1

MAHASISWA BARU POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013KELAS NON-REGULER (NON PUSTANSERDIKJUT / MANDIRI) 1) Pendaftaran : 30 April s.d. 12 Juni 2012. 2) Pengumuman Seleksi Administrasi : 15 Juni 2012 3) Pengambilan Kartu Ujian : 18 19 Juni 2012 4) Tes Tertulis : 20 Juni 2012. 5) Pengumuman Uji Tulis : 22 Juni 2012 6) Uji Kesehatan : 25 -28 Juni 2012 7) Pengumuman Hasil Uji Kesehatan : 29 Juni 2012 8) Tes wawancara : 2 Juli 2012 9) Pengumuman Hasil Tes Wawancara : 3 Juli 2012 10) Daftar Ulang : 4 6 Juli 2012 11) Pengenalan Program Studi (PPS): 35 September 2012. 12) Perkuliahan :10 Desember 2012.

INFORMASI PENDAFTARAN

NO 1.

KETERANGAN Jadwal

2. 3.

Daya Tampung Mekanisme Pendaftaran

4.

5.

30 mahasiswa Pendaftaran di Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta dengan mendownload formulir pendaftaran, persyaratan dan ketentuan Sipenmaru Prodi D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi (KAR) di http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com Persyaratan Calon 1) Latar belakang pendidikan : Peserta Didik a. Perawat lulusan D-III Keperawatan Anestesi b. Perawat lulusan D-III Keperawatan Umum ditambah pelatihan anastesi 6 atau 3 bulan c. Perawat lulusan D-III Keperawatan Umum yang memiliki sertifikat PPGD/BTCLS atau ATCLS. 2) Memiliki pengalaman minimal 2 tahun bekerja di kamar bedah 3) Memiliki surat rekomendasi dari Dokter Spesialis Anestesi tempat kerja masing-masing atau yang bertanggungjawab di wilayah tersebut 4) Berbadan sehat, tidak buta warna (total maupun parsial), tidak tuna fisik yang dapat mengganggu pelaksanaan tugas profesinya dan hasil pemeriksaan tes HIV negatif dan HBs Ag negatif. 5) Dinyatakan bebas NARKOBA 6) Lulus seleksi akademik dan tes wawancara oleh ahli anestesi. Kelengkapan 1) Mengisi Formulir pendaftaran. Dokumen Untuk 2) Membayar biaya pendaftaran Rp 75.000,- dibayarkan di Bank BTN Cabang Seleksi Yogyakarta a/n. Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta No. Rek. Administrasi 00005.01.30.000489.9 3) Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai D-III Keperawatan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 4) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan pada masing-masing lembar belakang foto dituliskan nama peserta untuk menghindari kesalahan penempelan foto pada kartu ujian. 5) Daftar Riwayat Hidup. 6) Surat pernyataan bersedia memenuhi semua ketentuan pendidikan yang ditetapkan (bermaterai Rp. 6.000). 7) Surat pernyataan bersedia membiayai pendidikan sampai selesai. 8) Fotocopy SK/SPMT/surat referensi bahwa 2 tahun terakhir pernah ditempatkan di Kamar Bedah. 9) Surat rekomendasi dari Dokter Spesialis Anestesi tempat kerja masing-masing atau yang bertanggungjawab di wilayah tersebut. 10) Surat keterangan sehat dan hasil pemeriksaan tes HIV negatif dari dokter instansi Pemerintah. 11) Surat keterangan bebas NARKOBA dari Kepolisian.

2Berkas pendaftaran tersebut dimasukan kedalam map merah (sampul depan ditulis nama, program studi D-IV yang dipilih, dan nomer telepon) dikirimkan kepada Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 Telp 0274 617601. 6. Materi ujian 1) Seleksi administrasi 2) Seleksi akademik (uji tulis) : a. Tes Potensi Akademik (TPA) b. Tes keprofesian (keperawatan anestesi reanimasi) 3) Uji kesehatan 4) Tes wawancara oleh ahli anestesi Ujian Kampus Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta

7.

Tempat Tulis

8.

Penentuan Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta atau melalui website dengan nominasi dan alamat http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com kelulusan uji tulis dan uji kesehatan Tempat Wawancara Tes wawancara oleh ahli anestesi dilaksanakan setelah calon peserta dinyatakan lulus pada uji tulis dan uji kesehatan diselenggarakan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

9.

Direktur,

DR. Lucky Herawati, SKM, MSc NIP. 195308081975032001

3

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI D.IV POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2012/2013

No Pendaftaran

(diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Program Studi D-IV yang dipilih Nama Lengkap Pendaftar NIP/NRP/No. Pokok Pegawai Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin * Agama Status Perkawinan * Tinggi Badan Alamat tempat tinggal

: D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI : : :

................................................................................ ................................................................................ ................................................................................

: Pria / Wanita : ........................................................................................................... : Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda : ............... cm Berat Badan : .............. kg Gol. Darah : .......

: ........................................................................................................... .......................................................................Kode Pos ...................

No Telp /HP Pendidikan Terakhir Unit Kerja Jabatan Pangkat/Golongan Alamat Unit Kerja

: ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ..................................................................................................................... ................................................. ..........Kode Pos ....................

No. Telp Unit Kerja

: ..........................................................................................................

Yogyakarta, ............................................. Peserta

Foto 4x6...............................................

Catatan : 1. Formulir pendaftaran diisi dengan menggunakan huruf balok/capital kemudian soft file dikirim ke email : poltekkes_yogya@yahoo.com dengan subjec/judul : Pendaftar D-IV KAR a.n ....................... sedangkan hard file dan berkas kelengkapan pendaftaran lainnya dikirimkan kepada Panitia Sipenmaru, Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 paling lambat tanggal 12 Juni 2012 cap pos. 2. * = coret yang tidak perlu