FORM 1. KUESIONERPOLA KONSUMSI RUMAH TANGGA

NAMA:UMUR:.ALAMAT:.

PERTANYAAN :1. Berapa kali keluarga ibu makan dalam satu harI (..kali sehari) ?a. > 3 kali b. < 3 kalic. 3 kali2. Apa yang biasa di makan di RT ibu ?3. Makanan apa saja yang dipantang oleh anggota keluarga a. Ada b. Tidak

FORM 2. SUSUNAN HIDANGAN SEHARI

NoWaktu MakanJenis Hidangan

Makanan PokokLauk HewaniLauk NabatiSayurBuah

1Pagi

2Selingan

3Siang

4Selingan

5Malam

Catatan Lain-lain : ..

Keterangan : 1. Lengkap , Jika susunan hidangan terdiri dari makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah2. Tidak Lengkap, Jika susunan hidangan kurang dari salah satu hidangan lengkap

FORM 3. MAKANAN PANTANGAN ANGGOTA KELUARGA

NoAnggota KeluargaJenis Makanan PantanganAlasan

1.

2.

3.

4.

5.

6.