KEPALABADAN PELINDUNGAN

PEKERJA MIGRAN INDONESIA.

29 Mei 2020

Para Pimpinan Tinggi MadyaPara Pimpinan Tinggi PratamaPara Tenaga ProfesionalPara Kepala UPTPara Pejabat Administrator / Fungsional SetaraPara Pejabat Pengawas/ Fungsional SetaraPara Pelaksana dan PPNPN

BS

oA

Lingkungan BP2MI

SURAT EDARAN

KEPALA BADAN PELINDUNGAN PEKERJA MIGRAN INDONSIANOMOR {0 TAHUN 2020

TENTANG

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANCORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI TEMPAT KERJA PERKANTORAN

DALAM MENDUKUNG KEBERLANGSUNGAN PELAYANANDI LINGKUNGAN BADAN PELINDUNGAN PEKERJA MIGRAN INDONESIA

PADA SITUASI PANDEMI

Berkenaan dengan ditetapkannya Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NomorHK.01.07/MENKES/328/2020 tentang Panduan Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019

(Covid-19) di Tempat Kerja Perkantoran dan Industri dalam Mendukung Keberlangsungan Usaha pada SituasiPandemi, maka wajib bagi seluruh pegawai di lingkungan Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia(BP2Ml) untuk memperhatikan dan menerapkan panduan dimaksud khususnya dalam mendukungkeberlangsungan pelayanan pada situasi pandemi.

_ Tujuan Surat Edaran ini adalah sebagai pedoman bagi Pimpinan Satuan Kerja Pusat dan UPT BP2MI dalam

upaya meningkatkan aspek kesehatan pegawai dalam mendukung keberlangsungan pelayanan di lingkunganBP2MI pada situasi pandemi.

Hal -hal yang perlu diperhatikan Pimpinan Satuan Kerja Pusat dan UPT BP2MI terkait Panduan tersebut antaralain:

a. Langkah — Langkah yang harus dilakukan selama masa Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) bagitempat kerja, jenis pekerjaan dan penentuan pegawai esensial yang perlu bekerja di kantor dan pegawaiyang bekerja di rumah (Work From Home).

b. Langkah - Langkah yang harus dilakukan saat kembali bekerja paska Pembatasan Sosial Berskala Besar(PSBB) bagi tempat kerja dan pegawai saat bekerja serta saat tiba di rumah.

c. Langkah - Langkah koordinasi dengan instansi terkait dalam rangka percepatan penanganan Corona VirusDisease 2019 (Covid-19) di Pusat dan Daerah.

d. Memanfaatkan Instrument Self Assessment (Form 1) guna memastikan pegawai tidak terjangkit Covid-19serta form 2 s.d 9 sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam upaya penanganan pencegahan Covid-19di lingkungan BP2MI.

4, Adapun hal-hal yang harus dilakukan pegawai saat melakukan karantina atau isolasi mandiri, antara lain:

a.

a9

@

Tinggal di rumah, dan tidak meninggalkan rumah kecuali ada hal — hal urgent.

Jika memungkinkan, gunakan kamar terpisah di rumah dan upayakan menjaga jarak setidaknya 1 meterdari anggota keluarga lain.Selalu menggunakan masker selama masa karantina/isolasi mandir.

Lakukan pengukuran suhu harian dan observasi gejala klinis seperti batuk atau kesulitan bemapas.

Hindari pemakaian peralatan makanserta perlengkapan mandi secara bergantian.

Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan mengkonsumsi makanan bergizi, mencucitangan dengan sabun dan air mengalir, menerapkan etika Ketika batuk/bersin.

Beradadi ruang terbuka dan berjemur di bawah sinar matahari setiap pagi.

Menyemprotkan cairan disinfektan secara berkala guna menjaga kebersihan rumah.

Jika timbul gejala dan dirasa memburuk, segera laporkan pada petugas kesehatan di tempat kerja ataumenghubungi fasilitas kesehatan terdekat.Jika tidak memungkinkan untuk isolasi mandiri di rumah, segera laporkan kepada petugas kesehatanditempat kerja/Puskesmas/Klinik atau Dinkes melalui Call Center setempat.

