IMG_20151021_0011
1
Rf{t; SB RSUP PERSAHABATAN Jl. Percahabatan Raya No.1 ' Jakarta Timur Telp tt891708 lFax 47 t1222 Nomor RM Nama Tanggel Lahir JenisKelamin :L/P (Mohon diisi atau tempelkon stiker bilo oda) TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT RuangAsat ,ItcoE'*., !tcuTrccu fwfet [nuerucRAWAr........ lndikasi Rawat Dokter yang merawat/DPJP : Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Alasan pindah : 1. Kondisi pasien : I memburuk I staUit f tiAaf ada perubahan 2. Fasilitas , n krrrng memadai [ ,"mbutuhkan peralatan yang lebih lengkap r-1 3. Tenaga : I I membutuhkan tenaga yang lebih ahli ll jumlah tenaga kurang 4. Lain-lain, Hasil Pemeriksaan selama di rawat ( Pemeriksaan Fisik dan Penunjang yang Mendukung Diagnosis) Prosedur/Tindakan yang sudah dilakukan : Penggunaan Oksigen : ............... L,/mnt, Cairan Parenteral : ............... ccl24Jam, Transfusi : ............... cc Penggunaan Cateter : Ada / Tidak, Pemakaian ke : ............... Tgl : ......'......., Jam : ......'..'.'... Diet Mobilisasi Edukasi
description
NBVF
Transcript of IMG_20151021_0011
Rf{t; SB
RSUP PERSAHABATANJl. Percahabatan Raya No.1'
Jakarta TimurTelp tt891708 lFax 47 t1222
Nomor RM
NamaTanggel Lahir
JenisKelamin :L/P(Mohon diisi atau tempelkon stiker bilo oda)TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
RuangAsat ,ItcoE'*., !tcuTrccu fwfet [nuerucRAWAr........
lndikasi Rawat
Dokter yang merawat/DPJP :
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Alasan pindah : 1. Kondisi pasien : I memburuk I staUit f tiAaf ada perubahan
2. Fasilitas , n krrrng memadai [ ,"mbutuhkan peralatan yang lebih lengkap
r-13. Tenaga : I I membutuhkan tenaga yang lebih ahli ll jumlah tenaga kurang
4. Lain-lain,
Hasil Pemeriksaan selama di rawat ( Pemeriksaan Fisik dan Penunjang yang Mendukung Diagnosis)
Prosedur/Tindakan yang sudah dilakukan :
Penggunaan Oksigen : ............... L,/mnt, Cairan Parenteral : ............... ccl24Jam, Transfusi : ............... cc
Penggunaan Cateter : Ada / Tidak, Pemakaian ke : ............... Tgl : ......'......., Jam : ......'..'.'...
Diet
Mobilisasi
Edukasi
