NoKodeDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 1Tarif Kelas 2Tarif Kelas 3

1A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN3.255.749 3.906.899 4.558.049

2A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG5.562.095 6.674.514 7.786.933

3A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT7.855.880 9.427.056 10.998.232

4A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN7.088.577 8.506.292 9.924.007

5A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG12.485.416 14.982.500 17.479.583

6A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT20.422.950 24.507.540 28.592.130

7A-4-12-I DEMAM RINGAN3.568.515 4.282.218 4.995.921

8A-4-12-II DEMAM SEDANG4.443.939 5.332.727 6.221.514

9A-4-12-III DEMAM BERAT4.742.946 5.691.536 6.640.125

10D-1-20-IPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)8.334.933 10.001.920 11.668.907

11D-1-20-IIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)22.969.906 27.563.887 32.157.868

12D-1-20-IIIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)36.437.059 43.724.471 51.011.882

13E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN4.735.965 5.683.157 6.630.350

14E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG6.617.569 7.941.083 9.264.597

15E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT11.864.316 14.237.179 16.610.042

16E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN3.795.353 4.554.423 5.313.494

17E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG5.786.435 6.943.722 8.101.009

18E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT11.325.819 13.590.983 15.856.147

19E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN4.360.859 5.233.030 6.105.202

20E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG7.551.897 9.062.276 10.572.656

21E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT11.337.984 13.605.581 15.873.177

22E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN4.748.818 5.698.582 6.648.346

23E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG7.880.031 9.456.037 11.032.043

24E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT11.119.624 13.343.549 15.567.474

Bedah Digestif

NoKodeDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 1Tarif Kelas 2Tarif Kelas 3

1B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN58.061.438 69.673.726 81.286.013

2B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG64.057.111 76.868.533 89.679.955

3B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT112.369.422 134.843.306 157.317.191

4B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN7.527.158 9.032.589 10.538.021

5B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG19.183.723 23.020.467 26.857.212

6B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT32.727.261 39.272.713 45.818.165

7B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)5.050.813 6.060.975 7.071.138

8B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)12.624.649 15.149.579 17.674.509

9B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)15.858.679 19.030.415 22.202.151

10B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN8.770.435 10.524.522 12.278.608

11B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG18.796.970 22.556.365 26.315.759

12B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT22.877.106 27.452.527 32.027.948

13B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)7.056.673 8.468.007 9.879.342

14B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)11.494.221 13.793.065 16.091.909

15B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT)16.945.678 20.334.814 23.723.950

16B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN9.598.716 11.518.460 13.438.203

17B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG10.675.509 12.810.611 14.945.712

18B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT16.700.671 20.040.805 23.380.939

19B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN6.261.607 7.513.928 8.766.250

20B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG9.385.998 11.263.198 13.140.398

21B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT10.620.246 12.744.295 14.868.344

22B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)5.661.174 6.793.409 7.925.644

23B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)8.061.242 9.673.490 11.285.738

24B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)17.323.768 20.788.522 24.253.276

25B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN5.684.451 6.821.341 7.958.232

26B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG6.622.215 7.946.658 9.271.102

27B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT9.812.573 11.775.088 13.737.603

28B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN5.678.410 6.814.092 7.949.773

29B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG6.624.572 7.949.487 9.274.401

30D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN7.651.752 9.182.102 10.712.453

31D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG19.538.385 23.446.062 27.353.739

32D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT30.617.128 36.740.554 42.863.980

33K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)10.201.072 12.241.287 14.281.501

34K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)12.819.835 15.383.802 17.947.769

35K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT)15.025.283 18.030.340 21.035.397

36K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN7.924.415 9.509.298 11.094.181

37K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG10.403.793 12.484.551 14.565.310

38K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT26.403.128 31.683.754 36.964.379

39K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)4.280.244 5.136.293 5.992.342

40K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)5.566.961 6.680.353 7.793.745

41K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT)11.028.892 13.234.671 15.440.449

42K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN4.827.235 5.792.682 6.758.129

43K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG8.430.201 10.116.241 11.802.281

44K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT9.022.799 10.827.359 12.631.918

45K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN7.833.764 9.400.517 10.967.269

46K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG9.180.967 11.017.161 12.853.354

47K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT20.835.388 25.002.465 29.169.543

48K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)15.168.576 18.202.291 21.236.006

49K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)21.187.089 25.424.507 29.661.925

50K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)37.048.273 44.457.927 51.867.582

51K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)9.967.325 11.960.790 13.954.255

