SURVEI KEPUASAN PASIENa. Data UmumJenis Kelamin:Laki-laki/PerempuanUsia:.. ThnSuku:..Pendidikan terakhir:Pekerjaan Anda:..Lama Anda dirawat di RS:minggu/bulanb. Data Pelayanan KeperawatanPetunjuk:Jawaban pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda pada kolom sebelah kanan Ss ( nilai 4 ): Jika Anda Sangat Setuju dengan isi pernyataan S ( nilai 3 ): Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan Ts ( nilai 2 ): Jika Anda Tidak Setuju dengan isi pernyataan Sts ( nilai 1 ): Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataanNoPertanyaanSsSTsSts

1Perawat menyambut dengan ramah ketika Anda datang

2Perawat memperkenalkan diri

3Perawat menjelaskan sarana di ruangan yang dapat dimanfaatkan

4Perawat menjelaskan aturan-aturan

5Perawat menanyakan masalah-masalah yang Anda alami terkait dengan kondisi kesehatan Anda

6Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang Anda alami

7Perawat membicarakan tujuan perawatan yang hendak dicapai

8Perawat meminta pendapat Anda dalam merencanakan tindakan yang akan diberikan kepada Anda

9Perawat menjelaskan kegiatan yang harus dilatih untuk dilakukan secara mandiri

10Perawat melakukan penyuluhan kesehatan untuk mengatasi masalah Anda

11Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar ( makan, minum ) ketika Anda mengalami kesulitan

12Perawat mau mendengarkan keluhan Anda dengan sabar

13Perawat segera menanggapi keluhan Anda

14Perawat mendampingi Anda ketika dokter melakukan pemeriksaan

15Perawat menjaga privasi Anda saat melakukan tindakan keperawatan

16Perawat selalu membuat perjanjian dengan Anda

17Perawat selalu menepati janji yang ditetapkan

18Perawat bersikap sopan

19Perawat berpenampilan rapi

20Perawat menjelaskan kegiatan yang harus Anda lakukan dirumah

21Perawat menjelaskan obat-obatan yang harus diteruskan dirumah

22Perawat menjelaskan waktu kontrol

Sub total

Total nilai

c. Saran Anda demi perbaikan pelayanan keperawatan

1) 2) 3) 4)

Total NilaiKepuasan pasien = X 100 % 88

SURVEI KEPUASAN KELUARGA PASIENd. Data UmumJenis Kelamin:. Laki-laki/PerempuanUsia:.. ThnSuku:..Pendidikan terakhir:Pekerjaan Anda:..Lama Anda dirawat di RS:minggu/bulane. Data Pelayanan KeperawatanPetunjuk:Jawaban pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda pada kolom sebelah kanan Ss ( nilai 4 ): Jika Anda Sangat Setuju dengan isi pernyataan S ( nilai 3 ): Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan Ts ( nilai 2 ): Jika Anda Tidak Setuju dengan isi pernyataan Sts ( nilai 1 ): Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataanNoPertanyaanSsSTsSts

1Perawat bersikap sopan

2Perawat berpenampilan rapi

3Perawat menggali informasi dari keluarga

4Perawat memberikan informasi mengenai masalah yang dihadapi

5Perawat memberikan informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan kepada pasien ( inform consent )

6Perawat menjelaskan perkembangan pasien

7Perawat melakukan penyuluhan kepada keluarga mengenai cara perawatan yang harus dilakukan keluarga dirumah

8Perawat menyiapkan keperluan pulang pasien yang meliputi jadwal kegiatan harian dan sisa obat

9Perawat menjelaskan waktu kontrol

10Perawat Perawat menjelaskan tentang persiapan rencana pulang yang mudah dimengerti

11Perawat memberikan penjelasan rujukan yang dapat digunakan jika ada yang perlu dikonsultasikan

12Perawat membantu keluarga untuk konsul dokter

Sub total

Total nilai

c. Saran Anda demi perbaikan pelayanan keperawatan

1) 2) 3) 4)

Total NilaiKepuasan Keluarga pasien = X 100 % 48