INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan...

INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan Pasien

IAK 1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kelengkapan

asesmen medis

dalam waktu 24 jam

setelah pasien

masuk rawat inap

Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24

jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :

1. proses kegiatan mengevaluasi pasien 2. oleh tenaga medis 3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat

inap

4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi

Pasien yang meninggal

dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk

rawat inap atau pasien

APS atau dirujuk sebelum

waktu 24 jam

Rekam Medis Proses Ruang rawat

inap Bulanan

IAK 1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien Meninggal Dalam 24 Jam

2 Jumlah pasien

3

INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan Pasien

IAK 2. Tidak terlaporkannya hasil kritis Laboratorium , Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Tidak

terlaporkannya hasil

kritis

Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil

kritis, yaitu hasil laborat yang nilainya menurut

patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa

penderita sehingga membutuhkan penanganan medis

secepat mungkin.

Catatan pelaporan

hasil kritis Input

Instalasi

Laboratorium

dan Instalasi

Rawat Inap

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Hasil Kritis yang dilaporkan

2 Jumlah seluruh Hasil Kritis

3 Jumlah seluruh pasien yang diperiksa

IAK 3 Penolakan expertise Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Penolakan expertise Kejadian yang menunjukkan banyaknya

penolakan expertise oleh dokter pengirim

Semua perbedaan pandangan baik

verbal maupun tertulis mengenai

hasil radiologi antara dokter pengirim

dengan dokter radiologi

Laporan insiden Outcome

Instalasi rawat

jalan, Instalasi

rawat inap, ICU,

IGD

Bulanan

IAK 3 Penolakan expertise Hasil Radiologi , Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien yang dikirim oleh dr

2 Jumlah hasil yang ditolak oleh dr pengirim

IAK 4 Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan hasil

foto rawat jalan

Angka yang menunjukkan keterlambatan

penerimaan hasil foto oleh pasien rawat

jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari

tiga jam.

Hasil foto diterima lebih dari 3 jam

setelah dilakukan tindakan radiologi Hasil pemeriksaan USG

Catatan pelayanan

radiologi Outcome

Instalasi rawat

jalan, IGD Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 5 Pemeriksaan ulang radiologi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pemeriksaan ulang

radiologi

Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya

kesalahan pelaksanaan pemeriksaan

radiologi

Pemeriksaan ulang

radiologiTerjadinya

kesalaPemeriksaan radiologi diulang

karena salah posisi, kesalahan teknik

fotografi, tidak sesuai dengan

permintaan.han pelaksanaan

pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ulang karena

faktor pasien Laporan insiden Proses

Instalasi

radiologi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 6 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Tidak dilakukannya

asesmen awal

radiologi

Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan

pendahuluan yang dilakukan bagi semua pasien

radiologi sebelum tindakan radiologi, serta

didokumentasikan secara benar dan lengkap.

Rekam medis (Form

asesmen awal

radiologi)

Input Instalasi

radiologi Bulanan

IAK 6 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien radiologi yang dilakukan assesment

2 Jumlah seluruh pasien

IAK 7 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Judul Indikator

Defenisi

Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Tidak dilakukannya

penandaan lokasi

operasi

Tidak dilakukannya

penandaan lokasi

operasi oleh operator

Tidak dilakukannya

penandaan lokasi operasi

pada semua kasus operasi

beda sisi / perbedaan kanan

kiri (laterality), multiple

struktur (jari tangan, jari kaki,

lesi) atau multiple level

(tulang belakang)

Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain :

1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.

2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)

3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi)

4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen.

Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda :

permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid)

Status

rekam

medis

pasien

Input Instalasi kamar

operasi Bulanan

IAK .7 Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operas Kamar Operasi

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 8Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Operasi ulang

dengan diagnosa

sama dan atau

komplikasinya

Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur

yang sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan

operasi sebelumnya dan / atau karena komplikasinya,

dalam waktu 7 hari atau kurang.

