Instalasi Jaringan TV Cek p

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMURRSU Dr. R. SOEDJONO SELONG

Jln. Prof. M. Yamin, SH No. 55 Selong Selong,3 Juni 2013

No : /PPK/RSUD/2013Lampiran : Lembar Hal : Proses Pengadaan Langsung Kepada

Yth. Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD dr. R. Soedjono Selong di- S e l o n g

Sehubungan dengan adanya Pekerjaan Pendukung Pelayanan BLUD berupa Instalasi Jaringan Tv, sesuai Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) RSUD dr. R. Soedjono Selong Tahun Anggaran 2013, dengan ini kami minta kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk melaksanakan proses Pengadaan Langsung pekerjaan dimaksud kepada :

Nama Perusahaan : CV. SELONG CITRA

Alamat : Jln.Prof M. Yamin, Serun Kecamatan Selong

Kabupaten Lombok Timur

Demikian untuk segera dilaksanakan atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen RSUD dr.R.Soedjono Selong

Tahun Anggaran 2013

Agus Trias Yatmoko, SH Nip. 19651231 198703 1 196


Jln. Prof. M. Yamin, SH No. 55 Selong

Daftar Lampiran Proses Pengadaan Langsung No. /PPK/RSUD/2013Tanggal : 3 Juni 2013

No Nama Barang/ Bahan Banyaknya Satuan Spesifikasi Ket

1. Instalasi Jaringan Tv 1 Paket


Tahun Anggaran 2013


CV. SELONG CITRAJln Prof. M. Yamin, Seruni: 08 No: 19 Selong

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KepadaYth. Direktur RSU dr. R. Soedjono Selong

Di Selong

Faktur No. : /CV. SELONG CITRA/06/2013

No Nama Barang/ Bahan Banyaknya Satuan Harga satuan

( Rp. )Jumlah harga

( Rp. ) Ket

1. Instalasi Jaringan Tv 1 Paket 5.000.000,- 5.000.000,-

Jumlah 5.000.000,-(Lima Juta Rupiah)

Selong, 10 Juni 2013Barang diterima baik dan lengkap CV. Selong Citra Yang menerima Gelang

Zulkarnain, SE AL-HAFIZ NIP.19711231 199903 1 052 Pimpinan

Mengetahui/Menyetujui :Pejabat Pembuat KomitmenRSUD dr.R.Soedjono Selong

Tahun Anggaran 2013

Agus Trias Yatmoko, SHNip. 19651231 198703 1 196


Jln. Prof. M. Yamin, SH No. 55 Selong Selong, 3 Juni 2013

No : /Pan/RSUD/2013Lampiran : Satu gabung Hal : Pesanan Barang Kepada

Yth. Pimpinan CV. Selong Citra di-

Gelang

Menindaklanjuti surat Pejabat Pembuat komitmen RSUD dr. R. Soedjono Selong Nomor : /PPK/RSUD/2013 Tanggal 3 Juni 2013 perihal proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Pendukung Pelayanan BLUD, berupa Instalasi Jaringan Tv, sesuai Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) RSUD dr. R. Soedjono Selong Tahun Anggaran 2013, dengan ini diminta kepada saudara untuk mengadakan barang dimaksud seperti pada lampiran surat ini dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Barang-barang tersebut agar diserahkan sekaligus sesuai kebutuhan2. Barang-barang tersebut kami terima di RSUD dr. R. Soedjono Selong3. Batas akhir penerimaan barang tanggal 2 Juli 2013

Demikian surat ini dan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Panitia Pengadaan Barang/jasa RSUD dr.R.Soedjono

Selong Tahun Anggaran 2013

Ketua

H. MASTUR, S.Sos Nip. 19661231 199203 1 145



Daftar Lampiran Surat Pesanan Barang No. /Pan/RSUD/2013Tanggal : 10 Juni 2013

No Nama Barang/ Bahan Banyaknya Satuan Spesifikasi Ket


Panitia Pengadaan Barang/jasa RSUD dr.R.Soedjono

Selong Tahun Anggaran 2013

Ketua

H. MASTUR, S.Sos Nip. 19661231 199203 1 145



BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG NOMOR : /TPB/RSUD/2013

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Tim Penerima Hasil Pekerjaan pada RSU Dr. R. Soedjono Selong, telah melakukan pemeriksaan dengan teliti terhadap Barang/jasa Untuk Pendukung Pelayanan BLUD, berupa Instalasi Jaringan Tv, Sesuai dengan lampiran Sbb :

a. Barang tersebut pada saat Kami periksa adalah baik dan cukup, sudah sesuai dengan Pesanan Barang nomor : /Pan/RSUD/2013, selanjutnya kami beri tanda “( B ) baik”.

b. Sedangkan barang yang kurang baik, Kami beri tanda X dan selanjutnya Kami kembalikan ke Rekanan.

Adapun barang tersebut yang kami periksa terlampir.

Demikian kami buat Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dengan sebenarnya untuk dapat digunakan semestinya.

