Imania Ipd Fix

download Imania Ipd Fix

of 18

Transcript of Imania Ipd Fix

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    1/18

    FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

    KE$ANITERAAN KLINIK

    STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAS%F IL%U $EN&AKIT DALA%

    RU%A' SAKIT FA%IL& %EDICAL CENTRAL

    Nama :Iana L*+a $rat, Tanda Tangan:

    Nim :--./-0.-//

    Dr Pembimbing : *r. Su1anna N*ra2a S3$D K4E' FINASI%

    IDENTITAS $ASIEN

    Nama : Tn. MG Jenis Kelamin : Laki-laki

    Tempat /tanggal lahir : Bogor ! Desember "#$% &'k' Bangsa : &'nda

    &tat's Perka(inan : Menikah )gama : *slam

    Peker+aan : Ker+a pabrik Pendidikan : &M)

    )lamat : Jl. ,aa Jakarta il'ar Bogor

    ANA%NESIS

    Diambil dari :Autoanane55 Tanggal : " Maret 0"1 Jam : ""."1

    Kelu2an utaa:

    Demam tinggi se+ak 2 hari &M,&.

    R,a+at $en+a!t Se!aran 7

    Pasien datang dengan kel'han demam se+ak 2 hari &M,&. Demam setinggi 2$0

    dirasa menetap ter's mener's tidak hilang timb'l serta tidak disertai rasa menggigil.

    Pasien mengak' tidak ada tanda-tanda pendarahan seperti bintik merah pada k'lit g'si

    ma'p'n mimisan. Tidak ada per'bahan (arna k'lit men+adi lebih k'ning dan tidak

    disertai adana kel'han bat'k dan pilek. Pasien merasa p'sing seperti terikat pada dahi

    dan belakang kepala. &elain it' pasien mengel'h m'al m'ntah dan na3s' makan ang

    [Type text] 1

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    2/18

    men'r'n. M'ntah ber'pa air dan sisa makanan sehingga pasien hana ma' makan

    beberapa s'ap sa+a. B)K dirasa normal.

    D'a hari &M,& demam semakin tinggi men4apai %00 dan semakin memb'r'k

    ter'tama dimalam hari. M'al dan m'ntah berk'rang. Nam'n pasien mengalami diare 2-%

    kali bolak balik B)B. &ekali B)B 5ol'mena kira-kira " gelas air mineral. Konsistensi

    tin+a 4air (arna k'ning ke4oklatan tidak ada lendir/darah dan ada ampasna. Badan

    terasa pegal-pegal padahal tidak berakti5itas berat karena pasien s'dah meminta i+in

    istirahat ker+a.&at' hari &M,& demam masih nam'n m'al dan m'ntah s'dah sedikit berk'rang

    serta pasien tidak lagi diare. Pasien merasa sakit kepala seperti terikat dan na3s' makan

    masih k'rang karena per't terasa kemb'ng. Pasien men4oba min'm panadol dan 5itamin

    tapi demam tidak k'n+'ng berk'rang. Karena it' pasien diba(a ke 6M. Tidak adari(aat penakit lamb'ng dan alergi obat. Pasien +'ga tidak habis berpergian ke daerah

    tertent'. Kons'msi sehari-hari pasien makan dari makanan ang diberikan pihak pabrik

    (ala' kadang pasien membeli makan di (ar'ng makan dekat pabrik.