Status rekam medis

pasien (laporan

operasi)

Outcome Instalasi rawat

inap Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 9 Kesalahan Prosedur Operasi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan Prosedur

Operasi

Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat

pasien dilakukan tindakan operasi

Semua kesalahan

prosedur operasi pada

pasien yang mendapat

tindakan pembedahan

Laporan insiden Proses-

outcome

Instalasi kamar

operasi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 10 Kesalahan Lokasi Operasi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan Lokasi

Operasi

Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien

dilakukan tindakan operasi

Semua kesalahan

lokasi operasi pada

pasien yang mendapat

tindakan pembedahan


outcome

Instalasi Kamar

Operasi,

Instalasi Rawat

Inap

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 11 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan Diagnosa

Pre dan post operasi

Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra

operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat

durante operasi (diagnosis pra dan post operasi

berbeda)

Terjadinya kesalahan/

perbedaan antara

diagnosis pra dengan

post operasi yang

disebabkan oleh

apapun


outcome

Instalasi Kamar

Operasi,

Instalasi Rawat

Inap

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 12Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan

penyerahan

perbekalan farmasi

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat,

alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi

ke ruang perawatan

Kesalahan penyerahan

perbekalan farmasi yang

berupa :

Jenis obat Dosis Tujuan/tempat Jumlah

Pelaporan insiden Proses

Instalasi

Farmasi,

Instalasi rawat

inap, Instalasi

rawat jalan,

ICU, IGD, HD,

Endoskopi

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 13Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaktepatan

pemberian obat (5

benar)

Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang

dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu

1. Benar pasien 2. Benar obat 3. Benar dosis 4. Benar waktu pemberian

5. Benar cara pemberian

Kesalahan /

ketidaktepatan

pemberian obat (5

Benar)

Laporan insiden Proses

Instalasi

Farmasi,

instalasi rawat

inap, Instalasi

rawat jalan,

IGD, ICU, HD,

Endoskopi

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 14 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan

asesmen pre

anestesi

Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi :

dokter anestesi tidak visite pada saat pasien masih di

ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis

tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan

anestesi.

Semua pasien yang

akan dilakukan operasi

dengan pembiusan

Pasien operasi dengan anestesi lokal

Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk pemeriksaan diagnostic

Status rekam medis

pasien Input

Instalasi kamar

operasi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 15Kejadian Reaksi Transfusi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kejadian Reaksi

Transfusi

Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi

yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang

tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi

incompatibilitas)

Transfusi darah yang

diberikan tidak cocok

dengan golongan

darah pasien.

Kelainan pada darah atau

sepsis yang bukan

disebabkan oleh transfusi

darah.

Status rekam medis

pasien, laporan

insiden

Proses Instalasi rawat

inap Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 16 Ketidaklengkapan informed consent

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan

informed consent

Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran

yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah

mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan

kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.

Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya

form informed consent secara lengkap, data maupun tanda

tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar

consent.

Rekam

medis

pasien

Input dan

outcome

Instalasi rekam

medis Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien

2

IAK 17 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan

catatan medis pasien

(KLPCM)

Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh

informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang

disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan

termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14

hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit

Identitas pasien, data perjalanan

penyakit (anamnesa, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang,

diagnosis, terapi, tindakan yang

dilengkapi dengan informed

consent, laporan), tanda tangan

dokter

Rekam medis

pasien Outcome

Instalasi rekam

medis Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah data pasien

2

IAK 25 Ketidaktepatan identifikasi pasien

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaktepatan

identifikasi pasien

Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan

identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien

keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien

Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, nomor RM)

Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas

Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)

Laporan

insiden

Proses-

outcome Semua unit Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah data pasien lengkap

2

IAK 26 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden keamanan

obat yang perlu

diwaspadai

Obat yang perlu diwaspadai

(High allert ) adalah obat

yang memiliki risiko lebih

tinggi untuk menyebabkan

/ menimbulkan adanya

komplikasi atau

membahayakan pasien

secara signifikan jika

terdapat kesalahan

penggunaan dan

penyimpanan.

Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)

Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar

Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat

LASA / NORUM

Obat-obatan yang

tidak tergolong

High Allert

Laporan

insiden

Proses-

outcome

Semua unit

pelayanan Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah insiden keamanan obat

2

IAK 27 Kejadian pasien jatuh

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kejadian pasien jatuh

Pasien jatuh di lingkungan

rumah sakit oleh sebab

apapun

Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Laporan

insiden

Proses-

outcome

Seluruh area

Rumah sakit Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien resiko jatuh

2

IAK 28 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS.

