Oleh :Chairuddin P. LubisFakultas Kedokteran USU

PenyebabOrganisme penyebab adalah Clostridium tetani, gram positif anaerobic bakteri. Spora dari Clostridium tetani ini sangat resisiten, baik terhadap fisikal/kemikal desinfection, maupun pada autoclaving sampai temperatur 1210 C selama 10 -15 menit. Clostridium terdapat dalam konsentrasi yang tinggi pada tinja dari manusia, binatang peliharaan, dan dapat di isolasi dari lingkungan sekitarnya. Spora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong, tertusuk ataupun pada luka bakar.

PatogeneseTetanospasmin, toxin yang menyebabkan tetanus, beraksi pada beberapa level dari susunan saraf pusat, dengan cara:Toxin menghalangi neuro muscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acetyl-choline dari terminal nerve di otot2.Karakteristik spasme dari tetanus [ seperti strichnine ] terjadi oleh karena toxin mengganggu fungsi dari reflexsynaptic di spinal cord.3.Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toxin oleh cerebral ganglioside.4.Beberapa pender ita mengalami gangguan dari Autonomic Nervous system dengan gejala; berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikardi, aritmia jantung, peninggian cathecholamine dalam urine

Klasifikasi tetanus berdasarkan tingkat keganasannya1. Ringan: bila tanpa adanya kejang umum [generalized spasm].2. Sedang: sekali-sekali muncul kejang umum3. Berat: kejang umum yang berat sering terjadi.

Gejala klinikMasa inkubasi 3 -14 hari, tapi bisa lebih pendek [ 1 hari atau lebih lama sampai beberapa bulan ].Ada 3 bentuk tetanus secara klinis, yaitu:1. Tetanus lokal [ local tetanus]2. Cephalic tetanus3. Generalized tetanus

1. Tetanus lokalPada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten pada daerah tempat dimana luka terjadi yang merupakan tempat masuknya kuman tetanus. Kontraksi otot yang persisten ini bisa bertahan dalam beberapa minggu sebelum menghilang secara bertahap. Lokal tetanus ini bisa berlanjut menjadi generalized tetanus, tetapi dalam bentuk yang ringan dan jarang menimbulkan kematian.Bisa juga lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik tetanus, atau dijumpai secara terpisah, hal ini terutama dijumpai sesudah pemberian profilaksis antitoxin.

2. Cephalic tetanusCephalic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar antara 1-2 hari, yang berasal dari adanya otitis media, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung. Disfungsi dari saraf pus at III, IV, VII, IX, X dan XI merupakan gejala klinik yang menonjol. Saraf pusat ke-7, paling sering dikenai. Cephalic tetanus ini bisa diikuti dengan generalized tetanus.

3. Generalized tetanus [ Tetanus klasik ] Gejala bisa timbul secara diam-diam, trismus merupakan gejala utama yang sering dijumpai [50 %]. Dijumpai adanya kekakuan otot-otot maseter bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan menelan. Anak lemas, mudah terangsang, sakit kepala, spasme otot-otot muka yang rnenimbulkan gejala risus sardonicus, opistotonus, kejang dinding perut. Kejang bersifat umum dengan kesadaran yang tetap , baik setelah kejang selesai.

Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose dan asfiksia. Bisa terjadi disuria dan retensi urine, kompresi fraktur, dan perdarahan didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tapi begitupun bisa mencapai 400 C. Bila dijumpai hipertermia ataupun hipotermia, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takikardia, penderita biasanya meninggal. Diagnosa biasanya ditegakkan hanya bedasarkan gejala klinis.

Penatalaksanaan I. Perawatan UmumA. Tindakan pertama Pada saat penderita masuk ke rumah sakit: Atasi kejang dengan pemberian anti konvulsan seperti diazepam dengan dosis 10 -20 mg [pada yang berat] atau 5 -10 mg pada yang sedang secara I.V. ataupun I.M. .Bila kejang belum teratasi diazepam dapat diulangi beberapa kali sampai kejang dapat teratasi. Perhatikan efek dan efek samping yang timbul pada pemberian diazepam. Kalau kejang masih sulit diatasi harus dipikirkan untuk memindahkan perawatan penderita ke ICCU untuk pertolongan yang lebih lanjut. Selama periode mengatasi kejang jaga jalan nafas tetap baik dan jangan lupa pemberian 02 selama kejang terjadi.

Bila kejang telah teratasi, pasang nasagastric tube untuk pemberian kebutuhan cairan dan makanan, disamping pemberian cairan per-infus untuk mencukupi kebutuhan cairan dan tempat pemberian injeksi. Cairan perinfus dapat digunakan terutama bila pemberian cairan per-oral tidak dapat dilakukan. Kalau mungkin hindari pemberian injeksi secara I.M.

B. Perawatan Tempatkan anak pada tempat yang baik untuk menghindari rangsangan yang berlebihan.Observasi dilakukan dengan mengurangi sekecil mungkin terjadinya perangsangan.Catat pols, frekwensi pernafasan, frekwensi kejang dan lamanya kejang.Bersihkan jalan nafas sehingga pemasukkan 02 cukup baik.Berikan makanan dan cairan melalui nasa-gastric tube dengan memperhatikan kebutuhan cairan, elektrolit dan kalori.Perhatikan apakah ada retensi urine ataupun adanya masa tinja pada usus, bila ini dijumpai harus segera diatasi.

Lakukan perobahan posisi setiap 2-4 jam, dan fisio terapi pasif pada daerah tangan, kaki dan dada.

II. Antibiotika, Tetanus anti-toxin dan Tetanus toxoid.A. AntibiotikaProcaine penicillin dosis 50.000 u/kg BB/ 12 jam secara I.M. diberikan selama 7 -10 hari. Bila sensitif terhadap penicillin obat dapat diganti dengan preparat lain seperti Tetracycllin dengan dosis 30-40 mg/kg BB/24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi [4 dosis]. Bila tersedia Penicillin G intra venous, dapat digunakan dengan dosis 200.000 u per kg BB/24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetative dari Clostridium tetani, bukan untuk toxin yang dihasilkannya . Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan.

B. AntitoxinAntitoxin dapat digunakan human tetanus immunoglobulin [TIG] dengan dosis 3000 -6000 u, satu kali pemberian saja, secara I.M. tidak boleh diberikan secara intra venous oleh karena ia mengandung "anticomplementary aggregates of globulin", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi alergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoxin yang berasal dari hewan dengan dosis 50.000 -100.000 unit, dengan cara pemberian setengah dosis diberikan secara I.V. dan setengahnya lagi diberikan secara I.M. Di Bangsal Anak R.S. Dr. Pirngadi Medan antitoxin yang digunakan adalah antitoxin yang berasal dari hewan, dengan dosis 40.000 u, dan cara pemberiannya sebagai berikut. 20.000 u dari antitoxin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaCl fisiologis dan diberikan, secara intra vena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 1130 -45 menit. Setengah dosis yang tersisa [20.000 u] diberikan secara I.M. pada daerah paha sebelah luar.

C. Tetanus toxoid

Pemberian tetanus toxoid yang pertama, dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoxin, tetapi pacta sisi yang berbeda dengan : alat suntik yang berbeda. pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian tetanus toxoid harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.

III. AnticonvulsanUntuk mengkontrol kejang dapat digunakan diazepam dengan dosis maksimum 25 mg/kg BB/hari. Bila saat penderita masuk, dianya dalam keadaan kejang, maka kejang harus diberantas sampai tuntas. Bila kejang telah teratasi, telah dapat dimulai penyusunan pemberian diazepam untuk mencegah terjadinya kejang berikutnya. Dosis permulaan adalah 10 mg/kg BB/hari, diberikan dalam dosis terbagi. Di Bangsal Anak R.S. Dr. Pirngadi /F.K. USU Medan pemberian dilakukan dalam 8 kali pemberian [tiap 3 jam], diberikan secara intra-vena, jadwal yang disusun ini masih bersifat jadwal sementara. Dilakukan evaluasi terhadap kejang yang terjadi. , penggunaan diazepam berikutnya, dalam mengkontrol kejang dapat dipedomani metoda yang digunakan pada penanganan tetanus neonatorum. penggunaan obat anticonvulsan yang lain harus dipertimbangkan bila dengan diazepam tunggal, dan dosis maksimal telah tercapai, kejang masih belum teratasi.

Pencegahan Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan, artinya dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka, sarna seperti orang lainnya yang tidak pernah di imunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan pada penderita tetanus setelah ianya sembuh dikarenakan toxin yang masuk kedalam tubuh tidak sanggup untuk merangsang pembentukan antitoxin [oleh karena tetanospasmin sangat paten dan toksisitasnya bisa sangat cepat, walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang mana hal ini tidak dalam konsentrasi yang adekwat untuk merangsang pembentukan kekebalan ]. Ada beberapa kejadian dimana dijumpai natural imunitas. Hal ini diketahui sejak Clostridium tetani dapat diisolasi dari tinja manusia. Mungkin organisme yang berada didalam lumen usus melepaskan immunogenic quantity dari toxin.

Ini diketahui dengan dijumpai antitoxin pada serum seseorang dalam riwayatnya belum pernah di imunisasi, dan pernah dijumpai/adanya peninggian titer antibodi dalam serum yang karakteristik merupakan reaksi secondary immune response pada beberapa orang yang diberikan imunisasi dengan tetanus toxoid untuk pertama kali. Dengan dijumpai natural imunitas ini, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa insiden tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada negara dimana pemberian imunisasi tidak lengkap/tidak terlaksana dengan baik.Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toxoid merupakan satu-satunya cara dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif. [OPT atau DTJ.

Catatan:Tetanus adalah penyaki "self-limiting disease", penyembuhan sendiri dapat diharapkan walaupun pada kasus yang berat, tetapi adalah sangat tidak bijaksana untuk tidak menangani kasus tetanus secara seksama dan benar.

PETUNJUK PENCEGAHAN TERHADAP TETANUS PADA KEADAAN LUKA

Riwayat imunisasiluka bersih, kecilluka lainnya [ d o s i s ] tet. toxoidantitoxintet. toxoid antitoxintidak diketahuiyatidakyaya 0 1 yatidakyaya 2yatidakyatidak *3 atau lebih tidak **tidak tidak ***tidak

* : kecuali luka 24 jam**: kecuali imunisasi terakhir 10 tahun***: kecuali imunisasi terakhir 5 tahunDikutip dari infections in children [ Ralph J Wedgwood dkk, 82]