    $en+a!t Da2ulu ( Ta2un8 *5 la &a (9)8 la T*a! (:))

    7-8 a4ar 7-8 Malaria 7-8 Bat' gin+al/&al.kemih

    7-8 a4ar )ir 7-8 Disentri 7-8 B'r't 79emia8

    7-8 Di3teri 7-8 9epatitis 7-8 Penakit Prostat

    7-8 Bat'k ,e+an (9) T;u5 A*onal5 7-8 asir

    7-8 ampak 7-8 &kro3'la 7-8 Diabetes

    7-8 *n3l'en;a 7-8 &i3ilis 7-8 )lergi

    7-8 Tonsilitis 7-8 Gonore 7-8 T'mor

    7-8 Khorea (9) '3erten5 7-8 Penakit Pemb'l'h

    7-8 Demam ,ematik )k't 7-8 tak

    7-8 Pne'monia 7-8 perasi

    7-8 Ke4elakaan

    [Type text] 2

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    3/18

    R,a+at Keluara

    'uunan Uur (Ta2un) Jen5

    Kelan

    Kea*aan

    Ke5e2atan

    $en+ea

    %ennal

    Kakek - L Meninggal Pasien l'paNenek - P Meninggal Pasien l'pa)ah !" L &ehat -Iu 6< $ '3erten5 -&a'dara

    %0

    2!

    L

    P

    &ehat

    &ehat

    -

    -

    )nak %2 P &ehat -

    A*a!a2 Keraat +an %en*erta =

    Penakit @a Tidak 9'b'ngan)lergi - A -)sma - A -T'berk'losis - A -)rtritis - A -,ematisme - A -'3erten5 > : IuDiabetes - A -

    Jant'ng - A -Gin+al - A -Lamb'ng - A -

    ANA%NESIS SISTE% ( 'ara3 *5 la &a (9)8 la T*a! (:))

    Kult

    7-8 Bis'l 7-8 ,amb't 7-8 Keringat Malam 7-8 Pete4hie

    7-8 K'k' 7-8 K'ning/*kter's 7-8 &ianosisKe3ala

    7-8 Tra'ma (9) Sa!t Ke3ala

    7-8 &inkop 7-8 Neri pada &in's

    %ata

    7-8 Neri 7-8 ,adang

    [Type text] 3

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    4/18

    7-8 &ekret 7-8 Gangg'an Penglihatan

    7-8 K'ning/*kter's 7-8 Keta+aman Penglihatan men'r'n

    Telna

    7-8 Neri 7-8 Tinit's 7-8 Kehilangan Pendengaran

    7-8 &ekret 7-8 Gangg'an Pendengaran

    '*un

    7-8 Tra'ma 7-8 Ge+ala Pen'mbatan

    7-8 Neri 7-8 Gangg'an Pen4i'man

    7-8 &ekret 7-8 Pilek

    7-8 ?pistaksis

    %ulut

    7-8 Bibir kering 7-8 Lidah kotor 7-8 Gangg'an penge4apan 7-8 G'si berdarah

    7-8 &elap't 7-8 &tomatitis

    Tenoro!an

    7-8 Neri Tenggorokan 7-8 Per'bahan &'ara

    Le2er

    7-8 Ben+olan 7-8 Neri Leher

    Da*a ( Jantun ? $aru " 3aru )

    7-8 Neri dada 7-8 &esak Napas

    7-8 Berdebar 7- 8 Bat'k Darah

    7-8 >rtopnoe 7-8 Bat'k

    A*oen ( Laun U5u5 )