Judul Indikator


Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien stroke

ischemic yang tidak

mendapatkan terapi

anti trombotik pada

saat KRS.

Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke ischemic

Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel

Diisi oleh unit yang memulangkan pasien

Semua pasien

stroke ischemic

yang KRS

Pasien stroke

non ischemic

Pasien stroke ischemic

yang tidak

mendapatkan terapi

anti trombotik pada

saat KRS.

Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke ischemic

Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel

Diisi oleh unit yang memulangkan pasien

Semua pasien

stroke ischemic

yang KRS

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 29 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit

Judul Indikator


Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien stroke yang

tidak mendapatkan

edukasi selama masa

perawatan di rumah

sakit

Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan / atau keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab / perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga kesehatan lainnya.

Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien

Semua pasien

stroke yang

dirawat di

Rumah sakit

Rekam medis Proses dan outcome

Unit Stroke,

Instalasi Rawat

Inap dan

Instalasi

Pelayanan

Intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 30Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.

Judul Indikator


Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien IMA yang

tidak mendapatkan

terapi aspirin (anti

trombotik) dalam

waktu 24 jam sejak

datang ke Rumah

Sakit.

Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark Miokard Akut dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah tiba di rumah sakit .

Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat, clopidogrel

Semua pasien

Infark Miokard

Akut (IMA)

Rekam medis Proses dan outcome

Instalasi Rawat

Inap dan

Instalasi

Pelayanan

Intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 31 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.

Judul Indikator


Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Bayi baru lahir yang

tidak mendapatkan

ASI Eksklusif selama

rawat inap

Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi

umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan makanan

atau minuman tambahan selain obat untuk

terapi (pengobatan penyakit) selama masa

rawat inap

Semua bayi baru

lahir selama

masa rawat inap

di rumah sakit

Bayi yang

menderita

galaktosemia ,

maple syrup

urine, dan

fenilketonuria

Rekam medis Proses dan outcome Unit

perinatologi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 32 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.

Judul Indikator


Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien asma anak

yang tidak menerima

bronkodilator selama

masa rawat inap

Pemberian obat brokodilator pada pasien

asma anak (< 15 tahun) selama masa rawat

inap

Semua pasien

asma pada anak Rekam medis Proses dan outcome

Instalasi Rawat

Inap dan

Instalasi

Pelayanan

Intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 33 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Penanganan pasien

tuberkulosis yang

tidak sesuai strategi

DOTS (Directly

Observed Treatment

Shortcourse)

Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan

tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis

nasional.

Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis

harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan

harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai

dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua

pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai

dengan penanggulangan tuberkulosis nasional

Pasien tuberkulosis

paru maupun ekstra

paru

Rekam

Medis Proses Poli DOTS Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 34 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Proporsi pasien TB

paru terkonfirmasi

bakteriologis diantara

terduga TB

Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita

tuberkulosis

Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen

pemeriksaan dahak adalah BTA(+

TB 04, TB

06 Input, proses

Laboratorium,

Poli DOTS Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 35 Angka konversi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Angka konversi

Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi

bakteriologis yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif

setelah menjalani masa pengobatan tahap awal diantara pasien TB

paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.

TB 03, TB

04 Proses, outcome Poli DOTS Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 36 Angka kesembuhan

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Angka kesembuhan

Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase

pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah

selesai masa pengobatan diantara pasien TB paru terkonfirmasi

bakteriologis yang tercatat.

TB 01 dan

TB 03 Proses, outcome Poli DOTS Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 37 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kematian ibu

melahirkan karena

eklampsi

Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena

eklampsia

Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil,

bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia serta

timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan

disebabkan karena kelainan neurologi

Semua ibu hamil /

bersalin / nifas yang

mengalami

eklampsia.