Demikian agar Surat Edaran ini dapat dilaksanakan dengan sebaik — baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Kepala

Tembusan Yth.:

feel

dtd

eleMenteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan RI

Menteri Ketenagakerjaan RI

Menteri Luar Negeri RI

Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI

Menteri Sekretariat Negara RI

Kepala Badan Kepegawaian Negara

|

|

|

|

Form 1

INSTRUMEN SELF ASSESSMENTRISIKO COVID-19

Nama Re ecrtesei, rien sistas eteNIK (No.KTP) MEE elects scuciiieati tects oeID Kepegawaian head tideRSatuan kerja / Bagian / Divisi eeeTanggal Meese ehaer citerDemi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawabpertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami halhal berikut:

No. PERTANYAAN YA|TIDAK JIKA JIKA

YA, TIDAK,

SKOR|SKOR

Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum 1 0

(pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?

_|Apakah pernah menggunakan transportasi d 0

umum ?

Apakah pernah melakukan perjalanan ke 1 0

luar kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zonamerah)Apakah anda mengikuti kegiatan yang dl 0

melibatkan orang banyak ?

Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang ©: 0

yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19

(berjabat tangan, berbicara, berada dalam saturuangan/saturumah) ?

Apakah pernah mengalami demam/ 5 0

batuk/pilek/ sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari

terakhir.

JUMLAH TOTAL

0

12>5

= Risiko Kecil

4 =Risiko Sedang= Risiko Besar

TINDAK LANJUT:Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja dilakukan

pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan Rapid Tes oleh petugas kesehatan /

fasyankes setempat.Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintumasuk tempat kerja. Apabila didapatkan suhu > 37,3(C agar dilakukan investigasi dan pemeriksaanpetugas kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerjadapat masuk bekerja.

Form 2

ALUR TINDAK LANJUT HASIL SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

HASIL SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19(Yang dilakukan1 (satu) hari sebelum masuk

RISIKO BESAR

Tidakdiperbolehkan

bekerja

RISIKO KECIL -

Diperbolehkan bekerja

PEMERIKSAAN SUHU TUBUH DI FINTUT

Dilakukanpemeriksaan RT PCR

Suhu > 37,3°C(Pengukuran 2x jarak 5 menit)

|

Suhu <37,3°C

atau Rapid Tes

kerja

Dilakukan investigasi danpemeriksaan oleh petugaskesehatan di tempat DIIZINKAN

MASUK[FeeTgpeleee)Memenuhi kriteriaOTG, ODP atau PDP

n

Tidak memenuhi kriteriaOTG, ODP atau PDP

i

TIDAKDIIZINKAN

MASUK *DITZINKAN MASUK

DENGANPEMANTAUAN

KETATMembawa suratketerangan hasilpemeriksaan kesehatan(Form 3)

|||

PEMERIKSAAN SUHU BAGI TAMU

Demam < 37,3 °C Demam > 37,3°CL (Pengukuran 2x jarak 5 menit)

Mengisi Form SelfAssesment

1

TIDAK DITZINKANRisiko Besar Risiko Kecil - Sedang MASUK*

diminta untuk melakukan

emeriksaan ke FasyankesTIDAK DIIAINKAN DIIZINKAN B m

MASUK* MASUKdiminta untuk melakukan

pemeriksaan ke Fasyankes

*) Keterangan:e Pekerja: tidak diizinkan untuk bekerja, istirahat di rumah untuk karantina mandiri.

¢ Tamu : tidak diijinkan masuk tempat kerja lebih dalam lagi.

e Pengantar barang: barang ditinggalkan di ruangan depan, dilakukan desinfeksi pada barang baruditeruskan ke penerima.