    (9) Ra5a Keun 7-8 Per't Membesar

    (9) %ual 7-8 asir

    (9) %unta2 (9) %en@ret

    7-8 M'ntah Darah 7-8 Tin+a Darah

    7-8 &'kar Menelan 7-8 Tin+a Ber(arna Demp'l

    (9) N+er $erut 7-8 Tin+a Ber(arna Ter

    7-8 Ben+olan

    Saluran Ke2 ? Alat Kelan

    [Type text] 4

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    5/18

    7-8 Dis'ria 7-8 Ken4ing Nanah

    7-8 &trang'ri 7-8 Kolik

    7-8 Poli'ria 7-8 >lig'ria

    7-8 Polakis'ria 7-8 )n'ria

    7-8 9emat'ria 7-8 ,etensi

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    6/18

    RIWA&AT 'IDU$

    R,a+at Kela2ran

    Tempat Lahir : 7-8 di r'mah (9) Rua2 #er5aln 7 8 ,.& Bersalin

    Ditolong oleh : 7 8 Dokter (9) #*an 7-8 D'k'n 7 8 lain - lain

    R,a+at Iun5a5

    7 8 9epatitis 7 8 BG 7 8 ampak 7 8 DPT 7 8 Polio 7 8 Tetan's

    7Pasien tidak tah'8

    R,a+at %a!anan

    6rek'ensi / 9ari : 2E/hari

    J'mlah / hari : 2 E " porsi

    =ariasi / hari : -2 kali/ hari 7 men' r'mah men' pabrik men' makan dil'ar8

    Na3s' makan : baik nam'n saat ini men'r'n

    $en**!an

    7 8 &D 7 8 &LTP (9) SLTA 7 8 &ekolah Ke+'r'an

    7 8 )kademi 7 8

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    7/18

    Berat Badan : !" kg

    Tekanan Darah : "2/#0 mm9g

    Nadi : $E/menit reg'ler

    &'h' : 2$o

    Perna3asaan : %E/menit reg'ler

    Keadaan gi;i : baik

    Kesadaran : tampak sakit sedang

    &ianosis : tidak ada

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    8/18

    &'prakla5ik'la : tidak teraba Ketiak : tidak teraba

    Lipat paha : tidak teraba

    Ke3ala

    ?kspresi (a+ah : normal dan (a+ar

    &imetri m'ka : simetris

    ,amb't : hitam distrib'si merata tidak ada alopesia

    Pemb'l'h darah temporal : teraba p'lsasi

    %ata

    ?Eophthalm's : tidak ada ?nopthalm's : tidak ada

    Kelopak : normal ptosis 7-8 edema 7-8 Lensa : +ernih

    Kon+'ngti5a : anemis - / - =is's : normal

    &klera : ikterik - / - Gerakan mata : normalLapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal

    De5iatio kon+'ngae : tidak ada Nstagm's : tidak ada

    Telna

    T'li : tidak ada &elap't pendengaran : 't'h

    L'bang : normal lapang Pen'mbatan : tidak ada

    &er'men : 7 F 8 Perdarahan : tidak ada

    airan : tidak ada

    %ulut

    Bibir : merah m'da kering

    Tonsil : T"- T" tenang

    Langit-langit : normal tidak ada 4elah

    Ba' pernapasan : normal tidak ter4i'm ba' b's'k

    Gigi geligi : Normal karies 7-8

    Trism's : tidak ada

    6aring : tidak hiperemis

    &elap't lendir : normal

    Lidah : bersih tidak hiperemis

    [Type text] 8

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    9/18

    Le2er

    Tekanan =ena J'g'laris 7J=P8 : tidak dilak'kan

    Kelen+ar Tiroid : normal tidak ada pembesaran

    Kelen+ar Lim3e kanan : normal tidak ada pembesaran

    Da*a

    Bent'k : normal

    Pemb'l'h darah : tidak ada penon+olan

    B'ah dada : Normal tidak ada pembesaran tidak ada massa/ben+olan

    $aru " $aru$eer!5aan De3an #ela!anIn53e!5 Kiri &imetris kiri dan kanan saat

    statis dan dinamis

    &imetris kiri dan kanan saat

    statis dan dinamisKanan &imetris kiri dan kanan saat

    statis dan dinamis

    &imetris kiri dan kanan saat

    statis dan dinamis$al3a5 Kiri &ela iga normal retraksi 7-8

    pelebaran 7-8 ben+olan 7-8

    neri tekan 7-8 3remit'snormal pergerak statis

    dinamis simetris

    &ela iga normal retraksi 7-8

    pelebaran 7-8 ben+olan 7-8

    neri tekan 7-8 3remit'snormal pergerak statis dinamis

    simetrisKanan &ela iga normal retraksi 7-8

    pelebaran 7-8 ben+olan 7-8

    neri tekan 7-8 3remit's

    normal pergerak statis

    dinamis simetris

    &ela iga normal retraksi 7-8

    pelebaran 7-8 ben+olan 7-8

    neri tekan 7-8 3remit's

    normal pergerak statis dinamis

    simetris

    $er!u5 Kiri &onor di sel'r'h lapang par' &onor di sel'r'h lapang par'