Hipertensi

menahun (kronik)

Rekam

medis

pasien

Outcome Unit Kamar

bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 38 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kematian ibu

melahirkan karena

perdarahan

Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena

perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan

Disebabkan antara

lain APB, ruptur

uteri, kegagalan uri

(placenta) untuk

keluar secara

spontan (retentio

placenta), tidak

berkontraksinya

rahim ibu (atonia

uteri)

Perdarahan karena

trauma pada

perut atau karena

tindakan fisik yang

lain yang tidak

berhubungan

dengan proses

persalinan

Rekam

medis

pasien

Outcome Unit Kamar

bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 39 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidakmampuan

menangani BBLR

1500-2500gr

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr

Berat badan bayi <

2500 gram, dengan

usia kehamilan ≥ 32

minggu

Berat badan bayi <

1500 gram, usia

kehamilan < 32

minggu

Rekam

medis

pasien

Outcome Unit Kamar

bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 40 Keterlambatan operasi sectio caesarea

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan

operasi sectio

caesarea

Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk

mengeluarkan janin dari perut ibu.

Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari

waktu yang telah dijadwalkan

Rekam

medis

pasien

Outcome Unit Kamar

Bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 41 Keterlambatan penyediaan darah

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan

penyediaan darah

Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai

pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah diterima

oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah

diterima oleh perawat ruangan.

Rekam

medis

pasien

Outcome Unit Kamar

Bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 42 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kejadian tidak

dilakukan Inisiasi

Menyusu Dini (IMD)

pada bayi baru lahir

Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk

memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan

membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau

sampai menyusu pertama selesai.

Semua bayi baru

lahir yang tidak

bermasalah

Bayi baru lahir

dengan

permasalahan

kesehatan seperti

BBLR, Asfiksia,

Hydrocephalus,

Meningokel, Labio

palato skisis,

Omvalokel / tidak

ada dinding perut.

Rekam

medis

pasien

Proses, Outcome Unit Kamar

Bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 43 Angka perawatan ulang

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

1 Angka perawatan

ulang

Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam

kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah

sakit

Semua pasien yang

mengalami rawat

ulang dengan

masalah kesehatan

yang sama

Pasien pulang atas

permintaan sendiri,

rawat ulang yang

direncanakan,

kehamilan aterm,

penyakit kronik

Status

rekam

medis

Outcome Instalasi rawat

inap Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 44 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama< 72 jam

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien yang kembali

ke Instalasi Pelayanan

Intensif (ICU) dengan

kasus yang sama < 72

jam

Pasien kembali ke pelayanan intensif

dari ruang rawat inap dengan kasus yang

sama dalam waktu < 72 jam

Semua pasien yang kembali ke

ruang perawatan intensif dari

ruang rawat inap dengan kasus

yang sama dalam waktu < 72 jam

Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri

Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri

Status rekam medis

pasien Outcome

Instalasi

Pelayanan

Intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 45 Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

1 Kejadian pulang atas

permintaan sendiri

Pulang atas permintaan sendiri adalah

pulang atas permintaan pasien atau

keluarga pasien sebelum diputuskan

pulang oleh dokter

Semua pasien pulang atas

permintaan sendiri

Status rekam medis

pasien Outcome

Instalasi rawat

inap, instalasi

pelayanan

intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 46 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan tindakan

rehabilitasi medis

Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

adalah memberikan atau tidak

memberikan tindakan rehabilitasi medis

yang diperlukan yang tidak sesuai

dengan rencana asuhan dan/atau tidak

sesuai dengan pedoman standar

pelayanan rehabilitasi medis

Kesalahan tindakan oleh dokter

spesialis rehabilitasi medis dan

petugas rehabilitasi medis

Rekam medis pasien Proses

Proses Instalasi

rehabilitasi

medis

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 47 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan

pengisian resume

medis rawat jalan

Resume rawat jalan adalah ringkasan

pengobatan pasien rawat jalan yang

terdiri dari diagnosa medis, riwayat

alergi, pengobatan terakhir, prosedur

bedah, dan riwayat perawatan

Pasien rawat jalan dengan kasus yang

memerlukan pengisian resume rawat jalan

1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM, IKO

2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3 kali dalam sebulan

3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3 bulan sekali

4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru

5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain

Pasien yang tidak

memenuhi kriteria

pengisisan resume rawat

jalan.

Rekam medis

pasien

Proses dan

outcome

Instalasi Rekam

Medis Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 48 Sisa makan siang pasien non diit

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Sisa makan siang

pasien non diit

Porsi makan siang yang tidak habis

dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi

makan yang disediakan.

