ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre

7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre

1/240

Muarif/G1A212097/FK UNSOED

i

ILMU BED H

Catatan kuliah

FK UNSOED

Muarif

G1A212 97


2/240


ii

DAFTAR ISI

1. Dr. Ahmad Fawzy, SpBP ................................................................ 01

a. Introduksi bedah plastic ...................................................... 01

b.

Luka..................................................................................... 19c. Penatakelolaan trauma wajah dan fraktur tulang wajah ...... 29

2. Dr. Johny HP.Silalahi, FInaCS ...................................................... 45

a. Luka..................................................................................... 45

b. Tumor urogenitalia ............................................................. 46

c. Kegawatan pd sistem traktus urinarius ............................... 51

d. Trauma vaskuler .................................................................. 53

e. Biomekamika trauma .......................................................... 55

f. Kelainan congenital pada muskuloskletal ........................... 56

3. Dr. Kamal Agung W, SpB .............................................................. 61

a. Kelainan kandung empedu .................................................. 61

b.

Hirschsprung Disease .......................................................... 66c. Gastroschisis ....................................................................... 69

d. Tumor GI tract atas ............................................................. 71

e. Tumor GI trac bawah .......................................................... 78

f. Trauma GI tract atas ............................................................ 83

g. Trauma GI tract bawah........................................................ 85

h. Peritonitis ........................................................................... 87

i. App akut ............................................................................. 90

j. Akut abdomen ..................................................................... 91

k. Trauma thorak ..................................................................... 100

l. Soft tissue infeksi ................................................................ 108

4.

Dr. Lopo Triyanto, SpB .................................................................. 110a. Tumor paru, pleura, dan mediastinal................................... 110

b. Tumor payudara .................................................................. 112

c. Tumor tiroid ........................................................................ 136

d. Kegawatdaruratan onkologi ................................................ 154

5. Dr. Agus BS, Sp.BS ........................................................................ 169

a. Pengantar ilmu bedah saraf ................................................. 169

b. Trauma spinal ...................................................................... 176

c. Trauma kepala ..................................................................... 178

6. Dr. Yazid Achari, SpOT.................................................................. 189

a. Osteomyelitis ...................................................................... 189

b.

Gawat darurat orthopedi ..................................................... 191

c. Anomaly congenital orthopedic .......................................... 198

7. Dr. Bambang AT, SpOT ................................................................. 200

a. Status orthopedic ................................................................. 200

b. Pembidaian .......................................................................... 200

c. Diagnosis fraktur ................................................................. 203

d. Kompartemen sindrom ........................................................ 204

e. Dislokasi ............................................................................. 205

8. Dr. Fridayati, FlnaCS ...................................................................... 209

a. Trauma fasial ....................................................................... 209

b.

Kegawatan ilmu bedah ........................................................ 212


3/240


iii

c. Appendisitis akut ................................................................. 221

d. Pankreatitis ......................................................................... 224

9. Dr. Tri Budiyanto, SpBU ................................................................ 226

a. BPH ..................................................................................... 226

b.

Kegawatdaruratan urologi ................................................... 231c. BSK ..................................................................................... 234


4/240


1

INTRODUCTION: BEDAH PLASTIK

(1)Sushruta samhita (script of sushruta)600 BC

the first reconstructive rhinoplasty

(2)gaspare tagliacozzi (1546-1599)

(3)

moenadjat wiratmadja

graduated general surgeon from

ui in 1958

studied plastic surgery for 1 year

in washington university / barnes

hospital

19591979 teaching plasticsurgery in ui

1979 promoted professor inplastic surgery

latin, plasticos: to mold

specific field in surgical/medical

science in which character &

potential of tissue flexibility

utilized in purpose of:

(1) untuk tujuan perbaikan kecacatanfisik dan fungsi anggota tubuh, atau

(2) to beautify, to create one normal part

of human body more harmonious with

its surrounding profile.

Basic:

STAGES OF WOUND HEALING

inflammatory phase (the 1st48

hours) : inflammatory response

clear debris & organisms

proliferative phase (starts in 2nd

day) : fibroblasts invited by

macrophags, collagen synthesis

to provide tensile strength,

neovascularization &

granulation, re-epithelialization

from wound edges & dermal

appendages

remodelling phase (starts in

week 68) : colagen cross-link,scar flattens, 80% of normal

strength in 6 month

ABNORMAL HEALING

occurs in area where skin is (1)

under tension, (2) very mobile

area (3) unproperly treated

excessive fibrosis hypertrophic scarslimited to

scar boundaries, non-surgically

managed

keloidsextends beyond scarboundaries, often cause

anatomical distortion, excision in

combination, risk of recurrence

contractures: shortening distance

between 2 anatomical points, reducion

of range of motion


5/240


2

FACTORS INFLUENCING WOUND

HEALING

LOCAL

trauma

tension

infection

hematoma / seroma

blood supply

foreign bodies

irradiation

GENERAL:

nutrition state

chronic illness

steroid therapy

diabetes mellitus

chemotherapy immune compromised

WOUND CLOSURE:

primary closure : wound

intended to be closed within

immediate time of wound

creation

indication : clean wound

secondary closure : wound leftopen intended to heal by

granulation, epithelialization &

contractionindication : when primary closure not

possible or contraindicated (infection,

delay treatment, skin loss)

tertiary closure : wound left inprolong inflammatory phase

(usually 3 days) before closing

indication : contaminated / dirty

wound

MANAGEMENT OF

CONTAMINATED WOUNDS:

contamination if > 100,000

bacterias / gram tissue

debridement, irrigation

acute contaminated wounds

primary closure, excepthuman/animal bites, crush

injury

tetanus toxoid 0.5 ml im,

systemic antibiotics if

indicated

chronic contaminated wounds

no systemic antibiotics

necessary in granulation state

antiseptic solution, frequent

dressing changes

delayed closure, skin-grafting

WOUND DRESSING:

absorption, protection,

compression, possible cosmetic

result

1stlayer

clean wounds : non-adherent

substance / tulle to protect

new re-epithelialization

chronic wounds : saline- or

povidon-iodine-moisturized

gauzes (the wet-to-drydressings) to absorb dead

tissue

2nd

layer is absorbent layer with

saline-moisturized gauze

3rd

layer is protective layer with

dry gauze

SUTURES:

For acceptable cosmetic result Non-tension approximation

Sutures for fixation only, not

forcing method of wound edge

approximationso dontstrangulate

Use the finest material if

available

Make the eversionin healing

process the contraction happens

& flattens the eversion

BURN INJURY:


6/240


3

Important physiology of skin:

Skin = epidermis & dermis

Blood vessels & nerves in dermis

Barrier against infection, prevent

loss of evaporating fluids,maintain body temperature

GRADE I

EPIDERMAL BURNS:

intact epidermal layer

no fluid loss

uncounted

spontaneous healing

moist

GRADE IIA

SUPERFICIAL PARTIAL-

THICKNESS

Blisters (bulae)

Aspiration of exudates

Tulle: moist environment,

facilitate easy dressing changes

GRADE IIB

DEEP PARTIAL-THICKNESS

Redness, pain If dermis intact,still possible for

spontaneous healing

GRADE III DEEP;

pale, wood-like in palpation

eschar protein denaturation

painless

compartment syndrome

escharotomyGRADE IV

(MUSCLE & BONE EXPOSED):


7/240


4

SKIN LAYERS & WOUND

GRADING:

epidermis : 0.030.15 mmkeratin layer : 0.010.13 mm

dermis : 1.1 mm subcutaneous (fat) tissue : 1.2

mm

IMPORTANT NOTES : PRE-

HOSPITAL:

strip off , cooling with water

irrigation

cover with moist

clothing/blanket

dontgive any topical substance

clinically unproven

dontdelay, refer to the nearesthospital immediately

dont dry out his/her wallet for

hocus-pocus prescription

give proper letter of referral

containing important information

of trauma

PROPER LETTER OF REFERRAL:

important! (but sadly, never complete)

cause of trauma :

scald? hot fluid? flame? blast? electriccurrent? lightning? chemical

substance?

onset of trauma

estimated body surface area

(bsa)

rehydration state : volume of

fluid infusion

estimated body weight

RULE OF NINES (WALLACE) AND LUND-BROWDER CHART:


8/240


5

1.

Luka Bakar Derajat I-

Yang rusak hanya epidermis

- Kulit tampak kering

- Gelembung/bula (-)

- Sakit (+)karena ujung saraf tidak terganggu

- Sembuh dalam 5-10 hari

2. Luka Bakar Derajat II- Yang rusak epidermis dan dermis bagian luar

- Gelembung/bula (+)

- Hiperemis bila bula pecah, pucat bila lebih dalam

- Sakit (+)

-

Penyembuhan ~ sisa-sisa papila dermis- II A : dangkal sembuh dalam 10-14 hari

- II B : dalam sembuh dalam 1 bulan atau

lebih

3. Luka Bakar Derajat III- Yang rusak seluruh lapisan kulit sampai jaringan di bawahnya

- Gelembung/bula (-)

- Sakit (-)ujung saraf sudah rusak

- Dasar luka putih, pucatkering dalam 5-10 hariEschar (+) karena

koagulasi protein

- Dalam 10-14 hari Eschar akan terlepas


9/240


6

Perhitungan luas luka bakar:Rule of nine = kelipatan 9

Dinyatakan dalam %

Dewasa : rule of nine

-

Kepala, muka, leher 9 %- Dada 9 %

- Perut 9 %

- Pinggang 9 %

- Bokong 9 %

- Lengan + tangan kanan 9 %

- Lengan + tangan kiri 9 %

- Paha kanan 9 %

- Paha kiri 9 %

- Betis kanan 9 %

- Betis kiri 9 %

-

Kemaluan 1 %

11 x 9 % + 1 % = 100 %

Bayi dan anak-anak1 Tahun 5 Tahun

Kepala 18 % 14 %

Badan 36 % 36 %

Tangan 9 %9 % 9 %9 %Kaki 14 %14 % 16 %16 %Telapak tangan seluas 1 %

Pembagian luka bakar:

Luka Bakar Berat (kritis)1. LB derajat II lebih 25 %.

2. LB derajat III pada muka, tangan, dan kaki atau lebih dari 10 % di bagian

tubuh yang lain.

3. LB yang disertai trauma jalan nafas, trauma luas jaringan lunak dan fraktur.

4. LB akibat listrik.

Luka Bakar Sedang1. LB derajat II 15-25 %.

2. LB derajat III < 10 % kecuali lengan, muka, dan kaki.

Luka Bakar Ringan1. LB derajat II < 15 %.

2. LB derajat III < 2 %

Prinsip-prinsip penanganan pertama luka bakar:1. Bersihkan dengan air mengalir.