    Kanan &onor di sel'r'h lapang par' &onor di sel'r'h lapang par'

    Au5!ulta5 Kiri -s'ara napas 5esik'ler

    -(hee;ing 7 - 8

    - ron4hi basah kasar 7 - 8

    -s'ara napas 5esik'ler

    -(hee;ing 7 - 8

    - ron4hi basah kasar 7 - 8

    [Type text] 9

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    10/18

    Kanan - s'ara napas 5esik'ler

    - (hee;ing 7 - 8

    - ron4hi 7 - 8

    - s'ara napas 5esik'ler

    - ron4hi 7 - 8

    Jantun

    $eer!5aa

    n

    'a5l

    *nspeksi *kt's 4ordis terlihat di sela iga ke 1 +ari lateral dari garis aEila anterior

    sinistraPalpasi *4t's 4ordis teraba di +ari lateral dari garis aEila anterior sinistra *& 1

    k'at angkat sedang diameter F/- 4mPerk'si Batas atas : *& ** linea parasternal sinistra

    Batas kanan : *& *= linea parasternal dekstraBatas kiri : *& = +ari medial dari linea aEilaris anterior sinistra

    Batas Pinggang: *& 2 linea mid4la5ik'laris sinistra)'sk'ltasi Normal M'rni ,eg'ler Gallop 7-8 M'rm'r 7-8

    Kat'p )orta : BJ BJ "

    Kat'p Trik'spidalis : BJ " BJ

    Kat'p P'lmonalis : BJ BJ "

    Kat'p Mitral : BJ " BJ

    $eulu2 Dara2

    )rteri Temporalis : teraba p'lsasi

    )rteri Karotis : teraba p'lsasi

    )rteri Brakhialis : teraba p'lsasi

    )rteri ,adialis : teraba p'lsasi

    )rteri 6emoralis : teraba p'lsasi

    )rteri Poplitea : teraba p'lsasi

    )rteri Tibialis Posterior : teraba p'lsasi

    )rteri Dorsalis Pedis : teraba p'lsasi

    $erut

    [Type text] 10

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    11/18

    *nspeksi : memb'n4it pemb'l'h darah 7-8 bekas operasi 7-8 4ap't med'sa 7- 8

    spider na5i 7-8.

    Palpasi : - Dinding per't : neri tekan 7F8

    - 9ati : tidak teraba adana pembesaran

    - Limpa : tidak teraba adana pembesaran

    - Gin+al : tidak teraba ballotement 7-8 =) tidak neri

    - Lain-lain : -

    Perk'si : Timpani shi3ting d'llness 7 -8 neri tekan 7 - 8

    )'sk'ltasi : Bising 's's 7 F 8 normal

    ,e3leks dinding per't : 7 F 8 Normal

    Alat Kelan (ata5 n*!a5)

    Alat Kelan

    Laki-laki

    Penis : tidak diperiksa

    &krot'm : tidak diperiksa

    Testis : tidak diperiksa

    Anota 4era!

    Lenan

    Kanan Kiri

    >tot :

    Ton's : Normoton's Normoton's

    Massa : Normal Normal

    &endi : Normal Normal

    Gerakan : )kti3 )kti3

    Kek'atan : F 1 F 1

    ?dema : Tidak ada Tidak ada

    Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

    [Type text] 11

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    12/18

    Tun!a *an Ka! Kanan Kr

    Kanan Kiri

    L'ka : Tidak ada Tidak ada

    =arises : Tidak ada Tidak ada>tot 7ton's dan massa8 : Normal Normal

    &endi : Normal Normal

    Gerakan : akti3 akti3

    Kek'atan : F 1 F 1

    ?dema : Tidak ada Tidak ada

    Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

    Re;le!

