IMPLIKASI BEDAH PADA PENYAKIT HEMATOLOGI (Hematologi ilmu yang mempelajari seluk beluk darah=ilmu darah red) Ahli hematologi dan ahli bedah anak sering berinteraksi satu sama lain untuk mengatur pasien bedah anak secara komprehensif. Evaluasi dan manajemen anemia, trombositopenia (trombositopenia = Jumlah platelet yang lebih rendah dari normal dalam darah-red), disfungsi platelet (platelet = potongan kecil dari sebuah sel yang ditemukan dalam darah-red), faktor berkurangnya pembekuan darah, dan trombosis adalah hubungan yang mendasar, di samping itu, pemeliharaan tempat jalur vena pusat dan bijaksana dalam menggunakan terapi transfusi sering menimbulkan pertanyaan menarik bagi kedua kelompok dokter ini. Pertimbangan yang paling penting dalam setiap bidang ini dibahas di sini.

AnemiaKetidakcukupan jumlah sel darah merah (RBCs= red blood cell ), menyebabkan ketidakcukupan pengiriman oksigen ke jaringan, dapat terjadi karena tiga alasan patofisiologis utama.1 Kekurangan produksi atau pematangan sel darah merah di sumsum tulang (misalnya, anemia Diamond- Blackfan, erythroblastopenia pada masa kanak-kanak ), kehilangan massa sel darah merah akibat dari perdarahan (misalnya , kehilangan darah dari gastrointestinal Meckel divertikulum ) atau penyerapan limpa (seperti yang terlihat pada penyakit sel sabit), atau (3) kehancuran RBC (gangguan hemolitik).1 Secara jelas, melalui riwayat dan pemeriksaan fisik menghasilkan data tidak berharga ketika merencanakan pemeriksaan untuk anak yang pucat atau untuk evaluasi terhadap rendahnya konsentrasi hematokrit atau konsentrasi hemoglobin pada jumlah sel darah lengkap (CBC=complete blood cell). Dalam pengobatan pediatrik dan operasi, sejarah individu dan keluarga sangat relevan karena frekuensi anemia bawaan dan genetik.Dalam mengambil riwayat medis , item penting termasuk bukti perdarahan intrauterin pada ibu atau hemolisis neonatal/kelahiran baru (misalnya, masing-masing dari plasenta atau eritroblastosis fetalis), riwayat penyakit kuning neonatal atau perdarahan neonatal, laju perkembangan kepucatan (muka pucat), keberadaan icterus scleral, dan riwayat perdarahan rektum. Riwayat keluarga relevan untuk mengidentifikasi anggota keluarga yang lain dengan riwayat anemia atau pengobatan untuk anemia, splenectomy, atau cholecystectomy. Pemeriksaan fisik lengkap meliputi penilaian untuk penyakit kuning dan derajat pucat, dokumentasi ukuran limpa dan kelenjar getah bening , evaluasi untuk tanda-tanda perdarahan (termasuk pengujian feses untuk darah ) , dan penilaian stabilitas kardiovaskular.CBC menghasilkan banyak informasi mengenai penyebab anemia. CBC menyediakan informasi mengenai dua garis keturunan di samping garis keturunan sel darah merah yakni: sel putih (myeloid) dan platelet (megakaryocytic). Keterlibatan lebih dari satu garis keturunan hematopoietik sering menunjukkan masalah produksi yang terjadi di sumsum tulang, maka, aspirasi dan biopsi tulang sum-sum biasanya dilakukan di awal pemeriksaan anak-anak dengan beberapa cytopenias. Rata-rata volume corpuscular (MCV) memungkinkan klasifikasi anemia ke dalam kategori mikrositik, normositik, dan makrositik, ini dapat menjadi petunjuk diagnostik yang berguna dan dapat membantu pemeriksaan. Demikian pula, rata-rata konsentrasi hemoglobin sel hidup yang melebihi 36 sangat sugestif dari kehadiran sejumlah besar spherocytes, seperti yang terlihat dalam keturunan spherocytosis.2 Indeks lebar distribusi RBC memberikan informasi tentang ukuran distribusi sirkulasi sel darah merah, yang memungkinkan dokter mengkategorikan populasi sel darah merah sebagai homogen kecil atau besar atau heterogen. Informasi ini, ketika digabungkan dengan MCV, memungkinkan biaya pemeriksaan lebih efektif.

Gambar 11-1. Menyediakan algoritma untuk pemeriksaan pasien penderita Anemia.

NON HEMOLITIK ANEMIARendahnya produksi sel darah merah karena kegagalan sumsum atau sebagai akibat dari kekurangan nutrisi penting, seperti zat besi, adalah mekanisme umum yang dapat menyebabkan anemia parah/berat. Anemia yang parah tersebut dapat menyebabkan dilema ketika mengevaluasi pasien untuk prosedur bedah.

Kegagalan Sum-sumSalah satu petunjuk utama adanya kegagalan sumsum tulang adalah adanya beberapa keturunan cytopenias. Keberadaan anemia dengan neutropenia atau rombocytopenia menunjukkan (1) adanya kegagalan sum-sum primer akibat anemia aplastik konstitusional (Fanconi anemia) atau mengalami anemia aplastik atau (2) kegagalan sumsum tulang akibat penyakit infiltratif, yang terjadi dalam kasus-kasus leukemia akut atau neuroblastoma metastatik. Aspirasi dan biopsi sum-sum tulang seringkali cepat mengatasi ketidakpastian mengenai diagnosis.

Gambar 11-1 Algoritma untuk pemeriksaan pasien dengan anemia . Asp / Bx , aspirasi / biopsi, CBC, hitung darah lengkap, DB, Diamond- Blackfan, Def, kekurangan, HS, turunan spherositosis, MCV, rata-rata volume corpuscular, Nl, normal, PK def, defisiensi piruvat kinase, Retic , retikulosit ; TEC , erythroblastopenia masa kanak-kanak, W/U, hasil pemeriksaan.Anemia Fanconi (anemia fanconi=) ditularkan dengan pola autosomal resesif dan mempengaruhi anak laki-laki sedikit lebih sering dibandingkan anak perempuan ( 1.2:1 ).3 Kejadiam Hematologi beragam, awalnya sering melalui garis keturunan sel tunggal, kemudian berevolusi menjadi beragam turunan anemia aplastik (anaemia alastik=keadaan dimana sum-sum tulng sebagai produsen sel-sel darah tidak mampu menggantikan sel-sel darah yang telah mati-red). Anemia Fanconi terjadi pada kisaran usia saat lahir hingga 55 tahun (median, 6,5 tahun).3 Pasien yang terkena anemia Fanconi sering mengalami cacat bawaan (misalnya , hiperpigmentasi kulit, anomali dari ibu jari dan sisi radial lengan bawah , microsomy, retardasi mental ).4 Anemia fanconi cenderung menjadi ganas ( misalnya , leukemia dan tumor hati ) sebagai konsekuensi dari kerusakan kromosom.5-7 Sindrom cytopenic genetik tambahan dapat berkembang, dan dengan demikian pertimbangan ketika membahas aplasia, adalah trombositopenia amegakaryocytic bawaan ( CAMT ), Shwachman -Diamond neutropenia , dan dyskeratosis bawaan.3Anemia aplastik idiopatik dalam setidaknya 50 % kasus; asosiasi yang teramati umumnya meliputi kejadian setelah hepatitis B atau setelah penggunaan obat-obatan seperti kloramfenikol , sulfonamid , fenotiazin , dan anticonvulsants.8 Meskipun pemberian steroid anabolik ( Oxymetholone ) dapat menyebabkan peningkatan jumlah darah pasien penderita anemia Fanconi,3 penggunaannya sekarang sebagian besar terbatas pada pasien yang bukan kandidat untuk transplantasi sel induk karena kekhawatiran adanya dampak negatif pada hasil transplantasi.9 beragam agen terapi imunosupresif siklosporin dan antithymocyte intravena globulin, dengan atau tanpa kortikosteroid, menghasilkan respon ketahanan (tahan lama) sekitar 75 % dari pasien penderita anemia aplastik berat,10,11 Untuk anak-anak penderita anemia Fanconi atau anemia aplastik berat, transplantasi sel induk hematopoietik alogenik menawarkan pilihan pengobatan kuratif,9,11 Granulosit colony- stimulating factor ( G - CSF ) bermaanfaat pada pasien neutropenia penderita anemia Fanconi, 3 sedangkan maanfaat penggunaannya pada pasien dengan anemia aplastik berat belum pasti (tidak jelas-red).12 Anemia yang berhubungan dengan turunan-tunggal erythroid hipoplasia ditandai dengan jumlah sel darah putih dan platelet normal, jumlah retikulosit rendah ( < 1,0 % ) , dan tidak adanya tanda eritroid pada cairan sumsum. Dua kondisi akan terlintas di pikiran jika kita berhadapan dengan gambaran klinis ini : anemia Diamond- Blackfan ( anemia hipoplasia bawaan ) dan erythroblastopenia sementara pada masa kanak-kanak ( TEC ). Keadaan sebelumnya ditandai oleh unsur-unsur eritropoiesis janin secara terus-menerus, seperti tingginya persentase hemoglobin janin pada elektroforesis hemoglobin, peningkatan aktivitas deaminase adenosin eritrosit, mempertahankan ekspresi janin antigen sel darah merah i, dan tinggi MCV sel darah merah.13 Pasien yang mengaalaami TEC biasanya tidak menunjukkan cii-ciri ini.14 TEC sembuh dalam waktu 2 sampai 8 minggu, yang konsisten dengan penekanan karena dianggap menyebabkan virus.15 - 17 Kortikosteroid merupakan terapi utama anemia Diamond- Blackfan; awalnya digunakan prednison 2 mg / kg per hari, kemudian dosis harian dikurangi atau di kurangi pemberiannya sesuai kondisi pasien.13 Pasien penderita anemia Diamond- Blackfan kadang-kadangtergantung pada transfusi, dalam kasus yang jarang terjadi, pasien memerlukan transplantasi sumsum tulang alogenik.18 - 20 Meskipun transfusi RBC kadang-kadang diperlukan untuk pasien TEC, paling banyak tidak memerlukan terapi karena pemulihan cukup cepat.