2. Mengurangi rasa sakit.

3. Menjaga jalan nafas.

4. Mencegah infeksi.

5. Mencegah syok.

Penanganan :


10/240


7

Bila tanpa penyulit :- Luka bakar derajat I :

tanpa obat7 hari

- Luka bakar derajat II dangkal :

14 hari- Luka bakar derajat II dalam, derajat III :

harus tandur kulit21-30 hari

Penyulit :- Infeksi : kultur dan tes resistensi

- Sepsis : kuman 105/gram jaringan

Tanda-tanda : - kesadaran menurun - RR > 32 kali/menit

- febris - diuresis menurun

- tensi menurun - kulitcoklat/hijau

- nadi meningkat - nanah hijau

Pseudomonas

Penanganan :

1. Pertolongan Pertama- Lakukan :

Jauhkan dari sumber trauma

Siram dengan cairan dingin

Tutup luka dengan kain bersih

Beri analgetik

Bebaskan jalan napas

Cegah infeksi

Bula jangan dipecahkan

Beri antitetanus

Cegah syok

- Luka bakar luassyok

- Luka bakar derajat II/III 40 % 4 jam kemudiansyok

- Luka bakar derajat II/III luas :

Fungsi usus terganggudiberi minumkembungsulit

bernapas Thats why jangan diberi minum !!!

- Luka bakar derajat II/III < 30 % :

Boleh minum

Beri elektrolit

- Infus NaCl 0,9 % atau RL

2. Indikasi Rawat- Luka bakar derajat II > 15 %

- Luka bakar mengenai muka, mata, telinga, tangan, kaki, genitalia,

perineum, dan kulit yang menutupi persendian

- Luka bakar derajat III > 2 %

-

Ada komplikasi lain


11/240


8

- Luka bakar derajat II > 10 % pada usia < 10 tahun dan > 50 tahun

- Luka bakar listrik, petir, bahan kimia

- Luka bakar akibat inhalasi panas

3. Tindakan

a.

Pastikan airway/ventilasi baikb. Pasang infusresusitasi cairan

c. Pasang katetermonitor diuresis (perjam)

d. Ukur T.N.R.S. kesadaran

e. Beri ATS/toxoid

f. Beri analgetik

g. Lakukan perawatan luka

h. Beri ATB

i. Pasang NGT

j. Luka kotor : - bersihkan luka

- lakukan debridement

- cuci dengan NaCl / savlon /deterjen

- escharectomy

k. Luka bersih : - silver sulfa diazin (SSD)

- garamycin zalf

- sofratul

- betadin encer

- obat merah

Terapi cairan pada luka bakar :

1. Formula Evans-

H 1 : (1 cc plasma + 1 cc isotonik

kristaloid) x % luas LB x kgBB +

2000 cc D5

- H 2 : setengahnya

2. Formula Brooke- H 1 : (0,5 cc koloid + 1,5 cc isotonik

kristaloid) x % luas LB x kgBB +

2000 cc D5

- H 2 : setengahnya

3. Formula Bexter

-

H 1 : 3 cc x % luas LB x kgBB-

H 2 : 0,5 cc plasma x % luas LB x kgBB +

1,5 maintenance D5

Cara Pemberian

nya diberikan dalam 8 jam pertama

sisanya diberikan dalam 16 berikutnya

Resusitasi cairan pada luka bakar : Kebutuhan cairan = 3 ml/kgBB/% luas LB

Cara pemberian :

- 8 jam pertama diberikan jumlah kebutuhan cairan

-

16 jam selanjutnya diberikan sisanya


12/240


9

Cairan diberikan dari saat terjadi kebakaran

Cairan RL atau Asering

Contoh :

BB = 50 kg, luas LB = 40 %

Kebutuhan cairan = 3 cc x 40 % x 50 kg= 6000 cc

o 8 jam pertama (sejak kejadian)= 3000 cc x 15 gtt/8 x 60 menit

= 3000 cc/32 menit

= 9596 gtt/menit (makro drip)o 16 jam berikutnya

= 3000 cc x 15 gtt/16 x 60 menit

= 3000 cc/64 menit

= 4647 gtt/menit (makro drip)

PERAWATAN LUKA- Derajat Satu -

- Derajat Dua Cuci NaCl + Savlon

500 cc 5 cc

SofratulKassa Steril (Biarkan Satu Minggu)

- Derajat Tiga Cuci NaCl 500 cc + Savlon 5 cc

Debridement tiap hari

Dermazin / Burnazin (Silver Sulfadiazin) tiap hari

K/P Escharectomy + Skin Graft

Luka bakar listrik:

Luka masuk dan luka keluar

Kerusakan dapat lebih dalamkulit, otot, tulang

Jaringan penghantar arus listrik yang baik :- Saraf paling kecil hambatannya

- Pembuluh darah

- Otot

- Lemak

- Tulangpaling besar hambatannya

Makin besar hambatannya, makin tinggi panas yang ditimbulkan dan makin

besar kerusakannya Trauma listrik ditentukan oleh :

- Besarnya voltase

- Amper

- Tahanan setempat

- Tahanan di tempat aliran keluar

- Lamanya kontak

- Jalannya aliran

- Kerentanan penderita

Kerusakan yang berat pada tempat arus masuk dan keluar karenatemperatur dapat mencapai 2500

o-3000

oC

Tempat masukbintik kehitaman


13/240


10

Tempat keluar dikelilingi kulit yang pucat(putih), abu-abu, cekung, kering (karena koagulasi terjadi di

daerah ini)

Kontak lamakerusakan pembuluh darah, jantung (aritmia)kematian

ACCURATE MEASUREMENT OF

BSA:

adults : *

1 % bsa equals to 1 fingerless palm

(0.8%)

children : **

1 % bsa equals to 1 palm (0.94%)

1 fingerless palm equals only 0,5%

tbsa (0,52%)

* dubois formuladubois d,

dubois ef. a formula to estimate the

approximate surface area if height and

weight be known. arch intern medicine.

1916

** nagel tr. using the hand to

estimate the surface area of a burn

children. pediatr emerg care. 1997

MANAGEMENT OF ACUTE PHASE:

Airway evaluation &management especially in

fire accident taken place in

closed space, blast injury,

Breathing evaluation &management co poisoning

Circulation evaluation &

management

burn shock dueto evaporating fluid loss,

extravasation of inflammatory

substance & generalized increase

of capillary permeability

Baxterparkland formula : 4 x%tbsa x body weight ~ half of

the volume must be administered

within 8 hours after onset

PSEUDO-ESCHAR RESULTEDFROM SILVER SULFADIAZIN:

A thin & sticky film on the

surface of the wound

Dry exudate, dead neutrophils,

dead bacteria

Hide the progress of wound

healing !

TOPICAL HONEY:

Broad spectrum even against

mrsa Antibiotic effect provided by

physical character (high

osmolality)*, not chemical

No allergic reaction reported

Easily applied for dressingchanges

Odorless, stainless

Cheap, easily obtained

No expired timeSURGICAL MANAGEMENT OF

MALIGNANT SKIN LESIONS:(melanoma, basal cell carcinoma,

squamous cell carcinoma)

WIDE EXCISION:

removal of malignant skin

lesions including surrounding

healthy tissues

5 mm healthy tissues beyond

visible / palpable lesion borders

skin defect often required skin-

grafting or skin flap

radiotherapy in combination

ULCERS & CHRONIC WOUNDS

(including pressure sores & diabetic

ulcers)

PRESSURE SORES

greater trochanter, ischial

tuberosity, sacrum, heel, elbow,

occiput


14/240


11

stages

1. hyperemia : disappear 1 hour

after pressure removed

2. ischemia : when 6 hours of

constant pressure applied3. necrosis : after more than 6

hours of constant pressure

4. ulceration : necrotic area

breaks down

prevent with good nursing care :

cleanse skin, frequent log-

rolling, special beds (kinair), egg

crate mattress

treatment :

1. debridement & necrotomy

2.

topical antibiotics are inquestionable value

3. durable flap closure

VENOUS STASIS ULCERS:

valvular incompetence

painless, often edematous,

medial malleolus

elevate, pressure stockings, skin-

graft often needed

ISCHEMIC ULCERS:

vessel disease painful, punched out ulcer,

ischemic/ hypersensitive

surroundings, dorsum of foot

rest, no need of elevation,

modify risk factor (smoking,

exercise, diet, etc), treat

underlying disease, skin-grafting

ultimately needed in later

treatment

DIABETIC ULCERS:

neuropathy leads to decreased

sensation & prone to penetrating

wound

vasculopathy leads to decreased

regional blood flow

painless, plantar surface of foot,

over the metatarsal, heel

debridement & necrotomy, foot

care, antibiotics, skin-grafting

after good granulation

CHRONIC TRAUMATIC WOUNDS:

Failure to heal, mostly due to

compromised blood supply

Usually over bony prominence

Reconstruction with flap

preferableFACIAL FRACTURES

(and facial trauma)

FACIAL FRACTURES:

Naso-Orbital-Ethmoid (NOE)

Orbital Floor

Zygomaticomaxillary Complex (ZMC)

LeFort

- LeFort I

- LeFort II

- LeFort III

MandiblePanfacial

Naso-orbito-ethmoid (NOE) Fracture:

1. Frontal bone

2. Nasal bone

3. Maxillary bone

4. Lacrimal bone

5. Ethmoid bone

6. Sphenoid bone

Blow out Fracture

Zygomatico-Maxillary Complex

(ZMC) Fractures:


15/240


12

Le Fort fracture type I, II, & III:

MANDIBLE FRACTURES:

PANFACIAL:


16/240


13

MANAGEMENT:

ABC of trauma cases

Accurate diagnosis

Supporting radiologic exam :

important!

standardhead ap &

lateral, reverse watersadditionalpanoramic not

necessary; TMJ only if indicated

Indication of surgicalintervention : functional

disturbance (diplopia,

hypoesthesia of mid-face,

malocclusion

PEDIATRIC PLASTIC SURGERY

(mostly for congenital deformity)

CLEFT LIP & PALATE:

Staged corrections

Lip correction 36 mo of age Palate correction at least 6 mo

after lip correction, preferable in

18 mo of age, must be closed by

2 yr-old

IMPORTANT : betterpreparation since newborn

No need to consult

immediately, 10-wks old / 5

kgs body weight

Parents education

Approximation of cleft edges

with hypoallergenic tapes

Immunization & nutrition

FINGER / TOE DEFORMITIES:

syndactily : congenital fusion

between 2 neighboring fingers /toes

polydactily : extra number of

finger(s) / toe(s), non functional

only accessory

HYPOSPADIAS

External orifice of urethra ends

in a more proximal position from

the normal position at the tip of

glans penis

Can be with/without chordee

Other deformities often found :

scrotum bifida, heart problems,

etc

Staged correction, targeted

outcome is not only functionally

well, but also aesthetically

acceptable

AESTHETIC SURGERY:(also known as cosmetic surgery)

to beautify, to create one normal

part of human body more

harmonious with its surrounding

profile

in daily practice : any plastic

surgery procedure that does not

repair body part into normal

anatomy nor restore into its

normal functionnot covered

by health insuranceAESTHETIC SURG OF UPPER

EYELIDS:

Aging : loosening of eyelids,look very tired

Oriental ethnic : no crease inupper eyelids

Upper blepharoplasty


17/240


14

AESTHETIC SURG OF LOWER

EYELIDS:

characteristic of aging: droopy,

baggy

lower blepharoplasty

AESTHETIC SURG OF NOSE:

AESTHETIC SURG OF FACE:

Aging : weakening facialmuscles, collagen fibers loosens

& rigidwrinkles

Gravityjowls in cheeks, chin,

neck


18/240


15

BREAST:

breast augmentation :

implants inserted

subglandularly or

submuscularly

mastopexy : lift up ptoticbreasts

breast reduction

post-mastectomy

reconstruction

YOUTHFUL

upper part : lower part = 2 : 1

nipple at the level of breastfold

upper part straight line down

to nipple, then a curvy lowerpart from nipple down to

breast fold

BREAST AUGMENTATION:

BREAST REDUCTION / UPLIFTING:


19/240


16

LIPOSUCTION:

solution for excessive fat tissue, body dysmorphic

body-reshaping not weight reduction

dietary & exercise is a must

AESTHETIC SURG OF ABDOMEN:


20/240


17


21/240


18

OTHERS:

Scar revision

Botox for facial rejuvenation

Female organ rejuvenation


22/240


19

LUKA DAN PENYEMBUHAN LUKA

Dr. Ahmad Fawzy, SpBP

1.

PengertianLuka adalah setiap keadaan di mana terjadi putus keutuhan struktur

jaringan lunak (soft tissue discontinuity). Luka dapat disertai adanya

kehilangan jaringan maupun tidak. Luka yang disertai adanya kehilangan

jaringan memiliki terminologi tersendiri yaitu disebut defek.

2. Klasifikasi LukaLuka dibedakan berdasarkan waktu awitan (onset), berdasarkan

bentuk/morfologi, dan berdasarkan derajat kontaminasi:

1) Berdasarkan waktu awitan (onset) luka

a)

Luka akut: luka yang terjadi secara cepat, biasanya bersifat lukatraumatika atau luka yang dibuat sebagai bagian dari prosedur

medis/operatif.

b) Luka kronis: luka yang terjadi melewati rentang waktu yang cukup

lama sebagai perburukan dari suatu kondisi morbiditas ATAU luka

akut yang tidak menutup dalam rentang 2 bulan. Contoh: ulkus

diabtik, ulkus dekubitus.

2) Berdasarkan bentuk/morfologi lukaa) Ekskoriasi atau luka lecet: luka yang mengenai lapisan epidermis

saja.

b) Vulnus laseratumatau luka robek: luka yang ditandai dengan tepi-

tepinya yang tidak beraturan/ireguler.c) Vulnus scissumatau luka tajam, luka iris, atau luka sayat: luka yang

ditandai dengan tepi-tepinya yang mulus/regular dengan dimensi

kedalaman luka relatif dangkal.

d) Vulnus punctum atau luka tusuk, luka tembus: luka yang ditandai

dengan dimensi kedalaman luka relatif dalam.

e) Vulnus morsum atau luka karena gigitan hewan: ada pola yang

sesuai dengan susunan geligi dari hewan.

f) Combustioatau luka akibat trauma termal: luka dengan kedalaman

bervariasi ditandai secara khas adanya 3 zone zone koagulasi, zonestasis, dan zone hiperemis. Untuk luka sejenis akibat trauma kimia,

dikenal istilah korosi.

3) Istilah khusus berdasarkan ada/tidaknya kehilangan jaringana) Avulsi: per definisi sesuai dengan kata tanggal/ copot, yaitu

terlepasnya sebagian besar atau seluruh jaringan (dalam hal ini kulit,

dengan/tanpa jaringan subkutis) dari dasarnya.

b) Defek/loss: kehilangan jaringan (dalam hal ini kulit, jaringan

subkutis).


23/240


20

4) Berdasarkan derajat kontaminasi mikroorganisme

Klasifikasi Kriteria

Bersih

Luka pada operasi terencana, kasus non-gawat, non-darurat, non-

traumatik; operasi tertutup; tanpa peradangan akut; tanpa akses kedalam saluran nafas, saluran cerna, saluran bilier maupun saluran

genitourinarius.

Bersih-

tercemar

Luka pada operasi gawat-darurat yang tidak memenuhi persyaratan

klasifikasi bersih, adanya perlukaan buatan yang terencana pada

saluran nafas, saluran cerna, saluran bilier atau saluran

genitourinarius tanpa kandungan terinfeksi sehingga tanpa risiko

pencemaran / minimal pencemaran (misalnya apendektomi).

Tercemar

Peradangan non-purulen; pencemaran dari saluran cerna; ada akses

ke dalam saluran bilier atau genitourinarius dengan kondisikandungannya yang terinfeksi; trauma tembus (misalnya fraktur

terbuka) dengan awitan < 4 jam sebelum mendapat pertolongan; luka

kronik (misalnya dekubitus, ulkus) yang akan ditutup tandur

kulit/flap.

Kotor

Peradangan purulen (misalnya abses); adanya keadaan perforasi

saluran nafas, saluran cerna, saluran bilier, saluran genitourinarius

sebelum tindakan operatif; trauma tembus (misalnya fraktur terbuka)

dengan awitan > 4 jam sebelum mendapat pertolongan.

(Ditulis ulang dari Berard F, Gandon J, Ann Surg 1964)

DESKRIPSI LUKA

Berikut ini adalah hal yang harus dievaluasi dan dituliskan untuk menjelaskan

kondisi luka:

Jelaskan letak luka: anatomical region, jarak terhadap struktur terdekat

Evaluasi bentuk luka: apakah linier, sirkuler, elips, ireguler

Evaluasi tepi luka: apakah rata atau compang-camping

Evaluasi dimensi luka: berapa ukuran panjang-lebar, diameter

Evaluasi kedalaman luka

Evaluasi dasar luka: lemak, fasia, otot, tendon, tulang

Evaluasi isi luka: apakah bersih, atau bilamana ada perdarahan aktif,

bekuan darah, pus, nekrotik, debris, corpus alienum, dll

Evaluasi sekitar luka: bilamana ada daerah hiperemis, edema,meradang, dll


24/240


21

PRINSIP PENATAKELOLAAN LUKA

Setelah mendapatkan diagnosis deskriptif yang jelas tentang suatu luka, maka

tahapan berikutnya adalah melakukan tata kelola yang tepat terhadap luka

tersebut. Adapun prinsip penatakelolaan luka adalah sebagai berikut:

Primum non nocere: do no more harm = jangan menambah morbiditaspada luka.

Berikan kondisi suci hama, dalam hal ini lakukan prosedur antisepsis danasepsis.

Pencucian luka, dengan prinsip pengenceran dan pengaliran.

Pembersihan luka.

Penutupan luka.

Pembalutan.

Pemberian obat-obat pascatindakan: analgetika merupakan obat yang

lazim digunakan. Antibiotika tidak diharuskan bila luka tanpa infeksipenyulit dan kita yakin akan tingkat sterilitas prosedur penatakelolaan luka

yang kita lakukan.

TINDAKAN ANTISEPSIS DAN ASEPSIS

Tindakan Antisepsis, adalah setiap tindakan yang bertujuan membebaskan

daerah anatomi menjadi kondisi suci hama (steril). Antisepsis berlaku untuk

dokter operator dan juga untuk daerah luka yang akan dilakukan prosedur.

Tindakan antisepsis untuk operator berupa pencucian tangan, sementara untuk

luka berupa pencucian luka. Keduanya menggunakan preparat kimiawi yangdisebut antiseptikum.

Sementara tindakan asepsis adalah setiap tindakan yang bertujuan

mempertahankan daerah tetap dalam kondisi suci hama (steril); tindakan

asepsis merupakan proses yang melibatkan proses fisis/mekanis. Tindakan asepsis

untuk operator berupa pemakaian baju operasi dan sarung tangan steril, sementara

untuk luka berupa pemasangan kain (doek) steril.

Beberapa preparat antiseptikum:

1) Alkohol 70-90%, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2

menit).

2) Halogen dan senyawanya

a) Povidon Yodium(Contoh produk: Betadine, Isodine), merupakan

kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone; merupakan

antiseptik sangat kuat, berspektrum luas dan juga mampu

membunuh spora. Povidon Yodium meninggalkan warna kuning

kecoklatan bersemu ungu, namun mudah dicuci karena larut

dalam air. Povidon Yodium stabil karena tidak menguap. Tidak

merangsang kulit dan mukosa dan agak perih bila mengenai luka.

b) Klorheksidin (Contoh produk: Hibiscrub, Savlon), merupakan

senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak


25/240


22

berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam

mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.

3) Oksidansia

a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid poten dan fungisida

agak lemah, memiliki mekanisme kerja berdasarkan sifatoksidator.

b) Perhidrol(Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan

kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob. Tidak

dianjurkan untuk prosedur bedah plastik karena sifatnya yang

dapat mencederai jaringan sehat.

4) Logam berat dan garamnya

a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat

pertumbuhan bakteri (bakteriostatik) dan jamur (fungistatik).

b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya

bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara

merangsang timbulnya kerak.5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

6) Derivat fenol

a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik

wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

b) Heksaklorofan (Contoh produk: pHisohex), berkhasiat untuk

mencuci tangan.

5) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (Contoh produk:

Rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna

kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok

bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).

PENCUCIAN LUKA

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah

berikan cairan pencuci sebanyak-banyaknya sebagai pengenceran (dilusi).

Dilution is the best solution for pollution. Pencucian akan membuat jumlah

tertentu koloni kuman di dalam luka mengalami prinsip pengenceran, konsentrasi

kuman mengecil, dan risiko invasi dan infeksi menjadi jauh berkurang. Prinsip

kedua dalam pencucian luka adalah pengaliran (irigasi). Dalam pencucian luka

akan lebih baik jika cairan diberikan dalam bentuk penyemprotan dan di saat

bersamaan dari daerah yang dicuci segera dihisap keluar (dengan suction). Tidak

perlu mencuci luka dengan cairan-cairan yang mengandung substansi khusustertentu, tuntutan terpenting untuk cairan pencuci luka adalah cairan harus steril.