Sisa makan siang yang tidak habis

dimakan oleh pasien non diit ≥ ½

porsi makan yang disediakan.

Pasien dengan diit

Catatan petugas

pantry ruang rawat

inap

Outcome

Instalasi rawat

inap, Instalasi

Pelayanan

Intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 49 Kesalahan diit pasien

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan diit pasien

Kesesuaian jenis diit antara yang diminta

oleh dokter dengan yang disajikan pada

saat makan.

Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori,

jenis makanan, volume diit cair.

Petugas diit menyajikan makanan

yang tidak sesuai dengan jenis

diet yang diminta pada saat

makan.

Diet bebas Catatan petugas

pantry ruangan

Proses dan

outcome

Instalasi rawat

inap, Instalasi

Pelayanan

Intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 50 Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan

Laporan Operasi

Ketidaklengkapan penulisan laporan

operasi setelah pasien keluar dari kamar

operasi

Semua laporan tindakan operasi Status rekam medis

pasien Proses

Instalasi kamar

operasi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 51 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan

Laporan Anestesi

Ketidaklengkapan penulisan laporan

anestesi setelah pasien keluar dari

kamar operasi

Semua tindakan operasi dengan

anestesi

Tindakan operasi dengan

anestesi lokal

Status rekam medis

pasien Proses

Instalasi kamar

operasi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 52 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden tertinggalnya

instrumen/kasa/benda

lain saat operasi

Tertinggalnya instrumen/kasa/benda

lain saat operasi adalah tertinggalnya

benda-benda tersebut pada saat operasi

yang diketahui beberapa waktu setelah

operasi dilakukan.

Tertinggalnya

instrumen/kasa/benda lain saat

operasi

Status rekam medis

pasien dan laporan

insiden

Proses Instalasi kamar

operasi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 53 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

1

Keterlambatan waktu

mulai operasi > 30

menit

Insiden Kejadian Tertundanya Operasi

Lebih Dari 30 menit

Semua pasien yang saat

mulainya operasi tertunda lebih

dari 30 menit sejak pembiusan

yang bukan disebabkan oleh

karena faktor pasien atau

keluarganya

Semua pasien yang saat

mulainya operasi tertunda

lebih dari 30 menit yang

disebabkan oleh faktor

pasien dan atau

keluarganya

Status rekam medis

pasien Proses

Instalasi kamar

operasi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 54 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidakpatuhan

pendokumentasian

asesmen nyeri

Terjadinya ketidakpatuhan perawat

dalam pendokumentasian asesmen

nyeri secara kontinyu di status pasien

baik asesmen awal maupun

ulang.Semua pasien dengan keluhan

nyeri

Semua pasien dengan keluhan

nyeri Rekam medis pasien

Proses dan

outcome

Intalasi rawat

inap, Instalasi

Pelayanan

Intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 55 Insiden Kesalahan Setting Ventilator

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden Kesalahan

Setting Ventilator

Terjadinya Insiden pada pasien yang

menyebabkan perubahan pada kondisi

pasien akibat kesalahan setting pada

ventilator yang di gunakan oleh pasien.

Terjadinya insiden pada pasien

yang dirawat di ICU yang

disebabkan oleh kesalahan setting

pada alat ventilator.

Rekam medis dan

laporan insiden Proses

Instalasi

Pelayanan

Intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 56 Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden Vagal Reflex

Pada Pemasangan ET

Terjadinya Insiden yang menimbulkan

reaksi terjadinya vagal reflek pada

pasien akibat pemasangan ET.

Terjadinya vagal reflek pada saat

pemasangan ET terhadap pasien

yang dirawat di ICU.

Rekam medis dan

laporan insiden Proses

Instalasi

Pelayanan

Intensif

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 57 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan waktu

penerimaan obat

racikan

Keterlambatan waktu penerimaan obat

racikan pada pasien rawat jalan > 60

menit setelah diterimanya resep oleh

petugas instalasi farmasi rawat jalan.

Semua pasien rawat jalan yang

menerima obat > 60 menit setelah

menyerahkan resep obat racikan

kepada petugas farmasi rawat

jalan.

