Djoti Atmodjo

Pendahuluan

Hubungan dokter pasien mengalami pergeseran:

l  Dokter dominan (Paternalistic relatioship) l  Dokter dan pasien setara (Collegial

relationship) l  Pasien dominan (Engineering relationship) Pelayanan kesehatan mahal dan komersial Dokter lain sebagai provokator (globalisasi) Pengacara jemput bola

Ø  Perlindungan kepada pasien Ø  Mempertahankan dan meningkatkan

mutu pelayanan medis Ø  Kepastian hukum kepada masyarakat

dan dokter

UU  Prak'k  Kedokteran    Pasal  66  

Pasal  32  Hak  Pasien  

q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan

r.  mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Djoti - Atmodjo

Pasal 29

s.  melindungi   dan   memberikan   bantuan  hukum   bagi   semua   petugas   Rumah  Sakit  dalam  melaksanakan  tugas

Djoti - Atmodjo

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Djoti - Atmodjo

Pasal 36

Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yang baik

Djoti - Atmodjo

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.

Djoti - Atmodjo

(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

Pasal 13

Pasal 51

Dokter   atau   dokter   gigi   dalam   melaksanakan   prak'k  kedokteran  mempunyai  kewajiban  :  a.  memberikan   pelayanan   medis   sesuai   dengan   standar  

profesi   dan   standar   prosedur   operasional   serta  kebutuhan  medis  pasien;  

b.  merujuk   pasien   ke   dokter   atau   dokter   gigi   lain   yang  mempunyai   keahlian   dan   kemampuan   yang   lebih   baik,  apabila   'dak   mampu   melakukan   suatu   pemeriksaan  atau  pengobatan;  

c.  merahasiakan  segala  sesuatu  yang  diketahuinya  bahkan  juga  setelah  pasien  itu  meninggal  dunia;  

d.  melakukan   perto longan   darurat   atas   dasar  perikemanusiaan,   kecuali   bila   ia   yakin   ada   orang   lain  yang  bertugas  dan  mampu  melakukannnya;  dan  

e.  menambah   i lmu   pengetahuan   dan   mengiku'  perkembangan  ilmu  kedokteran  atau  kedokteran  gigi.  

PROFESI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Work activity

"   Standar Profesi "   Standar Fasilitas Kendali mutu

Kendali biaya

Audit Medis

( Pasal 49 )

­ Standar Pelayanan RS ­ Standar Prosedur

Operasional ( Pasal 50, 51 )

Standar Pelayanan Kedokteran ( Pasal 44 )

­ Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

15  

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)

PROFESI TENAGA KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PELAYANAN

Work activity

"   Standar Profesi "   Standar Fasilitas Kendali mutu

Kendali biaya ­ Standar Pelayanan RS

­ Standar Prosedur Operasional

Pasal 51 UU PK

Pasal 51 UU PK

v  Panduan praktik klinis v  Alur klinis v  Algoritme v  Protokol v  Prosedur v  Standing order

Pasal 13 UU RS

Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta dapat melibatkan pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan

Pemimpin RS menerapkan pelbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik

u  perawatan diberikan oleh tim, u  kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh

pelbagai departemen, u  formulir perencanaan perawatan bersama, u  rekam medis yang terintegrasi, u  para case manager

22

Rumah Sakit Pasien

Peraturan Perundang-undangan

Pasal 44

(1)  Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.

(2)  Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan.

(3)  Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan peraturan Menteri.

Yang dimaksud dengan “standar pelayanan” adalah :

Peraturan Menteri Kesehatan

Pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran

Pasal 50

Dokter   atau   dokter   gigi   dalam   melaksanakan   prak'k  kedokteran  mempunyai  hak  :  a.  memperoleh   perlindungan   hukum   sepanjang  

melaksanakan  tugas  sesuai  dengan  standar  profesi  dan  standar  prosedur  operasional;  

b.  memberikan   pelayanan   medis   menurut   standar  profesi  dan  standar  prosedur  operasional;  

c.  memperoleh   informasi  yang   lengkap  dan   jujur  dari  pasien  atau  keluarganya;  dan  

d.  menerima  imbalan  jasa  

Pasal 51

Dokter   atau   dokter   gigi   dalam   melaksanakan   prak'k  kedokteran  mempunyai  kewajiban  :  a.  memberikan   pelayanan   medis   sesuai   dengan   standar  

profesi   dan   standar   prosedur   operasional   serta  kebutuhan  medis  pasien;  

b.  merujuk   pasien   ke   dokter   atau   dokter   gigi   lain   yang  mempunyai   keahlian   dan   kemampuan   yang   lebih   baik,  apabila   'dak   mampu   melakukan   suatu   pemeriksaan  atau  pengobatan;  

c.  merahasiakan  segala  sesuatu  yang  diketahuinya  bahkan  juga  setelah  pasien  itu  meninggal  dunia;  

d.  melakukan   perto longan   darurat   atas   dasar  perikemanusiaan,   kecuali   bila   ia   yakin   ada   orang   lain  yang  bertugas  dan  mampu  melakukannnya;  dan  

e.  menambah   i lmu   pengetahuan   dan   mengiku'  perkembangan  ilmu  kedokteran  atau  kedokteran  gigi.  

Yang dimaksud dengan standar profesi adalah :

"   batasan kemampuan (knowledge, skill and proffesional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri

"   yang dibuat oleh organisasi profesi

batasan kemampuan minimal KOMPETENSI

Yang dimaksud dengan standar profesi adalah : " batasan kemampuan (capacity) meliputi

pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill), dan sikap profesional (professional attitude) yang minimal harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri

"   yang dibuat oleh organisasi profesi

batasan kemampuan minimal capacity

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah :

"   Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

"   SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

Djoti - Atmodjo

UU Praktik Kedokteran

Pasal 44 Pasal 50 dan 51

Standar Pelayanan Kedokteran

Standar Prosedur Operasional

Permenkes  1438  Tahun  2010  

Ø  Standar   Pelayanan   Kedokteran   melipu'  Pedoman   Nasional   Pelayanan   Kedokteran  (PNPK)   dan   Standar   Prosedur  Operasional  (SPO)  

Ø  PNPK   merupakan   Standar   Pelayanan  Kedokteran   yang   bersifat   nasional   dan  dibuat   oleh   organisasi   profesi   serta  disahkan  oleh  Menteri  

Permenkes 1438 / 2010

Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan menggunakan pilihan pendekatan :

§  Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal, yaitu tanpa penyakit lain atau komplikasi;

§  Pengelolaan berdasarkan kondisi.

Persyaratan penyusunan PNPK

•  PNPK diperlukan bila: –  jumlah kasusnya banyak (high volume) – mempunyai risiko tinggi (high risk) – cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak

sumber daya (high cost)

terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi untuk penanganan kasus yang sama.

PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan profesi kedokteran, kedokteran gigi, atau profesi kesehatan lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan disahkan oleh Menteri.  

Tata  Laksana  Bayi  Berat  Lahir  Rendah:  Resusitasi,  Stabilisasi,  dan  Mekanisme  Merujuk  Oktober 2011      

Peringkat  Buk'  (Hierarchy  of  Evidence)  

•  IA  metaanalisis,  uji  klinis  •  IB   uji   klinis   yang   besar   dengan   validitas   yang  baik  

•  IC  all  or  none  •  II      uji  klinis  'dak  terandomisasi    •  III    studi  observasional  (kohort,  kasus  kontrol)  •  IV  konsensus  dan  pendapat  ahli    

Derajat  Rekomendasi  

•  Rekomendasi  A  bila  berdasar  pada  buk'  level  IA  atau  IB.    

•  Rekomendasi  B  bila  berdasar  atas  buk'  level  IC  atau  II.  

•  Rekomendasi  C  bila  berdasar  atas  buk'  level  III  atau  IV.  

Resusitasi  •  Resusitasi  BBLR  dapat  dilakukan  dengan  menggunakan  

udara  kamar  (FiO2  21%).      Level  of  evidence  IB,  derajat  rekomendasi  A  

 •  Selama  proses  resusitasi,  blender  digunakan  untuk  

mengatur  konsentrasi  oksigen  dan  pulse  oxymeter  dipasang  untuk  memantau  saturasi  oksigen.  

   Level  of  evidence  IV,  derajat  rekomendasi  C      •  Pada  BBLSR  yang  bernapas  spontan  saat  lahir,  bantuan  

pernapasan  diberikan  berupa  NCPAP.  Tindakan  intubasi  hanya  dilakukan  untuk  pemberian  surfaktan  jika  ada  indikasi.    Level  of  evidence  IB,  derajat  rekomendasi  A  

Resusitasi  •  Pada  bayi  dengan  RDS  yang  sudah  diintubasi  di  kamar  bersalin  

akibat  distres  pernapasan,  pemberian  surfaktan  dalam    dua  jam  pertama  menurunkan  risiko  acute  pulmonary  injury,  mortalitas,  maupun  penyakit  paru  kronik.    Level  of  evidence  IA,  derajat  rekomendasi  A  

 •  Pemberian  surfaktan  dini  dengan  ekstubasi  segera  (<1  jam)  

kemudian  diganOkan  oleh  NCPAP,  dibandingkan  dengan  surfaktan  lambat  dengan  venOlasi  mekanis  konOnu  dan  ekstubasi  keOka  dukungan  venOlasi  mekanis  telah  minimal,  menurunkan  kejadian  BPD  dan  pemakaian  venOlasi  mekanis  selama  perawatan.      Level  of  evidence  IA,  derajat  rekomendasi  A  

 •  Penggunaan  T-­‐piece  rescucitator  di  tempat  bayi  dilahirkan  

menurunkan  risiko  kegagalan  CPAP.    Level  of  evidence  IA,  derajat  rekomendasi  A  

   

Stabilisasi  •  Penggunaan  radiant  warmer  meningkatkan  insensible  water  

loss  (IWL)  sehingga  perhitungan  kebutuhan  cairan  perlu  disesuaikan  dengan  kondisi  Oap-­‐Oap  bayi.    Level  of  evidence  IA,  derajat  rekomendasi  A  

 •  Metode  perawatan  model  kanguru  (PMK)  efekOf  untuk  

mencegah  hipotermia  pada  BBLR  di  sarana  dengan  fasilitas  terbatas.    Level  of  evidence  IA,  derajat  rekomendasi  A  

 •  Membungkus  bayi  dengan  berat  badan  <1500  g  menggunakan  

plasOk  seOnggi  leher  sampai  kaki  mengurangi  kejadian  hipotermia.    Level  of  evidence  IA,  derajat  rekomendasi  A  

   

Stabilisasi  •  Penggunaan  udara  yang  telah  dihangatkan  dan  dilembabkan  

(heated  and  humidified  air)  mengurangi  kejadian  hipotermia  pada  BBLR.  

   Level  of  evidence  III,  derajat  rekomendasi  C      •  Pemberian  terapi  oksigen  harus  secara  restricted  dan  terpantau  

kadarnya  dalam  darah.    Level  of  evidence  IA,  derajat  rekomendasi  A  

   •  Terapi  oksigen  dalam  kadar  rendah  menurunkan  risiko  ROP  dan  

BPD.    Level  of  evidence  IA,  derajat  rekomendasi  A  

   •  PenghenOan  terapi  oksigen  dilakukan  secara  bertahap.    Level  of  evidence  IA,  derajat  rekomendasi  A  

ü SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas pelayanan kesehatan yang dikoordinasi oleh Komite Medis dan ditetapkan oleh Pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

ü SPO harus selalu ditinjau kembali dan diperbaharui sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun sekali sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran atau kedokteran gigi.

Standar Prosedur Operasional    1)  Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib

memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.

2)  SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan difasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.

3)  SPO disusun dalam bentuk panduan praktis (clinical practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order.

4)  Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi, edukasi, prognosis, dan kepustakaan

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

Pasal 10 Permenkes 1438 / 2010

Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasyankes yang dipimpinnya

BENTUK SPO

"   Panduan praktik klinis (Clinical Practice Guideline)

"   Alur klinis (Clinical Pathways)

"   Algoritme "   Prosedur "   Protokol "   Standing Orders

Djoti - Atmodjo

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN •  Diagnosis kerja •  Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :

Panduan Praktik Klinis • Definisi • Anamnesis • Pemeriksaan fisis • Kriteria diagnosis • Diagnosis banding • Pemeriksaan penunjang • Terapi • Edukasi • Prognosis • Kepustakaan

Alur klinis Algoritme Protokol Prosedur Standing orders

dapat dilengkapi dengan

Indikasi : No. Rekam Medis : : Nama pasien : Tanggal Masuk : Jenis kelamin : ! Laki-laki ! Perempuan Rujukan : ! Ya ! Tidak Umur : Pengirim : Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 Diagnosis Pemeriksaan dokter √ ! Penunjang diagnosis ! 1. Laboratorium a. Darah Lengkap √ ! - Masa Perdarahan √ ! - Masa Pembekuan √ !

- Fungsi ginjal a. ureum b. creatinin

√ !

- GDS √ !

2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th! - USG - Atas indikasi - Appendicogram - Atas indikasi - EKG - Atas indikasi / > 40 th

Konsultasi - Dokter Bedah Umum √ √ √ - DPJP - Dokter Anestesi √ - Pemeriksaan Pre

Operatif

- Dokter Internis - Atas indikasi - Dokter Lainnya Edukasi

1. Penjelasan Diagnosis Rencana tindakan Tata cara Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa, dll

√

Pengisian form 2. Rencana therapi - Lembar edukasi - Informen concern

√ √ √

Ditanda-tangani keluarga atau pasien, dokter, saksi

Tindakan medis dan jadwal

Appendictomy - Surat pengantar tindakan

- jadwal rencana operasi - golongan operasi - jenis anestesi - biaya

√

Prosedur administrasi - administrai + keuangan √ - pendaftaran ke kamar

operasi √ - Bagian keperawatan

Persiapan Operasi STANDING ORDER ! I Perawat - Persiapan puasa √ 6-12 jam - Mencukur (rambut ) di sekitar

daerah operasi Sesuai SOP

- Pemasangan IV line √ Sesuai SOP - Pemberian cairan (jenis) dan

jumlah tetesan RL/6 jam/kolf √ √ √ Sesuai DPJP

- Pemasangan Dower Cateter √ Sesuai SOP - Memberi huknah clensing √ Sesuai SOP - Pemberian obat pre operasi

- Antibiotik ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr

√

Sesuai SOP pemberian obat inj Didahului test alergi intrakulton 0,1 cc

CLINICAL PATHWAY

Yang dimaksud dengan standar pelayanan Rumah Sakit adalah pedoman yang harus diikuti dalam menyelenggarakan Rumah Sakit antara lain Standar Prosedur Operasional, standar pelayanan medis, dan standar asuhan keperawatan.

Pasal 13 UU RS

Djoti - Atmodjo

Panduan pelayanan RS •  Panduan penundaan pelayanan RS •  Panduan pelayanan kebutuhan pasien •  Panduan pelayanan kerohanian pasien •  Panduan kebutuhan privasi pasien •  Panduan perlindungan harta •  Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Djoti - Atmodjo

Panduan Asuhan Kesehatan u  Panduan identifikasi pasien u  Panduan skrining pasien u  Panduan TRIAGE pasien u  Panduan upaya peningkatan mutu RS u  Panduan keselamatan pasien RS u  Panduan transfer pasien di rumah sakit u  Panduan rujukan pasien u  Panduan pemulangan pasien u  Panduan risiko jatuh u  Panduan manajemen nyeri u  Panduan persetujuan tindakan kedokteran u  Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan u  Panduan informasi hasil pengobatan u  Panduan pelayanan pasien kritis u  Panduan asesmen pasien u  Panduan pelayanan tahap terminal u  Panduan pelayanan ambulance

55  

u  RS di Indonesia saat ini menghadapi perubahan tata nilai sebagai konsekuensi berlakunya UU 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit

u  Akreditasi wajib dilaksanakan di RS sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan RS

u  Untuk menjawab tantangan globalisasi, akreditasi RS di Indonesia menggunakan standar internasional, untuk mendorong RS berorientasi pada standar internasional

u  Akreditasi RS merupakan landasan terwujudnya tata kelola RS dan tata kelola klinis yang baik, sehingga kewajiban hukum RS dapat dilaksanakan dengan baik