Karena itu pencucian dengan larutan NaCl 0,9% merupakan pilihan yang ideal,

karena selain kandungannya menyerupai cairan fisiologis tubuh, larutan ini tidak

mahal dan mudah didapat. Hal ini menjadi penting karena seringkali dibutuhkan

cairan pencuci luka dalam volume yang sangat banyak untuk memberikan sifat

dilusi pada luka.

KATA KUNCI: (1) CAIRAN STERIL(2) PENGENCERAN(3) PENGALIRAN


26/240


23

PEMBERSIHAN LUKA

Prinsip pembersihan luka adalah sebagai berikut:

1) Hilangkan semua benda asing (debridement) dan eksisi semua

jaringan mati (nekrotomi).

2) Pertahankan jaringan vital sehemat mungkin

3) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian

anastesi lokal

PENUTUPAN LUKA

Luka dengan kedalaman sebatas epidermis berpotensi untuk dapat

menutup spontan. Tetapi untuk luka yang lebih dalam, epitelialisasi spontan hanyadapat berlangsung bila luas luka tidak lebih dari diameter 2 cm. Dan untuk

mencapai epitelialisasi menutup luka secara spontan tentunya membutuhkan

waktu yang cukup lama. Karena itu biasanya dilakukan prosedur penjahitan luka.

Penutupan luka tetaplah bergantung kepada proses penyembuhan luka nya,

bukan kepada kualitas penjahitannya. Penjahitan luka hanya sebagai fiksasi yang

mepertahankan kondisi pertautan kedua tepi luka. Karena itu, luka hanya dijahit

bila telah mengalami dikondisikan secara optimal untuk ditutup. Mengkondisikan

luka secara optimal dilanjutkan dengan penjahitan luka seperti tersebut di atas

disebut primary healing of the wound atau healing by primary intention.

Sementara untuk luka yang setelah dikondisikan optimal hanya dibiarkanmenyembuh spontan melalui proses epitelialisasi tanpa intervensi tindakan

penutupan luka disebut secondary healing of the wound. Sementara luka yang

terkontaminasi berat, dan setelah dilakukan pencucian dan pembersihan luka

dibiarkan terbuka dalam jangka waktu tertentu (ada penundaan) sebelum

dilakukan penutupan disebut tertiary healing of the wound.

PEMBALUTAN LUKA

Pertimbangan dalam membalut luka sangat tergantung pada penilaian

kondisi luka. Yang harus diingat adalah pembalutan harus memberikan (1) kondisi

lembab yang baik untuk penyembuhan luka, (2) menghindarkan kolonisasi

kuman. Pada kondisi tertentu, pembalutan luka berfungsi (3) memberi efek fisis

penekanan dan (4) imobilisasi untuk membantu membuat bekas luka yang halus

dan mengendalikan pembentukan jaringan parut. Perlu dipertimbangkan pula

metode pembalutan yang akan memberi pengalaman nyeri minimal pada saat

mengganti balutan.

PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis

karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling

berinteraksi. Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu (1) fase

peradangan/inflamasi, (2) fase proliferasi/fibroplasia dan (3) fase


27/240


24

pematangan/maturasi/remodeling. Masing-masing fase memiliki rentang waktu

namun bukan merupakan suatu rentang waktu yang terpisah. Pada saat salah satu

fase mendekati akhir, fase berikutnya sudah mulai berproses sehingga antara satu

fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan.

1. Fase peradangan (inflamasi)Tahap ini muncul segera setelah cedera jaringan dan berlangsung selama 5

hari pertama pascacedera. Pada saat cedera jaringan secara otomatis terjadi

(1) kerusakan sel (2) cedera pembuluh darah, baik mikrovaskular maupun

pembuluh darah besar tergantung besarnya gaya dan beratnya

pencederaan, dan (3) adanya jalinan serabut-serabut kolagen yang terpajan

(exposed).

Cedera jaringan membuat membran sel-sel melepaskanmediator-mediator yang bersifat vasokonstriktor (a.l.

tromboksan A2, prostaglandin 2) yang kelak mengendalikanperdarahan.

Pada proses perdarahan, sel-sel darah mengisi ruang yangterputus keutuhan jaringannya, eritrosit dan trombosit adalah

yang pertama kali keluar. Kelak akan diikuti ekstravasasi sel-

sel netrofil (polimorfonukleus, PMN) dan monosit sebagai

respons kemotaksis.

Kolagen yang terpajan memicu terjadinya rangkaian reaksikoagulasi yang membentuk bekuan darah (clotting); konstituen

bekuan terdiri atas kolagen, trombosit, trombin dan

fibronektin/fibrin. Bekuan darah melepaskan sitokin dan

mediator-mediator yang mengundang ekstravasasi netrofildan monosit.

Jalinan fibrin mengarahkan sel-sel yang tiba di daerah luka a.lnetrofil, monosit, fibroblast dan sel-sel endotel dari tepi luka,

serta menjerat sitokin-sitokin dan mediator-mediator growth

factor.

Netrofil dan enzim proteolitiknya akan membersihkan jaringanluka dari debris dan invasi bakteri.

Monosit yang ekstravasasi dari aliran darah maupun monosityang ada pada jaringan akan berubah menjadi makrofag dalam

2-4 hari pascacedera. Makrofag merupakan sel yang

berperanan penting dalam transisi menuju fase proliferasi

karena sifatnya yang melepaskan berbagai enzim dan sitokin

yang berperanan di dalam angiogenesis dan fibroplasia.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa di dalam fase peradangan ini proses

yang berlangsung adalah: pengendalian perdarahan, pencegahan invasi

bakteri, menghilangkan debris dan mempersiapkan proses penyembuhan

lanjutan. Sel-sel yang berperanan dominan di dalam fase ini adalah

trombosit dan netrofil, sementara makrofag sudah mulai berperan namun

lebih dominan pada fase berikutnya.


28/240


25

Secara klinis, luka yang masih dalam tahap ini dapat ditemui secara nyata

cardinal signs of inflammation: kalor (hangat), rubor (kemerahan), tumor

(bengkak), dolor (nyeri).

KATA KUNCI: (1) PERDARAHAN (2) EKSTRAVASASI &EKSUDASI(3) KOAGULASI& HEMOSTASIS(4) DEBRIDEMENT

2. Fase Proliferasi / FibroplasiaTahap ini mulai berlangsung saat fase peradangan mendekati akhir (kurang

lebih hari ke-5 atau sedikit lebih awal pada hari ke-4) sampai dengan

minggu ke-3 pascacedera. Makrofag dan sel fibroblast (sel jaringan

penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.

Epitelialisasi mulai terjadi di mana sel-sel epitel mulaibermigrasi mengisi daerah kosong di atas membrana basalis.

Kondisi hipoksia relatif pada proses penyembuhan luka,ditambah produksi TNF- oleh makrofag merangsang migrasisel-sel endotel dan mengawali pembentukan pembuluh-

pembuluh kapiler baru (angiogenesis).

Faktor-faktor pertumbuhan (growth factor) yang dilepaskanoleh trombosit dan makrofag menarik dan mengaktivasi sel-sel

fibroblast untuk memproduksi kolagen. Terbentuk sebuah unit

jaringan yang terdiri dari fibroblast, kolagen, dan neovaskular

yang disebut granulasi.

Granulasi semakin bertambah besar dan kelak membantumenjadi landasan penjalaran proses epitelialisasi.

Secara klinis, luka dalam tahap ini dapat ditemui jaringan granulasi. Padaakhir tahapan ini, kekuatan pertautan luka umumnya sudah mencapai 80%

sehingga bilamana ada jahitan luka boleh dilepaskan beberapa simpulnya.

KATA KUNCI: (1) EPITELIALISASI (2) ANGIOGENESIS (3)

GRANULASI(4) DEPOSIT KOLAGEN

3. Fase MaturasiTahap ini mulai berlangsung saat fase proliferasi mendekati akhir (kurang

lebih hari ke-21 atau sedikit lebih awal) dan dapat berlangsung sampai

berbulan-bulan bahkan sampai 1 tahun. Dalam fase ini terjadi deposit dan

organisasi serat-serat kolagen. Laju sintesis kolagen meningkat, tidak

hanya akibat penambahan jumlah migrasi fibroblast tetapi juga akibat

hiperproduksi masing-masing sel fibroblast. Jalinan kolagen awal yang

tipis-tipis namun berlebihan akibat hiperproduktivitas akan didegradasi

untuk membentuk jalinan kolagen yang lebih tebal untuk penguatan

pertautan luka.

KATA KUNCI: (1) DEPOSIT KOLAGEN (2) ORGANISASI

KOLAGEN(3) PENGUATAN PERTAUTAN LUKA


29/240


26

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi

yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik

dan faktor ekstrinsik. Faktor intrinsik adalah faktor dari dalam diri penderitayang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi antara lain: usia,

status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi,

penyakit penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis) serta stress psikologis.

Faktor ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar diri penderita yang dapat

berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi antara lain: pengobatan,

radiasi, infeksi.

KOMPLIKASI

Komplikasi penyembuhan luka yang tidak sempurna antara lain adalahdehisensi (terbukanya kembali) luka, infeksi sekunder (pada keadaan luka yang

tetap eksudatif), dan pembentukan parut yang berlebihan. Dikenal 2 istilah

pembentukan parut bekas luka yang berlebihan: parut hipertrofik merupakan parut

bekas luka yang berlebihan namun masih berada dalam morfologi sesuai dengan

bentuk dan dimensi asal lukanya. Sedangkan keloid adalah perut bekas luka yang

tumbuh sangat berlebihan sehingga melewati (distorsi) terhadap bekas luka

aslinya.

SKIN GRAFTING

Yaitu tindakan memindahkan sebagian (split thickness) atau keseluruhan tebal

kulit (full thickness) dari suatu tempat ke tempat lain secara bebas, dan untuk

menjamin kehidupan jaringan tersebut bergantung pada pembuluh darah kapiler

baru di jaringan penerima (resipien). Bagian kulit yang diangkat meliputi

epidermis dan sebagian atau seluruh dermis, tergantung dari tebal kulit yang

dibutuhkan.

Skin graft dilakukan jika:

- Penutupan luka secara primer tidak dapat dilakukan

-

Jaringan sekitar luka tidak cukup baik (luas, kualitas, lokasi, dan tampilan)untuk dapat dipakai sebagai penutup luka.

- Luka pascaeksisi tumor ganas yang tidak diyakini bebas tumor, sehingga

teknik rekonstruksi yang lebih kompleks diperkirakan merugikan dari sisi

morbiditas, resiko, hasil, atau komplikasinya

- Terdapat faktor lain: misal status gizi, umur dsb.

Menurut lokasi graft:

- Autograftdari individu sama

- Homograftdari individu lain, sama spesies


30/240


27

1. STSG

Terdiri dari epidermis dan sebagian tebal dermis. Dibagi lagi menjadi: thick

(epidermis + dermis); medium (epidermis + dermis); dan thin (epidermis

+ dermis).