Catatan

keterlambatan

penerimaan obat

racikan di rawat jalan

Outcome Instalasi farmasi

rawat jalan Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 58 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan waktu

penerimaan obat

racikan

Keterlambatan waktu penerimaan obat

racikan pada pasien rawat jalan > 60

menit setelah diterimanya resep oleh

petugas instalasi farmasi rawat jalan.

Semua pasien rawat jalan yang

menerima obat > 60 menit setelah

menyerahkan resep obat racikan

kepada petugas farmasi rawat

jalan.

Catatan

keterlambatan

penerimaan obat

racikan di rawat jalan

Outcome Instalasi farmasi

rawat jalan Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 59 Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan penulisan

jenis komponen

darah pada kitir/label

darah

Penulisan jenis komponen darah pada

kitir/label darah yang diberikan kepada

pasien tidak sesuai dengan jenis

komponen darah yang di instruksikan

atau permintaan dokter.

Catatan sensus harian Proses Instalasi

laboratorium Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 60 Kesalahan pemeriksaan golongan darah

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan

pemeriksaan

golongan darah

Terjadinya kesalahan pemeriksaan

golongan darah dimana hasil dari

pemeriksaan golongan darah pasien

tidak sesuai dengan golongan darah

pasien yang sebenarnya

Perbedaan hasil golongan darah

antara RS dan PMI atau antara

tulisan di surat permintaan dan

hasil print out.



No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 61 Kesalahan jenis komponen darah

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan jenis

komponen darah

Terjadinya kesalahan pemberian

komponen darah pada pasien, atau

pemberian tersebut tidak sesuai dengan

jenis komponen darah yang di

instruksikan atau permintaan dokter.



No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 62 Pasien rehabilitasi medis yang drop out

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien rehabilitasi

medis yang drop out

Pasien drop out terhadap pelayanan

rehabilitasi yang direncanakan adalah

pasien rawat jalan yang tidak

meneruskan program rehabilitasi yang

telah direncanakan

Pasien yang tidak meneruskan

program rehabilitasi medis sesuai

program.

Buku register

rehabilitasi medis Outcome

Instalasi

rehabilitasi

medis

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 63 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan waktu

tindakan hemodialisa

Keterlambatan waktu tindakan

hemodialisa adalah terjadinya

penundaan waktu tindakan pasien

hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu

yang ditentukan (dijadwalkan).

Semua pasien dengan

keterlambatan tindakan

hemodialisa.

Semua pasien dengan

keterlambatan tindakan

hemodialisa yang

disebabkan oleh pihak

pasien atau keluarga.

Catatan

keterlambatan pasien

hemodialisa dan

rekam medis

Proses dan

outcome

Unit

hemodialisa Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 64 Insiden kesalahan setting program hemodialisa

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden kesalahan

setting program

hemodialisa

Kesalahan setting program mesin

hemodialisa adalah terjadi

ketidaksesuaian antara program dokter

dengan program yang dilakukan

sehingga dapat mempengaruhi kondisi

pasien

Semua kejadian kesalahan seting

program mesin hemodialisa

Catatan kesalahan

setting program

pasien hemodialisa

dan rekam medis

Proses dan

outcome

Unit

hemodialisa Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 65 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden

ketidaktepatan

insersi vena dan

arteri pada pasien

hemodialisa

Ketidaktepatan insersi akses vena dan

arteri adalah ketidaktepatan

pelaksanaan akses intravaskuler baik

vena maupun arteri perifer atau AV

shunt.

Ketidaktepatan insersi akses vena

dan arteri atau AV shunt lebih dari

dua kali insersi atau tusukan

setiap akses yang dimaksud.

Catatan

keterlambatan pasien

hemodialisa dan

rekam medis

Proses dan

outcome

Unit

hemodialisa Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 66 Kegagalan Uji Bowie Dick

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kegagalan Uji Bowie

Dick

Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan

untuk memastikan apakah fungsi vakum

pada mesin sterilisasi steam berfungsi

secara optimal dalam menarik udara

keluar chamber sehingga uap air dapat

masuk dan melakukan proses sterilisasi.