    Kanan Kiri,e3leks Tendon Normoton's Normoton'sBisep Normoton's Normoton'sTrisep Normoton's Normoton'sPatela Normoton's Normoton's)4hiles Normoton's Normoton'sKremaster 7tidak dilak'kan8 7tidak dilak'kan8,e3lekspatologis Negati3 Negati3

    LA#ORATORIU% DAN $E%ERIKSAAN $ENUNJAN4 LAINN&A

    ". 9ematologi

    Dara2 len!a3 'a5l Satuan Nla Noral9emogblobin "%.2 g/dL L "2-"H P "-"%9ematokrit %0.1 I L %0-%H P 2H-%Trombosit 0!.000 rib'/L "10.000 - %10.000Lekosit 0.-// /mm2 1.000 - "0.000

    [Type text] 12

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    13/18

    . Kimia Klinis

    Fun5 'at 'a5l Satuan Nla Noral)LT 7&GPT8 22 T8 -&. Paratphi -> -S. $arat+32 A:' 9 -?-6/&. Paratphi B-9 -&. Paratphi -9 -

    RIN4KASAN

    &eorang laki-laki ber'sia 20 tah'n datang dengan kel'han 'tama demam se+ak 2 hari

    sebel'm mas'k r'mah sakit. Disertai m'al m'ntah neri epigastri'm dan sakit kepala.

    D'a hari sebel'm mas'k r'mah sakit demam meninggi pada malam hari disertai diare 2-

    % kali bolak balik B)B 5ol'mena kira-kira " gelas air mineral. Konsistensi tin+a 4air

    (arna k'ning ke4oklatan tidak ada lendir tidak ada darah dan ada ampasna. Badan

    pegal (ala' tidak berakti5itas berat. Kons'msi makan sehari-hari ber5ariasai nam'n

    lebih sering makan di pabrik tempat ker+a ata' membeli dil'ar.

    Pemeriksaan 3isik: pasien tampak sakit sedang 4ompos mentis 3ebris 2$o tekanan

    darah "20/#0 neri epigastri'm.

    Pemeriksaan pen'n+ang: 9ematologi Le'kosit %."00/mm2dan Test idal 7F8 &. Tphi >"/"$0 &. Tphi 9 "/"H0 &. Paratphi )-> "/"H0 &. Paratphi )-9 "/"H0.

    DAFTAR %ASALA'

    ". Demam

    [Type text] 13

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    14/18

    . Dispepsia

    2. Diare ak't

    %. 9ipertensi

    $EN4KAJIAN %ASALA'

    -. Dea

    Demam pada kas's ini dipikirkan akibat adana in3eksi 5ir's ata' bakteri. Dipikirkan

    sebagai in3eksi 5ir's sebab dera+at demam ang tinggi nam'n diketah'i pada hari

    berik'tna demam semakin memberat pada malam hari. *n3eksi bakteri diketah'i +ika

    dera+at demam akan semakin meninggi. Pada kas's ini demam ang meninggi pada

    malam hari akan mend'k'ng diagnosis demam Tpoid. &elain it' adana hasil

    anamnesis dimana kebiasaan pasien mengkons'msi makanan dari pabrik danmakanan dari l'ar. Demam bisa ter+adi pada kas's 9)= ata' 9?= ang disertai

    dengan ri(aat kons'msi makanan k'rang baik. Did'k'ng dengan kel'han neri

    epigatri'm dan diare. Nam'n dari anamnesis tidak ada kel'han per'bahan (arna k'lit

    men+adi lebih k'ning ata'p'n B)K dan B)B. T &GPT. &erta pemeriksaan

    antigen antibodi 9bs)g *gM anti 9)= dan anti 9)=. Kas's demam masih m'ngkin

    diakibatkan karena demam Deng'e ata' D96 sehingga perl' 3aktor lain ang

    mend'k'ng ata' meningkirkan. Pada kas's ini demam ang ter+adi tidak disertai

    dengan tanda ge+ala pendarahan seperti bintik merah pada k'lit g'si ata' mimisan

    serta dalam '+i r'mple leed 7-8.