Form 3

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa: Nama:Usia

Alamat

Status : pegawai/ tamu* (*pilih salah satu)Bagian/Divisi

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal ...........s.ceeee MMe Meester ts cresees tidak

ditemukan gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (OTG, ODP, PDP), danselanjutnya DIIZINKAN / DIIZINKAN DENGAN CATATAN /

TIDAK DIIZINKAN* masuk ke area/tempat kerja. Catatan:Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakansebagaimana mestinya.

se i srepst oe TE ERT AU Vetere,

Dokter Pemeriksa

NamaSIP.

*Pilih salah satu

|

2

2|

Form 4

FORMULIR NOTIFIKAS! PENEMUAN KASUS COVID-19 DI TEMPAT KERJA

Kepada Yth

Dinas Kesehatan ...........005di Tempat

Bersama ini kami,Nama : Instansi/Kantor/BUMN/Perusahaan*Alamat :

Tanggal

Melaporkan;

No.|Nama No. Umur Alamat StatusNIK Rumah (OTG/ODP/PDP/Konfirm)

(KTP)

Mengetahui,

Petugas Kesehatan

Pimpinan Instansi/Kantor/BUMN/Perusahaan

Nama Nama

Keterangan : Form ini diisi oleh petugas kesehatan/petugas K3/Kepegawaian dan dikirimkan pada DinasKesehatan serta ditembuskan ke Public Health Emergency Operation Centre (PHEOC)

PHEOC : (021) 5210411081212123119

HOTLINE COVID-19 : 119 - ext 9

(‘pilin salah satu)

Form §

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA/ ISOLAS! MANDIRI (PERAWATANDI RUMAH)

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :

Umur

JenisKelamin

Nomor HP

Alamat

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina/isolasi mandiri (perawatan di

rumah) selama 14 hari dan akan mematuhi segala aturan/protokol yang ditetapkan olehPemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

oe MOE ees icestte 2020

Petugas kesehatan, Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Mengetahui,Pimpinan Instansi/Kantor/BUMN/Perusahaan

*Ditembuskan kepada Dinas Kesehatan

Form 6

A. IDENTITAS PASIEN

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PADA ODP, PDP

DAN KONFIRMASI COVID-19

Nama Fasyankes —:

Nama Pewawancara : ‘Tgl Wawancara :

Tempat Tugas : HP Pewawancara ss:

Namapasien :

Nomor ID ooo+)Nama orang tua/ KK ...

OrKriteriat: Pasien dalam pengawasan

dalam pemantauanKasus probabelKasus konfirmasi

CO Laki-laki 4Tat lahie:®. Ste fa Umur:...tahun,...bulan|— ooa,|Pekeriaan

Alamat jalan/Blok KecamatanRT/RW Kabupaten/Kota:...Desa/Kelurahan Telepon/HP

B. INFORMASI KLINIS

i seal Lebail e Lemah (malaise) Ova OTdk © Tak Tahuce eeFaee aa Nyeri otot Ye OTdk O Tak TahuDemam —— ~"C O Riwayat Demam Mual atau muntah Oya Otek © Tak Tahu

fag <O¥a Otdk OTdkTahu Nveriabdomen;

Ove Ee O Tak Tahu

He “Oya OTdk O tdkTahu Diare OYa OTdk O Tak TahuKittenggorokan ys OTdk Cl TokTahu Lainnya, sebutkan

aoeeee :OYa OTdk O Tak Tahuae :OYa Otek O Tok Tahu

Kondisi Penyerta =

Hamil :OyYa Oak Gangguan imunologs -OYa OTdok

Diabetes :Ove OTax Gi ginjal Kronis :OYa OToKPenyakit jantung :Ova OTak Gagal Hati Kronis :Ova OTKHipertensi :Ova Oak PPOK Gya OTdkKeganasan :Ova Oak Lainnya (sebutkan)

Apakah pasien dirawat di rumah sakit OYa O Tok

Bila Ya, Nama RS terakhirtanggal masuk RS terakhirRuang rawat .

Tindakan perawatan -dirawat di ICU ‘Ya OTdk- Intubasi :OYa OTdk-penggunaan EMCO***) -OYa OTdk

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya

Status pasien terakhir OSembuh © Masih Sakit CO Meninggal, tg! : ...

*) Diisi sesusi dengan definisi operasional (lihat pedaman)**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomot urut>)***) oksigenasi membran ekstrakorpores

DiagnosisPneumonia (Klinis atau Radiologi) :OYa OTdk O Tdk TahuARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) :OYa OTdk O Tak TahuDiagnosis Lainnya, sebutkan !

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau :OYa OTdk O Tdk Tahuetiologi lain untuk penyakit pernafasannya?:Jika Ya, sebutkan ‘

C. INFORMASI! PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggalJenis Pemeriksaan/ Tempateas Spesimen aaseni Pemeriksaan

Haan

Laboratorium konfirmasiNasopharyngeal (NP) Swab

Oropharyngeal (NP) SwabSputumSerum

eriksaan lainDaranSerum

a

lee

fale

|e

ly

|e

Lain, sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARANDalam 24 hari sebelum sakit, apakan memilikiriwayat_ -C.Ya OTdk O Tak Tahuperjalanan keluar negeri ?

Negara Kota ‘Tgl Perjalanan ‘Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memilikiriwayat_ :OYa OTdk O Tdk Tahuperjalanan ke area transmisi lokal ?

Provinsi Kota Tgl Perjalanan fg! tiba di tempat

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien memiliki Ova OTdk O Tok Tahuriwayat berkunjungke fasilitas kesehatan, baik sebagaipasien, pekerja atau berkunjung ?

Nama RS Kota Provinsi/Negara Tg! Kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar :OYa OTdk CO Tok Tahuhewan?

Name Lokasi Kota Provinsi/Negara Tgl Kunjungan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memilikikontak :OYa OTdk O Tdk Tahuerat dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19

Nama Alamat: Hubungan |Tgi Kontak Pertamal Tgi Kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak =: O Ya OTdk O Tok Tahuerat dengan kasus konfirmasi COVID-19

Nama Alamat. Hubungan |Tgl Kontak Pertama| Tg! Kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam :Ova OTdk O Tok Tahudan pneumonia membutuhkan perawatan RumahSakit) yang tidak diketahui penyebabnya dimanakasus COVID-19 diperiksa?

Apakah pasien seorang petugas kesehatan? :O¥a OTdk O Tok Tahu

|

Jika Ya, alat pelindungdiri (APD) apa yang dipakai? 3 Gown Cl Masker medis C Sarung tangan(C Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2

| OCOFFP3

|

COKacamata pelindung (goggle)O Tidak memakai APD

| Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan :O¥a OTdk, sebutkan ...|

aerosol?

|

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUSHub. dg Alamat No HP/telp yang dapat|Aktifitas kontak yang

| Nama|Umur|JK}kasus rumah dihubungi dilakukan

|

|

|

_| F. CATATAN PASIEN|

NIK (KTP) pasien Bie

| r ‘.Latidu Longitude

Lokasi rumah pasien

si

dengan definisi operasional (linet pedoman)

INSTRUKSI:+ Semue pertanyasn dalam formulir ini herus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosongitidak terjawab.+ Untuk pertanyaan dengan pilihen jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu". pilih salah setu jawaban soja.

FORMULIR PELACAKAN KONTAK ERATIOTG DI TEMPAT KERJA

ID Kasus Primer/ No Pelacakan Kontak1. Data Petugas Pengumpul DataNama:Institusi: Telp / EmailTanggal Pengisian Formulir (Hari/ Tanggal/ Tahun) js if

Tanggal Pelacakan Kontak/ Interview (Hari/ Tanggal/ Tahun):2. Informasi Kontak EratNama No Identitas / KTP :

lenis Kelamin o Laki-laki o Perempuan Kebangsaan / Etnik (SukuTanggallahir (Hari/Tanggal/ Tahun) / i Usia (Tahun, bulan)Hubungan dengan kasus Konfirmasi/ kasus pasien dalam pengawasan :

‘Alamat tempat tinggal:(Puskesmas terdekat:[Alamat Tempat Bekerja :

3.1 Kontak Erat *)) Apabila Ya kotak disilang, apabila tidak kotak dikosongkan, apabila tidak tahu,kotakilingkari

o Mempunyairiwayat perjalanan Internasional dalam 14 hariRiwayat Perjalanan..............Tanggal perjalanan i. if sampai / }

co Mempunyairiwayat perjalanan domestic / dalam negeri dalam 14 hariRiwayat Perjalanan.................Tanggal perjalanan. / / sampai /___/.Lampirkan Daftar nama orang, alamat dan no telp orang yang pernah kontak dengankontakerat.

o dalam 14 hari ini kontak dengan orang terkonfirmasi 2019-nCoV 2019 atau pasiendalam pengawasan 2019- nCoV 2019; Apabila Ya, kontak terakhir__/ i

Unit kerja / bagian/divi:

Untuk setiap pekerjaan, sebutkan lokasi, fasilitas dan alamat:Trasportasi yang digunakan sehari-hari dalam 14 hari terakhirokereta a mobil pribadio angkot a transportasionlineo bus o taxi olain-lain, sebutkan............3.2 Informasi Kontak Erat di Tempat Kerja *)Lokasi rumah/ alamat kontak apabila berbedadengan kontak primerTanggal terakhir kontak dengan kasus primer(Tanggal/bulan/tahun)

kontaksatu ruangan / beraktifitas diruangan yang sama dengan kasus primer (pekerjarindikasi COVID-19) di tempat kerja.Jumlah hari kontak beraktifitas di ruangan yang sama dengan kasus primer sejak kasusprimer tersebut sakit

Apakah kontak pernah melakukan aktifitas dibawah ini dengan kasus primer padasaatkasus primersakit di rumah sebelum ke rumah sakit?co merawat kasus primer pada saat kasus primer sakit/ mengantar ke rumah sakito memeluk kasus primer co mencium kasus primero berjabat tangan kasus primer o tidur diruangan yang sama/ dinas luar

bersamao berbagi makanan dengan kasus primer co makan memakai tempat yang sama

4. Informasi Paparan*)Jenis kontak lo Kontak serumah o Petugas Kesehatan 0 Lainnya :

Sebutkan tanggal kontak dan (Tanggal (dd/mm/yyyy)durasi kontak dengan kasus IDurasi (Menit/ Hari)konfirmasi/pasien dalampengawasan dari sejak kontakpertama ketika kasus primerbergejala

ILokasi: o Ruang...... o Ruang..... o Ruang

o Lainnya:

‘5. Informasi Paparan (Petugas Kesehatan) , Diisi apabila Kontak adalah petugas kesehatan di tempatkerja*)

Posisi pekerjaan: Tempat bekerja:Kontak fisik dengan kasus konfirmasi ao Yao Tidak

‘Alat Pelindung Diri apa yang dipakai : cs Gown o masker medis 0 Sarung tangan o MaskerINIOSH- Nos, AN EUSTANDARD FFP2 oc FFP3 co Kacamata pelindung (goggle) 0 Tidak memakai APD

\Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol: 5 Ya a Tidak ; Sebutkan

|APD yang dipakai untuk melakukan prosedur tersebut:lo Gown o masker medis 5 Sarung tangan o Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2 0'FFP3 o Kacamatapelindung (goggle) Tidak memakai APD

5a. Gejala Kontak*)co Kontak mengalami sakitoc Demam (238 °C) atau riwayat demam; Apabila ya, sebutkan suhunya:_co mengalami gejala batuk, sakit tenggorokan, pilek, kesulitan bernafas dalam 14 hari

ini sebelum kasus Konfirmasi/pasien dalam pengawasan menimbulkangejalasampaihari ini ?

Tanggal onset timbulnya gejala (Tanggal/bulan/ fe[atahun) o Asymptomatic o Tidak tahu5b. Gejala pernafasan*)

a Sakit tenggorokan a batuk o Pilek a Sesak nafasSejak tanggal.......... Sejak tanggal..................Sejak

a . Gejala lainnya*)

co Menggigil 5 Mual o Kejang aKelelahan o Sakitkepala 5 Sakit persendiana Sakit otot

o Muntah o Diare o Ruam o Lemah co Konjungtivitis oo Hidungberdarah o Penurunankesadaran

a Kehilangan nafsu makan

25Gejala neurologis Apabila Ya, sebutkan

Gejala lainnya Apabila Ya, sebutkan,o

6. Kondisi Komorbid/Penyerta *)

a Kanker o Diabetes 0 PPOK (non-asma) o HIV/Defisiensiimun o Penyakit hati yangkronik

co Obesitas o Asma o Kelainandarah o Sakit Jantung o Gangguan ginjal kroniko Gangguansyaraf/ neurologi co Penerima donor organa Kehamilan , Apabila Ya, sebutkan semester berapa : 0 Pertama co Kedua o Ketiga

|

Estimasikelahiran ..............++., beets|OSa Kontak telah divaksinasi influenza dalam waktu 12 bulan sebelum kontak_

dengan kasus primer Apabila ya, tanggal vaksinasiaksinasi di negara mana.

ivaksinasi PVC , Apabila ya, tanggal valo Kontak tela!

7 Status Kontak,Diisi apabila kontak menderita sakit*)Status: 0 Sembuh (sebutkan tanggal hilangnya gejala ) : / fiz

0 Masihsakit o Tidak pernah sakit co Meninggal dunia,tanggal fea.Pernah dirawat : o Yao Tidak. Tanggal dirawat.. ., tanggal keluar darirumahSakit eretecee ucApabila Moning)peedilakukanEre : a Yao TidakHasil Autopsi: ae

8. Pengambilan spesimen kontak dan pemeriksaan laboratorium*)Jenis spesimen : 0 Nasal swab o Swab tenggorok 5 Nasopharyngeal swab o Orofaringealswab o Serum Tanggal pengambilan specimen.Hasil pemeriksaan laboratorium :

jnisod

isewuyuoy

neye

gdd

‘ddO

elueyed

ueBusp

uebuens

|wejep

epesaq

Bue

ule;

Bueso

uep

ellayad

:ZBuy

“‘syisod

1sewuuoy

neye

ddd

‘do

elueyed

ueGuap

sa}ew

|snipe

wejep

isyesa}ULaq

ye

wad

Bue

ule

Bueso

uep

ellayad

:|Bury

a

“png

|“

eurp

-

ouOL

yejuoy/suviQ

7

PII

“o70r|“tpnSunol

isunfunyiq

sueny

suey

eliay

vary/

zSury

|iSurg|c8urg

|r

Sury|sc

Sury

|r

Surg|c8urg|cSurg|tr

Surg|surg

|r

Surg

zSurg|©

Bury

uvsuenyjeduay,

VrIVdWaL

Id

ES

NVLVIOONad

a

3sP

“

TAVH

“TIVH

“THVH

“TaVH

TavH

TVSONVL

LASNO

UIAAVUAL

~

RIV

TavH“TaVH

Vfad3y

NVONNMONIT

Id

(NOILVOISILNAG!

LOVLNOD)

9LO|LY

MVLNOY

ISVMISILNAGI

YINWYeOS

gWoy

Form 9

FORM PEMANTAUAN MANDIRI PADA KARANTINA/ISOLAS! MANDIRI

(Self Monitoring)

Nama

Tanggal Pemeriksaan PertamaStatus COVID - 19

Riwayat Kontak

HARINo.|KELUHAN/GEJALA|1|2/3/4/5/6|]71/8]9]10] 11] 12] 13|141 Demam|Suhu

PagiSuhuSore

py Batuk3 Pilek4 Nyeri Tenggorokan5 Sesak / sulit

bernafas