Kehilangan Darah Anemia merupakan manifestasi penting dari perdarahan akut dan kronis. Perdarahan akut yang signifikan biasanya disertai dengan tanda-tanda tekanan kardiovaskular, yang terdiri dari vasokonstriksi perifer, hipotensi , tachycardia, dan oliguria.21 Jika pasien kehilangan lebih dari 30 % total volume darah, sering terjadi syok hipovolemik. Setelah perdarahan akut , mungkin diperlukan waktu beberapa jam sebelum seluruh efek pada hemoglobin dan kadar hematokrit dapat dinilai, penurunan yang cepat terhadap nilai-nilai ini dalam 1 hingga 2 jam terjadinya perdarahan biasanya menunjukkan angka kehilangan darah lebih dari 20 % dari total volume.22Sebaliknya, kehilangan darah kronis akibat tingkat rendah, perlahan, atau perdarahan intermiten biasanya tidak terkait dengan gejala stres kardiovaskular. Pasien penderita anemia kronis sering menunjukkan gambaran kompensasi yang mungkin tidak memerlukan intervensi transfusi. Ketika transfusi tidak dapat dihindari, pendekatan yang bijaksana harus diambil karena beberapa transfusi diketahui memiliki risiko, terinfeksi virus 23 dan hemosiderosis transfusi.24Penyerapan darah di limpa merupakan mekanisme kehilangan darah lainnya yang signifikan yang dapat menyebabkan anemia.25 Splenomegali disebabkan oleh anemia hemolitik, anomali vaskular portal, atau kondisi patologis utama dari hati dapat menyebabkan penyerapan darah dalam sinusoid limpa yang membesar.Pendekatan terapi untuk pengelolaan pasien penderita anemia yang disebabkan oleh hilangnya darah bergam sesuai dengan tingkat perkembangan anemia. Untuk mengembalikan volume darah dan kapasitas oksigen kepada pasien yang telah kehilangan sejumlah besar darah, mungkin diperlukan transfusi darah dengan cepat. Hal ini biasanya dapat dicapai dengan aman, bahkan pada anak-anak, selama 15 - 30 menit, asalkan volume dan tingkat pengiriman disesuaikan dengan ukuran anak dan perkiraan jumlah kehilangan darah. Ekspansi volume yang berlebihan biasanya dapat dicegah melalui pemantauan yang cermat terhadap denyut jantung, tekanan darah arteri, tekanan vena, serta suhu inti dan sekitar.21 Pasien penderita anemia kronis yang secara bertahap mencapai tingkat cardiopulmonary dengan status yang membahayakan harus menerima transfusi sel darah merah dalam jumlah yang sesuai untuk mengembalikan fungsi cardiopulmonary ke tingkat semula (normal). Kelebihan trannsfusi harus dihindari, hal ini sangat relevan untuk anak-anak penderita anemia kronis yang membutuhkan transfusi berulang. Untuk anak-anak tersebut, transfusi yang sering dapat mengakibatkan hemosiderosis transfusi, semakin besar jumlah unit RBC yang ditransfusi , semakin besar beban besi yang ditransfusikan. Setelah tingkat serum ferritin melebihi 1000 mg / L, transferin menjadi jenuh , dan pasien beresiko mengalami deposition zat besi pada jantung dan hati24, pasien ini harus dipertimbangkan untuk menjalani terapi khelasi dengan deferoxamine intravena atau subcutaneous24 atau deferasirox oral (Exjade) .26 Pasien yang sedang menhgalami perkembangan anemia dari kehilangan darah atau hemolisis agresif harus menjalani transfusi lambat untuk kembali ke tingkat dasar dalam aliquot masing-masing 5 sampai 10 mL / kg lebih dari 2 jam, dengan waktu yang diperbolehkan antara aliquots untuk kesetimbangan dan penilaian ulang terhadap status jantung pasien.Nutrisi/Gizi Anemia Anemia kekurangan zat besi terjadi karena kurangnya asupan zat besi, penyerapan yang buruk, kesalahan pemanfaatan akibat kerusakan transportasi, kehilangan zat besi melalui perdarahan, atau penyerapan zat besi di lokasi/tempat khusus (misalnya, paru-paru dalam kasus hemosiderosis paru-paru). Usia pasien mempengaruhi apakah dia kekurangan zat besi. Pada bayi, yang mengalami ekspansi volume darah yang cepat selama pertumbuhan, 30% zat yang besi dibutuhkan untuk produksi hemoglobin harus berasal dari makanan. Pada pria dewasa , hanya 5 % berasal dari makanan, 27 dan sisanya dihasilkan oleh degradasi RBC.American Academy of Pediatrics28 merekomendasikan asupan zat besi 1,0 mg / kg per hari sampai maksimal 15 mg / hari untuk bayi, dimulai pada usia 3 bulan. Bayi prematur dengan berat antara tahun 1500 dan 2500 g membutuhkan 2 mg/kg per hari yang bersumber dari makanan dan suplemen hingga maksimum 15 mg/hari, dimulai selambat-lambatnya pada usia 2 bulan. Rekomendasi untuk bayi yang berat saat lahir sangat rendah bahkan lebih tinggi : 4 mg / kg per hari untuk bayi yang berat kurang dari 1500 gram saat lahir . Pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, kebutuhan zat besi bervariasi, tergantung pada pertumbuhan dan jenis kelamin :4 sampai 10 tahun : 10 mg / hari11 sampai 16 tahun : 18 mg / hariPria dewasa : 10 mg / hariWanita dewasa : 18 mg / hariPuncak rentang usia untuk perkembangan kekurangan zat besi gizi adalah 6 bulan sampai 2 tahun . Selama periode ini , anak-anak melakukan transisi dari yang tergantung pada ASI atau susu formula yang diperkaya zat besi ke makanan campuran susu (sering susu sapi ) dan makanan padat. Ketergantungan pada makanan yang dikonsumsi anak, makanan yang mengandung zat besi mungkin memadai atau tidak memadai. Anak-anak yang sangat tergantung pada susu sapi , dengan mengorbankan makanan padat, sangat rentan terhadap anemia kekurangan zat besi. Presentasi khas untuk anak-anak tersebut adalah pengembangan kepucatan secara bertahap, dengan konsentrasi hemoglobin dari 3,0 sampai 6,0 g / dL , dan MCV dari 45 sampai 60 fL . Orang yang lebih tua jauh lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami anemia defisiensi besi, terutama dari makanan yang tidak memadai, kecuali mereka melaksanakan diet.Konsumsi susu sapi yang belum diproses oleh bayi , infestasi parasit usus, dan pra-terjadi kekurangan zat besi dapat menyebabkan usus kehilangan darah. Penggunaan aspirin atau aspirin yang mengandung obat dapat meningkatkan kehilangan darah dalam usus yang cukup untuk menyebabkan anemia. Sumber anatomi lainnya untuk kehilangan darah dan defisiensi besi adalah sebagai berikut: (1) dalam periode perdarahan perinatal janin - ibu, cedera plasenta saat melahirkan, dan transfusi twin- to- twin melalui hubungan plasenta, (2) pada anak lebih tua - Meckel divertikulum , duplikasi usus , hemoragik telangiectasia , dan, kadang-kadang, perdarahan borok/bisul atau perubahan gastroesophageal.Diagnosis defisiensi besi dibuat dengan mengkonfirmasi keberadaan mikrositik, anemia hipokromik dalam konteks situasi klinis yang menunjukkan kemungkinan penyebab kekurangannya. MCV yang rendah dan rata-rata konsentrasi hemoglobin corpuscular harus dikuatkan dengan secara seksama mengkaji noda darah. Penelitian serum besi yang mengukur level serum besi, kapasitas total zat besi , dan tingkat feritin serum mengakhiri diagnosis. Pola khas terdiri dari rendahnya level serum zat besi, tinggi kapasitas ikatan zat besi, dan rendahnya kadar serum feritin, konsisten dengan rendahnya jumlah zat besi yang tersimpan dalam tubuh. Akhirnya percobaan terapi zat besi harus menghasilkan peningkatan jumlah retikulosit dalam waktu 1 minggu, dan kadar hemoglobin dan hematokrit harus naik segera setelah itu. Pengobatan terdiri dari pemberian zat besi secara oral ( ferrous sulfate ) dengan dosis unsur besi 6 mg / kg per hari. Karena ferrous (besi) sulfate hanya 20 % besi, fakta ini harus dipertimbangkan ketika menghitung dosis (misalnya, tablet ferrous sulfate 325 mg mengandung 65 mg elemen besi). Zat besi harus dilanjutkan selama 3 sampai 4 bulan. Koreksi dari anemia, koreksi mikrositosis, dan ketinggian kadar eritrosit protoporfirin bebas biasanya terjadi dalam period ini.29ANEMIA HEMOLITIK Penyakit sel sabit, -thalassemia , sferositosis herediter, dan fosfat glukosa- 6- dehidrogenase dan kekurangan piruvat kinase semuanya memiliki konsekuensi untuk ahli bedah anak.PENYAKIT SEL SABITHemoglobinopathies sabit ada pada awal kehidupan dengan kondisi gawat yang menyakitkan, sindrom dada akut, bakteremia, dan sequestration limpa.30 Dalam sebuah laporan dari Penelitian Bersama Penyakit Sel Sabit, pasien penderita anemia sel sabit homozigot dan Pasien penderita penyakit sabit sel - hemoglobin C menunjukkan tingkat insiden kondisi gawat yang menyakitkan, sindrom dada akut , dan bakteremia yang signifikan, namun, 20 kematian dalam kohort dari 694 bayi yang diikuti selama 10 tahun terjadi di antara pasien penderita anemia sel sabit homozigot.30 Juga jelas dari studi ini bahwa kebanyakan sindrom tangan-kaki terjadi pada pasien anemia sel sabit homozigot dalam 3 tahun pertama kehidupan.Beberapa sisa gejala gangguan sel sabit menarik bagi ahli bedah anak. Krisis