Keuntungan: penerimaan (take) skin graft lebih besar, dapat untuk defek yangluas, kulit donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja, dan daerah yang

diambil dapat sembuh sendiri melalui epitelisasi.

Kerugian: cenderung mengalami kontraksi sekunder (pengerutan saat fase

maturasi penyembuhan luka), perubahan warna (hiper/hipopigmentasi),

permukaan kulit mengkilat (estetik kurang baik), diperlukan waktu

penyembuhan pada daerah donor.

Semakin tipis skin graft semakin besar kemungkinan keberhasilan

transplantasi tapi semakin banyak pula pengerutan dan perubahan warna kulit

yang terjadi.

Meshed graft permukaan skin graft yang diperluas dengan membuat irisan

teratur dan sistematis pada kulit donor dengan meregangkan kulit sehinggakulit donor menjadi lebih luas dan tampak seperti mata jala (mesh).

Digunakan jika kulit dinor terbatas.

2. FTSG

Terdiri dari epidermis dan seluruh tebal dermis tanpa lapisan lemak

dibawahnya.

Keuntungan: kemungkinan kontraksi sekunder, perubahan warna, permukaan

mengkolat kecil dari STSG.

Kerugian: kemungkinan take lebih kecil, hanya untuk defek yang tidak terlalu

luas. FTSG terbatas di tempat seperti inguinal, supraklavikular, retroaurikular,

dan beberapa tempat lain.

FLAP

Flap/ penutup, flap kulit pemindahan jaringan kulit dan jaringan lemak

dibawahnya yang diangkat dari tempat asalnya untuk menutup suatu defek, dan

mempunyai vaskularisasi sendiri.

Berdasarkan komposisi:

- Flap kulit

-

Flap fasiokutan- Flap muskulokutan

- Atau yang mengandung tulang (flap osteokutan)

*flap yang terdiri atas dua elemen atau lebih jaringan disebut flap komposit.

Berdasarkan vaskularisasi:

- Flap acak (mengandalkan kapiler pembuluh darah kecil dermis dan subdermis)

- Flap aksial/bersumbu (mengandung arteri pemasok nutrisi di dalamnya).

Berdasarkan pola pendarahannya, flap aksial dapat digunakan sebagai flap

lokal, flap pulau, dan flap bebas


31/240


28

TISSUE ENGINEERING

Modalitas transfer jaringan secara bebas. Kerangka polimer ditambah dengan sel

punca atau stem sel atau bakal jaringan autologus, yang dirangsang dengan faktor

pertumbuhan tertentu akan menciptakan model jaringan yang siap digunakanuntuk mengganti komposit jaringan tubuh yang rusak.

Contoh: (1) rekonstruksi mandibula manusia pada pasien pascareseksi subtotal

mandibula dengan membuat kerangka titanium yang diisi dengan mineral tulang

ditambah protein morfogenetik tulang dan stemsel dari sumsum tulang autolog.

Graft komposit ini diimplantasi di otot latisimus dorsi, setelah 7 minggu proses

mineralisasi, dibuat flap bebas otot rangka tulang dipandahkan ke defek di

mandibula. (2) penggunaan sel adiposa yang dibiakkan untuk pasien

pascamatektomi, dan penggunaan CEA (cultured epitelial-cell autograft) sebagai

pengganti kulit bekas luka bakar.


32/240


29

PENATAKELOLAAN TRAUMA WAJAH

DAN FRAKTUR TULANG WAJAH

Dr. Ahmad Fawzy, SpBP

SMF Bedah RS Prof. Dr. Margono Soekar joFK Universitas Jenderal

Soedirman

Trauma wajah, juga dikenal dengan istilah trauma maksilofasial, adalah setiap

pencederaan fisis yang mengenai daerah wajah. Secara anatomis, daerah wajahadalah daerah anterior dari kepala yang dibatasi oleh garis batas rambut (hairline)

di bagian anterior, kedua telinga di laterolateral, dan margo inferior mandibula.

Wajah memiliki kepentingan dibandingkan dengan daerah anatomis lain karena

wajah (1) merupakan daerah anatomis yang selalu terbuka (exposed), (2)mewakili karakteristik identitas seseorang yang membedakannya dengan orang

lain, (3) memberi citra estetis/kecantikan terbesar pada penampilan keseluruhan

seseorang, (4) menyatakan ekspresi emosional seseorang melalui rangkaian

gerakan otot-otot wajah, dan (5) terdiri atas beberapa organ khusus yang memiliki

fungsi indera.

Trauma wajah dapat berupa pencederaan jaringan lunak, semisal luka, laserasi,

lebam; serta pencederaan jaringan keras (fraktur tulang-tulang wajah).

Penatakelolaan trauma wajah tidak dapat dipisahkan dari penatalaksanaan trauma

secara umum. Penatakelolaan dilakukan secara sistematis. Seorang dokter dalam

setting trauma HARUS membiasakan diri melakukan anamnesis dan evaluasi fisis

secara simultan; meluangkan waktu khusus untuk melakukan anamnesis tidak

efisien dan membuang waktu yang berharga. Data yang harus segera didapatkan

dari anamnesis setidaknya mencakup riwayat mekanika trauma, waktu kejadiantrauma, riwayat penurunan kesadaran, serta riwayat perdarahan dari rongga

hidung dan mulut. Data lain dapat dilengkapi kemudian bila kondisi pasien sudah

stabil menjelang tindakan definitif, semisal apakah ada riwayat komorbid, riwayat

alergi obat tertentu, dll.

Evaluasi fisis secara garis besar dibagi 3 tahap; keseluruhannya harus dilakukan

secara cepat, cermat dan tepat. Evaluasi primer, bertujuan untuk memastikan

kondisi yang mengancam nyawa dapat disingkirkan/diatasi. Segera setelah

evaluasi primer dinilai aman, evaluasi sekunderdilaksanakan secara sistematis,


33/240


30

dari ujung kepala sampai ke ujung kaki ,dengan tujuan untuk menilai kondisi

tubuh keseluruhan. Setelah evaluasi sekunder diselesaikan, baru dilakukan

evaluasi daerah anatomis setempat (lokal) wajah secara lebih mendetil.

Evaluasi primer :

1. Evaluasi jalan napas apakah bebas atau ada sumbatan (oleh bekuan darah

atau debris): seringkali perlu dilakukan pengisapan (suction), intubasi

endotrakheal, bahkan krikotiroidotomi/trakeotomi. Oksigenasi pada pasien

yang tampak sesak hanya efektif bilamana jalan napas sudah dipastikan

bebas.

2. Evaluasi cedera tulang belakang servikal, setiap trauma pada kepala

terutama yang menampakkan kesan adanya deformitas dan/penurunan

kesadaran perlu diwaspadai adanya cedera tulang belakang servikal.

Sebaiknya segera dilakukan pengamanan dengan neck collar splint sampairisiko tersebut dapat disingkirkan secara klinis (tidak ada jejas pada leher,

tidak ada kelemahan motorik/sensorik alat gerak) maupun radiologis.

3. Evaluasi kualitas pernapasan apakah ada kondisi sesak atau tidak, nilai laju

nafas permenit, kedalaman nafas, breathing effort (cuping hidung, retraksi

otot-otot nafas), dll. Pada kondisi jalan napas yang bebas, kondisi sesak

dapat diakibatkan adanya hipoksia akibat renjatan/syok atau nyeri. Berikan

cukup oksigenasi pada pasien yang tampak sesak.

4. Pengendalian sumber perdarahan aktif: saat melakukan evaluasi

perdarahan dapat dikendalikan sementara dengan manuver penekanan,

sampai memungkinkan dilakukan ligasi/elektrokauter sumber perdarahan.

5.

Resusitasi cairan bilamana terjadi renjatan.

6. Nilai mutu kesadaran pasien, terjemahkan ke dalam skala kesadaran

Glasgow (GCS), atau setidaknya terangkan ke dalam skala AVPU (alert =

sadar dan waspada penuh, verbal = sadar namun tidak fokus dan masih

mampu mengikuti perintah, pain = kesadaran menurun namun masih

merespon terhadap pemberian rasa nyeri, unresponsive = kesadaran

menurun dan tidak merespon apapun). Adanya penurunan mutu kesadaran

pasien menyatakan persangkaan cedera otak traumatika.

Evaluasi sekunder : sesuai yang dijelaskan sebelumnya, evaluasi sekunder

dilaksanakan secara sistematis, dari ujung kepala, batang tubuh depan-belakang,

kedua lengan atas-bawah sampai ke jari-jemari tangan, kedua tungkai atas-bawah

sampai sampai ke jari-jemari kaki.

Evaluasi lokal wajah :

7. Evaluasi secara sistematis meliputi pengamatan (inspeksi), perabaan

(palpasi), dan beberapa pengujian bila pasien cukup sadar.

8. Amati secara cermat apakah ada laserasi, luka, defek, asimetri wajah dan

bagian-bagian wajah, telekantus, dll. Secara khusus, setiap luka dijelaskan


34/240


31

lokasinya, tepinya, dimensi/ukurannya, kedalamannya, dasarnya, serta

kebersihannya.

9. Pada perabaan dapat dinilai hipoestesia pada wajah,

krepitasi/diskontinuitas tulang-tulang wajah, keadaan gigi-geligi dan

maloklusi, serta nyeri. Jangan menambah morbiditas (primum non nocere/ do no harm) saat melakukan palpasi dan eksplorasi deformitas untuk

mengidentifikasi adanya fraktur, cedera saraf, dll

10.Beberapa pengujian sederhana yang seringkali dibutuhkan pada kasus

trauma wajah adalah pengujian diplopia dan gangguan pergerakan bola

mata,

11.Pemeriksaan pencitraan / radiologis dilakukan setelah keadaan umum

pasien memungkinkan. Jangan lupa untuk menyertakan pemeriksaan

radiologis untuk evaluasi tulang belakang servikal.

PRINSIP PENATAKELOLAAN CEDERA JARINGAN LUNAK WAJAH

1. Jangan menambah morbiditas (primum non nocere/ do no harm).

2. Debridement jaringan mati dan benda asing (debris), pencucian dengan

larutan fisiologis sampai benar-benar bersih. (Ingatlah prinsip: dilution is

the solution for pollution). Setiap debris dan kerak bekuan darah yang

melekat pada kulit wajah disikat sampai terlepas kemudian wajah dicuci

dengan larutan fisiologis sampai bersih; hal ini untuk mencegah adanya

tattoase berupa bintik-bintik hitam pada wajah di kemudian hari.3. Tindakan rekonstruksi dilakukan hanya setelah keadaan umum pasien

memungkinkan, bila keadaan-keadaan yang mengancam nyawa dapat

diatasi, dan bila kondisi pasien layak bius.

a. Ideal bila dilakukan dalam rentang waktu 8 jam pascatrauma.

