DR H ARIF FADILLAH SpPD - FINASIM

a

b

c

d

e

f

g

h

i

a. kapsul fibrosa b. cortek renalis c. medulla renalis d. pelvis renalis e. ureter (proksimal) f. calyx renalis g. ureter (distal) h. kandung kemih (bladder) i. urethra

TERMINOLOGI

menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin.Bakteriuria bermakna ( significant bacteria ); menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme (MO) murni lebih dari 105 colony forming urins (cfu/ ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai persentasi klinik ISK :bakteriurea asimtomatik (covert bakteriurea).bakteriuria bermakna disertai persentasi klinis ISK : bakteriurea bermakna simtomatik.

Pada beberapa keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriurea bermakna.

Banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan presentasi klinis ISK.

Faktor penyebab negatif palsu pada pasien ISK

Pasien telah mendapat terapi antimikroba

Terapi diuretika Minum banyak Pengambilan sampel tidak waktu tepat Peranan bakteriofag.

Piuria bermakna (significant pyuria ), piuria bermnakna adalahditemukan netrofil > 10 per lapang pandang.Infeksi saluran kemih (ISK) Bawah.Presentasi Klinis ISK bawah tergantung dari gender

Perempuan - Sistitis adalah perserntasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna - Sindrom uretra akut (SUA) adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (Steril), sering dinamakan sistitis bakterialis.

Laki-Laki Presentasi klinis ISK bawah mungkin sistitis, prostatitis, epidemidis dan uretritis.Infeksi saluran kemih (ISK) atas

Pielonefritis akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.

Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan infeksi sejak masa kecil.

Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.

Litiasis Obstruksi saluran kemih Penyakit ginjal polikistik Nekrosis papilar Diabetes mellitus pasca transplantasi

ginjal Nefropati analgesik Penyakit sikle-cell Senggama Kehamilan dan peserta KB dengan tablet

progesteron kateterisasi

Famili, Genus dan Spesies MO yang Paling Sering Sebagai Penyebab ISK

Gram negatif Gram positifFamili Genus Spesies Famili Genus SpesiesEnterobacteriaceae Escherichia Coli Mikcroco Staphylococcus

Aureus Klebsiella Pneumoniae coccaceae Oxytosa Proteus Mirabilis streptococceae streptococcus fecalisvulgaris enterobo coccus enterobacter cloacaeaerogenes Providencia RettgeriStuartii Morganella Morganili Citrobacter FreundiiDiversus serrotia Morcescens

Pseudomonadaceae Pseudomonas Aeroginosa.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ISK Patogenesis urinary pathogens

Tergantung dari patogenitas bakteri dan status pasien sendiri (host).

1. Peranan patogenesitas bakteri.- Peranan bakterial attachment of mucosa- Peranan faktor virulensi lainnya- Faktor virulensi variasi fase2. Peranan faktor tuan rumah (host)- Faktor predisposisi pencetus ISK- Status imunologi dari pasien (host)

GenetikBiologis Perilaku LainnyaStatus Kelainan kongenital Senggama Operasi nonsekretorik Urogenital

Antigen Urinary tract obs Penggunaan Terapi golongan truction diafragma,

estrogen darah ABO Riwayat infeksi kondom,

saluran kemih spermisida, sebelumnya penggunaan diabetes antibiotik terkini Inkontinensi

Individu normal, baik pada laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positif dan gram negatif.

Hampir semua pasien dengan ISK disebabkan invasi mikroorganisme asanding dari uretra kedalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks vesikoureter

Pielonefritis akut (PNA):panas tinggi (39.5-40.5˚C), disertai menggigil, sakit pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala-gejala ISK bawah (sistisis)

ISK bawah (sistitis):sakit suprapubik, polakisuria, nokturia, disuria dan stranguria

Sindrom uretra akut (SUA): sulit dibedakan dengan sistitis. Pasien dengan SUA sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 tahun.

Klasifikasi ISK rekuren dan Mikroorganisme (MO)Klasifikasi ISK patogenesis Mikroorganisme

GenderSekali-kali ISK Reinfeksi Berlainan Laki/wntSering ISK Sering episo berlainan Wanita

ISKISK persisten sama wnt/laki

ISK setelah terapi terapi tidak sama Wnt/lakisesuai

Tidak adekuat Terapi inefektif Sama wnt/laki(Relapsing) setelah

reinfeksi Infeksi persisten sama Wnt/laki Reinfeksi persisten sama Wnt/lakiReinfeksi cepat sama/berlainan want/Laki Fistula Berlainan Wnt/lakienteroverikal.

ISK rekuren terdiri dari 2 kelompok, yaitu: a).Re- infeksi (reinfection), pada

umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu dengan mikroorganisme (MO) yang berlainan.

b. Relapsing infektion. Setiap kali infeksi disebabkan mikroorganisme yang sama, disebabkan sumber infeksi tidak mendapat terapi adekuat.

1. ISK sederhana (uncomplicated). Yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil, merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama

2. ISK tipe berkomplikasi (complicated): ISK selama kehamilan ISK pada diabetes melitus.

Kondisi Risiko potensialBAS* tidak diobati Pielonefritis

Bayi prematur Anemia Pregnancy-Induced Hipertension

ISK trimesker III Bayi mengalami retaldasi mental Pertumbuhan bayi lambat Cerebral palsy Fetal death

Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa putar, kultur urin serta jumlah kuman/mL urin merupakan protokol standar untuk pendekatan diagnosis ISK.

ISK kambuh (relapsing infection) Pasien laki Gejala urologik: kolik ginjal, piuria,

hematuria Hematuria persisten Mikroorganisme (MO) jarang:

Pseudomonas spp dan Proteus spp ISK berulang dengan interval ≤6 minggu

ISK bawah.Meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinasi urin:

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mg

Bila infeksi menetap disertai memperlihatkan kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari.

Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosiuria

Reinfeksi berulang (frequent re-infection) Disertai faktor predisposisi. Terapi

antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor risiko

Tanpa faktor predisposisi - Asupan cairan banyak - Cuci setelah melakukan senggama diikuti

terapi antimikroba takaran tunggal (misalnya trimetoprim 200mg)

Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.

Sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom uretra akut dengan hitung kuman 103-105 diperlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobik diperlukan anti mikroba yang serasi, misalnya golongan kuinolon.

Pielonefrits akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral min 48 jam.

The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya:

- Fluorokuinolon- Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin- Sefalosporin dengan spektrum luas

dengan atau tanpa aminoglikosida.

Kegagalan untuk mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral

Pasien sakit berat atau debilitasi Terapi antibiotik oral selama rawat jalan

mengalami kegagalan Diperlukan investigasi lanjutan Faktor predisposisi untuk ISK tipe

berkomplikasi Komorbiditas seperti kehamilan.diabetes

melitus, usia lanjut.