52K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)19.516.277 23.419.532 27.322.788

53K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)28.684.983 34.421.979 40.158.976

54K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)10.009.159 12.010.991 14.012.823

55K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)11.035.440 13.242.527 15.449.615

56K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)22.902.116 27.482.539 32.062.963

57K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN7.647.959 9.177.551 10.707.143

58K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG9.931.830 11.918.196 13.904.562

59K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT14.035.465 16.842.558 19.649.651

60K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN9.807.488 11.768.985 13.730.483

61K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG15.590.223 18.708.268 21.826.313

62K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT25.876.036 31.051.243 36.226.451

63K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN3.795.403 4.554.483 5.313.564

64K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG5.107.408 6.128.890 7.150.371

65K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT11.561.396 13.873.675 16.185.954

66K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)5.684.938 6.821.926 7.958.914

67K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)7.353.793 8.824.551 10.295.310

68K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)11.327.184 13.592.621 15.858.058

69K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN4.706.498 5.647.798 6.589.098

70K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG7.248.431 8.698.118 10.147.804

71K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT10.317.275 12.380.730 14.444.185

72K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)3.435.440 4.122.528 4.809.616

73K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG)4.861.739 5.834.087 6.806.435

74K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)5.484.053 6.580.863 7.677.674

75K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)3.790.358 4.548.429 5.306.501

76K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)5.685.429 6.822.514 7.959.600

77K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)6.974.371 8.369.245 9.764.119

Bedah Onkologi

NoKodeDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 1Tarif Kelas 2Tarif Kelas 3

1C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN3.786.769 4.544.123 5.301.477

2C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG9.453.587 11.344.305 13.235.022

3C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT19.155.589 22.986.707 26.817.825

4C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN3.687.683 4.425.220 5.162.756

5C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG6.940.277 8.328.332 9.716.388

6C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT9.582.621 11.499.145 13.415.670

7C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN4.730.302 5.676.363 6.622.423

8C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG6.635.581 7.962.697 9.289.813

9C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT9.886.903 11.864.284 13.841.665

10L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN6.394.682 7.673.619 8.952.555

11L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG12.826.271 15.391.526 17.956.780

12L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT31.184.803 37.421.763 43.658.724

13L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN11.758.034 14.109.641 16.461.248

14L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG18.099.372 21.719.246 25.339.121

15L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT22.472.291 26.966.750 31.461.208

16L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN4.840.255 5.808.306 6.776.357

17L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG6.652.504 7.983.004 9.313.505

18L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT15.116.412 18.139.694 21.162.976

19L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN3.223.063 3.867.675 4.512.288

20L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG3.787.919 4.545.502 5.303.086

21L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT5.574.044 6.688.853 7.803.661

22L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)3.781.465 4.537.758 5.294.051

23L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)5.679.844 6.815.813 7.951.781

24L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)8.006.455 9.607.746 11.209.037

Bedah Orthopedi

NoKodeDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 1Tarif Kelas 2Tarif Kelas 3

1D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN37.152.517 44.583.020 52.013.524

2D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG56.585.975 67.903.170 79.220.365

3D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT76.689.669 92.027.602 107.365.536

4G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN1.912.163 2.294.595 2.677.028

5G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG5.135.098 6.162.118 7.189.138

6G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT11.587.044 13.904.453 16.221.862

7M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)17.021.825 20.426.190 23.830.555

8M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)18.999.459 22.799.350 26.599.242

9M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)26.688.607 32.026.328 37.364.049

10M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN11.847.425 14.216.910 16.586.395

11M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG19.435.272 23.322.327 27.209.381

12M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT34.263.687 41.116.424 47.969.161

13M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN31.673.387 38.008.065 44.342.742

14M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG38.025.828 45.630.993 53.236.159

15M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT39.550.146 47.460.175 55.370.204

16M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)7.807.062 9.368.475 10.929.887

17M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)9.981.510 11.977.812 13.974.114

18M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)12.489.785 14.987.742 17.485.699

19M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)11.175.243 13.410.292 15.645.340

20M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)11.440.578 13.728.693 16.016.809

21M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)19.486.780 23.384.136 27.281.492

22M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN13.676.046 16.411.256 19.146.465

23M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG18.321.123 21.985.348 25.649.573

24M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT37.321.932 44.786.318 52.250.705

25M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN8.264.291 9.917.149 11.570.007

26M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG11.791.298 14.149.557 16.507.817

27M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT29.252.922 35.103.507 40.954.091