Ingatlah prinsip Millard apapun yang perlu ditunda, masih

dapat ditunda dan dikerjakan di kesempatan lain. Daerah

wajah memiliki keuntungan sangat kaya vaskularisasi, sehingga

penundaan penutupan dapat diundurkan sampai 2 x 24 jam

pascatrauma (delayed closure)

b. Mengembalikan kondisi jaringan seanatomis mungkin. Bilamana

ditemukan luka-luka kecil pada wajah yang compang-camping,

pada luka seperti ini direka ulang tepi-tepinya membentuk desain

elips dengan sumbu panjang sesuai garis lipatan kulit Langer

(garis maya pada kulit di mana pada garis tersebut ketegangan

pertautan minimal) sehingga parut yang akan dihasilkan lebih halus

dan samar (lihat gambar 1).

c. Rekonstruksi fraktur, cedera saraf, cedera duktus bilamana ada

(akan dibahas tersendiri)

4. Penjahitan luka pada wajah memerlukan kecermatan khusus, terkait

dengan fungsi wajah yang memberi citra estetis/kecantikan seseorang.

Sedapat mungkin kita menempatkan jahitan yang kelak tidak membekas


35/240


32

dan tersamar pada kulit wajah. Ingatlah bahwa fungsi jahitan BUKAN

untuk menutup luka, melainkan sekedar untuk fiksasi pertautan tepi-tepi luka. Karena itu, pada luka di daerah wajah selalu dilakukan 2 lapis

penjahitan: jahitan subkutis dengan benang yang diserap merupakan

jahitan terpenting yang akan mencengkeram kedua sisi luka, sementarajahitan di permukaan lebih ke arah jahitan suportif. Jahitan di permukaan

tidak perlu terlalu banyak, menggunakan benang yang tidak diserap, licin

dan berukuran halus. (lihat gambar 2).

5. Pembalutan yang baik untuk penyembuhan adalah pembalutan dalam

suasana lembab (dengan kain tulle antibiotik dan kasa lembab), namun

untuk luka di dekat orifisium sebaiknya dilakukan perawatan luka terbuka

(dengan salep antibiotik)

a. Bila luka dekat orifisium dilakukan balutan tertutup, sekresi dan

cairan dari orifisium akan ikut terserap oleh balutan sehingga

balutan cepat jenuh dan rentan infeksi

6.

Berikan profilaksis Tetanus7. Antibiotik sesuai indikasi

Gambar 1. Desain insisi elips pada wajah.


36/240


33

Gambar 2. Jahitan pada kulit wajah


37/240


34

PRINSIP PENATAKELOLAAN CEDERA JARINGAN LUNAK WAJAH

Fraktur tulang muka secara garis besar terdiri dari fraktur mandibula dan fraktur

tulang wajah 1/3 tengah. Fraktur mandibula merupakan kejadian tersering

ditemukan pada pasien-pasien dengan latar belakang trauma saat kecelakaan

bermotor. Pada keadaan di mana dijumpai fraktur mandibula, fraktur tulang wajah

1/3 tengah dan fraktur tulang frontal, maka hal demikian disebut sebagai suatu

fraktur panfasial.

Anatomi klinis

Fraktur tulang wajah 1/3 tengah dapat berupa:

Fraktur maksilaFraktur Le Fort I, II, III (lihat gambar 3)

Fraktur kompleks zigoma-maksila (fraktur ZMC): fraktur yanggaris patahannya melintasi tulang zigoma, maksila dan rima orbita.

Tulang maksila dan zigoma merupakan struktur utama pembangun

rangka wajah, sehingga adanya gaya traumatika yang mengenai

wajah seringkali menyebabkan patahan bersamaan pada keduanya

dan sulit dibedakan secara klinis (lihat gambar 5)

Fraktur tulang nasal

Fraktur kompleks naso-orbito-etmoidal (NOE)


38/240


35

Gambar 3. LeFort mempelajari konfigurasi fraktur maksila dengan melakukan uji

coba memberi trauma frontal langsung ke sisi anterior tengkorak-tengkorak

jenazah terpidana mati di Perancis. Dari uji coba itu, LeFort menemukan 3

klasifikasi fraktur maksila sebagai berikut: Garis pada fraktur Lefort I (sering

disebut fraktur Guerin) membentuk fraktur transversal, garis pada fraktur LeFort

II membentuk fraktur piramidal, garis pada fraktur LeFort III membentuk

disjungsi kraniofasial (craniofascial dysjunction; terpisahnya tulang kranium dari

tulang wajah)


39/240


36

Gambar 4. Blow-out fracture

Gambar 5. Ilustrasi fraktur kompleks zigoma-maksila (fraktur ZMC) kanan.

Diagnosis

1. Anamnesis: riwayat trauma, waktu kejadian trauma, riwayat penurunan

kesadaran, riwayat perdarahan dari rongga hidung dan mulut.

2. Evaluasi primer (jalan napas, cedera servikal, pernapasan, sirkulasi,

keadaan kesadaran pasien) dan pemeriksaan fisis umum

3. Pemeriksaan fisis daerah wajah: evaluasi secara sistematis apakah ada

luka, asimetri wajah dan bagian-bagian wajah, telekantus, diplopia,

gangguan pergerakan bola mata, hipoestesia pada wajah,

krepitasi/diskontinuitas tulang, maloklusi, nyeri

3a. Inspeksi

Inspeksi sistematis top-down, evaluasi setiap jejas, luka dan deformitassecara seksama. Umumnya, pada kondisi akut penderita akan menampakkan


40/240


37

kesan edema pada wajah, sehingga seringkali harus dilakukan pemeriksaan

fisis ulang dalam 3-5 hari setelah kejadian saat edema mulai berkurang.

Secara kasat mata, kantus medialis normal kira-kira berada dalam 1 garis

vertikal dengan tepi ala nasal. Pada beberapa penderita trauma wajah

seringkali ditemukan jarak antara kantus medialis kedua bola mata yang lebih

jauh daripada normal (telekantus) diakibatkan adanya deformitas atau edema

pada daerah pangkal hidung. Adanya kondisi ini mengisyaratkan

kemungkinan fraktur kompleks naso-orbito-etmoidalis (NOE).

Bila deformitas pada pangkal hidung tidak disertai telekantus, kemungkinan

yang patut diwaspadai adalah fraktur nasal saja. Kecurigaan fraktur nasal akan

semakin kuat jika pada hidung didapatkan adanya deviasi sumbu hidungdan/atau deviasi septum nasal.

Umumnya lengkung dan tonjolan pipi (malar iminensia) sulit dievaluasi pada

saat akut karena tersamar edema. Tetapi pemeriksaan ini dibutuhkan untuk

mengevaluasi fraktur kompleks zigoma-maksila (ZMC). Pemeriksa

melakukan pengamatan dalam proyeksi sumbu mento-oksipital kepala

penderita. Adanya kesan rata atau pun depresi dari malar iminensia salah satu

sisi mengisyaratkan adanya fraktur kompleks zigoma-maksila.

Jangan luput melakukan pemeriksaan di daerah lain pada kepala yang

tersembunyi: cari adanya lesi atau deformitas di daerah yang tertutup rambut,

daerah telinga, dan lain-lain.

3b. Evaluasi diplopia dan distopia

Diplopia (double vision) adalah adanya gambaran bayangan rangkap dari 1

buah obyek, disebabkan pembentukan bayangan tidak sempurna akibatketidaksamaan 2 sumbu penglihatan.

Evaluasi diplopia dapat dilakukan secara pengamatan klinis maupun dengan

pemeriksaan. Bayangkan garis maya sumbu horizontal mata antara kedua

kantus medialis mata. Posisi bola mata akan simetris bila garis sumbu mata

tersebut tegak lurus dengan garis maya sumbu hidung: pada fraktur rima orbita

yang nyata (misalnya blow-out fracture), salah satu mata dalam posisi jatuhdan garis sumbu mata tidak tegak lurus dengan sumbu hidung sehingga pasti

terjadi diplopia. Setiap kondisi di mana kedua bola mata tidak sejajar dalam 1

sumbu mata disebut distopia.


41/240


38

Untuk melakukan pemeriksaan klinis diplopia, syarat yang perlu dipenuhi

adalah penglihatan binokular (2 mata). Bila salah satu mata mengalami

cedera intraokuli, maka pemeriksaan tidak perlu dilakukan. Penderita bolehdalam posisi berbaring atau duduk. Pemeriksaan dilakukan dengan kedua mata

terbuka, kemudian pemeriksa meletakkan obyek (misalnya: jari pemeriksa)

pada titik baca (+ 20cm di depan) penderita yang diperiksa, kemudian

penderita diminta untuk memberitahu pemeriksa apakah obyek yang

dilihatnya jelas tegas atau rangkap. Jangan rancu antara pemeriksaan klinis

diplopia dengan pemeriksaan visus yang mengharuskan salah satu mataditutup, meskipun kedua pemeriksaan tersebut seringkali dikerjakan secara

simultan.

Adanya diplopia mengisyaratkan kemungkinan adanya bola mata yang jatuhkarena fraktur pada dasar rongga orbita.

3c. Evaluasi gerakan bola mata

Pada fraktur tulang wajah, hambatan pergerakan bola mata terjadi karena

adanya penjepitan otot rektus inferior oleh serpihan fragmen fraktur dasar

rongga orbita. Sebagai akibatnya, bola mata yang terlibat tidak akan bebas

bergerak ke superiorakibat tertahan otot rektus inferior yang terperangkap.

Setiap penderita yang mengalami diplopia saat melihat ke arah atas, harusdiwaspadai kemungkinan otot rektus inferior salah satu mata terjepit serpihan

fragmen fraktur dasar rongga orbita.

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi penderita duduk, pandangan penderita

lurus ke depan. Tangan kanan pemeriksa meletakkan obyek (misalnya: jari

pemeriksa) pada titik baca (+ 20cm di depan) penderita yang diperiksa, tangan

kiri pemeriksa menahan kening penderita agar posisi kepala tidak ikut

bergerak selama pemeriksaan. Pemeriksa perlahan-lahan memindahkan obyek

sesuai arah 8 penjuru mata angin dan mata penderita diminta untuk mengikuti

gerakan obyek. Pada saat obyek bergerak ke arah superior penderita, maka

akan jelas terlihat posisi salah satu mata yang sakit akan tertinggal

dibandingkan mata yang normal.

3d. Forced duction test

Dengan pemeriksaan ini, evaluasi gerakan bola mata dapat pula dilakukan

pada penderita dengan kesadaran menurun. Caranya, bola mata penderita

terlebih dahulu diteteskan Pantocaine, kemudian dengan menggunakan pinset


42/240


39

kecil yang ujungnya dilapisi kapas halus bola mata dijepit dan ditarik

perlahan.