Selong, Tanggal tersebut diatas

Yang menyerahkan Barang Tim Penerima Hasil Pekerjaan RSU Selong CV. Selong Citra Selong 1 . H. Nasrudin, S.Pd.S.Kep :

2. Kamarudin :

3. Rita Rinjani, S.Kep. Ners : AL-HAFIZ

Pimpinan 4. Sakirah Hukmi : Mengetahui : 5. Sulastri,S.Kep : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD dr R. Soedjono Selong 6. Rahayu Ningsih, AMG :

7. Nurul Aini, Amd.AK :




Lampiran Berita Acara Pemeriksa Barang No. /TPB/RSUD/2013 Tanggal : 10 Juni 2013

No Nama Barang/Jasa Jumlah SatuanKeadaan

SpesifikasiBaik ( B ) Kurang Baik ( X )

1. Instalasi Jaringan Tv 1 Paket Baik (B) -

Selong, Tanggal tersebut diatas

Yang menyerahkan Barang Tim pemeriksaan Barang RSU Selong CV. Selong Citra

Selong 1 . H. Nasrudin, S.Pd.S.Kep :

2. Kamarudin :

3. Rita Rinjani, S.Kep. Ners : AL-HAFIZ

Pimpinan 4. Sakirah Hukmi : Mengetahui : 5. Sulastri,S.Kep : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD dr R. Soedjono Selong 6. Rahayu Ningsih, AMG :

7. Nurul Aini, Amd.AK :




BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANGNOMOR : /BA.SARPRAS /RSUD /2013

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.

2.

AL-Hafiz

Zulkarnain, SE

:

:

Pimpinan CV. SELONG CITRA dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

Pemegang Barang pada RSU Dr. R. Soedjono Selong, dalam hal ini di sebut PIHAK KEDUA

Pihak pertama telah menyerahkan barang/jasa kepada Pihak Kedua untuk, Pendukung Pelayanan BLUD berupa Belanja Instalasi Jaringan Tv, dan pihak kedua menerima barang tersebut dari Pihak Pertama dalam Keadaan baik dan cukup seperti daftar lampiran .

Demikian di buat Berita Acara Serah Terima Barang ini, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, tanggal tersebut diatas Pihak Kedua Pihak Pertama Pemegang Barang cv. Selong Citra RSU Dr. R. Soedjono Selong Selong


Mengetahui Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD dr.R.Soedjono Selong




Daftar Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang No. /SARPRAS /RSUD /2013Tanggal : 10 Juni 2013

NO Nama Barang/ bahan Banyaknya Satuan Keterangan


Selong, tanggal tersebut diatas Pihak Kedua Pihak Pertama Pemegang Barang CV. Selong Citra RSU Dr. R. Soedjono Selong Selong


Mengetahui





BERITA ACARA PEMBAYARANNo. /KPA/RSUD/2013

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1.

2.

NamaJabatanAlamat

NamaJabatanAlamat

:::

:::

Agus Trias Yatmoko, SH.Pejabat Pembuat Komitmen RSU Dr. R. Soedjono Selong Jl. Prof. M. Yamin, SH. No. 55 Selong Lombok Timur yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

AL-HAFIZPimpinan CV. Selong CitraJln.Prof M. Yamin, Serun Kecamatan Selong Kabupaten Lombok

Timur. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berpendapat sebagai berikut :Bahwa Pelaksanaan Pekerjaan Belanja. Instalasi Jaringan TvUntuk Pendukung Pelayanan BLUD, Sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : /Pan/RSUD/2013 tanggal 3 Juni 2013dan Faktur Nomor : /CV. Selong Citra/06/2013 maka PIHAK KEDUA Berhak atas pembayaran pekerjaan yaitu sebesar : 100% X 5.000.000,-= 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah).Kepadanya telah dibayarkan sebesar:

Pembayaran Uang Muka = -Pembayaran Tahap I = -Pembayaran Tahap II = -Pembayaran Tahap III = -

Nihil

Yang akan dibayarkan kepadanya yaitu sebesar : 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah).Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUACV. Selong Citra

Selong

AL-HAFIZPimpinan

PIHAK PERTAMAPejabat Pembuat Komitmen

RSUD Dr R. Soedjono SelongTahun 2013


Mengetahui/menyetujui :Pengguna Anggaran

RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.KesNIP.19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RSU Dr. R. SOEDJONO SELONG

Kode Rek : 5.2.3.12.10

K U I T A N S I Dibukukan tgl : Nomor Buku :

TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono SelongBANYAKNYA UANG : = Lima Juta Rupiah =

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya pembayaran pekerjaan pengadaan Instalasi Jaringan Tv pada RSUD dr.R.Soedjono Selong,. Sesuai dengan surat pesanan No. : /Pan/RSUD/2013 tanggal 3 Juni2013 yang dibayarkan kepada AL-HAFIZ Pimpinan (CV. Selong Citra) di Gelang dengan rincian sbb.

100% x Rp. 5.000.000,- = Rp. 5.000.000,-

Terbilang Rp. 5.000.000,- Pengguna Anggaran FIAT / LUNAS DIBAYAR Yang Terima Uang

RSUD Dr. R. Soedjono Selong Bendaharawan Pengeluaran Tahun 2013

Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes Saipul Ahmadi Nama : AL-HAFIZ Nip. 19651531 198703 1 196 NIP. 19711531 199903 1 052 Pekerjaan : Pimpinan

CV. Selong Citra Alamat : Selong

a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan

baik dan telah masuk buku inventaris nomor :

Instalasi Jaringan TV Cek p

Documents

Transcript of Instalasi Jaringan TV Cek p