STATUS ILMU KESEHATAN ANAKFK UNSWAGATI

RSUD WALED KAB. CIREBON

1. IdentitasNama pasien : An. Miftahul Janah No. RM : Umur : 9 tahun Tanggal masuk : 12/06/2015Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pemeriksaan : 12/06/2015Agama : Islam

Nama ayah : Tn.TaupikUmur : 33 tahunPendidikan : SMAPekerjaan : PedagangNama ibu : Ny. NurhayatiUmur : 28 tahunPendidikan : SMPPekerjaan : IRTAlamat : Babakan wetan Rt. / Kab.Cirebon

2. AnamnesisKeluhan Utama Kontrol epilepsi

Riwayat Penyakit SekarangPenderita datang ke poli anak RSUD Waled diantar oleh orang tua nya untuk

kontrol epilepsi, penderita telah di diagnosis epilepsi sejak bulan februari 2015 dan telah dilakukan EEG dengan hasil abnormal, penderita telah minum obat syrup asam valproat 2 x 9 cc selama 1 bulan. Menurut orang tua nya kejang terakhir 5 jam sebelum masuk rumah sakit, dan 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita juga mengalami kejang. penderita mengalami kejang jika penderita merasa kaget dan kelelahan, kejang terakhir terjadi 3 kali dengan lama kurang lebih 5 menit. Saat kejang penderita tidak sadar, mata mendelik keatas, tangan dan kaki kaku. Sebelum kejang penderita masih dalam keadaan sadar, hendak ingin kejang penderita sebelumnya melihat bayangan hitam, bintik cahaya dan terdiam sejenak. Setelah kejang penderita tetap sadar, tampak kebingungan dan kelelahan. Keluhan ini disertai dengan nyeri kepala bagian depan, nyeri kepala hilang timbul, nyeri seperti di tusuk, nyeri ini tidak sampai mengganggu aktivitasnya.

Keluhan ini tidak disertai dengan penurunan kesadaran, panas badan, batuk, pilek, sesak napas, mual, dan muntah. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Selama ini penderita rutin kontrol ke poli anak RSUD Waled dan minum obat kejang secara teratur.

Nama : Abdul Mazid Zabir NPM : 110170001Penguji :

Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat kejang demam pada usia 1 dan 2 tahun.- Riwayat trauma kepala di sangkal

Riwayat Penyakit Keluarga- Riwayat epilepsi di keluarga di sangkal- Riwayat kejang dengan atau tanpa demam di sangkal

Riwayat Pengobatan Riwayat pengobatan dari bulan februari 2015 sampai sekarang dengan obat asam

valproat syrup (40 mg/kgBB/hari) > 2 x 9 cc selama 1 bulan.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak seuisianya. - (2-3 bulan) mengangkat kepala - (4-5 bulan) telengkup - (7 bulan) duduk- (9 bulan) berdiri - (12 bulan) berjalan

Riwayat ImunisasiMenurut keluarga nya lima imunisasi dasar lengkap. Tanda skar BCG ada.

Riwayat Kehamilan dan KelahiranPrenatal

Selama hamil ibu penderita rutin kontrol kehamilannya di bidan setempat, tidak mengalami sakit dan tidak minum obat-obatan maupun jamu-jamuan.

Perinatal dan post natalPenderita lahir dari ibu P1A0, lahir ditolong oleh bidan, langsung menangis dengan

berat lahir 3 kilogram dan ketuban jernih. Tidak mengalami ketuban pecah dini, tidak mengalami perdarahan pervaginum. Riwayat kuning pada waktu bayi di sangkal. Penderita diberi ASI Eksklusif selama 2 tahun.

Riwayat sosial, ekonomi dan pendidikanPenderita dalam keluarga menengah kebawah dengan penghasilan orang tua Rp.

1.500.000., / bulan. Penderita duduk di bangku kelas 2 Sekolah dasar (SD), dapat mengikuti pelajaran seperti biasanya, tidak tinggal kelas dan prestasi penderita dalam rata-rata.

3. Pemeriksaan fisikKeadaan umum : Baik Kesadaran : E4 M5 V6 Composmentis

Tanda – tanda vital Tekanan Darah : 100/80 mmHgFrek. Denyut Nadi : 24 x/menitFrek. Pernafasan : 80x/menitSuhu : 36,7 oC

Status Antropometri Status GiziBB : 21 Kg BB/U :TB : 130 CM TB/U :

BB/TB: BMI/U:

Status GeneralisKepala

Bentuk normochepal, warna rambut hitam dan tidak mudah di cabut, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

TelingaBentuk simetris, tidak ada nyeri tekan tragus dan antitragus, serumen sedikit,

membran timpani intak dan tidak bulging.

Hidung Bentuk simetris, tidak ada deviasi, tidak ada sekret, dan tidak ada pernafasan cuping

hidung.

Mulut Bibir : tidak kering, tidak sianosis, tidak pucatLidah : tidak deviasi, tidak kotor, dan tidak hiperemisUvula simetris, tonsil T1T1 dan tidak hiperemis

Leher Tidak deviasi, tidak ada pembesaran KGB, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

ThoraksI : bentuk simetris, pergerakan dinding dada tidak ada yang tertinggalP : nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus simetrisP: sonor diseluruh lapang paruA: Pulmo : Vesicular Breath Sound diseluruh lapang paru, tidak ada wheezing, tidak ada

crackles, dan tidak ada slem. Cor : Bunyi jantung I & II murni reguler, tidak ada murmur, dan tidak ada gallop.

RESEP

dr. .............................

R /

Nama :Umur :

Alamat :BB :dr

AbdomenI : lembut, retraksi epigastrik tidak adaA : Bising usus normal P : timpaniP : tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Status NeurologiRangsang meningeal : kaku kuduk (–), brudzinsky I/II/III -/-/-Saraf Otak : pupil bulat ᴓ 3 mm iskor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+, gerak bola mata simetris, wajah simetris.Refleks fisiologis : APR +/+ KPR +/+Refleks patologis : Babinski -/-, chaddock -/-, gordon -/-, gonda -/-Motorik : tidak ada kesan paraseSensorik : rangsang nyeri (+)

4. Pemeriksaan penunjangEEG hasil Abnormal

5. DiagnosisEpilepsi

6. PenatalaksanaanNon Medikamentosa- Minum obat kejang rutin sampai bebas kejang 2-4 tahun, jika bebas kejang obat akan

diturunkan dosis nya perlahan sampai 6 bulan.- Jika penderita kejang, tidak boleh diberi minum atau apapun- Jangan tinggalkan anak sendirian di tempat berbahaya.

MedikamentosaAsam Valproat (45 mg/kgBB/hari) > 2 x 9,4 ccAsam folat 1 x 1 cth

Lampiran

Home Visite

CT – Scan Kepala

Dilakukan CT-Scan Kepala tanpa kontras potongan aksial, irisan 5 – 10 mm :

Kortikal sulsi dan sylvii kanan melebarDefferensiasi grey dan white matter jelasTidak tampak pergeseran garis tengahSistem ventrikel melebar asimetrisTakmpak lesi hipodens di basal ganglia kananInfratentorial : pons, CPA, serebellum tidak tampak lesi

Kesimpulan :Hemi atropi serebri kananInfrak di bangsal ganglia kanan

Hasil EEG