Dikatakan gagal apabila indikator Bowie

Dick test pack tidak berubah warna

dengan sempurna (warna asal putih

berubah menjadi hitam sempurna)

Laporan unit Proses dan

outcome. CSSD Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 67 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan waktu

tindakan endoskopi

Keterlambatan waktu tindakan

endoskopi adalah tertundanya tindakan

endoscopy lebih dari 60 menit

Semua tindakan endoskopi yang

tertunda lebih dari 60 menit

Semua pasien dengan

keterlambatan waktu

tindakan endoskopi yang

disebabkan oleh pihak

pasien atau keluarga.

Rekam medis Proses dan

outcome Unit endoskopi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 68 Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden vagal reflex

pada tindakan

gastroskopi

Adanya insiden vagal reflek pada pasien

akibat tindakan gastroskopi

Terjadinya vagal reflek pada

pasien yang disebabkan oleh

tindakan gastroskopi

Laporan insiden Proses dan


No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 69Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden ruptur colon

pada tindakan

kolonoskopi

Adanya insiden yang menimbulkan

terjadinya ruptur colon pada tindakan

kolonoskopi

Terjadinya ruptur colon akibat

tindakan kolonoskopi. Laporan insiden

Proses dan


No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 70 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan Posisi

Pasien dalam

Pemeriksaan

Radiologi

Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan

: dimana hasil tindakan pemeriksaan

radiologi terhadap pasien tidak sesuai

posisinya seperti yang diharapkan oleh

dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi

antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan

MRI

Semua kesalahan posisi

pemeriksaan radiologi yang tidak

sesuai dengan permintaan.

Laporan insiden Proses Instalasi

radiologi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 71 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan cetak film

pada pemeriksaan

radiologi

Terjadinya kesalahan cetak film : dimana

cetak film pemeriksaan radiologi tidak

sesuai dengan hasil cetak film seperti

yang diharapkan oleh dokter pengirim

maupun dokter radiolog.

Jenis kesalahan cetak film adalah

semua cetak film yang tidak sesuai

dengan permintaan.

Alat printer rusak & uji coba

alat

Laporan bulanan

radiologi Proses

Instalasi

radiologi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 72 Penomeran rekam medis ganda/dobel

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Penomeran rekam

medis ganda/dobel

Rekam medis adalah berisi catatan

identitas pasien, anamneses,

pengobatan, tindakan medis serta

pelayanan lainnya yang diberikan selama

di rumah sakit di rumah sakit.

Yang disebut nomor rekam medis ganda

adalah pemberian nomor rekam medis

lebih dari satu yang diberikan kepada

satu pasien, sehingga satu pasien

mempunyai berkas rekam medis lebih

dari satu.

Satu pasien mempunyai berkas

rekam medis lebih dari satu baik

pasien rawat inap maupun rawat

jalan.

Rekam medis pasien Proses dan

outcome

Instalasi Rekam

Medis Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 73 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kehilangan dokumen

rekam medis pasien

rawat jalan

Rekam medis adalah berisi catatan

identitas pasien, anamneses,

pengobatan, tindakan medis serta

pelayanan lainnya yang diberikan selama

di rumah sakit di rumah sakit.

Rekam medis yang hilang adalah berkas

rekam medis yang tidak ditemukan pada

saat sedang diperlukan, berkas rekam

medis ini bisa terselip di tempat lain,

dipinnjam untuk keperluan lain ataupun

terbawa pasien.

Berkas rekam medis yang tidak

ditemukan pada saat sedang

diperlukan.

Rekam medis pasien Proses dan

outcome

Instalasi Rekam

Medis Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 74 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Angka kelengkapan

pengisian surgical

checklist di kamar

operasi

Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian

checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh

petugas meliputi :

1. Tahapan Sign-in

dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh

perawat dan dokter anestesi

2. Tahapan Time-out

dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter

anestesi dan operator

3. Tahapan Sign-out

dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di

isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator

Kriteria : sesuai kriteria WHO

Operasi yang dilakukan

di ruang OK

Catatan data pasien

operasi Proses

Kamar/ruang

operasi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

IAK 75 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator


Kriteria Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kepatuhan

Penggunaan

Formularium

Nasional

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah

kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium

Nasional untuk Pasien JKN

Pasien JKN

Obat yang ada

dalam Clinical

Pathway

namun tidak

ada dalam

Formularium

Nasional

Rekam medis Proses Rawat inap Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien

2

INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan...

Documents

Transcript of INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan...