Nama

Provinsi Kab/ Kota Kec. Desa/ Kelurahan Dusun/ RW RT Alamat

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7

1 *

2 *

3 *

4 *

5 *

Catatan

Lainnya:

A. DATA KOMUNITAS

Iya Tidak

Ada?A Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B. PENINGKATAN KESEHATAN KOMUNITAS (1)

SLTA/ MA

Universitas/ Sekolah Tinggi

TidakIya

Ada?

_________________________

Lainnya:

CatatanAda?

Iya

B Pelayanan Kesehatan

Catatan

PAUD/ Playgroup

Fasilitas PendidikanC

TK

SD / MI

SLTP/ MTSN

Lainnya: ___________________Fasilitas pendidikan lain untuk kegiatan penyuluhan kesehatan, pembelajaran, dll :

8

Posyandu

Tenaga kesehatan berpraktek

Puskesmas dan jaringannya

Klinik

Rumah Sakit

_______________________

Imunisasi dasar lengkap

Imunisasi ibu hamil

Pemberian makanan tambahan (PMT)

Vitamin tambahan

______________________

_________________________

__________________________________________________

Jumlah

_________________________

TidakJumlah

Form 1.1

No. HP(08xx...)

INFO PENDATA

Email

Nama Instansi No. ID Pendata(Jika ada)

Tanggal Pengisian (HHBBTTTT)

Nama

Jam Mulai Mendata (JJ:MM)

1 1

a. a.

b. b.

c. c.

d. d.

2 e.

3 f.

4 2

5 c.

6 3

7

*

*

1 *

2 4

3 a.

4 b.

6 c.

d.

e.

1 f.

2 5

3

4

5

6

Jam Selesai Mendata (JJ:MM)

Nama Koordinator ________________________________________ Nama & Tanda Tangan Pendata ________________________________________

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

Lainnya: _______________________

Jumlah: _______

Kerja bakti

Faximile

Chatting grup (Whatsapp, BBM, Line)

Social media (Facebook, Instragram, dsb)

Saluran pembuangan limbah

Pantai

Arisan

Lainnya: __________________

Handphone

Telepon rumah

Kegiatan sosial

__________________________________________________

B. PENINGKATAN KESEHATAN KOMUNITAS (2)

G

Sumber air bersih:PAM/ Ledeng/ Kemasan

D Lingkungan Sekitar KomunitasAda? Ada?

CatatanIya Tidak Iya Tidak

Tempat pembuangan sampahTempat pemilahan sampah? Jika Ada, jenis?

a. Organik

b. Non OrganikSarana Jamban

Dapur umum

Sumur TerlindungAir Hujan/ Air SungaiLainnya: ___________________

E Fasilitas RekreasiAda?

CatatanIya Tidak

Taman

Taman Baca/ Perpustakaan

Jumlah

F Komunikasi KelompokAda?

Iya TidakCatatan

Lainnya: _______________________

Rukun Kematian

Jimpitan

Lainnya: _______________________

_________________________

Sarana Olahraga Penghayatan Pengamalan Pancasila

Catatan Sosial, Budaya, Spiritual Jumlah

Mesjid

Gereja Protestan

Gereja Katolik

Pura

Vihara

Klenteng

Sarana Ibadah:

Kegiatan keagamaan:

a. Pengajian

b. Kebaktian

Lainnya: __________________

Catatan

Kepercayaan, adat istiadat, agama, budaya setempat yang bertentangan dengan promosi, penanggulangan atau sistem kesehatan:

Form 1.2

Form 1.3

Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.