28M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN11.069.671 13.283.605 15.497.539

29M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG22.961.068 27.553.282 32.145.495

30M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT34.253.072 41.103.687 47.954.301

31M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN5.543.295 6.651.954 7.760.613

32M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG10.246.066 12.295.279 14.344.492

33M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT17.839.800 21.407.760 24.975.721

34M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)4.988.382 5.986.059 6.983.735

35M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)10.013.093 12.015.712 14.018.331

36M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)17.433.460 20.920.152 24.406.844

37M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)27.454.428 32.945.314 38.436.199

38M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)30.199.871 36.239.845 42.279.819

39M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)33.219.858 39.863.830 46.507.801

40M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN15.606.695 18.728.034 21.849.373

41M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG18.232.339 21.878.807 25.525.275

42M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT41.717.007 50.060.409 58.403.810

43M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN3.806.107 4.567.328 5.328.549

44M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG5.676.076 6.811.292 7.946.507

45M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT10.739.294 12.887.153 15.035.012

46M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN4.742.764 5.691.317 6.639.870

47M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG10.398.180 12.477.816 14.557.452

48M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT15.034.067 18.040.880 21.047.693

49M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN3.785.777 4.542.932 5.300.088

50M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG6.296.705 7.556.046 8.815.387

51M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT10.115.344 12.138.412 14.161.481

52M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN6.303.625 7.564.350 8.825.075

53M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG9.470.968 11.365.161 13.259.355

54M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT18.741.398 22.489.678 26.237.958

55M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN7.189.162 8.626.994 10.064.827

56M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG8.866.711 10.640.053 12.413.395

57M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT13.324.125 15.988.950 18.653.775

58M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN4.262.919 5.115.502 5.968.086

59M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG5.682.171 6.818.605 7.955.040

60M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT16.118.193 19.341.832 22.565.471

61M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN4.727.675 5.673.210 6.618.744

62M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG7.570.779 9.084.935 10.599.091

63M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT12.718.326 15.261.991 17.805.657

64M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN4.736.904 5.684.285 6.631.666

65M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG6.625.037 7.950.044 9.275.051

66M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT9.251.372 11.101.646 12.951.920

67M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN4.637.652 5.565.183 6.492.713

68M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG6.989.214 8.387.057 9.784.900

69M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT8.415.405 10.098.487 11.781.568

70M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN3.733.689 4.480.427 5.227.164

71M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG6.289.025 7.546.830 8.804.635

72M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT12.282.827 14.739.392 17.195.958

73M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)3.766.279 4.519.534 5.272.790

74M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)5.515.101 6.618.121 7.721.141

75M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)6.163.738 7.396.485 8.629.233

76M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)3.792.350 4.550.820 5.309.290

77M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)4.743.170 5.691.804 6.640.439

78M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)10.634.000 12.760.800 14.887.600

Bedah Saraf

NoKodeDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 1Tarif Kelas 2Tarif Kelas 3

1E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN8.202.680 9.843.216 11.483.751

2E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG11.416.725 13.700.070 15.983.414

3E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT26.999.387 32.399.264 37.799.142

4G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN16.192.299 19.430.758 22.669.218

5G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG24.253.344 29.104.013 33.954.682

6G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT53.057.680 63.669.216 74.280.752

7G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN18.240.128 21.888.154 25.536.179

8G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG21.597.674 25.917.209 30.236.743

9G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT23.021.720 27.626.064 32.230.408

10G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN13.955.069 16.746.083 19.537.097

11G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG18.120.413 21.744.496 25.368.579

12G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT36.007.009 43.208.411 50.409.812

13G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN11.422.467 13.706.961 15.991.454

14G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG29.837.071 35.804.486 41.771.900

15G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT38.427.115 46.112.538 53.797.960

16G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN5.440.985 6.529.182 7.617.379

17G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG6.650.692 7.980.830 9.310.969

18G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT9.125.908 10.951.089 12.776.271

19G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN7.377.991 8.853.590 10.329.188

20G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG9.800.699 11.760.839 13.720.979

21G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT14.400.618 17.280.741 20.160.865

22G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN6.318.844 7.582.612 8.846.381

23G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG7.981.120 9.577.344 11.173.568

24G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT11.591.650 13.909.980 16.228.310

25G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN3.795.862 4.555.035 5.314.207

26G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG6.619.132 7.942.959 9.266.785

27G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT7.850.426 9.420.511 10.990.596

28G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN6.439.122 7.726.946 9.014.770

29G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG8.608.741 10.330.489 12.052.238

30G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT10.804.951 12.965.941 15.126.931

31G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN3.791.557 4.549.868 5.308.179

32G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG4.736.971 5.684.365 6.631.759

33G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT9.170.986 11.005.183 12.839.380

34G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN3.239.838 3.887.806 4.535.773

35G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG4.097.070 4.916.484 5.735.898

36G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT5.429.432 6.515.318 7.601.204

Bedah Urologi

NoKodeDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 1Tarif Kelas 2Tarif Kelas 3

1E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN8.528.124 10.233.749 11.939.373

2E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG10.350.517 12.420.620 14.490.723

3E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT21.816.068 26.179.282 30.542.495

4E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN9.654.576 11.585.491 13.516.406

5E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG12.994.791 15.593.750 18.192.708

6E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT25.869.205 31.043.046 36.216.887

7N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN250.000.000 250.000.000 250.000.000

8N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG250.000.000 250.000.000 250.000.000

9N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT250.000.000 250.000.000 250.000.000

10N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN12.776.158 15.331.390 17.886.621

11N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG17.297.190 20.756.628 24.216.066

12N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT30.639.825 36.767.789 42.895.754

13N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN250.000.000 250.000.000 250.000.000

14N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG250.000.000 250.000.000 250.000.000

15N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT250.000.000 250.000.000 250.000.000

16N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN12.776.158 15.331.390 17.886.621

17N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG17.297.190 20.756.628 24.216.066

18N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT30.639.825 36.767.789 42.895.754

19N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN14.014.650 16.817.580 19.620.510

20N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG18.572.377 22.286.853 26.001.328

21N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT23.871.486 28.645.783 33.420.080

22N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN11.155.604 13.386.725 15.617.846

23N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG16.876.249 20.251.499 23.626.749

24N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT19.422.912 23.307.495 27.192.077

25N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN10.018.484 12.022.180 14.025.877

26N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG13.604.933 16.325.919 19.046.906

27N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT15.834.354 19.001.224 22.168.095

28N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN4.729.439 5.675.327 6.621.215

29N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG5.720.300 6.864.360 8.008.420

30N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT11.367.193 13.640.631 15.914.070

31N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN3.267.532 3.921.039 4.574.545

32N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG5.708.828 6.850.594 7.992.359

33N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT7.102.959 8.523.550 9.944.142

34N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN3.794.276 4.553.131 5.311.986

35N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG5.686.784 6.824.141 7.961.497

36N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT7.727.969 9.273.562 10.819.156

37N-4-13-I BATU URIN RINGAN4.711.223 5.653.468 6.595.712

38N-4-13-II BATU URIN SEDANG5.677.441 6.812.929 7.948.417

39N-4-13-III BATU URIN BERAT12.336.479 14.803.774 17.271.070

40N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN)4.747.204 5.696.645 6.646.086

41N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)7.296.321 8.755.586 10.214.850

42N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT)12.945.907 15.535.088 18.124.269

43V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN11.097.981 13.317.577 15.537.173

44V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG12.781.242 15.337.490 17.893.739

45V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT19.209.409 23.051.291 26.893.172

46V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN11.804.020 14.164.823 16.525.627

47V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG13.478.758 16.174.510 18.870.261

48V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT21.108.224 25.329.869 29.551.514

49V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)6.204.570 7.445.483 8.686.397

50V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)21.890.939 26.269.127 30.647.314

51V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT)22.640.870 27.169.043 31.697.217

52V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN)9.406.899 11.288.278 13.169.658

53V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG)17.973.478 21.568.174 25.162.870

54V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)28.198.198 33.837.838 39.477.478

55V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN11.351.886 13.622.263 15.892.640

56V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG16.494.065 19.792.878 23.091.691

57V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT20.586.290 24.703.548 28.820.806

58V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN5.345.437 6.414.525 7.483.612

59V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG9.491.292 11.389.551 13.287.809

60V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT15.633.431 18.760.118 21.886.804

61V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN7.929.434 9.515.321 11.101.208

62V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG9.707.280 11.648.735 13.590.191

63V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT20.574.816 24.689.779 28.804.742

Bedah Vaskular

NoKodeDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 1Tarif Kelas 2Tarif Kelas 3

1G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN9.155.994 10.987.192 12.818.391

2G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG18.767.440 22.520.927 26.274.415

3G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT39.214.996 47.057.995 54.900.994

4G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN6.338.553 7.606.263 8.873.974

5G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG13.260.946 15.913.135 18.565.324

6G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT23.389.401 28.067.281 32.745.161

7I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN15.969.257 19.163.108 22.356.959

8I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG19.377.143 23.252.572 27.128.000

9I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT24.441.621 29.329.945 34.218.269

10I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN31.775.235 38.130.282 44.485.329

11I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG39.785.575 47.742.690 55.699.805

12I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT49.214.152 59.056.982 68.899.812

13I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN27.650.073 33.180.088 38.710.102

14I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG34.542.464 41.450.957 48.359.450

15I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT36.311.356 43.573.627 50.835.898

16I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN7.492.893 8.991.471 10.490.050

17I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG10.853.034 13.023.641 15.194.248

18I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT24.298.572 29.158.287 34.018.001

19K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN4.505.360 5.406.432 6.307.504

20K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG6.047.645 7.257.174 8.466.702

21K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT9.704.053 11.644.864 13.585.675

Bedah Thoraks

NoKodeDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 1Tarif Kelas 2Tarif Kelas 3

1I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN75.322.874 90.387.449 105.452.023

2I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG76.979.901 92.375.882 107.771.862

3I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT121.511.760 145.814.112 170.116.464

4I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN41.788.819 50.146.583 58.504.347

5I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG53.907.057 64.688.469 75.469.880

6I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT66.443.771 79.732.525 93.021.279

7I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN25.695.740 30.834.888 35.974.036

8I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG31.204.530 37.445.436 43.686.342

9I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT48.469.577 58.163.492 67.857.408

10I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN43.105.487 51.726.584 60.347.682

11I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG68.032.035 81.638.442 95.244.849

12I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT108.680.778 130.416.934 152.153.089

13I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN55.308.275 66.369.930 77.431.585

14I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG66.370.200 79.644.240 92.918.280

15I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT91.324.834 109.589.800 127.854.767

16I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN40.776.323 48.931.588 57.086.853

17I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG59.067.813 70.881.375 82.694.938

18I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT70.478.800 84.574.560 98.670.319

19I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN33.604.061 40.324.874 47.045.686

20I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG41.457.511 49.749.013 58.040.515

21I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT45.229.989 54.275.986 63.321.984

22I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN5.211.369 6.253.643 7.295.916

23I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG5.794.534 6.953.441 8.112.348

24I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT7.710.747 9.252.896 10.795.046

25I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN21.667.976 26.001.572 30.335.167

26I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG24.499.434 29.399.320 34.299.207

27I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT40.895.847 49.075.016 57.254.186

28J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN7.428.913 8.914.695 10.400.478

29J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG9.662.071 11.594.485 13.526.899

30J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT19.292.591 23.151.109 27.009.628

31J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN5.670.400 6.804.480 7.938.560

32J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG9.227.322 11.072.786 12.918.251

33J-4-14-III TUMOR PARU BERAT10.916.856 13.100.228 15.283.599

34J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN6.622.782 7.947.338 9.271.894

35J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG9.485.484 11.382.581 13.279.678

36J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT14.962.052 17.954.463 20.946.873

Bedah Plastik

NoKodeDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 1Tarif Kelas 2Tarif Kelas 3

1L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN34.933.074 41.919.689 48.906.304

2L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG36.505.787 43.806.944 51.108.101

3L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT55.693.494 66.832.192 77.970.891

4L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN15.392.471 18.470.965 21.549.459

5L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG22.991.394 27.589.673 32.187.952

6L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT24.308.398 29.170.078 34.031.758

7L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN5.708.914 6.850.697 7.992.480

8L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG6.626.478 7.951.774 9.277.070

9L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT12.095.283 14.514.339 16.933.396

10L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN5.677.691 6.813.230 7.948.768

11L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG7.509.494 9.011.393 10.513.292

12L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT13.956.457 16.747.749 19.539.040

13M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN23.038.911 27.646.694 32.254.476

14M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG55.085.140 66.102.168 77.119.195

15M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT118.813.461 142.576.153 166.338.845

16M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN6.642.692 7.971.231 9.299.769

17M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG13.326.279 15.991.535 18.656.791

18M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT20.415.164 24.498.196 28.581.229

19S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN)1.609.105 1.930.927 2.252.748

20S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)3.036.647 3.643.976 4.251.305

21S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT)3.932.994 4.719.593 5.506.191

22S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN6.630.955 7.957.146 9.283.337

23S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG8.433.141 10.119.769 11.806.397

24S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT14.071.573 16.885.888 19.700.202