    Ren@ana *ano5t! :

    Pemeriksaan antigen-antibodi 9bs)g *gM anti 9)= dan anti 9)= 'nt'k

    memastikan 9epatitis =iral )k't

    Pemeriksaan &erologi N&" 'nt'k memastikan D96.

    Ren@ana 3enoatan 7

    Medika Mentosa:

    a. Le5o3loEa4in 2E100 mg P>

    b. Para4etamol 2E100 mg P>

    Ren@ana e*u!a5 7

    [Type text] 14

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    15/18

    Men+elaskan kepada pasien dan kel'arga tentang penakitna beberapa 3aktor

    ang bisa men+adi penebab.

    *stirahat dan mengkons'msi makanan sehat

    . D53e35a

    Paien mengel'h adana neri epigastri'm pada pemeriksaan 3isik disertai m'al dan

    m'ntah. Tidak ada ri(aat neri lamb'ng sebel'mna nam'n 'nt'k memastikan ada

    tidakna in3eksi 9. Plori bisa dilak'kan pemeriksaan

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    16/18

    Ren@ana 3enoatan 7

    Medika Mentosa:

    a. )ttap'gite tab H10 mg 2E" +ika diare

    Ren@ana e*u!a5 7

    Tetap makan terat'r (ala' na3s' makan berk'rang.

    9indari makanan ang memi4' lamb'ng 7 terlal' asam ata' pedas8

    0. '3erten5

    Dipikirkan hipertensi karena pasien memiliki ri(aat hipertensi dari kel'arga ait'

    ib' pasien dan pada pemeriksaan 3isik ditem'kan tekanan darah "20/#0 mmhg.

    Ren@ana *ano5t! :

    ?KG

    Ren@ana 3enoatan 7

    Medika Mentosa:

    a. aptopril tab 2E"1 mg P>

    b. Diet rendah garam

    Ren@ana e*u!a5 7

    Men+elaskan +ika obat hipertensi har's dikons'msi +angka pan+ang

    Men+elaskan alasan perl' diet rendah garam bagaimana 4arana dan makanan

    apa ang har's dihindari

    KESI%$ULAN

    Berdasarkan hasil anamesis pemeriksaan 3isik dan pen'n+ang ang telah dilak'kan

    pasien dengan kel'han demam se+ak 2 hari &M,& didiagnosa menderita Demam Tpoid

    $RO4NOSIS

    )d 5itam : D'bia ad bonam

    )d 3'ngsionam : Bonam

    )d sanationam : Bonam

    FOLLOW U$

    [Type text] 16

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    17/18

    " Maret 0"1 p'k'l ".00

    7&iang8

    Kelu2an Dea

    & : Demam masih tinggi

    > : keadaan 'm'm sedang ompos mentis P6 s'h' 2$o

    idal test: 7F8

    ) : Memberikan terapi Le5o3loEa4in 2E100 mg P> dan Para4etamol 2E100 mg P>

    P : inter5ensi dilan+'t

    Kelua2an D53e35a

    & : Neri ?pigastri'm disertai M'al m'ntah> : Keadaan 'm'm sedang ompos mentis P6 neri epigastri'm 7F8

    : Keadaan 'm'm sedang ompos mentis. P6 tekanan darah "20/#0 mm9g

    ) : aptopril 2E"1 mg P>

    [Type text] 17

  • 7/26/2019 Imania Ipd Fix

    18/18

    P : *nter5ensi dilan+'t. Kontrol TT=

    [Type text] 18