Instrumen Penilaian PPI

8/9/2019 Instrumen Penilaian PPI

1/179

POKJA :

No EP

1 1

2

3

4

5

2 1

2

3

4

3 1

2

3

4

4 1

2

3


2/179

POKJA :

No EP

4

5 1

2

3

6 1

2

3

4


3/179

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

SKP Ta

Uraian Elemen Penilaian0

Pasien diidentifkasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah

Pasien diidentifkasi sebelum pemberian pengibatan dan tindakan/prosedur

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Pasien diidentifkasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

Pasien diidentifkasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untukpemeriksaan klinis

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifkasi yang konsistenpada semua situasi dan lokasi

Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskanseara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

Perintah lisan dan melalui telpon hasil pemeriksaan seara lengkap dibaakankembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfrmasi oleh indi!idu yang memberiperintah atau hasil pemeriksaan tersebut

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam melakukan!erifkasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar membuat proses identifkasi,

lokasi, pemberian label dan penyimpanan obat"obat yang perlu di#aspadai

$lektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien keuali jikadibutuhkan seara klinis dan tindakan untuk menegah pemberian yang tidaksengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan

$lektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi labelyang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat % restricted&

'umah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk

identifkasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam prosespenandaan/pemberi tanda

'umah sakit menggunakan suatu eklist atau proses lain untuk mem!erifkasisaat pre"operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semuadokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan (ungsional)

*im operasi yang lengkap menerapkan dan menatat semua prosedur +sebeluminsisi/time-out + tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan


4/179


SKP Ta

Uraian Elemen Penilaian0

*otal kor -

.apaian

.apaian maksimal 24- 0 1- 24-

Kebijakn dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses

untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasukprosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luarkamar operasi

'umah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaruyang diterbitkan dan sudah diterima seara umum %a)l dari Patient a(ety&

'umah sakit menerapkan program hand hygiene yang e(ekti(

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangansear berkelanjutan risiko in(eksi yang terkait pelayanan kesehatan

'umah sakit menerapkan proses asesmen a#al risiko pasien jatuh danmelakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahankondisi atau pengobatan

angkah"langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yangpada hasil asesmen dianggap berisiko

langkah"langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan penguranganedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan seara tidak disengaja

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risikoedera pasien akibat jatuh dari rumah sakit


5/179

nggal :

SkorKETERANGAN

5 10


6/179

nggal :

SkorKETERANGAN

5 10

- -

-


7/179


POKJA : PPK

No EPUraian Elemen Penilaian

1 1)1

1)2

1)3 truktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan sear e(ekti(

2 ilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga

asil asesmen kebutuhan pendidikan diatat di rekam medis pasien

*ersedia sistem penatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh sta(

Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannnya dan diagnosis pasti

2)1

*emuan asesmen digunakan untuk membuat renana pendidikan

*emuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien

3 3)1

3)2

3)3

4 4)1

4)2

4)3

4)4

4)5

'umah sakit merenanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanandan populasi pasien

*ersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah

sakit

Ketika in(ormed onsent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentangproses memberikan in(ormed onsent

Pasien dan keluarga belajar tentang bagaiman berpartisipasi dalampengambilan keputusan terkait pelayanannya

Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi padaproses pelayanan

Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen a s/d e %keyakinan dannilai2 pasien kemampuan membaa, tingkat pendidikan dan bahasa hambatanemosional dan moti!asi keterbatasan fsik dan kogniti( kesediaan pasien untukmenerima in(ormasi

Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhikebutuhan kesehatan berkelanjutan atau menapai sasaran kesehatannya

'umah sakit mengidentifkasi dan menjalin kerjasama dengan sumber"sumberyang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan danpendidikan untuk penegahan penyakit

7ila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber"sumber yangtersedia di komunitas

*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentangpenggunaan seluruh obat"obatan seara e(ekti( dan aman, serta tentang

potensi e(ek samping obat, penegahan terhadap potensi interaksi obat denganobat *. dan atau makanan

*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentangkeamanan dan e(ekti!itas penggunaan peralatan medis)

*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentangdiet dan nutrisi yang benar

*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididikmanajemen nyeri

*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentangteknik rehabilitasi


8/179


POKJA : PPK

No EPUraian Elemen Penilaian

5 5)1

6 6)1 7ila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan seara kolaborati(

6)2

6)3 8ereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan #aktu yang adekuat

6)4

*otal kor

.apaian %9&

.apaian maksimal 2:- 0 1- 2:-

;da proses untuk mem!erifkasi bah#a pasien dan keluarga menerima danmemahami pendidikan yang diberikan

8ereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya

untuk bertanya dan untuk memberi pendapat sebagai peserta akti(


9/179

Tanggal :

SkorKETERANGAN

0 5 10

1

23

4

5

6

=

:

>

1-

11

12

13

14

15

16

1=

1:

1>

2-

21


10/179

Tanggal :

SkorKETERANGAN

0 5 10

22

23

24

25

26

2=

2:

- - -

-


11/179


POKJA : PK

No EP Uraian Elemen Penilaian

1

1)1

1)1)1

1)2

1)3

1)4 'umah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fsik


12/179


POKJA : PK


1)5 'umah sakit mengidentifkasi kelompok yang berisiko

ta( memahami tanggungja#ab mereka dalam proses perlindungan

1)6

'umah sakit menghormati kerahasiaan in(ormasi kesehatan pasien

2

2)1

2)1)1

2)2

;nak"anak, indi!idu yang aat, lanjut usia dan kelompok lain diidentifkasirumah sakit untuk dilindungi

Pasien diin(ormasikan tentang kerahasiaan in(ormasi dan tentang pembukaandan kerahasiaan in(ormasi mengenai pasien dalam undang"undang danperaturan

Pasien diminta persetujuannya untuk membuka in(ormasi yang tidak terakupdalam undang"undang da peraturan

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorongketerlibatan pasein dan keluarganya dalam proses pelayanan

Kebijakan dan prosedur tentang hak dan ke#ajiban pasien bertujuan untuk tidakmenimbulkan rasa takut untuk menari seond opinion dan kompromi dalampelayanan mereka baik di dalam maupun di luar rumah sakit

ta( diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peranmereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam prosesasuhan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan dijelaskan tentangkondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu

Pasien dan keluarganya memahami bagaiman dan kapan mereka akandijelaskan tentang renana pelayanan dan pengobatannya

Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan prosesbagaimana ara memberikannya

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalamkeputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya)

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merreka akan diberitahu dansiapa yang kan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan danpengobatan)

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan

siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi daripelayanan dan pengobatan)

'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak merekauntuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi darikeputusan mereka

'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung ja#abmereka berkaitan dengan keputusan tersebut


13/179


POKJA : PK


2)3

2)4

2)5

3

Keluhan, kon?ik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam prose penyelesaian

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan

4

ta( memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga

5

6

ta( yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut

'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya

alternati( pelayanan dan pengobatan'umah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayananresusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar

Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,persyaratan hukum dan peraturan

'umah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan ara asesmenmanajemen nyeri yang sesuai

ta( rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hakpasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeriseara akurat

'umah sakit mengetahui bah#a pasien yang menghadapi kematian mempunyaikebutuhan yang unik

ta( rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian,memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan

Pasien dibertahu tentang proses menyampaikan keluhan, kon?ik atauperbedaan pendapat

Keluhan, kon?ik dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayananditelaah rumah sakit

ta( memahami peran mereka dalam mengidentifkasi nilai"nilai dankeperayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dankeperayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan


14/179


POKJA : PK


Pasien memberikan in(ormed onsent sesuai dengan kebijakan dan prosedur

6)1 Pasien diberikan penjelasan dan renana pengobatannya %elemen a " h&

6)2

Prosedur tersebut sesuai dengan undang"undang, budaya dan adat istiadat

6)3

6)4 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur im!asi(

Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah

6)4)1

=

Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yangbertanggungja#ab melayani mereka

;da proses untuk menanggapi permintaan tambahan in(ormasi dari pasiententang tanggungja#ab praktisi untuk pelayanannya

'umah sakit mempunyai prosedur untuk in(ormed onsent yang diberikan olehorang lain

rang lain selain pasien yang memberikan persetujuan diatat dalam rekammedis pasien)

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuanumum, apabila ara ini dipakai oleh rumah sakit

'umah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai,didokumentasikan di dalam rekam medis

Persetujuan didapat sebelum anestesi %termasuk sedasi yang moderat dandalam&

Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yangberisiko tinggi


15/179


POKJA : PK


=)1

:

>

Kegiatan penga#asan menakup penelaahan prosedur

1-

'umah sakit menyediakan in(ormasi untuk mendukung pilihan tersebut

11

Kebijakan dan prosedur yang menjadi auan dalam proses transplantasi

ta( dilatih untuk kebijakan untuk kebijakan dan prosedur tersebut

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur

yang harus diikutiPasien diyakinkan bah#a penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri daripartisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit

Kebijakan dan prosedur mengarahkan in(ormasi dan proses pengambilankeputusan

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakituntuk menelaah protokol penelitian

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakituntuk menimbang man(aat dan risiko bagi peserta

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakituntuk mendapatkan persetujuan

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakituntuk mengundurkan diri dari keikutsertaan


16/179


POKJA : PK


'umah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup

*otal kor

.apaian

.apaian 8aksimal 1-- 0 1- 1---

ta( dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan

transplan

'umah sakit bekerjasama dengan organisasi yang rele!an dan badan dimasyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi


17/179

Tanggal :

SkorKETERANGAN

0 5 10


18/179

Tanggal :

SkorKETERANGAN

0 5 10


19/179

Tanggal :

SkorKETERANGAN

0 5 10


20/179

Tanggal :

SkorKETERANGAN

0 5 10


21/179

Tanggal :

SkorKETERANGAN

0 5 10


22/179

Tanggal :

SkorKETERANGAN

0 5 10

- - -

-


23/179

POKJA :

S!"# EP

1 1

2

3

4

1)1 1

2

3

4

5

1)2 1

2

3

1)3 1

2

1)4 1

2

3

1)5 1

2

3

2 1

2


24/179

POKJA :

S!"# EP

3

4

2)1 1

2

3

4

3 1

2

3

3)1 12

3

4

5

6

3)2 1

2

3

4

5

3)3 1

2


25/179

POKJA :

S!"# EP

3

4 1

2

3

4

4)1 1

2

4)2 1

23

4

5 1

2

3

5)1 1

2

6 1

2

34

= 1

2

3

4


26/179

POKJA :

S!"# EP

5

6

=

: 1

2

3

4

> 1

2

3

1- 1

2

34

5

6

=

11 1

2

3


27/179


PMKP Tanggal :

Uraian Elemen PenilaianSkor

0 5

5

5

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi5

5

5

5

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan e!aluasi 5

5

Penerapan asaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas

5

5

5

Komunikasi dilakukan seara reguler melalui saluran yang e(ekti(

5

-

eorang indi!idu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan -

ta( berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka-

5

5

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun renana peningkatanmutu dan keselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan prosesatau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasienkepada pemilik rumah sakit

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinanrumah sakit kepada pengelola %go!ernane&

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien

Program menangani sistem dari organisasi, peranan ranangan sistem, ranangulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuranmutu dan pengendalian

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatansistematik

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutudan keselamatan pasien

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untukmenelusuri dan membandingkan hasil dari e!aluasi

Antuk menelusuri dan membandingkan hasil dari e!aluasi ini, pimpinanmenyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada


28/179


PMKP Tanggal :


0 5

5

ata sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan 5

5

5

-

5

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih 5

5

Penilaian menakup struktur, proses and hasil %outome& 5

.akupan, metodologi dan (rekuensi ditetapkan untuk setiap indikator 5

5

5

5

Penilai meliputi struktur, proses dan hasil %outome& 5

.akupan, metodologi dan (rekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian5

5

5

5

ipilih indikator untuk menge!aluasi apakah pelaksanaan ranangan prosesbaru atau ranangan ulang proses telah berjalan baik

etiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan(okus penggunaan pedoman klinis, linial path#ays dan/atau protokol klinis

'umah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,linial path#aysdan/atau protokol klinis melaksanakan proses a& sampai h& dalam 8aksud dan

*ujuan

'umah sakit melaksanakan pedoman klinis dan linial path#ays atau protokolklinis di setiap area prioritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

linial path#ays dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya !ariasi dariproses dan hasil %outome&

Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian danpeningkatan mutu

Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatanpasien

asil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanismepenga#asan seara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yang berlaku

Pimpinan klinis menetapkan indikator kuni untuk setiap area klinis yang

disebut di 1& samapi 11& di 8aksud dan *ujuan

Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan BilmuB %siene& dan +bukti+%e!idene& untuk mendukung setiap indikator yang dipilih)

ata penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan e!aluasiterhadap e(ekti!itas dari peningkatan mutu

Pimpinan manajemen menetapkan indikator kuni untuk setiap area manajerialyang diuraikan di a& sampai i& dari 8aksud dan *ujuan)

Pimpinan menggunakan landasan +ilmu+ dan +bukti+ %e!idene& untukmendukung masing"masing indikator yang dipilih

ata penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk menge!aluasie(ekti!itas dari peningkatan mutu

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kuni untuk menilai setiapasaran Keselamatan Pasien

Penilaian asaran Keselamatan Pasien termasuk area"area yang ditetapkan diasaran Keselamatan Pasien < sampai C


29/179


PMKP Tanggal :


0 5

ata penilaian digunakan untuk menilai e(ekti!itas dari peningkatan 5

ata dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi in(ormasi 5

5

5

5

-

Drekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit) -

Perbandingan dilakukan dari #aktu ke #aktu di dalam rumah sakit 5

-Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan) 5

Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik) 5

5

-

-

5

5

-

-

Kejadian dianalisis jika terjadi) 5Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil '.;) 5

-

emua reaksi trans(usi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 5

-

5

rang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan danketrampilan terlibat dalam proses

8etode dan teknik"teknik statistik digunakan dalam melakukan analisis dariproses, bila sesuai)

asil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggungja#ab untukmelakukan tindak lanjut)

Drekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedangdikaji)

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada

kesempatan)

'umah sakit mengintegrasikan kegiatan !alidasi data ke dalam prosesmanajemen mutu dan proses peningkatan )

'umah sakit punya proses !alidasi data seara internal yang memasukkan hal"hal yang dimuat di huru( a& sampai (& dari 8aksud dan *ujuan)

Proses !alidasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yangdiharuskan di P8KP 3)1

Pimpinan rumah sakit bertanggungja#ab bah#a data yang disampaikan kepublik dapat dipertanggungja#abkan dari segi mutu dan hasilnya %outome&

ata yang disampaikan kepada publik telah die!aluasi dari segi !aliditas danreliabilitasnya)

Pimpinan rumah sakit menetapkan defnisi kejadian sentinel yang meliputipaling sedikit a& sampai d& yang dimuat di 8aksud dan *ujuan

'umah sakit melakukan analisis akar masalah +'.;+ terhadap semua kejadiansentinel yang terjadi dalam batas #aktu tertentu yang ditetapkan pimpinanrumah sakit)

;nalisis seara intensi( terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangantingkatan, pola atau keenderungan dari K*)

emua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai defnisi yangditetapkan rumah sakit, dianalisis %8P)= $P 3&

emua kesalahan medis %medial error& yang signifkan dianalisis %8P)=)1, $P1&


30/179


PMKP Tanggal :


0 5

5

K* atau pola K* selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis) 5

Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis) 5

'umah sakit menetapkan defnisi KE.) -

-

-

ata dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KE. %8P)=)1, $P3&-

5

-

-

-

Perubahan"perubahan direnanakan dan diuji) 5ilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan) -

-

5

Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan) -

-

-

-

*otal kor - 26-

.apaian 419

.apaian maksimal :: 0 1- ::-

emua ketidakookan %disrepany& antara diagnosis pra dan pasa operasidianalisis)

'umah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KE.%8P)=)1 untuk KE. obat/medikasi&)

'umah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KE. %8P)=)1untuk KE. obat/medikasi&)

'umah sakit mempunyai renana dan melaksanakan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien)

'umah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifkasiarea prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan)

'umah sakit mendokumentasikan perbaikan yang diapai danmempertahankannya)

;rea yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan ke dalam kegiatanpeningkatan %lihat juga P8KP)3, $P1&

umber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakanpeningkatan disediakan atau diberikan)

*ersedia data yang menunjukkan bah#a peningkatan terapai seara e(ekti( danlanggeng)

ibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merenanakan, untukmelaksanakan pelaksanaan yang sudah diapai, dan mempertahankannya)

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka auan manajemen risiko yangmeliputi a& sampai (& yang dimuat di 8aksud dan *ujuan)

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikanpenggunaan alat pengurangan proakti( terhadap risiko dalam salah satuprioritas dalam proses risiko)

7erdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat ranang ulang dari prosesyang mengandung risiko tinggi)


31/179

KETERANGAN10

1

2

1-3

1-4

1-5

6

=

:

>

1-

11

12

13

14

1-15

1- 16

1=

1:

1>

2-

21

22


32/179

KETERANGAN10

23

24

1-

25

26

2=

2:

1-2>

1-3-

1-

31

3233

34

35

36

3=

3:

3>

4-

41

42

43

44


33/179

KETERANGAN10

45

46

4=

4:

4>

5-

51

52

5354

55

56

5=

5:

5>

6-

61

62

6364

65

66

6=

6:


34/179

KETERANGAN10

6>

=-

=1

=2

=3

=4

=5

=6

==

=:

=>

1-:-

:1:2

:3

:4

:5

:6

:=

::

1--


35/179

POKJA :

S!"# EP

1 1

2

3

4

5

6

2 1

2

3

4

5

6

=

3 1

2

3

4

5

6


36/179


MDG$ Tangg

Uraian Elemen PenilaianSko

0 5

Pimpinan ' berpartisipasi dalam menyusun program PE$K

*erbentuk dan ber(ungsinya *im PE$K ')

*erbentuk dan ber(ungsinya *im 0 1- 1>-

Pimpinan ' berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanismedalam program PE$K termasuk pelaporannya)

;danya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalampelayanan PE$K)

*erlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis *im PE$Ksesuai standar)

*erlaksananya (ungsi rujukan PE$K pada rumah sakit sesuai dengan kebijakanyang berlaku)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun renana pelayanan

penanggulangan


37/179

l :

KETERANGAN10

-


38/179

POKJA :

S!"# EP

1 1

2

3

4

5

61)1 1

2

3

4

5

6

=

1)1)1 1

2

3

4

1)1)2 1

2

3

1)1)3 1

2

3

4


39/179

POKJA :

S!"# EP

1)2 1

2

3

4

5

1)3 1

2

3

4

1)4 1

2

3

4

5

6

2 1

2

3

4

3 1

2


40/179

POKJA :

S!"# EP

3

4

5

3 1

2

3

4

3)1 1

2

3

4

3)2 12

3

4

5

6

3)2)1 12

3

4

5

6

3)3 1


41/179

POKJA :

S!"# EP

2

3

4

5

3)4 1

2

3

4

3)5 1

2

3

4 1

2

3

4

5

4)1 1

2

4)2 1

2

3

4

4)3 1


42/179

POKJA :

S!"# EP

2

4)4 1

2

3

4

5 1

2

3

4

5

6


43/179


APK Tangg


0 5

krining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit

Proses penda(taran pasien ra#at jalan distandardisir)

Proses admisi pasien ra#at inap distandardisir %lihat juga *KP 6)1, $P)3&

;da juga penerimaan pasien emergensi ke unit ra#at inap)

;da proses untuk menahan pasien untuk obser!asi)

Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya)

ta( dilatih menggunakan kriteria ini)

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya)

;da pemeriksaan skrining untuk membantu sta( mengetahui kebutuhan pasien)


44/179


APK Tangg


0 5

Penjelasan meliputi in(ormasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan

Prosedur ini telah dilaksanakan

Kriteria berdasar fsiologi dan tepat)

ta( yang tepat diikutsertakan dalam pengembangan kriteria)

ta( dilatih untuk melaksanakan kriteria)

Pasien dan keluarganya diberikan in(ormasi pada #aktu admisi %ihat juga 8K< 2pada 8aksud dan *ujuan&

Penjelasan meliputi in(ormasi tentang pelayanan yang dita#arkan %lihat juga

8K


45/179


APK Tangg


0 5

ta( tersebut dikenal oleh seluruh sta( rumah sakit)

ta( melengkapi dokumen renana pelayanan pasien di dalam status)

;da ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan)

;pabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang)

'esume pasien pulang dibuat oleh PFP sebelum pasien pulang'esume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut

alinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis)

alinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien)

alinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk)

'esume pasien pulang berisi temuan fsik dan hal lain yang penting)

'esume pasien pulang berisi medikamentosa termasuk obat #aktu pulang)

'esume pasien pulang berisi keadaan/status pasien pada saat pulang)

'esume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol)

Perpindahan tanggungja#ab pelayanan pasien dari satu indi!idu ke indi!idu

yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit)

8erujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dankebutuhan pelayanan selanjutnya %lihat juga ;P 1)1-, $P 1 ;P 1)11, $P 1 *KP6)1, $P 3&

;pabila diperlukan, perenanaan untuk merujuk dan memulangkan pasiendapat diproses lebih a#al dan apabila perlu mengikutsertakan keluarga %lihat

juga ;P 1)1-, $P 2 ;P 1)11, $P 2 dan ;P 2, $P 2&)

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkanmeninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses renana pengobatan

dengan ijin yang disetujui untuk #aktu tertentu)'enana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dankelanjutan pelayanan medis)

'umah sakit mengidentifkasi organisasi dan indi!idu penyedia pelayanankesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yangada di rumah sakit serta populasi pasien %lihat juga PPK 3, $P 2&

;pabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada indi!iduseara spesifk dan badan dari mana pasien berasal)

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harusdilengkapi dan dimasukkan ke dalam rekam medis)

'esume pasien pulang berisi alasan pasien dira#at, diagnosis dan penyakit

penyertanya)

'esume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telahdilakukan)

'umah sakit mengidentifkasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalamresume yang pertama dilaksanakan)


46/179


APK Tangg


0 5

'umah sakit telah menetapkan (ormat dan isi dari resume pelayanan)

'umah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini)


47/179


APK Tangg


0 5

Kompetensi sta( yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien)

i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat alasan rujukan)

*ransportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan status pasien)

*otal kor - -

.apaian -

.apaian maksimal 1-4 0 1- 1-4-

i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat nama rumah sakit tujuan

dan nama sta( yang menyetujui penerimaan pasien)

i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat nama rumah sakit tujuandan nama sta( yang menyetujui penerimaan pasien)

i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat kondisi khusus sehubungandengan proses rujukan)

i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat segala perubahan kondisipasien selama proses rujukan)

*erdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk kepusat pelayanan yang lan, ditrans(er ke penyedia pelayanan yang lain atau siap

pulang dari ra#at inap atau kunjungan ra#at jalan)

Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yangberlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaankendaraan)

Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumahsakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi % lihat juga *KP 3)3)1,8aksud dan *ujuan&

emua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupunmilik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan memadai, perbekalan danmedikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang diba#a)

;da proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yangdisediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan%lihat juga *KP 3)3)1, 8aksud dan *ujuan&)


48/179

l :

KETERANGAN10

1

2

3

4

5

6=

:

>

1-

11

12

13

14

15

16

1=

1:

1>

2-

21

22

23

24


49/179

l :

KETERANGAN10

25

26

2=

2:

2>

3-

31

32

33

34

35

36

3=

3:

3>

4-

41

42

43

44

45


50/179

l :

KETERANGAN10

46

4=

4:

4>

5-

51

52

53

54

55

56

5=5:

5>

6-

61

62

6364

65

66

6=

6:

6>


51/179

l :

KETERANGAN10

=-

=1

=2

=3

=4

=5

=6

==

=:

=>

:-

:1

:2

:3

:4

:5

:6

:=

::

:>

>-

>1

>2


52/179

l :

KETERANGAN10

>3

>4

>5

>6

>=

>:

>>

1--

1-1

1-2

1-3

1-4

-


53/179

POKJA :

S!"# EP

1 1

2

3

2 1

2

3

2)1 1

2

3

4

5

6

=

2)2 1

2

3

4

2)3 1

2

2)4 1

2

3 1

2

3

3)1 1

2


54/179

POKJA :

S!"# EP

3)2 1

2

3)3 1

2

3)4 1

2

3

3)5 1

2

3

3)6 1

2

3)= 1

2

3): 1

2

3

4

5

6

3)> 1

2

4 1

2


55/179

POKJA :

S!"# EP

3

4

5

4)1 1

2

3

4

5

5 1

2

3

4

6 1

2

34

= 1

2

3

=)1 1

2

3

4

5


56/179


57/179


PP Tanggal :


0 5 10

Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien

Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien

Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di '

Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan '

Penyusunan renana asuhan sear indi!idual dan berdasarkan data a#al pasien)Penatatan renana suhan dalam rekam medis

Penatatan atau re!isi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien)

Penyediaan renana asuhan

Penatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis

Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan terapi %sesuai kebijakan '&

Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang ber#enang)

Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien)

Penatatan tindakan dalam rekam medis pasien

Penatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien


58/179


PP Tanggal :


0 5 10

'esusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur)

arah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur)

Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur

;suhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)

Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur)

Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien seara reguler)

*atalaksanan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh ' diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai

Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah diarahkanoleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)

Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakan danprosedur

Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuaikebijakan dan prosedur)

;suhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan proseduryang sesuai)

;suhan pasien immuno"suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yangsesuai)

Pasien immuno"suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur)

Penggunaan alat pengikat %restrain& diarahkan oleh kebijakan dan proseduryang sesuai)

Pasien dengan alat pengikat %restrain& menerima asuhan sesuai kebijakan dan

prosedur);suhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuandiarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)

Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur)

;suhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai)

;nak"anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuaikebijakan dan prosedur)

Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifkasi dan asuhannya

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)Populasi pasien yang teridentifkasidengan risiko kekerasan menerima asuhansesuai kebijakan dan prosedur)

Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi laindiarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai)

Pasien yang rmendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur)

Pemesanan dan penatatan makanan untuk pasien ra#at inap sebelumpemberian makanan)


59/179


PP Tanggal :


0 5 10

Pemesanan makanan berdasarkan status giGi dan kebutuhan pasien)

Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik)

Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku)

Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi)

8onitor/e!aluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi)

Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri$dukasi dan pelatihan sta( ' yang terkait tentang rasa nyeri)

*otal kor - - -

.apaian -

Pemilihan !ariasi makanan seara konsisten dengan kondisi pasien danpelayanannnya)

Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bilamereka menyediakan makanan untuk pasien)

Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi danpembusukan)

Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminsai danpembusukan)

Pendistribusian makanan seara tepat #aktu dan memenuhi permintaankhusus)

Proses menyeluruh meliputi perenanaan, pem!erian dan monitoring/e!aluasiterapi nutrisi)

Penatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien terhadap terapigiGi

Penyusunan prosedur identifkasi pasien yang kesakitan %atau berisikomengalami nyeri&

Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedomanmanajemen nyeri)

$dukasi atau sosialisasi sta( tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhirkehidupan)

Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhanpasien yang akan meninggal)

$!aluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh sta( ' dankeluarga pasien)

Pemberian inter!ensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejalaprimer atau sekunder

Penegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait inter!ensi nyeri padapasien

Pemberian inter!ensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial,emosional dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapikematian dan kesedihan)

Pemberian inter!ensi pada pasien dan keluarganya berdasarkan agama,keperayaan dan budaya pasien serta keluarganya)

Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan denganmelibatkan pasien dan keluarganya)


60/179


PP Tanggal :


0 5 10

.apaian maksimal =4 0 1- =4-


61/179

KETERANGAN


62/179

KETERANGAN


63/179

KETERANGAN


64/179

KETERANGAN


65/179

POKJA :

S!"# EP

1 1

2

3

1)1 1

2

3

4

1)2 1

2

3

4

1)3 1

2

3

4

5

1)3)1 1


66/179

POKJA :

S!"# EP

2

3

1)4 1

2

3

1)4)1 1

2

3

4

1)5 1

2

3

4

1)5)1 1

2


67/179

POKJA :

S!"# EP

1)6 1

2

3

4

5

6

1)= 1

2

3

1): 1

2

1)> 1

2

3

1)1-) 1

2

1)11 1


68/179

POKJA :

S!"# EP

2

2 1

2

3

4

5

6

3 1

2

3

4

5

4 1

2

4)1 1

2


69/179

POKJA :

S!"# EP

3

5 1

2

3

4

5

5)1 1

2

3

4

5

6

5)2 1

2

3


70/179

POKJA :

S!"# EP

45

5)3 1

2

3

5)3)1 1

2

3

4

5

5)4 1

2

3

4

5

6

=

5)5 1

2

3

4

5

5)6 1

2


71/179

POKJA :

S!"# EP

34

5

6

5)= 1

2

34

5

5): 1

2

3

4

5

6

5)> 1

2

34

5

6

5)>)1 1

2


72/179


73/179

POKJA :

S!"# EP

=

6)3 1

2

3

4

5

6

6)4 1

2

3

6)5 1

2

3

4

5

6

=

6)6 1

2

3

4

5

6)= 1

2


74/179

POKJA :

S!"# EP

3

4

5

6

6): 1

2

3

4

5

6

6)> 1

2

3

4

6)1 1

2


75/179


AP Tangg


0 5


76/179


AP Tangg


0 5

;sesmn diselesaikan dalam kerangka #aktu yang ditetapkan rumah sakit)

;sesmen medis pasien bedah diatat sebelum operasi)

Antuk pasien ga#at darurat, asesmen kepera#atan berdasarkan kebutuhan

dan kondisinya);pabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada atatan ringkas dan diagnosispra"operasi diatat sebelum tindakan

Kerangka #aktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkanuntuk semua jenis dan tempat pelayanan)

*emuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dandi!erifkasi pada saat pasien masuk ra#at inap %lihat juga ;P 1)4)1& untukmemperbarui atau mengulang bagian"bagian dari asesmen medis yang sudah

lebih dari 3- hari %lihat juga 8K< 1)6, $P 1&

;sesmen a#al medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak ra#at inap ataulebih dini/epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit)

;sesmen a#al kepera#atan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak ra#atinap atau lebih dini/epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit)

;sesmen a#al medis yang dilakukan sebelum pasien di ra#at inap, atausebelum tindakan pada ra#at jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 3- hari,atau ri#ayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fsik telah diulangi)

Antuk asesmen kurang dari 3- hari, setiap perubahan kondisi pasie yangsignifkan, sejak asesmen diatat dalam rekam medis pasien pada saat masukra#at inap)

*emuan pada asesmen diatat dalam rekam medis pasien %lihat juga 8K< 1)>)1,$P 1&

8ereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan danmenari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentuyang lain yang mudah diakses dan terstandar %lihat juga 8K< 1)=, $P 2&

;sesmen medis diatat dalam rekam medis pasien dalam #aktu 24 jam setelahpasien di ra#at inap)

;sesmen kepera#atan diatat dalam rekam medis dalam #aktu 24 jam setelahpasien dira#at inap)

Kepada pasien yang direnanakan operasi, dilaksanakan asesmenmedissebelum operasi %lihat juga P;7 =, $P 1 dan 2&)


77/179


AP Tangg


0 5

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen a#al)

Pasien diskrining untuk rasa sakit %lihat juga PP 6, $P 1&

*emuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien)

ta( yang kompeten %Hualifed& mengembangkan kriteria untuk mengidentifkasipasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut)

Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapatasesmen giGi)

ta( yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifkasi pasienyang memerlukan asesmen (ungsional lebih lanjut %lihat juga KP 6, $P 1 terkaitasesmen risiko jatuh&)

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen (ungsional lebih lanjut

sebagai bagian dari asesmen a#al %lihat juga KP 6, $P)2&)Pasien yang memerlukan asesmen (ungsional sesuai kriteria dikonsul untukasesmen tersebut)

;pabila diidentifkasi ada rasa sakit pada asesmen a#al, pasien dirujuk atau dirumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,kekerapan/(rekuensi, lokasi dan lamanya)

;sesmen diatat sedemikian sehingga mem(asilitasi asesmen ulangan yangteratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakitdan kebutuhan pasien)

'umah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khususatau lebih mendalam perlu dilaksanakan)

proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnyadimodifkasi seara tepat sehingga menerminkan kebutuhan pasien)

Pasien yang kan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmenulang untuk elemen a s/d < dalam 8aksud dan *ujuan sesuai kebutuhan merekayang diidentifkasi)

*emuan adalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan %lihat juga ;P2, $P 2&

7ila teridentifkasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit %lihat juga ;PK 3, $P 1&)

;sesmen khusu yang dilakukan di dalam rumah sakit dilengkapi dan diatatdalam rekam meds pasien)

;da proses untuk identifkasi pasien yang renana pemulangannya kritis%disharge&%lihat juga ;PK 3,$P 2&)


78/179


AP Tangg


0 5

;sesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien)

;sesmen ga#at darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten)

;sesmen kepera#atan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten)

Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen)

'enana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien

diterima sebagai pasien ra#at inap %lihat juga ;PK 3, $P 4&)Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadappengobatan %lihat juga P;7 5)3, $P 1 dan 2 P;7 =)3, $P 1 dan 2 8P =, $P 1dan PP 5, $P 3&)

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perenanaan pengobatan lanjutan ataupemulangan pasien %lihat juga ;PK 3, $P 2 dan 3 PP =)1, $P 2 P;7 5)3, $P 1 dan2 ;P 1)>, $P 2&)

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam inter!al sesuai dengan kondisi pasiendan bilamana terjadi perubahan yang signifkan pada kondisi mereka, renana

asuhan, kebutuhan indi!idual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit &lihat juga P;7 3, $P 1 dan P;7 5)3, $P 1&)

okter melakukan asesmen ulang sekurang"kurangnya setiap hari, termasukakhir minggu, selama (ase akut dari pera#atan dan pengobatannya)

Antuk psien non"akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan tipediman pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurangdari sekali sehari dan menetapkan inter!al minimum untuk jad#al asesmenulang bagi kasus seperti ini)

Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulangditetapkan oleh rumah sakit)

anya mereka yang diijinkan dengan lisensi, sesuai undang"undang danperaturan yang berlaku, atau sertifkasi, yang dapat melakukan asesmen)

8ereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadappasien dan tanggungja#abnya ditetapkan seara tertulis %lihat juga KP 1)1, $P1 dan 2 dan KP 1-, $P 1&)

ata dan in(ormasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan %lihat juga PP1, $P1&)

8ereka yang bertanggungja#ab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalamproses)

Pasien dan keluarga diberi in(ormasi tentang hasil dari proses asesmen dansetiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan %lihat juga PK 2)1, $P1&)


79/179


AP Tangg


0 5

Pasien dan keluarganya diberi in(ormasi tentang renana pelayanan danpengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhanyang perlu dipenuhi %lihat juga PK 2)1, $P 2 dan 4 ;PK 1)2, $P 5&)

Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional dan undang"undangdan peraturan)

Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untukmemenuhi kebutuhan)

Pelayanan laboratorium untuk ga#at darurat tersedia, termasuk diluar jamkerja)

Pelayanan laboratorium di luar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan

yang memenuhi undang"undang dan peraturan)

Pasien diberitahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk denganpelayanan laboratorium diluar rumah sakit %lihat juga *KP 6)1, $P 1&)

;da program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risikokeselamtan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapatkanpelayanan laboratorium %lihat juga 8DK 4 dan 8DK 5&)

Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan/keamananrumah sakit dan melaporkan ke struktural manajemen keselamatan tersebut,

sekurang"kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan %lihat juga 8DK 4, $P 2&)

;da kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuanganbahan berbahaya %lihat juga 8DK 5, $P 2&)


80/179


81/179


AP Tangg


0 5

Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan penga#etan spesimen)Prosedur memandu penerimaan dan traking spesimen)

Prosedur dilaksanakan)

'entang nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar)'entang nilai sesuai dengan geograf dan demograf rumah sakit)

'entang nilai die!aluasi dan dire!isi berkala seperlunya)

*anggung ja#ab penga#asan administrasi ditetapkan

;da program kontrol mutu untuk laboratorium klinis

Program termasuk !alidasi metode tes)

Program termasuk sur!ailans harian atas hasil tes)Program termasuk koreksi epat untukkekurangan)

Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi)

.atatan kumulati( dan keikutsertaan dipelihara)

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luarrumah sakit)

aboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiappemeriksaan yang dilaksanakan)

'entang nilai rujukan ini harus disertakan dalam atatan klinis pada #aktu hasilpemeriksaan dilaporkan)

Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, adadalam pengarahan dan penga#asan dari satu orang atau lebih yang kompeten%lihat juga *KP 5, $P 1&)

*anggung ja#ab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjagaterlaksananya %maintaning& kebijakan dan prosedur, ditetapkan dandilaksanakan)

*anggung ja#ab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkandan dilaksanakan)

*anggung ja#ab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dandilaksanakan %lihat juga *KP 3)3, $P 4 dan *KP 3)3)1, $P 2&)

*anggung ja#ab untuk memonitor dan mere!ie# semua pelayanan laboratoriumdi dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan %lihat juga *KP3)3, $P 1 dan 3 dan *KP 3)3)1, $P 1&)

$lemen"elemen program a& s/d e& tersebut diatas ditetapkan dalam 8aksud dan *ujuan dan dilaksanakan)

aboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuksemua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik)


82/179


AP Tangg


0 5

Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik)

;hli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan)

;da penetapan dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah

sakit)Penunjukan sta( yang kompeten yang bertanggungja#ab atas kontrol mutulaboratorium atau untuk mere!ie# hasil kontrol mutu dari sumber luar rumahsakit)

Penunjukan sta( yang bertanggungja#ab atau yang kompeten yang melakukantindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu)

aporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakitdiserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam mem(asilitasi manajemenkontrak dan pembaharuan)

Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging memenuhibstandar nasional,undang"undang dan peraturan yang berlaku)

;da pelayanan radiologi dan diagnostik imaging yang adekuat, teratur dannyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien)

;da pelayanan radiologi dan diagnostik imaging untuk ga#at darurat di luar jamkerja)

Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasidirektur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat"#aktu danmemenuhi undang"undang dan peraturan yang berlaku)

Pasien diberitahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluarrumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostikimajing

;da program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasibahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja)

Program keamanan merupakan bagian dari program K3 ', dan dilaporkansekurang"kurangnya setahun dan bila ada kejadian/insiden)

;danya regulasi ' yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang"undang dan peraturan yang berlaku)

;danya regulasi ' yang mengatur penanganan dan pembuangan bahanin(eksius dan berbahaya %73&)

Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khususuntuk mengurangi risiko %seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis&)

ta( radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihantentang prosedur dan praktik keselamatan)


83/179


AP Tangg


0 5

Penetapan #aktu selesainya laporan hasil pemeriksaan)

$!aluais ketepatan #aktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus/ito

Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan

Program termasuk in!entarisasi peralatan)

Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

Program termasuk kalibrasi dan pera#atan peralatan

Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

;danya penetapan I"ray flm, reagensia dan semua perbekalan penting

Ketersediaan I"ray flm, reagensia dan perbekalan penting lain

;danya pimpinan unit pelayanan dan diagnostik imajing yang kompeten)

ta( radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru

dan bahan berbahaya);da penetapan sta( yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atauyang mengarahkan atau yang mensuper!isi)

;danya sta( yang kompeten dan pengalaman yang memadai mlaksanakanpemeriksaan diagnostik dan imajing)

;danya sta( medis yang kompeten dan pengalaman yang memadaimenginterpretasi hasil pemeriksaan)

;danya sta( yang kompeten dan pengalaman yang memadai, mem!erifkasi danmembuat laporan hasil pemeriksaan)

*ersedia sta( dalam jumlah yang adekuat %sesuai pola ketenagaan& untuk

memenuhi kebutuhan pelayanan pasien);danya penunjukan sta( sebagai super!isor yang kompeten dan berpengalamanyang memadai)

asil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai #aktuyang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien)

;da program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostikimajing)

;da dokuemntasi yang adekuat untuk semua testing, pera#atan dan kalibrasiperalatan

Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai denganregulasi rumah sakit

Pelaksanaan e!aluasi sear periodik semua perbekalan untuk menilai akurasidan hasilnya

Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan seara lengkap danakurat

;da ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan,melaksanakan, mempertahankan pelayanan)


84/179


AP Tangg


0 5

Program kontrol mutu termasuk !alidasi metode tes)

Program kontrol mutu termasuk perbaikan epat bila ditemukan kekurangan)

Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan)

;da da(tar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik

Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan)

*otal kor - -

.apaian -

.apaian maksimal 1:4 0 1- 1:4-

Kepala unit bertanggungja#ab untuk penga#asan administrasi dan

dilaksanakan dengan baik)Kepala unit bertanggungja#ab untuk mempertahankan program kontrol mutudan dilaksanakan dengan baik)

Kepala unit bertanggungja#ab untuk memberikan rekomendasi danmenetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dandilaksanakan dengan baik)

Kepala unit bertanggungja#ab untuk memantau dan mere!ie# semuapelayanan radiologi dan diagnostik imajing)

;da program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing,dan dilaksanakan)

Program kontrol mutu termasuk penga#asan harian atas hasil pemeriksaanimajing)

Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah"langkahperbaikan)

;da penetapan (rekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaanradiologi di luar ' oleh '

Penunjukan sta( yang kompeten yang bertanggungja#ab atas kontrol mutu hasilpemeriksaan radiologi atau untuk mere!ie# hasil kontrol mutu dari sumber luarrumah sakit)

Penunjukan sta( yang bertanggungja#ab atau yang kompeten yang melakukantindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu)

aporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi luar rumah sakitdiserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam mem(asilitasi manajemenkontrak dan pembaharuan kontrak)


85/179

l :

KETERANGAN10


86/179

l :

KETERANGAN10


87/179

l :

KETERANGAN10


88/179

l :

KETERANGAN10


89/179

l :

KETERANGAN10


90/179

l :

KETERANGAN10


91/179

l :

KETERANGAN10


92/179

l :

KETERANGAN10


93/179

l :

KETERANGAN10


94/179

l :

KETERANGAN10

-


95/179

POKJA :

S!"# EP

1 12

3

4

2 1

2

3

4

5

6

3 1

2

3

4

5

6

=

4 1

2

3

4

5 1


96/179

POKJA :

S!"# EP

2

5)1 1

2

5)2 1

2

3

5)3 1

2

36 1

2

3

4

= 1

2

3

=)1 1

2

3

=)2 1

2

=)3 1

2

=)4 1

2

3


97/179


98/179


PA% Tangg


0 5


99/179


PA% Tangg


0 5

'enana tersebut didokumentasikan

;nestesiolog/petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut)


100/179


PA% Tangg


0 5

'enana pelayanan didokumentasikan pada '8 dalam 24 jam tindakan bedah

'enana pelayanan dilaksanakan)

*otal kor - -

.apaian -

.apaian maksimal 51 I 1- 51-

7ila ada kebutuhan pasien itu, maka renana asuhan pasa bedah oleh pihak

lain didokumentasikan dalam rekam medik)


101/179

l :

KETERANGAN10


102/179

l :

KETERANGAN10


103/179

l :

KETERANGAN10

-


104/179

POKJA :

S!"# EP

1 12

3

4

5

6

1)1 1

2

2 1

2

3

2)1 1

2

3

4

5

6

2)2 1

2

3

3 1

2


105/179

POKJA :

S!"# EP

3

4

5

3)1 1

2

3

4

3)2 1

2

3

3)3 1

2

3

4

4 1

2

3

4

5

6


106/179

POKJA :

S!"# EP

4)1 1

2

4)2 1

2

3

4)3 12

3

5 1

2

3

5)1 1

2

3

4

5

6

5)2 1

2

3

4


107/179

POKJA :

S!"# EP

5

6 1

2

3

6)1 1

2

3

4

5

6)2 1

2

3

= 1

2

3

=)1 1

2

3

4


108/179

POKJA :

S!"# EP


109/179


110/179


MPO Tangg


0 5

Kebijakan ' tentang ara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

Kebijakan ' tentang ara penyimpanan dan pengendalian sampel obat

P penarikan obat

Pelaksanaan sosialisasi pengimplementasian kebijakan dan P

Koordinasi pengemabnagan kebijakan dan P

Pelabelan seara akurat thd obat"obatan dan bahan kimia yang digunakan

untuk menyiapkan obat dengan menyebutkan isi, tgl kadalu#arsa danperingatan)


111/179


112/179


MPO Tangg


0 5

Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat seara tepat #aktu


113/179


MPO Tangg


0 5

.apaian maksimal :4 0 1- :4-


114/179

l :

KETERANGAN10


115/179


116/179

l :

KETERANGAN10


117/179

l :

KETERANGAN10

-


118/179

l :

KETERANGAN10


119/179

POKJA :

S!"# EP

1 1

2

3

1)1 1

2

3

2 1

2

3

45

3 1

2

3

4

5

4 1

2

3

4

5

5 1

2

3

4

5

6

=

6 1

2

3

4

5

6)1 1


120/179

POKJA :

S!"# EP

2

= 12

3

4

: 1

2

3

4

:)1 1

2

3

4

:)2 1

2

:)3 1

2

3

4

5

6

:)4 1

2

3

4

5

> 1

2

3

4


121/179

POKJA :

S!"# EP

5

>)1 1

2

3

1- 1

2

3

4

11 1

2

3

4

5

12 1

2

3

4

5

6

13 1

2

14 1

2

3

15 1

2

3

4

5

6


122/179

POKJA :

S!"# EP

16 12

1= 1

2

3


123/179


KPS Tanggal :


0 5 10

Proses perenanaan 8 dalam pola ketenagaan

Persyaratan jabatan untuk masing"masing jabatan dalam pola ketenagaan

Araian tugas masing"masing sta(

Araian tugas untuk mereka yang termasuk kategori a& sampai d&

Araian tugas semua jajaran dan sta( '

Proses penerimaan sta(

Proses e!aluasi kualifkasi sta( baru

Proses penetapan sta(

Keseragaman proses di seluruh '7ukti implementasi seluruh proses

Proses kredensial untuk sta( klinis

Proses e!aluasi sta( klinis baru

Proses e!aluasi oleh unit kerja

'egulasi ' tentang (rekuensi e!aluasi berkelanjutan terhadap sta( klinis

Pendokumentasian e!aluasi sta( klinis

Proses penerimaan sta( non"klinis yang sesuai dengan persyaratan jabatan

Proses e!aluasi sta( klinis baru

Proses e!aluasi oleh unit kerja

'egulasi ' tentang (rekuensi e!aluasi berkelanjutan terhadap sta( non"klinis

Pendokumentasian e!aluasi sta( non"klinis

'egulasi tentang pemeliharaan in(ormasi kepega#aian

alam fle kepega#aian ada bukti kualifkasi sta(

;danya uraian tugas untuk sta(

alam fle kepega#aian ada ri#ayat pekerjaan %.C&

alam fle kepega#aian ada bukti hasil e!aluasi

alam fle kepega#aian ada atatan pelatihan yang diikuti

Pemutakhiran fle kepega#aian

Penetapan perenanaan 8

Proses penetapan perenanaan 8

Proses penetapan penugasan sta(

Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung ja#ab

Pelaksanaan e!aluasi penempatan sta( dan pola ketenagaan

Penetapan pola ketenagaan mengau dan sesuai dengan peraturanperundangan yang berlaku

Penetapan perenanaan 8 didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkanberdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku


124/179


KPS Tanggal :


0 5 10

Pelaksanaan re!isi pola ketenagaan

Pelaksanaan orientasi sta( baruPelaksanaan orientasi karya#an kontrak %outsoring&

Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada

Pelaksanaan orientasi mahasis#a atau pelajar magang

Proses perenanaan pelatihan

Pelaksanaan pelatihan karya#an seara kontinu

Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar pro(esi

Pelaksanaan pelatihan .P'/'FP

Kriteria kelulusan pelatihan

Proses pelatihan ulang sesuai dengn kebutuhan masing"masing sta(

Dasilitas yang tersedia untuk diklat

;lokasi #aktu pelatihan untuk masing"masing sta(

Proses e!aluasi program pelatihan

' memiliki atatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam '

*ersedianya narasumber dan .linial


125/179


KPS Tanggal :


0 5 10

Penetapan PK dengan 'KK oleh direktur

okumentasi perpanjangan PK dengan 'KK

Proses penetapan penugasan ulang

Proses e!aluasi pelaksanaan pelayanan oleh sta( medis minimal setahun sekali

Penetapan proses e!aluasi pelaksanaan pelayanan sta( medis

Proses e!aluasi dengan melakukan audit medis

Pendokumentasian proses e!aluasi

Proses pengumpulan kredensial untuk sta( kepera#atan

Pendokumentasian ijin, ijasah, sertifkat pelatihan dan ri#ayat hidup %.C&

Proses !erifkasi terhadap data kepega#aian

Pendokumentasian berkas kredensial sta( kepera#atan

Pengesahan kredensial pera#at kontrak

Proses keabsahankredensial sta( kepera#atan yang bukan pega#ai '

Penugasan kerja klinis sta( kepera#atan berdasarkan hasil kredensial

Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundang"undangan yang berlaku

Pelaksanaan partisipasi sta( kepera#atan dalam peningkatan mutu '

Proses e!aluasi kinerja

okumetasi hasil re!ie# dalam fle kredensial atau fle lainnya

Prosedur kredensial sta( tenaga kesehatan

Proses !erifkasi atas data"data tersebut

Pendokumentasian data kepega#aian sta(

Kelengkapan data sta( dalam berkas kepega#aian

Proses keabsahan kredensial sta( yang bukan pega#ai '

Pengumuman kualifkasi terkini dari sta( medis baru untuk dapat memberikan

pelayanan kepada pasien %PK dan 'KK diumumkan&Pelaksanaan re!ie# fle kredensial sta( medis %rekredensial& minimal 3 tahunsekali oleh sub"komite kredensial

Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan ke#enangan klinis dalampenugasan pertama dan ulang

PK dengan 'KK diin(ormasikan oleh pimpinan ' ke seluruh unit pelayanandan sta( medis

Pelaksanaan pelayanan sta( medis sesuai dengan rinian ke#enangan klinisyang ditetapkan)

Proses e!aluasi yang berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan Ppelayanan kedokteran yang berlaku

, , ,yang rele!an


126/179


KPS Tanggal :


0 5 10

Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar pro(esi dan kompetensi sta( asar auan proses penugasan tersebut

Penilaian kinerja

okumentasi dan !erifkasi

*otal kor - - -

.apaian -

.apaian maksimal >> 0 1- >>-

Proses partisipasi akti( sta( pro(esional lain dalam kegiatan peningkatan mutu'


127/179

KETERANGAN


128/179

KETERANGAN


129/179

KETERANGAN


130/179

KETERANGAN


131/179

POKJA :

S!"# EP

1 1

2

3

4

2 1

2

3

3 1

2

3

4 1

2

3

4

5

5 1

2

3

6 1

2

3

4

= 1

2

3

: 1

2


132/179

POKJA :

S!"# EP

3

45

6

=

> 1

2

3

4

1- 1

2

3

4

11 1

2

3

4

5

12 1

2

3

13 1

2

3

4

5

14 1

2

3

4

15 1


133/179

POKJA :

S!"# EP

2

16 12

1= 1

2

3

1: 1

2

3

4

1> 1

2

1>)1 1

2

3

4

1>)1)1 1

2

3

4

1>)2 1

2

3

4

5

6

1>)3 1

2

3

1>)4 1

2


134/179

POKJA :

S!"# EP

3

4

5

6

=

2- 1

2

3

2-)1 1

2

2-)2 1

2

3

421 1

2

3

4

5


135/179


MKI Tangg


0 5

ata populasi pasien

trategi komunikasi terkait dengan populasi tersebut


136/179


MKI Tangg


0 5

'ingkasan temuan yang penting untuk disampaikan

'ingkasan diagnosis yang telah ditegakkan'ingkasan tindakan yang telah dilakukan

'ingkasan obat/terapi yang telah diberikan

'ingkasan kondisi pasien pada saat ditrans(er

Perenanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas '

Pelaksanaan ketentuan tersebut

Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut

Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan in(ormasi

Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan in(ormasi


137/179


138/179


MKI Tangg


0 5

'e!ie# (okus pada ketepatan #aktu, dapat terbaa dan lengkap

Pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku

meliputi rekam medis pasien yang masih dira#at dan yang sudah pulang

asil proses re!ie# digabungkan ke dalam mekanisme penga#asan mutu '

Kumpulan data dan in(ormasi mendukung manajemen mutu

Prosedur permintaan data

aporan ' tentang data"data ' ke lembaga pemerintah

8elaksanakan analisis data dengan ara membandingkan data"data dari luar '

Pengamanan dan kerahasiaan dataKetersediaan re(erensi untuk mendukung pelayanan pasien

Ketersediaan re(erensi untuk mendukung pendidikan klinik

Ketersediaan re(erensi untuk mendukung riset

Ketersediaan re(erensi untuk mendukung manajemen

Ketersediaan re(erensi untuk mendukung harapan pengguna in(ormasi

*otal kor - -

.apaian -

.apaian maksimal 1-: 0 1- 1-:-

'e!iae# dilakukan oleh dokter, pera#at dan pro(esi lain yang diberi otorisasi

untuk pengisian rekam medis

Penggunaan in(ormasi dalam penyusunan P pelayanan kedokteran yangberbasiskan $78

8anajemen ' menggunakan data dan in(ormasi dari luar ', misalnya untuk

menilai indikator mutu

' memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan in(ormasi dari database eksternal

' berkontribusi thd data atau in(ormasi data base eksternal sesuai peraturandan AA


139/179

l :

KETERANGAN10


140/179

l :

KETERANGAN10


141/179

l :

KETERANGAN10


142/179

l :

KETERANGAN10

-


143/179

POKJA :

S!"# EP

1

12

3

2 1

2

3

4

5

6

3 1

23

4

4 1

2

3

51

2

3

4

5

6

=

5)1 1

2

3

6 1

2

3

4

= 1

2

3


144/179

POKJA :

S!"# EP

=)1 1

2

3

4

=)1)1 1

2

3

4

=)2 12

3

=)31

2

3

=)41

2

=)51

2

: 1

2

3

4

5

6


145/179

POKJA :

S!"# EP

> 1

2

3

4

5

1-1

2

1-)1 12

3

1-)2 1

2

1-)31

2

1-)4 1

2

1-)5 1

2

3

1-)61

2

11 1

2

3

4

5


146/179


147/179


PPI Tangg


0 5

.ara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di '

penyelenggaraan linen dan laundry di '

'egulasi ' tentang penga#asan peralatan kadalu#arsa

'egulasi ' tentang pengaturan peralatan dan material yang dilakukan re"use

Pelaksanaan kedua regulasi tersebut

8onitoring dan e!aluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut

Pengelolaan sampah in(eksius dan airan tubuhPengelolaan darah dan komponen darah

Pengelolaan jenaGah dan kamar jenaGah

Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum

Penyelenggaraan pera#atan isolasi

Pengaturan alur pasien dengan penyakit menular

Pelatihan sta( yang melayani in(eksius

Pelaksanaan pembersihan peralatan, desin(eksi dan sterilisasi yangdilaksanakan di luar Anit terilisasi

8onitoring dan e!aluasi thd proses pembersihan peralatan, desin(eksi dansterilisasi di seluruh '

Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medis berupa benda tajam dan jarum

$!aluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medisberupa benda tajam dan jarum

Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upayameminimalkan risiko kontaminasi/in(eksi

Proses pengontrolan terhadap (asilitas yang digunakan untuk pengolahanmakanan sehingga dapat mengurangi risiko kontaminasi/in(eksi

Penetapan kriteria risiko akibat dampak reno!asi atau pekerjaan pembangunan%konstruksi&

Pelakasanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak reno!asi ataupekerjaan pembangunan, serta kegiatan sebagai upaya PP<

Pengaturan pera#atan yang terpisah antara pasien penyakit menular dengan

pasien lain yang mempunyai risiko tinggi, yang rentan akibat imunosupresi atausebab lain, termasuk sta( '

Pengelolaan pasien dengan in(eksi airborne pada saat ruang bertekanan negati(sedang tidak tersedia

Ketersediaan ruang bertekanan negati( dan mekanisme penga#asannya danpenyediaan ruang pengganti saat ruang bertekanan negati( tidak tersedia


148/179


149/179

l :

KETERANGAN10


150/179

l :

KETERANGAN10


151/179

l :

KETERANGAN10

-


152/179

POKJA :

S!"# EP

1 1

2

3

4

1)1 1

2

3

1)2 1

2

3

1)3 1

2

1)4 1

2

3

1)5 1

2

2 1

2

3

4

5

6

3 12

3

4

3)1 1

2

3


153/179

POKJA :

S!"# EP

4

3)2 1

2

3

4

3)2)1 1

3)3 1

2

3

45

6

3)3)1 1

2

3

3)3)2 1

2

3

4

3)4 1

2

3

3)5 1

2

34

4 1

2

3

4

5

6

5 1

2


154/179

POKJA :

S!"# EP

5)1 1

2

3

4

5)1)1 1

2

5)2 1

2

3

4

5

5)3 1

2

5)4 1

2

5)5 1

2

34

5

6 1

2

3

6)1 1

2

3

4

5

6)2 1

2

3


155/179

POKJA :

S!"# EP

4


156/179


TKP Tangg


0 5

;danya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola %*K&

;danya penetapan tanggungja#ab dan akuntabilitas pengelola

Pendokumentasian e!aluasi kinerja pengelola dan para manajer

Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan


157/179


158/179


TKP Tangg


0 5


159/179


TKP Tangg


0 5

;danya pendokumentasian laporan yang man masalah etis dan hukum/legal

*otal kor - -

.apaian -

.apaian maksimal >: 0 1- >:-


160/179

l :

KETERANGAN10

8/9/2019 Instrumen Pe

Instrumen Penilaian PPI

Documents

Transcript of Instrumen Penilaian PPI