vasoocclusive yang menyakitkan kadang-kadang menyerupai/menyamar peristiwa sakit perut akut yang biasanya memerlukan intervensi bedah (misalnya, usus buntu). Karena kondisi gawat yang menyakitkan biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit, parameter ini tidak berguna untuk membedakan usus buntu dari kondisi gawat yang menyakitkan. Rangkaian pemeriksaan dan evaluasi kolaboratif dengan ahli hematologi yang terampil untuk mengevaluasi pasien penderita penyakit sel sabit akan mengurangi frekuensi intervensi bedah yang tidak perlu dan berpotensi berbahaya selama kondisi gawat yang menyakitkan.Sindrom dada akut mewakili situasi yang mengancam jiwa. pemulihan sindrom ini membutuhkan transfusi cepat untuk meningkatkan daya dukung oksigen darah dan menurunkan persentase hemoglobin S untuk membalikkan proses menyabit, sering hal ini dilakukan dengan pertukaran transfusi. Untuk pasien mengalami pengulangan masalah penyerapan limpa, ahli bedah dapat dipanggil untuk menghilangkan limpa untuk mengurangi risiko penyerapan berikutnya, yang ditandai dengan cepatnya tetesan dalam konsentrasi hemoglobin, hematokrit , dan trombosit . Kadang-kadang, penyerapan progresif dapat menyebabkan syok hipovolemik dan memiliki implikasi yang mengancam jiwa. Secara historis, splenektomi dibenarkan hanya setelah dua episode penyerapan karena kepedulian terhadap splenektomi pada pasien muda ( lebih muda dari 4 tahun ).25 Namun, hasil kerja terbaru menunjukkan bahwa splenektomi aman dilakukan setelah satu episode utama sequestration.31 Demikian pula, perkembangan gejala cholelithiasis biasanya menunjukan bahwa kolesistektomi dilakukan.32 pasien penderita anemia sel sabit memiliki insiden tinggi perioperative morbidity.33 peningkatan komplikasi yang terjadi pada pada pasien penderita penyakit sel sabit yang menjalani operasi termasuk kondisi gawat yang menyakitkan , sindrom dada akut, dan reaksi transfusi karena alloimmunization eritrosit. Pertimbangan lain untuk ahli bedah anak untuk merawat pasien penderita penyakit sel sabit ini berkaitan dengan persentase hemoglobin sabit dan keselamatan anestesi umum . Di masa lalu, transfusi RBC untuk menurunkan persentase hemoglobin sabit hingga kurang dari 30 % merupakan pendekatan yang lebih diminati. Namun, data menunjukkan bahwa pasien melakukan pendekatan yang lebih konservatif sama baiknya dengan tujuan untuk mencapai tingkat hemoglobin pra-operasi 10 g / dL, tetapi mereka tidak berusaha untuk menurunkan tingkat hemoglobin S dibawah titik batas.34 tindakan harus diambil untuk memastikan oksigenasi darah yang cukup/memadai selama prosedur operasi, tapi transfusi yang berlebihan juga harus dihindari.Selanjutnya, mengurangi transfusi pra operasi mengurangi risiko reaksi alloimmunization dan transfusi. Perkembangan antibodi non - ABO eritrosit terjadi pada 8 % sampai 50 % pasien penderita penyakit sel sabit, bervariasi dengan jumlah penggunaan transfusi RBC.35 Jelaslah, pengembangan antibodi ini menambah kompleksitas prosedur pembedahan dan meningkatkan risiko reaksi dengan transfusi berikutnya. Fnotif RBC dengan pencocokan terhadap antigen E, C, dan kelompok Kell dianjurkan karena mengurangi risiko alloimmunization.36,37 Beberapa publikasi penelitian telah mempertanyakan manfaat dari transfusi agresif pra-operasi, menunjukkan bahwa pasien muda yang menjalani operasi beresiko rendah tidak memerlukan transfusi.34,38 Bagi yang lain, rejimen transfusi konservatif dirancang untuk meningkatkan konsentrasi hemoglobin plasma hingga 10 g / dL memberikan banyak manfaat seperti rejimen agresif yang ditujukan untuk menurunkan konsentrasi hemoglobin S, dengan risiko komplikasi lebih rendah.Komplikasi pascaoperasi operasi bervariasi, tergantung pada jenis prosedur bedah yang dilakukan, usia pasien, status aktivitas penyakit dan disfungsi organ - penyakit yang berhubungan, adanya infeksi, bukti penyakit paru-paru kronis, kehamilan pada pasien wanita, dan bentuk genetik penyakit sel sabit.33 penilaian pra-operasi fungsi paru-paru dengan rontgen dada, penentuan saturasi oksigen, dan tes fungsi paru-paru , dan fungsi ginjal dengan serum nitrogen urea darah dan pengukuran kreatinin, pengukuran tekanan darah, dan skrining untuk infeksi saluran kemih dan proteinuria, menawarkan strategi yang berguna untuk mengurangi risiko pada saat operasi. - Thalassemia - Thalassemia ditandai oleh ketidakmampuan untuk mensintesis jumlah normal rantai- polipeptida hemoglobin,39 yang mengakibatkan eritropoiesis tidak efektif. Sejak lahir (awal hidup) pasien penderita homozigot b - thalassemia menjadi tergantung pada transfusi RBC. Sebagai konsekuensi dari hematopoiesis extra medullary, splenomegali adalah penemuan yang sering diperoleh. Penyerapan limpa RBC sering mengarah pada peningkatan kebutuhan transfusi. Ketika kebutuhan transfusi RBC melebihi 250 mL / kg per tahun, splenektomi harus dipertimbangkan karena RBC sering mengurangi kebutuhan transfusi.41

Turunan Sperositosis dan Kekurangan Enzim eritrosit Turunan spherocytosis dan kekurangan enzim RBC, seperti dehidrogenase glucose-6-phosphate dan kekurangan kinase piruvat yang mengakibatkan anemia hemolitik, sering dikaitkan dengan pembentukan batu empedu. Ketika cholelithiasis merupakan gejala, diperlukan kolesistektomi. Dalam kasus turunan sperositosis, ketika pasien mempertahankan jumlah retikulosit yang relatif tinggi ( > 10 % ) dengan adanya anemia sedang hingga berat, maka splenektomi harus dipertimbangkan ketika pasien mencapai usia 5 sampai 6 tahun.41 Splenektomi mengurangi risiko perkembangan batu empedu, dan meminimalkan kemungkinan penurunan konsentrasi hemoglobin secara cepat ketika seorang pasien penderita herediter sferositosis mengalami infeksi virus. Bagian splenectomymay menawarkan alternatif di masa depan, dengan risiko yang pasti and keuntungan belum ditentukan, mungkin uji coba klinis secara acak.42 Nilai terapi splenektomi juga perlu dipertimbangkan pada pasien dengan jenis anemia hemolitik lainnya, seperti kekurangan kinase piruvat dan anemia hemolitik autoimune yang sukar dissembuhkan.Trombositopenia dan Gangguan Fungsi plateletManifestasi Perdarahan disebabkan platelet dapat terjadi karena dari jumlah platelet yang terlalu sedikit, (misalnya trombositopenia), atau jumlah platelet yang abnormal (yaitu disfungsional platelet). Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 150.000 / L. meskipun manifestasi klinis yang signifikan umumnya hanya terlihat pada jumlah trombosit yang kurang dari 100.000 / L. Trombositopenia mencakup genetik atau asal-usul.GENETIKA TROMBOSITOPENIA Meskipun jarang, beberapa kondisi genetik harus dipertimbangkan ketika trombositopenia didiagnosis pada awal kehidupan. Baik trombositopenia tanpa jari-jari (TAR) dan CAMT muncul pada saat lahir baru dan diwariskan dalam mode resesif autosomal dengan ukuran trombosit normal. Seperti namanya, TAR adalah diagnosis klinis berdasarkan keragaman trombositopenia, mulai dari 10.000 sampai 100.000 / mL yang hubungan dengan kelainan cabang, yang paling umum radius aplasia.43 tidak ada mekanisme molekuler untuk TAR yang telah diidentifikasi. Trombositopenia umumnya membaik selama tahun pertama kehidupan, hanya membutuhkan perawatan pendukung dengan transfusi trombosit/pletelet, dan jarang terjadi kegagalan perkembangan sumsum tulang. Meskipun trombositopenia diharapkan disembuhkan dalam tahun pertama, perlu dicatat bahwa dalam rangkaian kasus awal dari pasien TAR yang diterbitkan pada tahun 1969, 35 % angka kematian terjadi karena pendarahan intrakranial dan gastrointestinal, dengan sebagian besar kematian terjadi sebelum usia 1 tahun.44 Selain itu, banyak kelainan macrocephaly-rangka (tubuh) serta non rangka lainnya, perawakan pendek, dysmorphism wajah , malformasi ginjal, kelainan jantung , dan kapiler hemangioma - adalah hal umum pada pasien penderita TAR dan sering memerlukan perawatan lebih khusus. Sebaliknya , CAMT sering muncul dalam awal tahun pertama kehidupan dengan trombositopenia lebih berat dan kadar serum thrombopoietin yang tinggi, dan sedikit perbedaan megakaryocytes di sumsum tulang tanpa adanya kesalahan bentuk bawaan lainnya.43,45 Kebanyakan pasien penderita CAMT mengalami kegagalan sumsum tulang dalam beberapa tahun pertama kehidupan, pasien juga mengalami peningkatan risiko myelodysplasia dan leukemia akut. Transplantasi sumsum tulang, sebaiknya dari donor saudara kandung yang cocok, dan merupakan satu-satunya pengobatan yang tepat/pasti untuk CAMT. Sindrom kegagalan sumsum tulang lainnya, khususnya anemia Fanconi, dapat terjadi sebagai trombositopenia yang terisolasi dalam masa pertumbuhan sebelum berkembang menjadi keadaan aplastik lengkap. Namun, stigma fisik klasik dari anemia Fanconi (yaitu , anomali lengan bawah dan ibu jari, serta analisis kerusakan kromosom dengan diepoxybutane atau pengujian nitrogen C) biasanya memungkinkan perbedaan dalam diagnosa.3 Selain itu, famili trombositopenia, termasuk kondisi pengurangan atau peningkatan ukuran trombosit, dapat dinilai pada anak usia dini. Sindrom Wiskott - Aldrich adalah hubumgan famili microthrombocytopenia-X karena cacat dalam protein WAS, yang bermanifestasi sebagai trombositopenia dengan platelet- volume kecil, eksim, dan sering infeksi akibat kelainan limfosit-T dan kekurangan immunoglobulin M.46,47 Keadaan autoimun dan keganasan, khususnya diskrasia sel-B, umumnya pada pasien penderita sindrom Wiskott - Aldrich.48 Macrothrombocytopenias yang lebih jarang dapat berhubungan dengan entitas penyakit lain (misalnya , sindrom velocardiofacial atau penyakit von-semu Willebrand ) atau macrothrombocytopenia 9-MYH terisolasi dengan inklusi leukosit , gangguan pendengaran , atau nefritis , atau kombinasi dari keadaan ini.49 CARA MENDAPATKAN TROMBOSITOPENIA Trombositopenia diperoleh dari sejumlah sumber, misalnya, paparan intrauterin ke antibodi ibu dengan kekhususan antigen permukaan antiplatelet yang timbul dari paparan terapi obat-obatan tertentu, berbagai infeksi virus, atau keberadaan autoimun ibu. Demikian juga , kelas-kelas obat-obatan tertentu lebih mungkin untuk menginduksi trombositopenia, termasuk obat antibakteri (misalnya, trimethoprim - sulfamethoxazole ), obat antikonvulsan ( misalnya , phenytoin , carbamazepine ), dan obat-obatan antipsikotik (misalnya , chlorpromazine ). Tiga gangguan yang layak disebutkan secara khusus : trombositopenia aloimun kelahiran baru/bayi, kekebalan thrombocytopenic purpura, dan heparin - induced trombositopenia (HIT).Aloimun trombositopenia kelahiran baru/bayi ( NAIT ) paling umum disebabkan dari trombositopenia berat pada janin dan kelahiran baru/bayi.50 NAIT terjadi ketika ibu seorang bayi menjadi peka terhadap antigen trombosit ayah asing yang diwarisi oleh bayi dan diekspresikan pada platelet selama kehamilan. Sang ibu mengembangkan sebuah titer IgG antiplatelet ketika penghalang darah ibu-janin rusak, yang memungkinkan platelet bayi memasuki sirkulasi ibu; antibodi IgG kemudian melintas kembali melalui plasenta ke bayi. Jumlah platelet kurang dari 50.000 / mL harus meminta pertimbangan untuk penyaringan untuk NAIT. Antigen platelet yang paling sering bertanggung jawab atas sensitisasi adalah PLA1, antigen yang 98 % dari populasi adalah positif. Transfusi trombosit acak umumnya tidak memberikan kenaikan berkelanjutan terhadap jumlah platelet bayi, terutama ketika antigen yang umum, seperti PLA1, menyebabkan sensitisasi, transfusi trombosit tersebut cepat rusak. Meskipun kerusakan yang cepat , donor platelet acak mungkin berguna jika pengobatan lainnya tidak tersedia, terutama jika perdarahan yang mengancam jiwa. Dengan demikian mereka umumnya pada baris pertama pengobatan dalam kasus dugaan NAIT. Sebaliknya, penggunaan platelet ibu (yaitu, PLA1 atau antigen - negatif platelet spesifik lainnya) biasanya menyebabkan kenaikan berkelanjutan dalam jumlah platelet bayi; ketika ibu dalam kondisi postpartum memungkinkan pheresis platelet, ini bisa menjadi intervensi menyelamatkan nyawa. Transfusi trombosit lebih direkomendasikan, bayi cukup bulan dengan jumlah platelet kurang dari 30.000 / L dan untuk bayi prematur dengan jumlah trombosit kurang dari 50.000 / L . Pada bayi dengan perdarahan intrakranial, tujuannya meningkatkan jumlah platelet lebih besar dari 100.000 / L. Selain transfusi platelet, imunoglobulin intravena ( IVIG ) 1 g / kg per hari selama 1 sampai 3 hari tergantung pada respon, tambah / kurang intravena ( IV ) methylprednisolone 1 mg / kg ( maksimal 30 mg ) setiap 8 jam, dapat diberikan untuk menandai thrombocytopenia.51 NAIT biasanya sembuh dalam 2 sampai 4 minggu. Perlu dicatat bahwa tidak seperti penyakit Rh, NAIT dapat terjadi pada kehamilan pertama ibu, dan tidak ada tindakan pencegahan yang mirip dengan Rh immune globulin (Rhogam). Seperti halnya penyakit Rh, namun, NAIT diperkirakan akan lebih buruk pada setiap kehamilan berikutnya.51 kekebalan thrombocytopenic purpura terjadi pada anak-anak dan remaja segala usia, namun sebagian besar pasien berusia antara 2 dan 10 tahun. Hal ini sering terjadi setelah infeksi virus dan diyakini disebabkan oleh respon kekebalan anti virus yang salah arah, dengan reaksi silang-antibodi dengan platelet-platelet dan menyebabkan pemakaian limpa.52 rreaksi silang adalah diagnosis klinis yang didasarkan pada kondisi akut trombositopenia terisolasi yang sering bersamaan dengan kejadian petechiae, memar, atau perdarahan selaput lendir , atau kombinasi dari kondisi ini yang mendadak terjadi, pada anak yang sehat. Tidak seperti orang dewasa , sebagian besar anak-anak akan memiliki remisi spontan, dengan setidaknya dua pertiga pasien memiliki platelet normal yang di hitung dalam waktu 6 bulan.53 Namun, karena beratnya trombositopenia (sering < 10.000 / mL platelet) dan kecil, kurang dari 1 %, risiko yang terkait perdarahan intrakranial, 54 banyak anak yang diobati dengan IVIG 0,8-1 g / kg IV, imunoglobulin anti-D 75 mg / kg, atau prednisone oral.55 Ketiga perawatan dapat menghasilkan peningkatan jumlah platelet sementara. Satu hal yang perlu dicatat bahwa imunoglobulin anti-D dilaporkan menyebabkan hemolisis secara cepat yang mengarah ke gagal ginjal langka atau kematian, sehingga perawatan harus dilakukan untuk menghasilkan hidrasi yang memadai dan untuk memantau hemoglobinuria.56 Sebelum prednisone digunakan, harus dipertimbangan untuk melakukan aspirasi sumsum tulang untuk menyingkirkan leukemia, karena leukemia mungkin sebagian, tapi tidak cukup, diobati dengan prednison. Transfusi platelet secara klinis terlihat dalam situasi perdarahan-yang mengancam jiwa dan harus digunakan bersamaan dengan IVIG 0,8-1 g / kg IV dan methylprednisolone 30 mg / kg ( maksimal 1 g ) IV. Pada anak-anak yang mengalami refraktori, gejala kekebalan thrombocytopenic purpura, dapat dipertimbangkan splenektomi atau rituximab. HIT merupakan kekebalan-memediasi efek samping dari terapi heparin yang ditandai dengan trombositopenia dan paradoks yang meningkatkan risiko trombosis. Meski sebelumnya dianggap langka pada kelahiran baru/bayi dan anak-anak, HIT saat ini diakui terjadi pada 1 % hingga 2 % populasi pasien pediatrik tertentu, khususnya mereka yang melakukan operasi jantung atau perwatan di unit gawat darurat ( ICU ), atau keduanya.57 Trombositopenia biasanya terjadi 5 sampai 10 hari setelah heparin dilaksanakan, meskipun dapat terjadi dalam 48 jam pertama jika pasien sebelumnya telah menerima heparin.58 Tidak seperti kebanyakan trombositopenia akibat obat lain, yang secara klasik jumlah trombosit rendah kurang dari 10.000 /L, HIT biasanya menjatuhkan jumlah trombosit sebesar 50 % , dengan jumlah trombosit yang dihasilkan mulai dari 20.000 hingga 150.000 / L , dengan jumlah trombosit rata-rata 50.000 /L.59 Perlu dicatat bahwa 10% dari pasien penderita HIT memiliki nadir platelet di kisaran normal60, namun demikian, jumlah trombosit normal tidak meniadakan diagnosis HIT. Trombosis juga bisa mendahului thrombocytopenia.60 Risiko HIT lebih besar dengan terapi daripada dosis profilaksis heparin , untuk sapi - daripada babi yang diturunkan heparin, dan untuk yang tak terpecah sebagai lawan molekul - rendah - berat heparin ( LMWH ).61 Diagnosa HIT, didasarkan pada ciri-ciri klinis dan laboratorium yang muncul yaitu: agen pemicu (yaitu: bentuk heparin ), penurunan yang signifikan pada jumlah platelet dengan waktu tertentu, dan identifikasi antibodi tergantung-heparin. Usulan adanya penilaian klinis untuk menilai kemungkinan pra uji HIT.62 sering digunakan meskipun tidak divalidasi dalam populasi pediatrik. Pengobatan HIT memerlukan penghentian segera heparin pada saat terdapat kecurigaan (terjadinya) HIT. Selain itu, karena risiko trombosis yang signifikan , disarankaan transisi ke antikoagulan alternatif. Warfarin tidak boleh digunakan sebagai pengganti heparin selama episode HIT akut karena dapat mengakibatkan penurunan mendadak kadar/tingkat protein C, sehingga pasien memiliki resiko lebih besar mengalami komplikasi trombotik.63 LMWH untuk menggantikan heparin utuh juga harus dihindari karena akan terjadi reaksi-silang yang cukup besarantara dua agen. Sebaliknya, harus dipertimbangkan agen alternatif seperti danaparoid,64 lepirudin,57 argatroban65 atau fondaparinux66.

GANGGUAN FUNGSI PLATELETPada Perdarahan kulit atau selaput lendir meskipun jumlah platelet normal tapi hal ini menunjukkan adanya gangguan fungsi platelet, yang mungkin diakuisisi atau diwariskanPengobatan (obat) adalah penyebab umum dari cacat fungsi platelet. Aspirin, meskipun jarang digunakan pada anak-anak karena risiko sindrom Reye, namun baik dipakai untuk menghambat perubahan siklooksigenase platelet, sehingga kekurangan tromboksan A2 dan mencegah pengguulan platelet.67 Karena platelet tidak dapat mensintesis protein baru, tindakan aspirin permanen dan berlangsung selama kehidupan platelet. Tidak seperti aspirin , ibuprofen adalah penghalang baliknya siklooksigenase, dan meskipun data terbatas teradapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa fungsi platelet dapat normal dalam waktu 24 jam setelah penggunaan ibuprofen di hentikan.68Dari gangguan disfungsi trombosit yang diwariskan, yang paling lazim adalah penyakit von Willebrand.69 gangguan ini ditandai dengan perdarahan mukosa yang disebabkan oleh kelainan adhesi platelet dan agregasi yang timbul pada tingkat dibawah normal dari aktivitas faktor VIII dan faktor von Willebrand. Sejumlah varian penyakit von Willebrand yang diketahui ada, kebanyakan ditularkan dengan cara yang autosomal dominan. Rekombinan Faktor VIII / faktor von Willebrand konsentrat adalah pengobatan pilihan untuk menormalkan hemostasis. Desmopressin ( DDAVP ), suatu analog sintetis dari hormon antidiuretik vasopresin, yang secara temporer meningkatkan kadar faktor VIII dan faktor von Willebrand dengan melepaskan mereka dari kolam/tempat penyimpanan dalam darah juga dapat digunakan untuk meminimalkan pendarahan. Perawatan harus dilakukan dengan penggunaan desmopressin karena pasien beresiko mengaalami perkembangan hiponatremia dan kejang. Perhatian khusus harus diberikan terhadap jumlah cairan perioperatif yan diterima pasien, dan kadar serum natrium harus diukur selama periode perioperatif. Jika konsentrat faktor VIII / faktor von Willebrand tidak tersedia, kriopresipitat dapat digunakan. Setiap unit kriopresipitat mengandung 80 hingga 100 U faktor VIII dan 80 U faktor von Willebrand. Dosis kriopresipitat sebesar 10 U faktor VIII / kg berat badan umumnya cukup untuk mencapai hemostasis yang memadai untuk operasi. Perlu dicatat bahwa kriopresipitat adalah agen lini kedua, karena selama pengolahan kriopresipitat tidak ada inaktivasi virus. Kegagalan untuk memperbaiki kekurangan penyakit vonWillebrand sebelum pasien menjalani operasi meningkatkan risiko perdarahan atau perdarahan formucosal permukaan , atau keduanya.Dua waisan/turunan gangguan disfungsi platelet lainnya yang langka adalah sindrom Bernard - Soulier dan Glanzmann thrombasthenia.69 Kedua keadaan ini disebabkan oleh cacat dalam adhesi platelet dan dapat mengakibatkan pendarahan hebat. Dalam sindrom Bernard Soulier, cacat terjadi pada permukaan platelet kompleks GPIb - IX - V, sedangkan di Glanzmann tromboastenia cacat terjadi dalam membran platelet kompleks GPIIb - IIIa . Kedua diagnosa ini dapat dibedakan dengan pengujian agregasi platelet, sindrom Bernard - Soulier secara klasik menunjukkan tidak ada aglutinasi dalam menanggapi ristocetin tetapi menunjukkan aglutinasi normal, tapi tromboastenia Glanzmann menunjukkan respon ristocetin yang normal meskipun tidak ada respon terhadapagen lain. Untuk kejadian perdarahan, transfusi konsentrat trombosit adalah ukuran koreksi yang tepat. Namun, pasien dengan cepat menjadi resisten terhadap transfusi platelet karena tingginy risiko alloimmunization.Gangguan KoagulasiDalam mengevaluasi anak-anak terhadap kecendrungan perdarahan, dokter harus mulai mengkaji hal-hal yang relevan dengan sejarah perdarahan. Secara khusus, hal ini termasuk bertanya tentang seberapa sering terjadinya, besar memar (ukuran lebih dari seperempat) di tempat-tempat yang tidak biasa atau setelah trauma ringan, mengalir atau perdarahan frank dari puntung tali pusat, gusi berdarah, epistaksis, hemartrosis, menorrhagia, hematuria, perdarahan gastrointestinal , atau perdarahan intrakranial. Selain itu, gejala perdarahan dari prosedur ( seperti hematoma dengan suntikan intramuskular ) dan sejarah perdarahan saat sunat, ekstraksi gigi, atau prosedur bedah lainnya harus dipastikan.Harus diketahui riwayat penggunaan antikoagulan ( misalnya , aspirin , heparin , enoxaparin [ Lovenox ], warfarin). Akhirnya, penting mendapat informasi riwayat keluarga akan kecenderungan perdarahan, dan sejarah yang dapat meningkatkan atau mengurangi kemungkinan mendiagnosis gangguan perdarahan pada pasien sedang dievaluasi.Pemeriksaan fisik juga memberikan informasi penting. Perdarahan di kulit atau selaput lendir (perdarahan gingiva, petechiae, ekimosis ), jaringan lunak ( hematoma ), sendi, atau pada pemeriksaan funduskopi harus diperhatikan. Sebuah panel skrining awal laboratorium yang baik meliputi CBC, waktu protrombin (PT), dan mengaktifkan sebagian waktu tromboplastin ( aPTT ) ( Tabel 11-1 ). Secara historis , waktu perdarahan juga telah terbukti berguna. Namun, karena waktu perdarahan adalah keragaman yang berhubungan dengan pengalaman orang yang melakukan pengujian, suhu kulit pasien, serta panjang dan kedalaman sayatan, saat ini waktu perdarahan jarang digunakan . Jika digunakan , kisaran normal waktu perdarahan adalah 3,5-11,5 menit. Kisaran waktu antara 12 - 15 menit harus dilihat secara saksama, sedangkan nilai yang lebih dari 15 menit terlalu panjang dan abnormal. CBC sanat berguna untuk menentukan adanya jumlah platelet yang memadai. PT mendeteksi kekurangan faktor VII dan faktor di jalur umum (Gambar 11-2 ). Kisaran normal untuk PT adalah 11 sampai 12 detik. Yang paling sensitif dari tes skrining global adalah aPTT. aPTT mendeteksi kekurangan faktor pembekuan dalam jalur intrinsik dan umum. Namun, kekurangan faktor VIII dan IX ringan tidak akan diketahui, dan kekurangan faktor VII dan faktor XIII tidak akan terdeteksi sama sekali oleh aPTT.Pengujian khusus digunakan untuk menentukan adanya kekurangan faktor tunggal. Jika kepuasan penetuan tidak dapat dicapai meskipun upaya untuk mengidentifikasi satu atau lebih faktor kekurangan, maka pencarian untuk penghambat plasma harus dimulai. Hal ini dapat dicapai dengan melakukan penelitian campuran dengan aPTT atau PT, tergantung pada hasil mana yang lebih normal . Untuk penelitian ini, plasma normal dicampur dengan (pasien) plasma yang kurang dalam berbagai kisaran rasio ( 1:3, 1:1, 3:1). Kegagalan untuk memperbaiki tes terpenuhi pada rasio campuran 03:01 ( pasien normal) yang menunjukkan adanya inhibitor/penghambat. Sebaliknya, faktor kekurangan harus benar-benar diperbaiki pada campuran 1:03 dan tentu saja pada campuran 1:1.KEKURANGAN FAKTOR KOAGULASI (peembekuan/pengentalan)Faktor kekurangan yang paling umum di wariskam meliputi hemofilia A (kekurangan faktor VIII ) dan hemofilia B ( kekurangan faktor IX ). Hemofilia terjadi pada 1 dari 5000 anak laki-laki, dengan hemofilia A terhitung 80 % sampai 85 % dari pasien dan sisanya hemofilia B terhitung 15 % hingga 20%, tidak ada pilihan etnis.70 Gangguan ini diwariskan sebagai hubungan-X sifat resesif dan dengan demikian hampir secara eksklusif mempengaruhi anak laki-laki. Meskipun sebagian besar pasien akan memiliki riwayat keluarga hemofilia atau riwayat perdarahan sugestif hemofilia, perlu dicatat bahwa dalam sepertiga pasien, hasil diagnosia hemofilia merupakan hasil mutasi baru.71 Faktor VIII dan IX penting untuk perkembangan trombin, dengan demikian, kekurangan menyebabkan manifestasi perdarahan yang ditandai dengan timbulnya kebocoran atau tertunda perdarahan, meskipun sumbat trombosit awal mampu terbentuk, pembentukan trombin beku tertunda dan tidak kuat. Gejala perdarahan biasanya meliputi perdarahan saat sunat , perdarahan oral ( khususnya pada masa bayi karena robekan frenulum), mudah memar , hemartrosis, dan perdarahan intramuskular. Frekuensi dan tingkat keparahan perdarahan sangat berkaitan dengan tingkat faktor aktif . Untuk hemofilia A dan B , level faktor yang kurang dari 3 % berhubungan dengan perdarahan spontan pada sendi dan jaringan lunak. Pada level faktor umum lebih besar dari 30 % memiliki hemostasis normal. Untuk perdarahan sendi dan perdarahan dalam keadaan darurat, seperti perdarahan sistem saraf pusat ( SSP ) atau perdarahan ke dalam otot psoas, produk faktor rekombinan yang spesifik harus diberikan dengan cepat untuk mencapai penggantian faktor sebesar 100 %.Diagnosa kekurangan faktor VIII dapat dibuat saat lahir dengan aPTT berkepanjangan dan konfirmasi level rendah faktor VIII. Dalam evaluasi defisiensi faktor IX , dokter harus mempertimbangkan penundaan fisiologis untuk mencapai tingkat normal faktor- tergantung vitamin K ( faktor II , VII , IX , dan X ) pada bayi.GAMBAR 11-2 aliran koagulasi. HK, kininogen tinggi berat molekul, PK, prekallikrein, PL, fosfolipid, PT, protrombin, TF, faktor jaringan;Th , trombin. (Dari Schafer AI : aliran Koagulasi: Sebuah ikhtisar Dalam Loscalzo J , Schafer AI [ eds ] : Thrombosis and Perdarahan Boston , Blackwell Scientific , .1994.).Meskipun mengacaukan interpretasi tingkat faktor IX pada bayi, penundaan fisiologis tidak menyebabkan salah tafsir dari kekurangan hampir - lengkap terlihat pada hemofilia B berat sampai sedang. aPTT berkepanjangan dengan tingkat faktor IX berikutnya kurang dari 10 % konsisten dengan diagnosis hemofilia B. Bayi dengan kisaran level 10 % sampai 50 % harus diuji ulang pada usia 3 sampai 6 bulan atau lebih awal jika perdarahan yang terjadi secara klinis signifikan. Semua bayi baru lahir yang diduga menderita hemofilia harus menjalani ultrasonogram kepala untuk mengevaluasi perdarahan intrakranial karena 1 % hingga 2 % dari bayi penderita hemofilia dilaporkan mengalami perdarahan SSP.72,73Setelah diagnosis hemofilia dibuat, pasien yang membutuhkan operasi harus menjalani evaluasi pra operasi secara hati-hati, termasuk evaluasi laboratorium untuk mengetahui perkembangan inhibitor. konsentrat khusus harus diberikan sebelum operasi untuk mencapai tingkat faktor VIII sebesar 100 sampai 150 U / dL dan 80 hingga 100 U / dL untuk faktor IX , kemudian pasca operasi faktor tersebut harus dijaga pada level 50 sampai 60 U / dL selama 7 sampai 14 hari.70 Dalam skenario trauma tindakan cepat harus diambil untuk memberikan perbaikan faktor 100 % sebelum pencitraan. Hal ini terutama berlaku untuk kasus-kasus trauma kepala karena pasien penderita hemofilia mengalami perdarahan intrakranial 20 sampai 50 kali lebih sering daripada orang pada umumnya.74 KEKURANGAN UNSUR/ FAKTOR LAINNYASelain kekurangan faktor VIII dan IX yang umum, kekurangan faktor lain memang terjadi, seperti kelainan pada fibrinogen, pelarut fibrin yang terutama dihasilkan di dalam hati. Dysfibrinogenemias adalah gangguan fungsi fibrinogen disebabkan oleh cacat struktural dalam protein, lebih dari 300 kelainan fibrinogens telah dijelaskan. Sebaliknya, afibrinogenemia adalah karena tidak lengkapnya fibrinogen. fibrinogenemia biasanya bermanifestasi pada periode bayi baru lahir, dengan 85 % dari pasien mengalami perdarahan tali pusar,75 meskipun pada usia selanjutnya tidak terjadi. Pasien penderita afibrinogenemia sering memiliki mukosa dan perdarahan lain (misalnya, perdarahan kulit, saluran pencernaan , dan CNS ) , dimana perdarahan intrakranial dilaporkan sebagai penyebab utama kematian.76 Hemarthrosis, bagaimanapun, jarang terjadi ( terutama jika dibandingkan dengan pasien penderita hemofilia berat ), dengan perdarahan sendi yang teramati pada 25 % pasien.77 Diagnosa afibrinogenemia terejadi karena ketiadaan fibrinogen immunoreactive . Waktu parsial tromboplastin ( PTT ), PT , dan waktu trombin ( TT ) semua akan erkepanjangan karena semua uji ini bergantung pada pembentukan fibrin sebagai titik akhir. Secara umum tingkat fibrinogen yang lebih besar dari 50 mg / dL cukup untuk hemostasis, konsentrat fibrinogen , kriopresipitat , atau pembekuan plasma segar/baru , atau semuanya, dapat digunakan untuk mengganti fibrinogen sesuai kebutuhan. Tidak seperti afibrinogenemia yang sering terdiagnosa pada masa kanak-kanak, dysfibrinogenemia sering terjadi hanya di masa dewasa yakni pada pasien penderita menorrhagia, perdarahan berkepanjangan dari trauma atau operasi, atau nilai-nilai laboratorium skrining yang abnormal. Diagnosis dysfibrinogenemia tergantung pada pengujian yang menunjukkan bahwa kontribusi fungsional fibrinogen untuk kelainan koagulasi. Kebanyakan pasien penderita dysfibrinogenemia tidak memerlukan pengobatan, tetapi konsentrat fibrinogen, kriopresipitat atau plasma beku segar, atau semuanya, dapat digunakan untuk pasien yang mengalami perdarahan yang signifikan. Faktor defisiensi pembekuan dan kecenderungan terjadi perdarahan klinis lainnya tercatat dalam Tabel 11-2. Kekurangan protrombin (faktor II ), faktor V, dan faktor XI mempengaruhi kecenderungan perdarahan ringan, sedangkan kekurangan faktor VII dan X mengakibatkan kecenderungan terjadi beragam perdarahan, dengan beberapa pasien menunjukkan peristiwa perdarahaan yang signifikan.

CACAT KARENA KOAGULASIPenyebab paling umum dari cacat hemoragik adalah perdarahan induksi-obat, penyebaran koagulasi dalam pembuluh darah (intravascular) ( DIC ), penyakit hati, defisiensi vitamin K, transfusi masif, dan memerlukan inhibitor untuk koagulasi proteins.78 Banyak obat-obatan yang berkaitan dengan perdarahan, yang paling jelas dan merupakan obat antikoagulan terapi (yaitu, warfarin , heparin , heparin berat molekul rendah) dan agen antiplatelet ( misalnya , aspirin , clopidogrel ). Kelas obat lain, yaitu antibiotik - laktam , 79 tricyclic80 dan pilihan penghambat masuknya serotonin81 antidepresan antagonis reseptor H2 , 82 dan penghambat saluran kalsium,83 , diantaranya telah diidentifikasi mengganggu fungsi platelet, tetapi mereka jarang menyebabkan perdarahan klinis.Pada pasien yang menglami perdarahan klinis karena cacat hemoragik diinduksi-obat, agen yang dicurigai sebagai penyebab harus dihentikan . Vitamin K dan plasma beku segar dipertimbangkan untuk membalikkan warfarin koagulopati . Selain itu, transfusi platelet harus digunakan untuk perdarahan yang signifikan atau berkelanjutan, atau keduanya . DIC adalah gangguan sistemik yang disebabkan oleh aktivasi in vivo dari mekanisme koagulasi, yang menyebabkan perubahan fibrinogen menjadi fibrin, sehingga menghasilkan trombus dalam mikrosirkulasi, serta fibrinolisis sekunder.78 Sebagian besar kasus DIC disebabkan oleh sepsis dari penyebab infeksi, meskipun leukemia dan keganasan lainnya seperti, hemangioma kavernosa , anafilaksis akut , gigitan ular , solusio plasenta , dan trauma bisa menjadi pemicu penyebab. Diagnosa DIC difasilitasi dengan meninjau apusan darah tepi dan mengidentifikasi schistocytes dan trombositopenia . Uji laboratorium pendukung lainnya termasuk PT / aPTT berkepanjangan dan penurunan fibrinogen dengan peningkatan D - dimer dan degradasi produk fibrin. Penurunan protein C , protein S , dan antitrombin III ( ATIII ) juga terlihat.Penyakit hati yang berat sering dikaitkan dengan berkurangnya faktor pembekuan secara signifikan. Hati yang sehat adalah tempat sintesis sebagian besar faktor koagulasi, termasuk fibrinogen, protrombin , faktor V , VII , IX , X , XI , XII dan XIII , prekallikrein , dan kininogen tinggi berat molekul.78, Hati adalah sumber antikoagulan alami antitrombin III , protein C , dan protein S , serta inhibitor fibrinolisis , antiplasmin dan alpha - 1 antitrypsin. Karena hati juga terlibat dalam pembersihan faktor aktivasi pembekuan, gagal hati dapat menyebabkan DIC. Namun, kerusakan atau kegagalan fungsi hati yang parah biasanya lebih dikaitkan dengan kecenderungan perdarahan akibat kurangnya produksi faktor pembekuan. Peningkatan fibrinolisis terjadi akibat penurunan penghambat sintesis hepatik juga dapat berkontribusi pada kecenderungan hemoragik. Pengukuran faktor VIII dan faktor tingkat V pada pasien dapat berfungsi sebagai penanda fungsi hati. Faktor VIII tingkat tinggi (menunjukkan kurangnya pembersihan hati) dan kadar faktor V rendah ( menunjukkan kurangnya produksi hati) berkaitan dengan fungsi hati yang buruk. Pengobatan yang didasari kondisi hati dan perawatan pendukung dengan plasma segar beku atau faktor konsentrat tertentu, atau keduanya, paling berguna.Simpanan vitamin K berkurang pada sebagian besar bayi baru lahir normal, kekurangan ini berpotensi menyebabkan pendarahan diathesis. Tanpa suplementasi dini, bayi mungkin memar, memiliki cephalohematomas, dan mengalami gastrointestinal atau perdarahan pusar , dan mengalir dari tempat tusukan. Level Platelet dan fibrinogen normal pada bayi ini , tetapi ditandai perpanjangan PT dan aPTT dicatat karena kekurangan vitamin K, sehingga mengganggu perkembangan tempat pengikatan kalsium penting pada fktor-faktor koagulasi tergantung-vit K,93 termasuk faktor II , VII , IX , dan X. Pengaturan parenteral vitamin K menyebabkan penghentian perdarahan dengan cepat dan perbaikan hasil uji pembekuan. Menyusui menonjolkan kekurangan vitamin K karena ASI mengandung jauh lebih sedikit vitamin K ( 2 sampai 15 mg / L ) daripada susu sapi ( 60 mg / L ).94 Penyakit perdaarahan pada bayi baru lahir dapat dicegah dengan pemberian vitamin K dalam otot segera setelah lahir. Dianjurkan pemberian vitamin K1oksida dengan Dosis 0,5 sampai 1,0 mg, dosis ini jauh melebihi persyaratan 25 mg.78,95 Meskipun bayi yang baru lahir bergantung pada sumber-sumber vitamin K dari luar, sumber utama vitamin K bagi bayi yang lebih tua adalah menyerap dari usus besar, dan sintesis oleh bakteri. Pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, vitamin K diserap dari ileum . Kebutuhan harian Vit K adalah 1 mg / kg yang berasal dari makanan yakni sayuran berdaun hijau dan disimpan dalam hati.96 jadi, malabsorpsi terjadi akibat fibrosis kistik , atresia bilier, anemia hemolitik kronis dengan cholelithiasis sekunder , dan ikterus obstruktif, serta gangguan lain yang menyebabkan disfungsi bagian atas usus halus, yang mengakibatkan defisiensi vitamin K. Selain itu obat luar, seperti warfarin, dapat menyebabkan kekurangan vitamin K. Pemberian vitamin K intravena dengan dosis 5 sampai 10 mg menyebabkan perbaikan klinis dalam beberapa jam dan perbaikan lamanya PT dan aPTT dalam 24 jam.78 Pengobatan tranfusi besar-besaran , yang didefinisikan sebagai mengganti setidaknya satu volume darah dalam 24 jam, dapat mengakibatkan perdarahan yang signifikan akibat hipotermia, disfungsi pengencern koagulasi platelet, fibrinolisis, atau hypofibrinogenemia.97 Agen seperti aprotinin , penghambat serine protease yang mengatur respon inflamasi sistemik, telah digunakan sebagai profilaksis perdarahan yang efektif dalam jantung98 dan operasi ortopedi/tulang . 99 Aktivasi factor VII telah digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk perdarahan yang mengancam jiwa.Beberapa inhibitor diketahui dibutuhkan untuk koagulasi protein, yaitu, inhibitor faktor VIII dan IX, inhibitor dikaitkan dengan sindrom Willebrand , dan antikoagulan lupus (LA). LAs yang paling sering diidentifikasi pada anak-anak dan sering diketahui setelah aPTT berkepanjangan dicatat selama evaluasi pra operasi secara rutin atau yang berhubungan dengan infeksi.100 LAs adalah kelompok antibodi terhadap protein yang terikat pada fosfolipid, mereka dapat diidentifikasi dengan penelitian camputran non koreksi. Umumnya LAs menghilang secara spontan dalam beberapa hari sampai beberapa minggu dan tidak memerlukan perubahan dalam rencana operasi.78

GANGGUAN TROMBOTIK Secara alami antikoagulan ATIII, protein C, dan protein S mengandung kelebihan in vivo pembekuan darah. Trombosis sering terjadi ketika aktivitas satu atau lebih antikoagulan ini menurun. ATIII adalah inhibitor fisiologis trombin dan faktor aktivasi V. ATIII adalah kofaktor heparin yang penting untuk terapi heparin dan merupakan inhibitor utama pembekuan darah. Kofaktor yang disintesis di hati ini, memiliki waktu paruh biologis dari 2 sampai 5 hari. Kekurangan bawaan ATIII terjadi pada frekuensi 1 per 2000-5000 individu.101 Peristiwa Trombotik sering kali dicatat pada dekade kedua dan ketiga kehidupan. Bedah, trauma, infeksi, dan kehamilan predisposisi hingga peristiwa trombotik. Sejumlah besar heparin mungkin diperlukan untuk efektifitas antikoagulasi pada pasien yang mengalami defisiensi ATIII karena ATIII diperlukan untuk aktivitas heparin secara penuh. Diagnosa dibuat melalui alat tes khusus untuk ATIII. Antikoagulan Oral dengan warfarin telah menjadi andalan terapi. Namun, tersedia konsentrat ATIII yang dimurnikan dan dapat digunakan dengan dosis 50 IU / kg dalam jangka pendek untuk mencegah trombosis dalam situasi berisiko tinggi, seperti trombosis akut, selama operasi, atau selama trimester ketiga kehamilan.102Baik protein C dan protein S adalah protein plasma yang tergantung paada vitamin K yang bertindak untuk menonaktifkan prokoagulan, sehingga mengurangi risiko trombosis. Fungsi protein C dengan menonaktifkan faktor V dan VIII, dalam bentuk aktifnya, protein C juga secara tidak langsung membantu gumpalan lysis.103 Defisiensi protein C diwariskan sebagai sifat dominan autosomal. Keadaan homozigot pada bayi ditandai dengan purpura fulminans, peristiwa trombotik retina dengan ablasi retina dan kehilangan penglihatan, serta kejadian trombotik lainnya.104 Defisiensi heterozigot lain dari protein C sering tanpa gejala selama masa kanak-kanak, tetapi menyebabkan trombosis vena pada remaja dan dewasa muda. Heterozigot umumnya memiliki tingkat sekitar 50%, pada manusia tapi mereka masih beresiko untuk peristiwa trombotik lainnya. Diagnosis dibuat dengan alat tes khusus untuk protein C. Meskipun berperan untuk mencegah trombosis pada individu homozigot yang kekurangan protein C, warfarin harus digunakan dengan hati-hati, pada individu heterozigot karena kecenderungan trombotik mereka akan diperburuk dengan penurunan lebih lanjut vitamin K-tergantung-protein C. Bahkan, heterozigot sering mengalami purpura, lesi kulit trombotik saat menerima warfarin, yang kontraindikasi penggunaannya. Selanjutnya penurunan kadar protein C mungkin menyebabkan efek samping ini. Heparin harus digunakan untuk mengobati trombosis vena akut, dan konsentrat protein C yang tersedia untuk memfasilitasi pengelolaan trombosis akut pada pasien kekurangan protein C.Protein S bertindak sebagai kofaktor untuk protein C. Defisiensi protein S dikaitkan dengan kekambuhan trombosis vena. Heterozigot dengan kisaran 35% sampai 50% dari tingkat normal protein mengalami kekambuhan trombosis pada masa remaja dan awal menjelang dewasa.105 Pedoman sama untuk penggunaan heparin dalam pengobatan trombosis vena berlaku untuk pasien yang kekurangan protein S (maupun yang kekurangan ATIII dan protein C). Harus di perhatikan ketika warfarin digunakan pada pasien yang kekurangan protein-S.Selain kekurangan ATIII, protein C, dan protein S, mutasi genetik seperti faktor V Leiden atau protrombin 20210 berhubungan dengan peningkatan risiko tromboemboli vena. Bagian lainnya yang terjadi, seperti peningkatan kadar faktor VIII dengan infeksi yang signifikan atau inflamasi, defisiensi protein antikoagulan karena konsumsi dalam proses seperti DIC, dan produksi antibodi antifosfolipid parainfeksi, semua bisa berkontribusi untuk prothrombotic. Salah satu faktor risiko terbesar untuk trombosis vena adalah adanya kateter vena sentral. Terdapat lebih dari 50% trombosis vena pada anak-anak dan lebih dari 80% pada bayi lahir baru berhubungan dengan kateter vena sentral.105.106 Tanda-tanda dan gejala tromboemboli vena tergantung pada lokasi dan kronisitas bekuan darah. Contohnya, ekstremitas trombosis vena akut terjadi dengan pembengkakan tungkai unilateral, sedangkan trombosis vena kava superior akut dapat mengakibatkan pembengkakan pada wajah dan leher. Namun, tromboemboli vena kronis mungkin tidak memiliki tanda-tanda atau gejala-gejala atau mungkin memiliki cukup dilatasi vena superfisial atau bukti stasis vena. Venography adalah standar emas untuk diagnosis bekuan, namun karena sifat invasif venography, kompresi ultrasonografi dengan Doppler, tomography yang terhitung, dan ekokardiografi digunakan secara rutin untuk diagnosa dan mengikuti trombus. Setelah diagnosis tromboemboli vena akut diidentifikasi, terapi antikoagulan awal yang paling sering bergantung pada heparin tak terpecah/utuh atau LMWH. Yang terakhir semakin disukai karena dosis subkutan, penurunan kebutuhan untuk fekuensi pemantauan darah, dan penurunan risiko untuk pengembangan HIT. Dosis awal LMWH non-neonatal umumnya dimulai pada 1 mg / kg tanpa pemberian bolus. Pada bayi cukup bulan, dosis LMWH umumnya meningkat menjadi 1,5 mg/kg.107 Dosis LMWH harus dititrasi untuk mencapai level anti-Xa terapi dari 0,5 hingga 1.0.78 Heparin yang tidak pecah, bagaimanapun, mungkin lebih disukai pada pasien dengan peningkatan risiko perdarahan atau status klinis labil. Nonneonates sering diberikan dosis hepari tidak pecah 50 hingga 75-U/kg, diikuti dengan infus 15 sampai 25 U/ kg per jam. Neonatus penuh umumnya memerlukan peningkatan dosis. Kisaran terapi anti-Xa untuk heparin tak pecah adalah 0,3 hingga 0.7.78 Pasien yang diketahui beresiko klinis, penyebuhan faktor risiko umumnya memerlukan pengobatan selama 3 hingga 6 bulan, pasien tanpa faktor risiko klinis membutuhkan 6 sampai 12 bulan pengobatan, dan pasien dengan faktor risiko kronis atau trombofilia bawaan mungkin memerlukan pengobatan tidak terbatas.78

Terapi TransfusiAksesibilitas yang lebih besar untuk meningkatkan produk darah telah meningkatkan kelangsungan hidup pasien sakit kritis yang membutuhkan peningkatan pengiriman oksigen, ekspansi volume intravaskular, dan peningkatan koagulabilitas. Perkiraan volume darah untuk bayi dan anak-anak dengan berat 10 sampai 30 kg adalah sekitar 75,4 mL / kg, 108 sedangkan untuk anak-anak dan remaja adalah 55 sampai 75 mL/kg.109 Transfusi RBC harus digunakan untuk memperbaiki kejadian patofisiologis yang menyebabkan kekurangan pengiriman oksigen dan hipoksia jaringan yang dihasilkan. Keputusan untuk melakukan transfusi sel darah merah harus didasarkan pada beberapa faktor: tanda-tanda hipoksia jaringan (takikardia, takipnea), tingkat kehilangan darah, tingkat di mana anemia telah berkembang, usia pasien, dan stres fisiologis secara bersamaan bahwa pasien mungkin dipaksa untuk menjalani (misalnya, infeksi, kompromi paru, operasi). Sel darah merah yang ditransfusikan bertahan untuk waktu yang relatif lama, kurang dari 1% jumlah yang ditransfusi hancur setiap hari.110Biasanya, jumlah sel yang ditransfusikan dalam sirkulasi penerima terus menurun pada 110 sampai 120 hari. Secara historis, seluruh darah merupakan produk pilihan untuk transfusi pada pasien yang kehilangan darah akut parah. Namun, dengan meningkatnya penggunaan fraksinasi darah untuk menghasilkan beberapa produk dari setiap unit darah, penekanan yang lebih besar saat ini pada penggunaan sel darah merah dalam hubungannya dengan pengganti plasma, jika perlu. Untuk perdarahan parah, sel darah merah dikemas efektif sebagai sitrat seluruh blood.108 Untuk perdarahan yang parah, pengganti plasma diperlukan ketika sel darah merah ditransfusi untuk mencegah peningkatan level hematokrit yang tidak diterima.110Untuk mengembalikan daya dukung volume darah dan oksigen untuk pasien yang telah kehilangan sejumlah besar darah, mungkin diperlukan transfusi satu unit darah dengan cepat. Hal ini biasanya dapat dicapai dengan cara yang sama seperti yang dibahas sebelumnya di bagian kehilangan darah akibat anemia. Ketika penggantian kurang mendesak, 10 sampai 15 mL / kg yang ditransfusi selama 1 hingga 2 jam. Transfusi masif yang melibatkan pergantian jumlah darah yang sama dengan volume darah pasien dalam 24 jam membawa risiko toksisitas sitrat, ketidakseimbangan elektrolit, penurunan pelepasan oksigen ke jaringan akibat berkurangnya kandungan RBC 2,3-bisphosphoglycerate, microembolism paru, penurunan suhu inti (jika sejumlah besar darah dingin ditransfusikan), dan trombositopenia atau DIC. Pencegahan dan keberhasilan pengobatan dari efek samping oleh transfusi masif memerlukan penilaian ulang secara hati-hati terhadap pasien selama dan setelah transfusi.Berbagai pengganti plasma, seperti dekstran, cairan gelatin, dan HES, telah digunakan untuk memperluas volume plasma pada pasien hipovolemik. Namun, kemungkinan reaksi alergi dan kelainan perdarahan telah meningkatkan antusiasme untuk digunakan. Senyawa perfluorokarbon, di mana oksigen sangat mudah larut, terlihat bertindak sebagai pengganti darah yang efektif untuk pengiriman oksigen pada hewan.111 Namun, efek samping, termasuk penurunan jumlah platelet,112 berkurangnya fungsi makrofag, 113 dan aktivasi komplemen dengan perubahan paru yang dihasilkan , 114 sangat menghambat penggunaan senyawa ini, mereka telah menjalani evaluasi dalam uji klinis dan saat ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan klinis.

TRANSFUSI PADA PENDERITA KANKER ATAU KEKURANGAN KEKEBALAN TUBUH Prinsip dasar dari transfusi untuk memperbaiki perubahan hemodinamik dan ketidakcukupan pengiriman oksigen berlaku ketika merawat pasien imunodefisiensi dan penderita kanker. Tidak ada nilai pasti konsentrasi hemoglobin darah perifer atau hematokrit di bawah ini yang diamanatkan transfusi. sebenarnya, kriteria ambang batas absolut untuk terapi transfusi sedang ditinggalkan di banyak pusat-pusat (kesehatan) sebagai akibat dari kekhawatiran tentang risiko transfusi, tingginya biaya terapi transfusi, dan persepsi yang berkembang bahwa banyak pasien dapat mentolerir nilai hemoglobin lebih rendah daripada yang diyakini sebelumnya tanpa efek fisiologis yang merugikan. Jelas, usia pasien, taraf di mana nilai hemoglobin atau hematokrit jatuh/turun, dan masalah bersama yang mempengaruhi keputusan untuk transfusi. Anak-anak yang lebih muda dari 10 tahun mentolerir nilai hemoglobin serendah-rendahnya 6 sampai 7 g / dL tanpa efek samping. Namun demikian, penurunan yang cepat ke tingkat ini biasanya membutuhkan transfusi sel darah merah. Demikian pula, infeksi bersamaan, penyakit paru menempati ruang, efusi pleura, kardiomiopati, CNS, atau cedera pada organ utama mungkin mandat transfusi sebelumnya. Keadaan kekebalan pasien sering menjadi pertimbangan khusus terkait dengan jenis produk RBC yang dipilih dan penanganan produk tersebut. Banyak pasien penderita imunodefisiensi primer dan orang-orang yang mengalami penurunan kekebalan sekunder terhadap terapi harus menerima produk darah yang telah disinari pada level 2500-3000 cGy untuk mencegah penyakit graft/cangkokan-versus-host/tuan rumah.116 Selain itu, pasien yang mengalami masalah kekebalan berat, seperti transplantasi sumsum tulang penerima, yang secara serologis cytomegalovirus (CMV) negatif pada saat harus menerima transfusi darah CMV-negatif atau CMV-aman (kekurangan-leukosit). Bahkan, banyak bank darah hanya mengeluarkan produk sel kekurangan leukosit untuk semua penerima transfusi.

PILIHAN PRODUK SEL DARAH MERAH Darah segar seluruhnya merupakan pilihan yang cocok digunakan dalam pertukaran transfusi ketika seluruh darah yang dikeluarkan pasien diganti (mili liter untuk mili liter) dan ketika pasien yang kehilangan darah secara masif akibat perdarahan akut dirawat. Untuk pasien yang mengalami kenaikan volume intravaskular secara berlebihan dalam dapat menyebabkan masalah, sehingga diplih produk RBC lainnya.Sel darah merah kemasan adalah produk pilihan bagi pasien yang kehilangan darah akut atau anemia kronis akibat rendahnya produksi sel darah merah atau hemolisis. Keuntungan dari sel darah merah kemasan adalah penghapusan sitrat antikoagulan 60% sampai 70% dari plasma.117 pertimbangan ini sangat penting bagi pasien yang kelebihan volume atau fungsi jantung yang buruk, atau keduanya. Salah satu keuntungan dari sel darah merah yang dicuci adalah bahwa 85% sampai 90% leukosit dan lebih dari 95% plasma telah dihilangkan 117, namun, diperlukan biaya tambahan untuk mempersiapan produk ini. Sel darah merah yang dicuci dapat digunakan untuk transfusi pasien dengan riwayat reaksi transfusi nonhemolytic. Lebih dari 90% dari sel-sel darah putih telah dihilangkan/dihapus dari sel darah merah deglycerolized beku, dengan retensi plasma minimal (0,5% dari plasma asli),117 Produk ini sering dipilih untuk pasien yang membutuhkan transfusi kronis. Sel darah merah-mengurangi lekosit/sel darah putih relatif bebas dari leukosit (70% dihapus/dihilangkan)117 dan mungkin kurang kemungkinan untuk menularkan CMV dan virus lainnya. Produk ini menguntungkan bagi pasien dengan riwayat reaksi transfusi dan untuk pasien imunodefisiensi pada risiko penyakit CMV. Setiap produk yang disebutkan memiliki tempat dalam terapi transfusi. Namun, dokter yang menggunakan produk ini harus diingat indikasi yang tepat untuk masing-masing dan meningkatnya biaya yang terkait dengan proses tambahan sel darah merah (misalnya, mencuci, pembekuan, thawing).

REAKSI TRANSFUSI, TOKSISITAS, DAN KOMPLIKASI LAINNYA Toksisitas sitrat akibat transfusi antikoagulan sitrat plasma, yang mengikat kalsium, dapat bermanifestasi sebagai gejala hipokalsemia. Pengembangan toksisitas ini adalah kelemahan utama untuk menggunakan seluruh darah untuk cepat RBC dan penggantian volume. Reaksi transfusi mengambil beberapa bentuk dan biasanya terjadi karena paparan pasien terhadap protein dari plasma, sel darah merah, sel darah putih, atau trombosit yang individu memiliki alam atau sensitivitas diperoleh. Reaksi terjadi pada 2% hingga 3% dari transfusi, ini, 41% adalah demam dan nonhemolytic, 58% adalah urtikaria, dan 1% ditunda hemolytic.118 Untuk pasien dengan urtikaria berulang, penggunaan sel darah merah dicuci atau beku dalam hubungannya dengan pretreatment dari penerima dengan antihistamin atau kortikosteroid dapat mengurangi kejadian kekambuhan. Reaksi nonhemolytic demam biasanya disebabkan oleh antibodi yang diperoleh untuk protein plasma atau alloantigens leukosit dan terjadi secara eksklusif pada pasien dengan riwayat transfusi atau kehamilan sebelumnya. Pretreatment pasien dengan agen antipiretik, antihistamin, atau kortikosteroid dapat mengurangi gejala. Karena tindakan pengendalian mutu canggih saat ini di tempat di bank darah modern, reaksi hemolitik jarang terjadi. Demam, menggigil, nyeri di perut dan punggung bawah, takikardia, hipotensi, hemoglobinuria, gagal ginjal, dan shock mungkin manifestasi dari reaksi hemolitik yang disebabkan oleh ketidakcocokan golongan darah utama. Ketika gejala-gejala ini berhubungan dengan transfusi, infus harus dihentikan, dan sampel darah pasien harus dikirim ke bank darah bersama dengan sisa unit RBC dibatalkan. Reaksi transfusi Tertunda terjadi 3 sampai 10 hari setelah transfusi, disebabkan oleh golongan darah minor sensitisasi dari transfusi sebelumnya, dan biasanya kurang parah daripada reaksi karena ketidakcocokan golongan darah utama. Risiko transfusi agen infeksi dalam produk darah telah ditekankan kembali oleh immunodeficiency syndrome diperoleh epidemi (AIDS). Meskipun kurang dari 5% dari kasus AIDS disebabkan oleh transfusi darah, takut memperoleh human immunodeficiency virus (HIV) dari produk darah yang ditransfusikan tetap tinggi karena risiko terkait kematian. Koleksi Preferential produk darah dari donor sukarela dan skrining HIV telah mengurangi risiko penularan HIV ke 1 di 2,3 juta unit produk darah transfused.119 Risiko penularan virus tertentu hepatitis, CMV, dan virus Epstein-Barr juga harus dipertimbangkan ketika memesan transfusi. Skrining untuk hepatitis B dan hepatitis C telah memberikan pengaruh positif pada pengurangan risiko tertular virus ini dari transfusi, hepatitis A tidak dianggap sebagai risiko transfusi. Dengan menggunakan donor sukarela dan skrining untuk hepatitis B antigen, kejadian transfusi tertular hepatitis B telah jatuh ke 1 di 280.000 transfusions.120 Penggunaan vaksin hepatitis B untuk pasien yang cenderung menerima beberapa transfusi adalah praktek yang disarankan . Sebuah tes skrining sekarang digunakan untuk mendeteksi virus hepatitis C dalam darah donor potensial, dan penggunaan tes ini telah mengakibatkan risiko dari 1 di 1,8 juta untuk mendapatkan infeksi ini melalui transfusion.119 CMV dilakukan dalam limfosit transfusi, dan infus limfosit seperti pada individu imunodefisiensi dapat menyebabkan infeksi serius. Penggunaan beku atau dicuci sel darah merah, produk darah dari donor CMV-negatif, atau leukosit-sel darah merah berkurang mengurangi risiko tertular penyakit CMV-terkait untuk imunodefisiensi individuals.121, 122 Penyakit graft-versus-host adalah masalah-transfusi terkait potensi individu imunodefisiensi. Gangguan ini, yang didokumentasikan terjadi setelah transplantasi sumsum tulang alogenik, telah diakui dalam peningkatan jumlah pasien imunodefisiensi menerima transfusi dan pada pasien lain yang kebetulan berbagi haplotype HLA dengan donor. Transfusion-associated graft-versus-host penyakit (TA-GVHD) telah dilaporkan dari berbagai negara dan centers.123, 124 Demam tinggi, bersisik ruam makulopapular eritematosa, diare, kerusakan hepatoseluler dengan elevasi morbid dari tingkat enzim hati, dan pansitopenia ciri TA-GVHD . Gangguan tersebut biasanya terjadi pada orang dewasa 8 sampai 12 hari setelah transfusi, sedangkan pada bayi baru lahir TA-GVHD biasanya muncul sebagai demam pada hari ke 28 setelah transfusion.123 Secara keseluruhan angka kematian tetap lebih besar dari 90%, dengan sebagian besar kematian terjadi dalam waktu 1 bulan onset.123, 124 Steroid , antithymocyte globulin, siklofosfamid, dan anti-T-sel antibodi monoklonal telah mengecewakan dalam pengobatan penyakit ini. TA-GVHD adalah mudah dihindari dengan iradiasi dari semua produk darah seluler akan ditransfusikan ke pasien imunodefisiensi dan lain-lain beresiko TA-GVHD. Iradiasi produk seluler dengan dosis 2500-3000 cGy mematikan kerusakan limfosit tanpa merugikan mempengaruhi fungsi sel darah merah, trombosit, dan neutrophils.123 produk darah diperlakukan tidak radioaktif dan dapat ditangani oleh petugas rumah sakit dengan cara biasa. TA-GVHD belum terbukti secara definitif terjadi setelah transfusi plasma beku segar atau beku cedera RBCs.124 Transfusi terkait akut paru (trali) sekarang menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas terkait transfusi seluruh dunia, 125.126 diberikan pengurangan dicapai dalam risiko infeksi dan reaksi transfusi hemolitik. Patofisiologi ini berhubungan dengan transfusi zat biologis aktif dalam produk darah, ini termasuk antibodi donor yang bereaksi silang dengan antigen leukosit di host dan lipid dan pengubah respons biologis lainnya yang menumpuk di dalam darah selama storage.125