3e. Evaluasi sensasi wajah

Pemeriksaan sensasi wajah dilakukan secara tajam dan halus. Pemeriksaan

dilakukan dengan penderita memejamkan mata.

Gambar 6. Pembagian daerah sensasi wajah menurut cabang saraf trigeminus.

Gambar 7. Anatomi saraf trigeminus, 3 cabang utama saraf sensoris

perifernya, serta foramina tempat keluarnya serabut saraf sensoris yang

mempersarafi kulit wajah. Fraktur di sekitar foramen mungkin menyebabkan


43/240


40

jepitan fragmen fraktur pada saraf sehingga mengakibatkan gangguan sensoris

pada daerah yang bersesuaian.

3f. Evaluasi intraoral

Pemeriksaan yang seksama meliputi evaluasi jejas/luka pada bibir, mukosa

pipi intraoral, lidah dan langit-langit mulut. Dicermati pula kelengkapan gigi-

geligi apakah ada gigi yang tanggal, karang gigi, impaksi, untuk kepentingan

pemasangan kawat antar-gigi (interdental wire, IDW).

Pemeriksaan oklusi dapat dilakukan secara subyektif dan obyektif. Dalam

mengevaluasi oklusi secara subyektif, pemeriksa dapat bertanya pada

penderita apakah pengatupan gigi-geligi rahang atas dan bawah nyaman

seperti sebelum trauma. Secara obyektif, pemeriksa memasukkan jarinya ke

dalam intraoral dan memeriksa kedudukan antara PM2-M1 rahang atas denganM1 rahang bawah saat penderita mengatupkan kedua rahangnya.

Gambar 8. Oklusi gigi-geligi sesuai klasifikasi Edward Angle:. (A) Oklusi

normal(B) Maloklusi kelas I netroklusi: pengatupan molar rahang atas dan

bawah baik (netral), tetapi posisi gigi-geligi lain kurang baik misalnya akibat

crowding atau rotasi, (C) Maloklusi kelas II distoklusi: susunan lengkung

rahang bawah letaknya lebih mundur; M1 mandibula letaknya distal terhadap

M1 maksila, (D) Maloklusi kelas III mesioklusi: susunan lengkung rahang

bawah letaknya lebih maju; M1 mandibula letaknya lebih mesial terhadap M1

maksila


44/240


41

4. Pemeriksaan pencitraan / radiologis:

o Foto polos kepala proyeksi anteroposterior dan lateral, serta foto

polos vertebra servikal

o Foto polos tambahan khusus

Proyeksi Waters dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanyafraktur tulang-tulang wajah 1/3 tengah. Pada proyeksi

anteroposterior susunan tulang-tulang wajah 1/3 tengah

sulit dievaluasi karena letaknya berhimpitan

(superimposed) dengan tulang dasar rongga tengkorak

(basis kranium)

Gambar 9. Foto polos kepala posisi Waters (submento-oksipital) untuk melihat

lebih jelas struktur tulang-tulang wajah 1/3 tengah dan sinus maksilaris.

Gambar 10. Foto polos kepala posisi Waters terbalik (reversed Waters)

dikerjakan bilamana keadaan umum pasien tidak kooperatif untuk posisi

telungkup, misalnya pada pasien dengan kesadaran menurun.


45/240


42

Gambar 11. Pemetaan struktur wajah pada foto radiologis posisi Waters atau

Waters terbalik.

Gambar 12. Evaluasi struktur tulang penyusun kompleks zigoma-maksila pada

foto polos kepala proyeksi Waters digambarkan sebagai garis Dolan 1, 2, 3; Lee

Rogers mengumpamakan kompleks zigoma-maksila yang utuh sebagai bentuk

kepala gajah

Foto panoramik bila ada fraktur mandibula yang mengarah

kepada kecurigaan fraktur di angulus atau prosesuskondilaris mandibula

Foto sendi temporomandibular (foto TMJ)

o CT scanaksial dan koronal


46/240


43

RINGKASAN TAHAPAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis : riwayat trauma, penurunan kesadaran, perdarahan

2. Survai primer: A+servikal, B, C, GCS

3. Pemeriksaan fisik umum / status generalis

4.

Pemeriksaan fisik khusus / status lokalis Inspeksi : jejas, luka, asimetri, distopia, telekantus, deviasi hidung,

malar iminensia

Pemeriksaan diplopia dan gerakan bola mata

Pemeriksaan sensasi wajah

Evaluasi intraoral dan oklusi5. Pencitraan: kepala AP+lat, servikal, Waters, lain-lain atas indikasi

Penatalaksanaan

1.

Konsultasi (neurologi, oftalmologi, THT) bila dibutuhkan.2. Indikasi tindakan operatif:

a. Gangguan fungsi: diplopia, gangguan pergerakan bola mata,

maloklusi, hipoestesia di daerah wajah

b. Gangguan estetik: deformitas yang jelas, asimetri wajah

3. Persiapanpraoperatif: seperti yang telah disinggung sebelumnya, bahwa

tindakan operasi rekonstruksi bukanlah sesuatu yang harus dikerjakan

secara akut/darurat, dan seringkali dilakukan sebagai operasi terencana.

Pasien disiapkan untuk mencapai kelayakan operasi (Hb yang adekuat,

GCS > 10) serta higiene rongga mulut yang baik, termasuk di antaranya

instruksi untuk menyikat gigi 2 kali sehari dengan pasta gigi antiplak dan

berkumur dengan larutan antiseptikum.Pada penderita dengan deformitas yang berat, seringkali operator

membutuhkan foto wajah penderita sebagai acuan untuk rekonstruksi.

4. Dalam rekonstruksi fraktur tulang wajah, yang pertama kali dilakukan

adalah mengembalikan fungsi oklusi gigi-geligi.

a. Mengembalikan kesejajaran gigi-geligi sesuai lengkung rahang

dengan menggunakan fiksasi antargigi (interdental wiring, IDW)

dan arc-bar. Keuntungan tambahan dari fiksasi ini adalah

mencegah distraksi fragmen-fragmen tulang, sehingga

memudahkan reduksi/reposisi fraktur.

b.

Mengembalikan posisi oklusi yang baik antara gigi-geligi rahangatas dan bawah menggunakan fiksasi maksilomandibular

(maxillomandibular fixation, MMF). Biasanya dipakai karet

(rubbering) sebagai fiksasi sementara sampai tercapai oklusi yang

nyaman dirasakan pasien, kemudian diganti menggunakan kawat

titanium (maxillomandibular wiring, MMW; dahulu disebut

intermaxillary wiring, IMW).

c. IMW dilepas setelah terjadi penulangan yang dapat dibuktikan

secara radiologis (radiolographical union) kira-kira minggu ke-3

pascafiksasi, IDW dan arc-bar dilepas seminggu kemudian.

5. Ada beberapa insisi untuk jalan masuk mencapai fragmen fraktur,

misalnya insisi infrasiliar untuk rima inferior orbita, dan insisi intraoral


47/240


44

untuk mandibula dan daerah inferior maksila. Khusus untuk insisi pada

wajah, akan lebih baik jika memanfaatkan bekas perlukaan sebelumnya

yang dekat dengan posisi fraktur, sehingga tidak menambah perlukaan dan

mengurangi morbiditas.

6.

Reduksi/reposisi fragmen fraktur seanatomis mungkin, kemudian fiksasimenggunakan miniplating atau kawat titanium antarfragmen

(interfragmentary wiring, IFW). Pada kasus fraktur di beberapa lokasi,

prinsip urutan tindakan adalah bottom-up dengan urutan pertama selalufiksasi maksilomandibular, diikuti berturut-turut mandibula maksilainferiorzigoma - maksila superior / rima orbitafrontal (bila ada)

7. Pada fraktur dasar rongga orbita, rekonstruksi harus menjamin keutuhan

dasar rongga orbita untuk mencegah enoftalmos. Rekonstruksi dapat

berupa tandur tulang (bone grafting) pada dasar orbita, penyisipan fasia

untuk melapisi dasar orbita, atau menggunakan jala titanium (titanium

mesh)

8.

Sebelum menutup luka operasi, lakukan irigasi dengan campuran larutanfisiologis dan antibiotik/antiseptik. Penutupan luka harus dilakukan lapis

demi lapis, terutama mencegah adanya ruang rugi (dead space) dan

mengembalikan keutuhan anatomis otot. Insisi intraoral ditutup dengan

benang diserap.

9. Pascaoperasi:

a. Setiap luka yang dekat dengan orifisium (mata, lubang hidung,

mulut, telinga) sebaiknya dirawat terbuka dengan salep antibiotik

karena bila dilakukan balutan maka cairan sekresi dari orifisium

akan mencemari balutan dan balutan cepat jenuh.

b. Analgetika dan antibiotika.c.

Segera setelah operasi, dilakukan evaluasi radiologis sesuai

proyeksi yang sama dengan evaluasi praoperatif.

d. Penderita dengan fiksasi maksilomandibular disarankan untuk

mengurangi bicara, tertawa, mengunyah sehingga harus menjalani

program diet cair selama 3 minggu.

e. Higiene rongga mulut tetap dilanjutkan: instruksi menyikat gigi

dan berkumur dengan antiseptik.

f. Luka pada wajah jangan terkena air selama 5 hari, pada hari ke-5

jahitan pada wajah dapat dilepaskan.

g. IMW dilepas setelah minggu ke-3 (radiolographical union), IDW

dan arc-bar dilepas seminggu kemudian.h.

Setelah IDW dan arc-bar dilepas, dilakukan kembali evaluasi

radiologis (tepat 1 bulan pascaoperasi).


48/240


45

Dr. Johny HP.Silalahi, FInaCS

A. LUKA

Definisi :hilang / rusaknya sebagianjaringan tubuh akibat trauma

Penyembuhan lukaTerdiri 3 fase :

Fase inflamasi

Fase proliferasi terdiri :

Fibroplasia Granulasi Contraction Ephitelisasi

Remodeling fase

Luka Tertutup :

Dimana tepi-tepi luka saling melekat dan terjadi penyembuhan primer pd

keadaan ini epitelisasi sudah mulai pd 48 jam dan dimana water barier

sudah terbentuk

Luka terbuka

Dimana tepi luka tidak saling melekat, penyembuhan melalui secunder

healing, dimana proses penyembuhan sama, hanya adanya pemanjangan

fase proliterasi

Luka bersihTidak ada tanda-tanda infeksi

Proses Penyembuhan Luka

Primer proses

Luka bersih, infeksitepi-tepi luka dijahit baik. Lama proses 6-10 hari

Secunder proses

Luka terbuka terisi jaringan granulasi epitelisasi dari tepi-

tepi luka granulasi di tutup oleh epitel remodeling. Lama

proses > 14 hari , tergantung perawatan luka

Management luka

A. Luka bersih

wound toilet jahitpenyembuhan primer.

