INFORMASI PENDAFTARAN PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER (S2)

PENDIDIKAN AGAMA ISLAM SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM SUKABUMI

ANGKATAN VI SEMESTER GANJIL 2019/2020

No Aktivitas Keterangan

1. Pendaftaran Mahasiswa Baru s.d 1 September 2019

2. Test Tulis (Bhs Inggris, Bhs. Arab dan Test Potensi Akademik)

3 September 2019

3. Test Wawancara 3 September 2019

4. Kuliah Matrikulasi 4-5 September 2019

5. Kuliah Umum 6 September 2019

6. Registrasi, Heregistrasi dan Pengisan KRS

Sabtu dan Ahad, 29-30 Februari 2019

7. Kuliah Perdana 7 September 2019

Jam Kerja Pendaftaran 1. Rabu-Sabtu: Pukul 13.00-17.30

2. Ahad : Pukul 08.00 – 17.30

Biaya Registrasi Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah)

Syarat 1. Ijazah S1 (semua Fakultas/Jurusan/Prodi) 2. Mengisi Formulir Pendaftaran 3. Fc KTP, Ijazah S1 dan Transkrip Nilai (3 eks)

Yang telah dilegalisasi 4. Menyerahkan Rekomendasi Akademik dari

atasan atau pembimbing Skripsi

Informasi Pendaftaran Mulyawan Safwandy Nugraha – 085659117577 Eki Agustin – 0857-59548581

Sukabumi, 01 Mei 2019 Ketua STAI Sukabumi, Prof. Dr. H. Endin Nasrudin, M.Si

NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA

PROGRAM MAGISTER (S2)

SEMESTER GANJIL ANGKATAN VI TAHUN AKADEMIK 2019/2020

PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI

Jalan Lio Balandongan 74 Citamiang Kota Sukabumi www.staisukabumi.ac.id

PROGRAM PASCASARJANA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM SUKABUMI Alamat: Jalan Lio Balandongan No. 74 Cikondang Kota Sukabumi

TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2)

PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Foto Ukuran 3 x 4

Nomor Test : …………………………………………………….

Nama Lengkap : …………………………………………………….

(Lengkap dgn Gelar)

Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………….

Tempat Pekerjaan : …………………………………………………….

Program Studi : …………………………………………………….

Alamat Rumah : …………………………………………………….

……………………………………………………. ……………………………………………………. Sukabumi, ……………………………........ Ketua Panitia Test Masuk, Prof. Dr. H. Endin Nasrudin, M.Si

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROGRAM PASCASARJANA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM SUKABUMI Alamat: Jalan Lio Balandongan No. 74 Cikondang Kota Sukabumi

TANDA PESERTA

TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2)

PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Foto Ukuran 3 x 4

Nomor Test : …………………………………………………….

Nama Lengkap : ……………………………………………………. (Lengkap dgn Gelar) Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………….

Tempat Pekerjaan : …………………………………………………….

Program Studi : …………………………………………………….

Alamat Rumah : ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. Sukabumi, …………………………………....... Ketua Panitia Test Masuk, Prof. Dr. H. Endin Nasrudin, M.Si

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap. Beri Centang ( v ) pada kolom Ada atau Tidak. Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam.

B. Biaya pendaftaran S2 Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) dibayarkan pada saat pendaftaran di Kantor PPs STAI Sukabumi. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali).

C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs STAI Sukabumi Jalan Lio Balandongan 74 Citamiang Kota Sukabumi dengan melampirkan:

No Dokumen Ada Tidak

1 Foto Copy Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir asli (bukan hasil scan) oleh yang berwenang;

2 Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang;

3 Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran)

4 Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran)

5 Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon, form tersedia dalam formulir pendaftaran)

6 Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir;

7 Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk)

8 Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran

9 Proposal Tesis (Isi Disesuaikan dengan Prodi yang dipilih)

Diterima tanggal .......................................... Petugas, ..........................................................

1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran. 2. Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning 3. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap. 4. Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI

Yang bertandatangan di bawah ini :

--------------------------------------------------------------------------------- (Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar di belakang nama)

--------------------------------------------------------------------------------- (Pekerjaan)

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana STAI Sukabumi .

Prodi/Konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pendidikan Agama Islam (PAI)

Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs STAI Sukabumi.

Sukabumi, …………………….................. Pemohon, ------------------------------------------ (Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Foto Berwarna Bacgground Merah

4x6 4 buah

Foto Berwarna Bacgground Merah

3x4 4 buah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI 01. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………….

(Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)

02. NIP/ No.Pegawai Yayasan : ………………………………………………………………………………………. 03. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………………………………………………. 04. Pangkat / Gol./ Ruang : ………………………………………………………………………………………. 05. Nama Instansi bekerja : ………………………………………………………………………………………. 06. Tempat lahir : ………………………………………………………………………………………. 07. Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………. 08. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………. 09. Alamat Kantor : ……………………………………………………………………………………….

Kota/Kab: ………………………… Provinsi: ……………….... Kode Pos: ………………………… Telepon : ………………… 10. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………….

Kota/Kab: ………………………… Provinsi: ………………… Kode Pos: ………………………… No. HP : …………………

II. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :

01. Pendidikan Sarjana : ……………………………………………………………………………… Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………… (Jangan disingkat) : ………………………………………………………………………………

Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai)

Fakultas : ……………………………………………………………………………… Jurusan / Prodi : ……………………………………………………………………………… Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak

sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai)

IPK / Yudisium : ……………………………………………………………………………… Tgl & Tahun Lulus : ………………………………………………………………………………

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI (REKOMENDASI AKADEMIK)

01. Nama Lengkap : ………………………………………………………. 02. Program Studi yang akan diikuti : Pendidikan Agama Islam (PAI) 03. Program : Magister (S2) 04. Lamanya Mengenal Pelamar :

a. Sebagai Mahasiswa : ………….. tahun b. Sebagai Bawahan : ………….. tahun c. Sebagai Kolega : ………….. tahun

05. Kelayakan Akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan: a. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan

kemampuan/kekuatan utama ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama

calon? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

06. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada, mohon jelaskan!

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

07. Identitas Pemberi rekomendasi Nama : …………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………

Tempat Tugas : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

Telepon : …………………………………………………………………………………

………………………., ………………………....... Pemberi Rekomendasi,

(…………………………………………)

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI (REKOMENDASI AKADEMIK)

01. Nama Lengkap : …………………………………………………………. 02. Program Studi yang akan diikuti : Pendidikan Agama Islam (PAI) 03. Program : Magister (S2) 04. Lamanya Mengenal Pelamar :

a. Sebagai Mahasiswa : ………….. tahun b. Sebagai Bawahan : ………….. tahun c. Sebagai Kolega : ………….. tahun

05. Kelayakan Akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan: a. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan

kemampuan/kekuatan utama ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama

calon? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

06. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada, mohon jelaskan!

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

07. Identitas Pemberi rekomendasi Nama : …………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………

Tempat Tugas : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

Telepon : …………………………………………………………………………………

………………………., ………………………........ Pemberi Rekomendasi, (…………………………………………)

PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami menugaskan /

mengizinkan*) kepada Saudara

Nama : …………………………………………………………………….

NIP / NIK / No. Peg. Yayasan : …………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………….

Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………….

Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana STAI Sukabumi pada Program Magister (S2).

………………………, ………………………………....... Pimpinan Instansi / Lembaga …………………………………….……………………….. NIP.

*) Coret yang tidak sesuai

PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : …………………………………………………………………….…….…….

No. Testing : …………………………………………………………………….…….…….

Tempat / Tgl. lahir : …………………………………………………………………….…….…….

Prodi Pilihan : Pendidikan Agama Islam (PAI)

No. Kontak : …………………………………………………………………….…….…….

Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan

administrasi keuangan lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku. Bilamana saya

mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa

Program Pascasarjana.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakana sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ………………………….............. Calon mahasiswa, Materai 6.000,- (……………………………………………………….) Tanda tangan dan nama jelas