /
/ /
/ /
keterangan: Daftaranak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
7
8
4
5
6
2
No.Satuan Pendidikan
/Nama InstansiFakultas
3
Mata Pelajar
3
Tahun
Masuk Lul
1
TingkatMasuk
Jurusan/Prodi Kpd Jenjang
MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
Nama Sekolah dan AlamatAdalah Seklh
Pangkal
Status dan
TMTMata Pelajaran 1
Dari thn s.d.
No.
Ya / bukan4
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
TahunBidang StudiLembaga/Instansi
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No.
1
5
5
6
8
No
2
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
Ju
1
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
Nama Sekolah
Lul
Mata Pelajaran
4
2
7
6
3
Masa Tugas
Ta
Ma
Jenjang
SekolahTanggal LahirTempat lahirNama
Status
Anak
5
KELUARGA
8
Dari thn s.d.
1
4
7
No
Ya / bukan
Ya / bukan
Ya / bukan
Nama Instansi
2
3
Masa TugasPekerjaan/Jabatan
Beri Tan
msh a
3
2
1
4
5
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
6/10
8
9
10
11
12
13
A. UJI PERTAMA
a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C. UJI KETIGA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
3
4
ya / tidak
3 ya / tidak
4
1
JenisNo.
Tingkat
Publikasi Keterangan
Instansi yang Memberikan
1
2
Masih mene
BEASISWA
ya / tidak
5
4
1
No. Tahun
23
5
Sampai
Tahun
4
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
ya / tidak2
ya / tidak
PenyelenggaraDari
Tahun
Penyelenggara Masih mene
No.
Dari
Tahun
Sampai
Tahun
ya / tidak
5 ya / tidak
Jenis
Jenis
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak5
UJI SERTIFIKASI
1
2
Aktivitas/Kegiatan
5
No.
3
TaOrganisasi
TahunPembuatan
JudulNo.
1
KARYA TULIS
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)
PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
4
2
3
6
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
7/10
14
15
16
17
a. Dalam Negeri
b. Luar Negeri
18
19
20
21
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui: Responden
Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ,..200
..
Kab/Kota.
Tahun Skor Penyelenggara
Peran
Tahun Pola Bid Studi
Penerbit
TahunJenis Studi Banding
STUDI BANDING
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
TahunJudul
PENULISAN BUKU
No.
Penyelenggara Tujuan (Tempat)
Penyelenggara
Pola TingkatanPenyelenggara
Tahun
PENATARAN/DIKLAT
No. Jenis
No.
Jenis Penataran Bid StudiNo. Peran Tahun
TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Jenis TunjanganNo. Instansi yang Memberi Sumber Da
No. Nama Test/Uji
TahunNilai Tertinggi
Tahun Menerima
Matapelajaran
HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No. Jenis Penataran Peran
No. Nilai Terendah
Penyelenggara Tingkatan
Jumlah Siswa
INFORMASI TUNJANGAN
LAIN-LAIN (CATATAN)
Sumber Dana
7
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
8/10
n 2
lus
mlah
am
lus
un
uk
da jk
ktif
8
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
9/10
ima
ima
un
9
-
7/27/2019 Instrument Dan Formulir NUPTK
10/10
na
10