Yg penting menjaga luka tetap bersih dan memberikan crim

antibiotik atau anti septik

B. Luka kotor

1) Primer healing syarat luka dgn tepi2 yg dpt dirapatkan/jahit dgn tensionyg optimal

Tehnik : debridement (irigasi, necrotomy, antiseptik), yakin bersih jahit


49/240


46

2) Secunder healing, bila:

Tepi2 luka sulit dijahit

Sangat kotor

Luka dgn kelainan systemik spt DM, atau luka akibat

pengangkatan tumor kulit spt : ca epidermoid, basaliomaC. Prinsip dasar perawatan luka:

Kering dengan kering

Basah dengan basah

Tujuan:

Bila luka masih memproduksi cairan, berarti proses inflamasi masih hebat,

maka digunakan perawatan untuk meng absorbsi cairan tsb sehingga proses

wound healing bisa berjalan

Contoh :

Penggunaan kompres dgn kasa basah (bisa dgn cairan NACL 0,9 %

ataupun antiseptik, tetapi bukan anti biotik topikal)

!! dengan terlewati fase inflamasi proses penyembuhan luka akanberlanjutsembuh/menutup

Beberapa factor yg mengganggu penyembuhan luka :

Infeksi Nutrisi DM + obesitas Corticosteroid Radiasi Khemotherapi

Non Healing Wounds

luka spt ini adalah luka yg stagnat dimana proses epitelisasi tidak dpt

terjadi karena pemicu sel untuk epitelisasi tidak ada/terjadiAda 3 group yg termasuk yaitu:

1. Presure sores contoh decubitus

2. Lower extrimity ulcers disebabkan oleh gangguan arteri atau vena3. Radiasi injuri

Pemberian antibiotika systemik perludiberikan bila ada anda2 infeksi pdluka

B. TUMOR UROGENITALIA

Tumor Urogenitalia meliputi

Tumor-tumor pada :

Tumor ginjal

Tumor pelvis renalis

Tumor ureter

Tumor buli-buli

Tumor prostat

Tumor penis

Tumor urethrae

Tumor2 tsb diatas bisa jinak

dan bisa pula ganas

Klasifikasi ditandai dengan

TNM system

Pemeriksaan penunjang :

Sitology urine

USG

BNO-IVP

Histo Patology

Tumor Ginjal

Dibagi atas :

Parenkhim ginjal

(korteks)


50/240


47

System pelviokalises

Adeno karsinoma Ginjal

Nama lain : Grawitz tumor = Hiperneproma = Internist Tumor. Stadium

tumor menurut Robson

1 : Fasia gerota utuh, tumor intra korteks

2 : Invasi lemak peri renal, fasia gerota utuh

3 : Invasi V. Renalis / V. Kafa atau Lymphonodi

4 : Ekstensi organ lain dan atau metastasis jauh (spt usus)

Gejala dan Tanda :

Nyeri pinggang, hematuria, masa pada flank. Kadang-kadang dijumpai

syndroma para neoplastik yaitu :

Staufer sign (fungsi liver + nekrosis diliver tetapi tidak ada

hubungan dgn metastase kehepar)

Hyperkalsemia

Polysitemia, akibat erytropoetin

Hypertensi, akibat renin

Pemeriksaan penunjang : sama + MRI

Terapi :

Nefrektomi

Hormonalprogesteron

Hasil masih ragu-ragu

Imunoterapi

Radiasi eksternal

Khemoterapi

Nefroblastoma = Wilms Tumor


51/240


48

Pada anak-anak,usia < 10 th, terbanyak pd usia 3 th. Berasal dari

Blastema Metanefrik. Stadium berdasar NWTS (National Wilms

Tumor Study):

Terbatas pd ginjal

Meluas keluar ginjal bisa sampai A/V, limphonodi

Sisa sel tumor masih ada

Metastasis hematogen

Bilateral

Pembagian diatas adalah setelah Nefrektomy, 1+2 Exusi sempurna

Terapi lanjutan adalah radiasi + khemotherapi (Actinomisin D +

vincristin)

Tumor Pelvis Renalis

Sangat jarang terjadi. Ada 2

Tipe:

Karsinoma

transitsional

Karsinoma skuamosa

Gejala yg menonjol :

hematuria

Pemeriksaan penunjang : IVP

+ CT Scan

Therapi : nefro ureterektomi

Tumor Ureter

Sangat jarang

Gejala tidak khas spt

hematuria, yg hilang timbul

atau obstruksi ureter

Therapi : nefro ureterektomi

IVP : kadang-kadang

dijumpai gambaran filing

defect dgn non visualized

ginjal

Tumor Buli-Buli

Umumnya ganas. 2 tipe

berdasarkan jenis sel:

Skuamous sel (10%)

Transistional sel (90%)

Bentuk bisa:

Papiler ;noduler

Infiltratif ; kombinasi

Etiology:Rangsang kronis pd mucosa

buli-buli spt: ISK kronis, batu,

cateter menetap dgn pemakaian yg

lama

Gambaran Klinis

- Painless hematuria

- Hematuria kambuhan

- Kadang-kadang ada tanda iritasi

buli-buli

- Stadium lanjut bisa terjadi

obstruksi distal atau proximal

Stadium Menurut Marshal:

A : Invasi sub mucosa

B1 : Invasi otot superficial

B2 : Invasi otot profunda

C : Invasi jaringan lemak

prevesikaD : Invasi organ sekitar

D1 : Metastase lymphonodi

D2 : Metastase hematogen

Penunjang : IVP, CT Scan, atau MRI

Therapi :

Resecsi tumor

Khemoterapi intravesical dgn

doksorubi, mitomisin C


52/240


49

Systemik dgn :

Cysplatinum + siklofosfamid +

adriamisin (CisCA)

Cystektomi radikal dgn diversi

urin

Cystektomi dgn diversi urin

neoblader

Karsinoma Prostat

Merupakan keganasan

urugenital yg paling sering pd

laki-laki

Etiology :

Predisposisi genetik

Hormonal

Factor dietetik

Infeksi Lingkungan

Histopa: adenokarsinoma dan

75% pg zona perifer

Metastase : limphogen dan

hematoigen tersering pd

tulang dgn sifat osteo blastik

PSA dpt membantu diagnosa

krn klinis tidak khas

Stadium tumor berdasarkanJewet dan Whitmore

Stadium A : Tumor tak

teraba

Stadium B : Invasi pd

vesikaseminalis, blader

neck, rektum

Stadium D1: Infiltrasi pd

lymphogen

Stadium D2: Infiltrasi /

metastase hematogen

Derajat diferensiasi sel

menurut Gleason ada 3:

Diff baik

Diff sedang

Diff buruk

Pemeriksaan penunjang:

Trus (USG Transrektal)

AJH

CT- Scan / MRI

Bone Scan

Pengobatan:

Stad A-B: Total

Prostatektomi + obseruasi

(OLD patient)

Stad C : Prostatektomi (kalaumasih bisa) + radiasi +

hormonal

Stad D : Prostatektomi (kalau

masih bisa) +Radiasi +

hormonal

Hormonal therapi dgn

orchidektomi bilateral

Penatalaksana operasi

orchi dektomi dilanjutkandgn staging dan diagnosa

histopatology

Non seminoma radio

resistent

Seminoma radio

sensitive

Pada non seminoma

stad A dan B

dilanjutkan

retroperitoneal

lympnode disection

(RPLND)

Khemotherapi digunakan utk

mengecilkan lymphnode dan

metastase, umumnya

kombinasi PVB (Cisplatinum

+ Vin Blastin + Bleomisin)


53/240


50

Tumor Testis

Frekuensi usia : 1535 th

Predisposisi faktor:

Mal desensus testis

Trauma testis

Atrophi testis

Infeksi testis yg kronik

Hormonal Stadium (BodenGibb):

A : terbatas pd testis

B : invasi regional

lymph:

B1regional , N < 2

cm

B2lymph node, N >

5 cm

B3

lymp node, > 10cm

C : metastase

hematogen supra diafnagma;

N supra retro peritoneal

lymph

Gambaran klinis :

pembesaran testis yg keras

dan berat,benjolan ditempat

lain bisa teraba tergantung

stadium Penanda tumor :

feto protein

diproduksi oleh Ca

embrional; terato

karsinoma atau yolk sac

tumor

HCG, akan pd korio

karsinoma

USG dpt digunakan utkmenentukan lesi intra atau

extra kapsuler

Tumor Penis

Tipe :

Karsinoma sel basal

Melanoma

Karsinoma sel skuamous (ini

yg terbanyak)

Predisposisi iritasi kronik

akibat higiene penis yg jelek


54/240


51

sirkumsisi dpt kejadian Ca

penis

Stadium (Jackson) :

Stadium I terbatas gland

penis atau preputium

Stadiun II mengenai batang

penis

Stadium III batang penis +

regional lymph

Stadium IV non operable dan

atau metastase jauh

Gambaran klinis ulcus kotor,

berbau, ucserasi, dan kadang

perdarahan

DiagnosaPA

Therapiada 2 tahap :

- Lesi primer

o Sirkumsisi

o Penektomi partial

excisi tumor dan jaringan

sehat 2 cm tepi proximal

tumor

o Penektomi total dan

uretrostomi perineal

o

Eksisi dgn laser

o Topikal khemoterapi dgn

5 FU 5% krim

o Radiasi (hasil kurang

bagus)

- Terapi kelenjar regional

evaluasi dgn pemberian

anti biotika kontinu 4 6

minggu bila

menghilangkan karenainfeksi, bila tdk

menghilang deseksi

kelenjar

- Kelenjar anoperable

khemotherapi dan

radiotherapi paliatif

untuk Down Staging

Tumor Uretrae Sangat jarang, atau hampir

tidak pernah dijumpi

Tipe umumnya skaumous sel

carcinoma

Gejala pada spot

bleding, fresh blood

hematuria. Pada

umumnya hanya rasa ada

masa

Dx dengan citology urethral

discharge

C. KEGAWATAN PADA SISTEM TRAKTUS URINARIUS

PendahuluanKegawatan pada sistem tractus urinarius berhubungan dg fungsi dari

tractus urinarius itu sendiri.

Secara umum disebutkan fungsi dari tractus urinarius adalah : filtrasi

darah; arbsorbsi; excresi dan sekresi dg hasil akhir adalah urine

Kegawatan tractus urinarius adalah : keadaan emergency yg menyebabkan

urine tidak dpt keluar atau tidak diproduksi dengan segala akiba

ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre

Documents

Transcript of ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre