ILMU BEDAH...27 Fraktur terbuka, tertutup 3B 28 Fraktur klavikula 3A 29 Osteoporosis 3A 30...

�

ILMU BEDAH

BUKU PANDUAN BELAJAR KOAS

ILMU BEDAH


��

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Hak Cipta

Lingkup Hak Cipta Pasal 1 1. Hak Cipta adalah hak eksklusif pencipta yang timbul secara otomatis berdasarkan

prinsip deklaratif setelah suatu ciptaan diwujudkan dalam bentuk nyata tanpamengurangipembatasansesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.

Ketentuan Pidana Pasal 113 1. SetiapOrangyangdengantanpahakmelakukanpelanggaranhakekonomisebagaimana

dimaksuddalamPasal9ayat(1)hurufIuntukPenggunaanSecaraKomersialdipidanadengan pidana penjara paling lama 1 (satu) tahun dan / atau pidana denda palingbanyakRp.100.000.000,00(seratusjutarupiah).

2. SetiapOrangyangdengantanpahakdan/atautanpaizinPenciptaataupemegangHakCipta melakukan pelanggaran hak ekonomi Pencipta sebagaimana dimaksud dalamPasal9ayat(1)hurufc,hurufd,huruff,dan/atauhurufhuntukPenggunaanSecaraKomersialdipidanadenganpidanapenjarapalinglama3(tiga)tahundan/ataupidanadendapalingbanyakRp.500.000.000,00(limaratusjutarupiah).

��

ILMU BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

2017


ILMU BEDAH


�v

Hak Cipta pada Penulis. Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang :

Dilarangmengutipataumemperbanyaksebagianatauseluruhisibukuinitanpaizintertulisdaripenerbit.

Tim Penyusun:


I.BTjakraWibawaManuabaIKetutSikiKawiyanaPutuAstawaSriMaliawanAA.GdeOkaINyomanSemadiINWStevenChristianIWayanSudarsaIBDarmaPutraIKetutSuyasaK.G.MulyadiRidiaKetutSudartanaNyomanGoldenWayanSuryatoDusakKetutPutuYasaKetutWiarghitaINghKuningAtmajayaNyomanPutuRiasaGedeWiryaKusumaDuarsaTjokGdeBagusMahadewaKetutSudiasaIGABKrisnaWibawaIMadeDarmajayaIGN.WienAryanaPutuAndaTustaAdiputraIWayanPeriadijaya

IGedeSuwedagathaIKetutWidianaMadeBramantyaKarnaIGLanangNgurahA.ArthaWIWayanNiryanaIMadeMahayasaIGstPutuHendraSanjayaI.B.BudiartaA.AGdeYudaAsmaraIMadeMulyawanMadeAgusDwiantharaSuetaKadekBudiSantosaAgusRoyRuslyHariantanaHamidCokGedeOkaDharmayudaIGedeEkaWiratnayaKadekDeddyAriyantaGedeEkaRusdiAntaraIMadeSukaAdnyanaNiGstAyuManikYuniawatyWI.B.MadeSuryawisesaIWayanSubawaArifWinataIWayanYudianaKadekAyuCandraDewiDewaPutuWisnuWardhanaPandeMadeWisnuTirtayasa

Tim Editor:IWayanNiryana

SriMaliawan

Cover & Ilustrasi: Repro

Design & Lay Out:IWayanMadita

Diterbitkan oleh:UdayanaUniversityPress

KampusUniversitasUdayanaDenpasar,Jl.P.B.Sudirman,Denpasar-BaliTelp.(0361)255128

[email protected] http://udayanapress.unud.ac.id

Cetakan Pertama:2017,xviii+130hlm,15,5x23cm

ISBN: 978-602-294-179-8

ILMU BEDAH

v

ILMU BEDAH

PRAKATA

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Tuhan YangMaha Esa, karena Buku Panduan Belajar Ilmu Bedah

inidapatterselesaikan.Buku ini dibuat sebagai pegangan bagi mahasiswa

pendidikan dokter tingkat profesi (koas) agar lebih terarahdalammengikutiprosesbelajarmengajardiBagianIlmuBedah,maupunsaatbertugasdibagianlain.

Buku ini mengacu pada Standar Kompetensi DokterIndonesia tahun 2012 yang berisi daftar kasus klinik danketerampilanklinikyangharusdikuasaiolehseorangdoktermuda. Pendekatan dalam buku ini menggunakan pendekatanterhadap gejala klinis (symptom approached) dari keluhan padapenyakit di bidang Ilmu Bedah yang sering dijumpai.Berdasarkan gejala yang didapatkan, maka dokter mudadiajak untuk berpikir secara sistematis dan komprehensifdengan melakukan proses anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, perumusan masalah atau diagnosisklinis, hingga menetapkan menejemen terapi pada kasustersebut.

Ucapanterimakasihkamihaturkankepadasemuapihakyang telah membantu tersusunnya buku ini, terutama kepadaDekan,WakilDekanBidangAkademikdanKemahasiswaan,TimPendidikKlinik,Department of Medical Education,danSeluruhStafBagianIlmuBedahFakultasKedokteranUniversitasUdayana.

Kami menyadari buku ini belumlah sempurna dan akanterus mengalami perbaikan seiring perkembangan kemajuan


v�

pendidikan kedokteran, utamanya di bidang Ilmu Bedah,sehinggamasukanuntukperbaikandimasayangakandatangsangat kami nantikan.Akhirnya, kami berharap semoga BukuPanduan ini dapat memberikan manfaat utamanya bagi calondokter umum yang akan menjalankan kepaniteraan klinik diBagianIlmuBedah.

Januari,2017

TimPenyusun

v��

ILMU BEDAH

PRAKATA........................................................................... v

DAFTARISI........................................................................ vii

CaraMenggunakanPanduanBelajar............................ viii

SKDIIlmuBedah............................................................... x

DaftarKompetensiKlinik................................................ xiv

Bab1CederaKepala.......................................................... 1

Bab2HidrosefalusKongenital......................................... 10

Bab3KelainanJinakPayudara........................................ 17

Bab 4 Kanker Payudara ..................................................... 30

Bab 5 Appendisitis Akut (Radang Akut Usus Batu) ..... 48

Bab6Intussusepsi.............................................................. 53

Bab7MalformasiAnorectal............................................ 56

Bab8BibirSumbing.......................................................... 60

Bab9LukaBakar............................................................... 63

Bab10Hematothoraks..................................................... 69

Bab 11 Pneumothoraks ..................................................... 74

Bab12HiperplasiProstatJinak....................................... 79

Bab13KolikRenal............................................................ 83

Bab 14 Dislokasi ................................................................. 90

Bab15Osteomyelitis......................................................... 105

Bab16Fraktur..................................................................... 120

DAFTAR ISI


v��

CARA MENGGUNAKANPANDUAN BELAJAR

Bukupanduanbelajariniditujukanuntukmempelajarikasus klinis dan keterampilan klinik di bidang Ilmu

Bedahsaat bertugasstasediBagian IlmuBedah.Kompetensiyang tercakup dalam buku panduan ini adalah kompetensiminimum seorang dokter umum yang harusAnda kuasai saatAndabelajardanbertugasdirotasipendidikanklinik.

Bukuinitersusunatas16(enambelas)bab,berdasarkankasus yang dapat ditangani seorang dokter umum. Setiap babmemuattujuanbelajar,pertanyaanterkaitkesiapandoktermuda,daftarketerampilan/prosedurklinik,danalgoritmekasusyangharusdikuasai.

Hal yang perlu diperhatikan dalam menggunakan bukupanduan ini adalah:1. Bacalah daftar kompetensi kasus klinis dan keterampilan

klinik yang harus Anda kuasai selama Anda belajar danbertugas di Bagian Ilmu Bedah. Daftar kompetensi inijugadapatAndatemukandiBukuKerjaHarian(bukulogdoktermuda).

2. Padasetiapbab,bacalahtujuanbelajaryangharusdicapaisaat mempelajari bab tersebut. Selanjutnya cobalahmemjawab pertanyaan-pertanyaan yang tersedia denganmenggunakan prior knowledge Anda. Apabila Andamengalami kesulitan saat menjawabnya, Anda dapatmenggunakanbukureferensiyangdianjurkan,tercantumpadabagianakhirbukuini.SetelahAndamampumenjawabsemuapertanyaanpertanyaantersebut,mulailahmembaca

�x

ILMU BEDAH

algoritmekasusyangdigunakan.Andadapatmenggunakanreferensi untuk mengklarifikasi algoritme tersebut. Baca juga beberapa keterangan tambahan yang terdapat padaalgoritmekasus.

3. Kemudian bacalah daftar keterampilan yang diperlukanuntuk menangani kasus yang bersangkutan. Beberapaprosedur penting yang belum Anda peroleh di Skill Labdijelaskandalambukuini.Jika terdapat pertanyaan yang berkaitan dengan materi

yang ada dalam buku panduan belajar ini, dan anda kesulitanmendapatjawabannyameskipuntelahmembacareferensiyangada, tanyakan dan diskusikan pada saat kegiatan pendidikanklinik.


x

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

ILMU BEDAH

Dalam melaksanakan praktek kedokteran, seorangdokter harus mampu bekerja berdasarkan keluhan/

masalah pasien, melakukan pemeriksaan, menganalisis dataklinissehinggadapatmembuatdiagnosisyangtepatagardapatmelakukanpenatalaksanaanyangsesuai.Untuk itudiperlukanpembelajaran dan pelatihan yang berkesinambungan. Agarpembelajaran terarah maka dibuatlah standar minimum yangharus dimiliki seorang dokter dengan diterbitkannya StandarKompetensiDokterIndonesia.Diharapkanlulusandokterdapatmemiliki keterampilan minimal sesuai yang telah ditetapkan.UntukmencapaikompetensisesuaiStandarKompetensiDokterIndonesiadiperlukanstrategipembelajarandenganmenerapkantarget. Target tingkat kompetensi dibagi menjadi 4, yaitu:1. Tingkatkompetensi1(Knows) Mampu mengetahui pengetahuan teoretis termasuk

aspek biomedik dan psikososial keterampilan tersebutsehingga dapat menjelaskan kepada pasien/ klien dankeluarganya, teman sejawat, serta profesi lainnyatentang prinsip, indikasi, dan komplikasi yang mungkintimbul.Keterampilaninidapatdicapaimahasiswamelaluiperkuliahan, diskusi, penugasan, dan belajar mandiri,sedangkanpenilaiannyadapatmenggunakanujiantulis.

2. TingkatKompetensi2(Knows How) Pernah melihat atau didemonstrasikan. Menguasai

pengetahuan teoretis dari keterampilan ini denganpenekananpadaclinical reasoningdanproblem solvingserta

x�

ILMU BEDAH

berkesempatanuntukmelihatdanmengamatiketerampilantersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaanlangsungpadapasien/masyarakat.

3. TingkatKompetensi3(Shows) Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah

supervisi. Menguasai pengetahuan teori keterampilan initermasuklatarbelakangbiomedikdandampakpsikososialketerampilan tersebut, berkesempatan untuk melihatdan mengamati keterampilan tersebut dalam bentukdemonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien/masyarakat,sertaberlatihketerampilantersebutpadaalatperagadan/ataustandardized patient.

4. Tingkat kompetensi 4 (Does): Mampumelakukansecaramandiri.Dapatmemperlihatkan

keterampilannya tersebut dengan menguasai seluruhteori, prinsip, indikasi, langkah-langkah cara melakukan,komplikasi, dan pengendalian komplikasi. 4A. Kompetensi yangdicapaipadasaatlulusdokter.Padaakhirstase,kompetensiyangharusdimilikiseorang

Koas di Bagian Ilmu Bedahberdasarkan Standar KompetensiDokter Indonesia tahun 2012:Tujuan Umum:1. Terampil melakukan upaya pencegahan dan

penatalaksanaan masalah kesehatan di tingkat individu,keluarga, dan masyarakat secara professional denganmenerapkanprinsip–prinsipetikdanmoralsesuaidengankewenanganyangdimilikiseorangdokter.

2. Mampu melakukan upaya rujukan kejenjang pelayanankesehatan yang lebih sesuai secara efektif dan efisien.

3. Mampumelakukanpencatatanrekammedikdenganbaikdanbenar.

Tujuan Khusus:1. Mampumenerapkanclinical reasoningdalammenghadapi

masalahkesehatan.


x��

2. Mampu mengelola masalah kesehatan dan dapatmelaksanakan prosedurdiagnostik dan terapetik sesuaidengantingkatkompetensidantingkatkewenangansecarabertanggungjawab.

3. Mampu menerapkan prinsip – prinsip etika,moral,profesionalisme dalam mengelola masalahkesehatan.

4. Mampu menimbang dan mengubah perilaku untuk mawas diridanpengembangandiri.

5. Terampilmelakukananamnesisyangrasionaldanrelevenyang berhubungan dengan keluhan utama, riwayatpenyakit sekarang,anamnesis sistem,riwayat penyakitdahulu, riwayat penyakit keluarga,riwayat pola hiduppribadi,latar belakanglingkungan, sosial, ekonomi,danbudaya dalam situasi klinik nyata, dibawah bimbingan /supervisi.

a. Mampu melakukan anamnesis secara sistematis danreleven.

b. Mampumenggalidanmemanfaatkanriwayatpenyakitpasien denganefisien dan efektif,i.e.riwayat penyakit sekarang,dahulu,keluarga,danpribadi.

c. Mampu melakukan komunikasi terapetik terhadappasienmaupunkeluarganya.

6. Terampil mencatat ringkasan anamnesis dan menarikhipotesis

a. Membuat ringkasan anamnesis sebagai simpulankeseluruhanhasilanamnesissecarasistematik.

b. Mampumembuathipotesisyangrelevenberdasarkaninformasiyangdidapatselamaanamnesis.

7. Terampil melakukan prosedur klinis kasus-kasus nyatapadasituasikliniksesuaidengankewenangannya,dalamhal:memilih dan melakukanpemeriksaan fisikyang sesuai, menentukansertamemintapemeriksaanpenunjangyangsesuai,melakukanprosedurklinisyangsesuai,mempunyai

x��

ILMU BEDAH

kemampuanpenalaranklinisdalamsetiaptahapdarikontakdokter-pasien (anamnesis,pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,danterapi).

a. Mampu menjelaskan dasar–dasar,indikasi,sertaprosedur klinik pada kasus-kasus yang di luarkewenangannya.

8. Terampil melakukan prosedur kedaruratan klinis sebagaipemula,dalam hal: menentukan keadaan darurat, memilih dan melakukantindakan kedaruratan yang tepat, sertamelakukanevaluasidantindakan lanjutandalamkondisisimulasi.


x�v

DAFTAR KOMPETENSI KLINIK

No. Daftar Diagnosis/ Kasus Klinis Tingkat Kompetensi

1 Pneumothorax ventil 3A

2 Pneumothorax 3A3 Efusi pleura massif 3B

4 Haematothorax 3B

5 Hernia (inguinalis, femoralis, skrotalis) strangulate, inkarserata 3B

6 Hernia umbilikalis 3A

7 Peritonitis 3B

8 Infeksi pada umbilicus 4A

9 Apendisitis akut 3B

10 Abses apendiks 3B

11 Kolesistitis 3B

12 Diverticulosis/ diverticulitis 3A

13 Hemoroid grade 1 – 2 4A

14 Hemoroid grade 3 – 4 3A

15 Prolapse rectum, anus 3A

16 Kolik renal 3A17 Batu saluran kemih (vesika urinaria, ureter, uretra) tanpa kolik 3A18 Fimosis 4A

19 Parafimosis 4A

20 Prostatitis 3A21 Torsio testis 3B22 Rupture uretra 3B

23 Rupture kandung kencing 3B

24 Rupture ginjal 3B25 Priapismus 3B26 Chancroid 3A

27 Fraktur terbuka, tertutup 3B28 Fraktur klavikula 3A29 Osteoporosis 3A

30 Tenosynovitis supuratif 3A

31 Truma sendi 3A

32 Rupture tendon Achilles 3A

33 Lesi miniskus, medial, dan lateral 3A

34 Ulkus pada tungkai 4A

35 Osteomyelitis 3B

36 Lipoma (+tortikolis) 4A

xv

ILMU BEDAH

No Daftar Keterampilan Klinik Tingkat Kompetensi

1 Respirasi

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Leher 4A

Palpasi Kelenjar Ludah (Submandibular, Parotid) 4A

Palpasi Nodus Limfatikus Brakialis 4APalpasi Kelenjar Tiroid 4A

Usap Tenggorokan (Throat Swab) 4A

Penilain Respirasi 4A

Inspeksi Dada 4A

Palpasi Dada 4A

Perkusi Dada 4A

Auskultasi Dada 4A

Pemeriksaan Diagnostik

Interpretasi Rontgen/Foto Toraks 4A

TerapeutikDekompresi Jarum 4APerawatan WSD 4A

Terapi Inhalasi/Nebulisasi 4A

Terapi Oksigen 4A

2 Kardiovaskuler

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Dada 4A

Palpasi Denyut Apeks Jantung 4A

Palpasi Arteri Karotis 4A

Perkusi Ukuran Jantung 4A

Auskultasi Jantung 4A

Pengukuran Tekanan Darah 4A

Pengukuran Tekanan Vena Jugularis (JVP) 4A

Palpasi Denyut Arteri Ekstremitas 4A

Penilaian Denyut Kapiler 4A

Penilaian Pengisian Ulang Kapiler (Capillary Refill) 4A

Deteksi Bruits 4A


Elektrokardiografi (EKG): Pemasangan dan Interpretasi Hasil EKG

Sederhana (VES, AMI, VT, AF)4A

Resusitasi

Pijat Jantung Luar 4A

Resusitasi Cairan 4A

3 Gastrointestinal, Hepatobilier, Dan Pankreas


xv�

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Abdomen 4A

Inspeksi Lipat Paha/Inguinal pada Saat Tekanan Abdomen Meningkat 4A

Palpasi (Dinding Perut, Kolon, Hepar, Lien, Aorta, Rigiditas Dinding

Perut)4A

Palpasi Hernia 4A

Pemeriksaan Nyeri Tekan dan Nyeri Lepas (Blumberg Test) 4A

Pemeriksaan Psoas Sign 4A

Pemeriksaan Obturator Sign 4A

Perkusi (Pekak Hati dan Area Traube) 4A

Pemeriksaan Pekak Beralih (Shifting Dullness) 4A

Pemeriksaan Undulasi (Fluid Thrill) 4A

Pemeriksaan Colok Dubur (Digital Rectal Examination) 4A

Palpasi Sakrum 4A

Inspeksi Sarung Tangan Pascacolok dubur 4A

Persiapan dan Pemeriksaan Tinja 4A


Pemasangan Pipa Nasogastrik (NGT) 4A

Nasogastric Suction 4A

Mengganti Kantong pada Kolostomi 4A

Enema 4A

4 Ginjal Dan Saluran Kemih

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Bimanual Ginjal 4A

Pemeriksaan Nyeri Ketok Ginjal 4A

Perkusi Kandung Kemih 4A

Palpasi Prostat 4A

Prosedur Diagnostik

Swab Uretra 4A

Persiapan dan Pemeriksaan Sedimen Urine (Menyiapkan Slide dan Uji

Mikroskopis Urine) 4A

Permintaan Pemeriksaan BNO - IVP 4A

Terapeutik

Pemasangan Kateter Uretra 4A

Sirkumsisi 4A

5. Reproduksi Pria

Inspeksi Penis 4A

Inspeksi Skrotum 4A

Palpasi Penis, Testis, Duktus Spermatik Epididimis 4A

xv��

ILMU BEDAH

Transluminasi Skrotum 4A

6. Muskuloskeletal

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Gait 4A

Inspeksi Tulang Belakang Saat Berbaring 4A

Inspeksi Tulang Belakang Saat Bergerak 4AInspeksi Tonus Otot Ekstremitas 4AInspeksi Sendi Ekstremitas 4A

Inspeksi Postur Tulang Belakang Dan Pelvis 4A

Inspeksi Posisi Skapula 4A

Inspeksi Fleksi dan Ekstensi Punggung 4A

Penilaian Fleksi Lumbal 4A

Panggul: Penilaian Fleksi Dan Ekstensi, Adduksi, Abduksi dan Rotasi 4A

Menilai Atrofi Otot 4A

Lutut: Menilai Ligamen Krusiatus dan Kolateral 4A

Penilaian Meniskus 4A

Kaki: Inspeksi Postur Dan Bentuk 4A

Kaki: Penilaian Fleksi Dorsal/Plantar, Inversi dan Eversi 4A

Palpation For Tenderness 4A

Palpasi Untuk Mendeteksi Nyeri Diakibatkan Tekanan Vertikal 4A

Palpasi Tendon dan Sendi 4A

Palpasi Tulang Belakang, Sendi Sakro-Iliaka dan Otot Otot Punggung 4A

Percussion For Tenderness 4A

Penilaian Range Of Motion (ROM) Sendi 4A

Menetapkan ROM Kepala 4A

Tes Fungsi Otot dan Sendi Bahu 4A

Tes Fungsi Sendi Pergelangan Tangan, Metacarpal, dan Jari-Jari

Tangan 4A

Pengukuran Panjang Ekstremitas Bawah 4A

Terapeutik

Stabilisasi Fraktur (Tanpa Gips) 4A

Melakukan Dressing (Sling, Bandage) 4A

Mengobati Ulkus Tungkai 4A

7. Lain-Lain (Kegawatdaruratan)

Bantuan Hidup Dasar 4A

Ventilasi Masker 4A

Transpor Pasien (Transport Of Casualty) 4A

Manuver Heimlich 4A

Resusitasi Cairan 4A

Pemeriksaan Turgor Kulit untuk Menilai Dehidrasi 4A


xv��

�

BAB 1CEDERA KEPALA

SetelahAndamengikutikepaniteraanklinikdiBagianIlmuBedah, Anda diharapkan mampu:1. Mampu menegakkan diagnosis cedera kepala dengan

menggunakanalgoritmepenatalaksaancederakepala.2. Mampumelakukanpenatalaksanaanawaldanmelakukan

rujukanyangtepatpasiencederakepala.3. Mampumemberikanpenjelasantentangindikasi,prosedur

operasi, komplikasi dan prognosis pada keluarga pasiendengancederakepala.

4. Mampu mengetahui indikasi dan menyiapkan pasien cedera kepala untukmanajemen operatif maupun nonoperatif.

5. Mampu menjelaskan tentang pengelolaan pasien cederakepala.

Sebagaipersiapan,dapatkahsaudaramenjawabpertanyaan-pertanyaanberikut?1. Apakahyangdimaksuddengancederakepala?2. Pemeriksaan fisik apa saja yang dapat ditemukan pada

pasiencederakepala?3. Bagaimanapenatalaksaanawalpadapasiencederakepala

saatdiInstalasiGawatDarurat(IGD)?4. Apakah yang dimaksud dengan pemeriksaan Glasgow

Comma Scale(GCS)?

Tujuan Pembelajaran Dokter Muda

Pertanyaan dan Kesiapan Dokter Muda


�

5. Bagaimana pengelolaan pasien cedera kepala, macamoperasiyangdilakukandanperawatanpascaoperasi?

Alogaritme Kasus

�

ILMU BEDAH

Daftar Keterampilan (Kognitif dan Psikomotor)

TatalaksanacederakepaladiInstalasiGawatDaruratantaralain:1. Perlindunganpenolongsecaraumum.2. StabilisasiAirway, Breathing, Circulation.3. Survei sekunder (anamnesis dan pemeriksaan fisik seluruh

organ).4. Pemeriksaan neurologis.5. Menentukandiagnosisklinisdanpemeriksaantambahan.6. Intepretasi dan menentukan diagnosis pasti berdasarkan

CT scankepalatanpakontras.7. Mengusulkan tatalaksana, stabilisasi pasien sebelum

dirujuk.

Perlindungan penolong secara umum, meliputi:

1. Mencucitangandenganantiseptik.2. Pemakaiansarungtangan.3. Pemakaianjubahpelindung,maskerdanpelindungmata.4. Pengelolaan linen.5. Pengeloaaninstrumenmedis.6. Pengelolaanbendatajam.7. Kebersihanareaperawatan.8. Penempatanpasiendiruangkhususapabiladiperlukan.

Penjabaran Prosedur


�

Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation

Pemeriksaan EvaluasiPeriksa, dokumentasi dan tatalaksana

A. Airway dan kontrol servikal

Jalan napas, suara tambahan? Fraktur cervical?

Obstruksi jalan napas, tanda fraktur cervical.

B. Breathing Oksigenasi baik?Laju napas dan adekuat.Gerakan dada.Sianosis.

C. Circulation Perfusi jaringan baik?Tekanan darah, laju nadi, warna kulit, kecepatan pengisian kapiler, perdarahan aktif.

D. Disability Defisit neurologis?Pemeriksaan GCS, pupil (bentuk, ukuran, refleks cahaya), dan motorik.

E.Exposure Cedera organ lain, ekstremitas? Jejas, deformitas, cegah hipotermi.

Survei Sekunder1. Anamnesis.

Identitaspasien,keluhanutama,mekanismetrauma,waktukejadian, riwayat sadar atau pingsan pasca trauma, keluhanpeningkatan tekanan intrakranial (nyeri kepala, mual muntahmenetap, kejang), riwayat mabuk, narkotika, dan penyakitpenyerta.2. Pemeriksaan fisik seluruh organ.

Dariujungrambutsampaidenganujungkaki,lakukanlog-rolluntukevaluasijejastulangbelakang.Pemeriksaan neurologis1. PenilaianGlasgow Comma Scale(GCS)merupakanpenilaian

respon mata, verbal, dan motorik terbaik pasien pascaresusitasi, tanpa pengaruh sedasi, dan dengan stimulasiadekuat. Cedera kepala berdasarkan total GCS:

a. Cedera kepala ringan (CKR) : total GCS 14-15

�

ILMU BEDAH

b. Cedera kepala sedang (CKS) : total GCS 9-13 c. Cedera kepala berat (CKB) : total GCS 3-82. Saraf kranial, terutama saraf optikus, okulomotor dan

fasialis(lesisentralatauperifer).3. Funduskopiuntukmenentukantandapeningkatantekanan

intrakranial.4. Pemeriksaan motorik, menentukan tanda lateralisasi.5. Pemeriksaan fungsi otonom, yakni: refleks bulbocavernosus,

tonusspingterani.Pemeriksaan penunjang pada cedera kepala1. Fotopoloskepala(AP/L). Indikasi: a. Terdapatriwayatpingsan/amnesia. b. Terdapat gejala peningkatan tekanan intrakranial:

vertigo,muntah,nyerikepalamenetap. c. Tandalateralisasi,hemiparesis. d. Terdapat tanda fraktur basis kranii: otorrhea,rinorrhea,

racoon eyes, battle sign. e. Lukatembuskepala. f. Curigaintoksikasiobat/alkohol.2. Fotopolosservikal. Syarat: sebelumnya pasang collar brace. Indikasi: a. Pasientaksadar,penurunankesadaran. b. Pasiensadar,namunterdapatnyeri leher(ataunyeri

tekanprocessusspinosus). c. Terdapatjejasdiatasclavikula. d. Curigacederaservikal.Proyeksi lateral dengan syarat terlihat: a. hingga craniocervical junction (apabila tidak terlihat

C1danC2,lakukanproyeksiopen mouth/odontoid),dan b. hingga batas C7-Th1 (apabila tidak terlihat gunakan

swimmer view).


�

3. CT scankepalanonkontras.Kriteria risiko (tinggi) terdapat cedera kepala: terdapat

penurunankesadaran,tandaneurologisfokal,frakturdepressed/penetrasi.Indikasi: a. GCS <15, penurunan kesadaran 1 poin selama

observasi. b. Cederakepalaringandisertaifrakturkranium. c. Terdapattandaklinisfrakturbasiskranii. d. Mualmuntah,nyerikepalamenetap,kejang. e. Terdapattandaneurologisfokal.

Intepretasi CT scan kepala non kontras pada kasus cedera kepala:1. Tentukanidentitas.2. Tentukanmarkakanan-kiri.3. Mengintepretasi lesi intra dan ekstrakranial mulai dari

bentuksisiterluarkedalam.4. Hitung volume dan tebal hematoma intrakranial.5. Tentukanmidline shift: jarak antara falx cerebridanseptum

pellusidum, dibandingkan dengan krista frontalis keprotuberantiaoksipital.

6. Tentukansistemventrikeldansisterna.7. Menentukan ada tidaknya edema otak (terjadi pada 24-48

jam).8. Membedakan dengan kalsifikasi fisiologis.9. Menilaikraniumpadabone window.Terapi definitif cedera kepala:1. Operatif(kraniotomi,burhokedrainase,rekonstruksi)bila

memenuhiindikasioperasi.2. Nonoperatif. a. StabilisasiAirway, Breathing, Circulation. b. Head up30derajat. c. Pemberianoksigen(nasalkanula,masker).

�

ILMU BEDAH

d. Pemasanganinfus. e. Medikamentosa terutama simtomatis adekuat,

pemberian manitol/saline hipertonis, pencegahankejangdanantibiotikasesuaiindikasi.

f. Imobilisasi tulang belakang dan ektremitas bilaterdapatkecurigaanfraktur.

Observasi pasien cedera kepala:1. Durasi: sejak 24 jam pertama hingga GCS pasien 15, pasien

dengan fraktur kraniumhingga 48 jam, dan pada kasus frakturbasiskraniihinggakebocoranLCSberhenti.

2. Jangka waktu observasi pasien cedera kepala: a. Setiap½jampada6jampertama. b. Setiapjampada6jamkedua. c. Setiap2jampada12jamberikutnya. d. Setiap 4 jam bila > 24 jam.3. Yangdinilai a. Gejala terkait peningkatan TIK: sakit kepala, muntah. b. Tanda vital: tekanan darah, nadi, laju pernapasan. c. Tanda neurologis: skor GCS, respon pupil, motorik

(kekuatanotot).Perawatan secara umum pada pasien tidak sadar:1. Jagajalannapas(denganETTapabiladiperlukan).2. Lindungikorneadengansalepmata.3. Jagakeseimbangankeluarmasukcairan.4. Penggantian berkala kateter urine dan NGT.5. Pemberianlaksatif.6. Pantaunutrisi.7. Cegahdekubitusdanpneumonia(padabagiantubuhyang

mengalamipenekanan).Komplikasi pasien cedera kepala1. Komplikasibedah a. Hematomaintrakranial b. Hidrosefalus c. SDHkronis


�

d. Cederakepalaterbuka e. KebocoranLCS,risikomeningitis.2. Komplikasinonbedah a. Kejangposttrauma b. Infeksi c. Gangguankeseimbangancairandanelektrolit 1) SIADH (Systemic Inappropriate Anti Diuretic

Hormone) 2) CSW(cerebral salt wasting),seringpadaCKB(Cedera

KepalaBerat). 3) Diabetesinsipidus d. Gangguan gastrointestinal, berupa ulkus dan

perdarahantraktusgastrointestinal. e. Neurogenic pulmonaryedema(NPE).

�

ILMU BEDAH

DAFTAR PUSTAKA

1. Handbook of Neurosurgery. 8th ed. Thieme; c2016.Greenberg MS (ed). Chapter 58. Traumatic HemorrhagicConditions;p.892-5.

2. Case-BasedBrainImaging.2nded.Thieme;c2013.TsiourisAJ, Sanelli PC, Comunale JP (eds). Section V. Trauma; p.484-7.

3. Winn HR. Youmans Neurological Surgery 6th ed.Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011.

4. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Harti R, Newell DW,ServadeiF,WaltersBC,WilbergerJE.TraumaticBrainInjury. Neurosurgery. 2006;58(3):S2-7-21

5. Information retrieve from http://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classification-and-pathophysiology?source=search_result&search=traumatic+brain+injury&selectedTitle=1~150

6. Information retrieve fromhttp://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-severe-traumatic-brain-injury?source=search_result&search=traumatic+brain+injury&selectedTitle=2~150

7. Information retrieve fromhttp://www.uptodate.com/contents/initial-approach-to-severe-traumatic-brain-injury-in-children?source=search_result&search=traumatic+brain+injury&selectedTitle=3~150

8. Information retrieve fromhttp://www.uptodate.com/contents/concussion-and-mild-traumatic-brain-injury?source=search_result&search=traumatic+brain+injury&selectedTitle=4~150

9. Pedoman Tatalaksana Cedera Otak. 2nd ed. RSUD dr.Soetomo. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.c2014. Tim Neurotrauma (eds). Bab II. Acuan Penatalaksaan Umum.P.6-10.


�0

BAB 2HIDROSEFALUS KONGENITAL

1. Mampu menegakkan diagnosis hidrosefalus kongenitaldenganmenggunakanalgoritmepenatalaksaanhidrosefaluskongenital.

2. Mampumelakukanpenatalaksanaanawaldanmelakukanrujukanyangtepatpasienhidrosefaluskongenital.

3. Mampumemberikanpenjelasantentangindikasi,proseduroperasi, komplikasi dan prognosis pada keluarga pasiendenganhidrosefaluskongenital.

4. Mampu mengetahui indikasi dan menyiapkan pasien hidrosefaluskongenitaluntukmanajemenoperatifmaupunnonoperatif.

5. Mampu menjelaskan tentang pengelolaan hidrosefaluskongenital.

1. Apakahyangdimaksuddenganhidrosefaluskongenital?2. Pemeriksaan fisik apa saja yang dapat ditemukan pada

pasienhidrosefaluskongenital?3. Bagaimana pengelolaan pasien cedera kepala, macam

operasiyangdilakukan,danperawatanpascaoperasi?



��

ILMU BEDAH

ALGORITME KASUS

DAFTAR KETRAMPILAN (KOGNITIF DAN PSIKOMOTOR)

Tatalaksana hidrosefalus kongenitaldi Instalasi GawatDarurat antara lain:1. Perlindunganpenolongsecaraumum.2. StabilisasiAirway, Breathing, Circulation.3. Survei sekunder (heteroanamnesis dan pemeriksaan fisik

seluruh organ termasuk kelainan kongenital lain yangmenyertai).

4. Pemeriksaan neurologis.5. Menentukandiagnosisklinisdanpemeriksaantambahan.


��

6. Intepretasi dan menentukan diagnosis pasti berdasarkanCTscankepalatanpakontras.

7. Mengusulkan tatalaksana, stabilisasi pasien sebelumdirujuk.

Hidrosefalus merupakan penumpukan aktif cairanserebrospinal dalam ventrikel otak.Perlindungan penolong secara umum, meliputi:1. Mencucitangandenganantiseptik.2. Pemakaiansarungtangan.3. Pemakaianjubahpelindung,maskerdanpelindungmata.4. Pengelolaan linen.5. Pengeloaaninstrumenmedis.6. Pengelolaanbendatajam.7. Kebersihanareaperawatan.8. Penempatanpasiendiruangkhususapabiladiperlukan.

Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation

PENJABARAN PROSEDUR

Pemeriksaan Evaluasi Periksa, dokumentasi, dan tatalaksana

A. Airway dan kontrol servikal

Jalan napas, suara tambahan?

Obstruksi jalan napas

B. Breathing Oksigenasi baik?Laju napas dan adekuat.Gerakan dada Sianosis

C. Circulation Perfusi jaringan baik?Tekanan darah, laju nadi, warna kulit, kecepatan pengisian kapiler

D. Disability Defisit neurologis?Pemeriksaan GCS, pupil (bentuk, ukuran, refleks cahaya), dan motorik

E.Exposure Deformitas?Deformitas, cegah hipotermi

��

ILMU BEDAH

SurveiSekunder1. Heteroanamnesis Identitaspasien,keluhanutama,onset,gejalapeningkatan

tekanan intrakranial (mual muntah, kejang, penurunankesadaran),progresifitas gejala, riwayat: trauma, operasi, infeksi, tumbuh kembang,keluarga, kehamilan, penyakitpenyerta,dankelainankongenitallainnya.

2. Pemeriksaan fisik seluruh organ. Dariujungrambutsampaidenganujungkaki,perhatikan

deformitasterutamapadagaristengah/midline.Pemeriksaan neurologis1. Penilaian GCS merupakan penilaian respon terbaik pada

mata, verbal, dan motorik pasien pasca resusitasi, tanpapengaruhsedasi,dandenganstimulasiadekuat.

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial: lingkar kepala membesar (sesuai kurva Nellhaus>2SD batas normal) dengan disproporsi kraniofasial, ubun-ubun cembung,venaektasi,sunset phenomenon.

3. Tanda khas hidrosefalus: tanda cracked pot, testransluminasi.

4. Pemeriksaan pupil (bentuk, ukuran dan refleks pupil).5. Funduskopi untuk melihat tanda peningkatan tekanan

intrakranial.6. Pemeriksaan sensoris, dan motorik, menentukan tanda

lateralisasi.Pemeriksaan penunjang pada hidrosefalus kongenital1. PemeriksaanCT scan/MRIkepalanonkontras. a. Pemeriksaan MRI lebih dipilih karena pemeriksaan

tanparadiasi. b. Ubun-ubunbesarcembung. c. Suturamemisah,melebar. d. copper beaten skull/beaten brass skull, dinilai pada bone

window. e. Kriteria hidrosefalus berdasarkan CT/MRI:


��

1) Disebut hidrosefalus apabila didapatkan salah satudari:

a) Lebar kedua kornu temporal ≥ 2 mm, serta tidak terlihatnya fisura sylvii, fissura interhemisfer, dan sulkusserebri.

b) Lebar kedua kornu temporal ≥ 2 mm dan rasio kornu frontal dan diameter interna > 0,5 (kornu frontalyangdimaksudadalahbagianterlebardarikornutersebut,dandiameter internaadalah jarakantar tabula interna diukur pada irisan dan garisyangsama).

2) Gambaran lain yang mendukung diagnosishidrosefalus antara lain:

a) Balloning kornu-kornu frontal ventrikel lateral(ventrikelMickeyMouse)danatauventrikelIII.

b) Hipodens periventrikel pada CT atau hiperintensT2WIpadaMRI.TandainimenunjukkanabsorbsiLCStransependim.

c) Rasio FH/ID: <40% disebut normal, 40-50% borderine, > 50% mendukung hidrosefalus.

d)Rasio Evan adalah rasio kornu frontal terhadapdiameter biparietal maksimal yang diukurpada irisan CT yang sama; >0,3 mendukung hidrosefalus.

e) MRI sagital menunjukkan penipisan korpuskalosum(secaraumumterdapatpadahidrosefaluskronisdanatauadanyalengkungan/bowingkorpuskalosum).

f. Tentukan penyebab hidrosefalus: neoplasma, kista, infeksi,hematome,dsb.

2. PemeriksaanUSGkepala.Terutamadikerjakansebagaiskriningpadapasienneonatus

dengan ubun-ubun terbuka, apabila tidak terdapat fasilitas CT scan.

��

ILMU BEDAH

Pemeriksaan lainnya1. Analisacairanserebrospinal.2. PemeriksaanTORCHuntukskriningpenyebabhidrosefalus

kongenital.3. Pemeriksaantumbuhkembanganak(skalaDenver).4. Permeriksaan EEG untuk mencari fokus kejang.Terapi operatif pada hidrosefalus kongenital, sesuai indikasi:1. EndoscopicThirdventriculostomy[ETV],2. Ventriculoperitoneal[VP]shunt,3. Ventriculoatrial[VA]shunt).Observasi pasien hidrosefalus kongenital:1. Keluhanmualmuntah,kejang,penurunankesadaran.2. Pupil,tandalateralisasi,lingkarkepala,ubun-ubun.3. Fungsiimplantshunt, proksimalmaupundistal.4. Tanda infeksi sekunder.Komplikasi pasien hidrosefalus kongenital 1. Komplikasibedah. a. Hematomaintrakranial. b. Subduralhematomaakutataukronis. c. Malfungsiproksimalataudistal,alergiimplanshunt. d. Infeksiintrakranial(meningitis,ventrikulitis). e. Upward herniation.2. Komplikasinonbedah a. Kejang. b. Gangguantumbuhkembang.Prognosis hidrosefalus tergantung dari:1. Tingkatberatringanhidrosefalus.2. Usiaterdiagnosis.3. Waktumulaipenanganan.


��

1. Handbook of Neurosurgery. 8th ed. Thieme; c2016.Greenberg MS (ed). Chapter 24. Hydrocephalus; p. 394-99.

2. Case-BasedBrainImaging.2nded.Thieme;c2013.TsiourisAJ,SanelliPC,ComunaleJP(eds).SectionVI.Congenital/DevelopmentalMalformationsandSyndromes;p.517-29.

3. Winn HR. Youmans Neurological Surgery 6th ed.Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011

4. Drake JM, Kulkarni AV, Kestle J. Endoscopic third ventriculostomy versus ventriculoperitoneal shunt inpediatric patients: a decision analysis. Childs Nerv Syst. 2009 Apr;25(4):467-72.

5. Mazzola CA, Choudhri AF, Auguste K, Limbrick DD J,Rogido M, Mitchell L, Flannery A. Pediatric hydrocephalus: systematicliteraturereviewandevidence-basedguidelines.Part 2: Management of posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. J Neurosurg Pediatr. 2014 Nov;14 Suppl 1:8-23.

6. Joó JG, Tóth Z, Beke A, Papp C, Tóth-Pál E, Csaba A,Szigeti Z, Rab A, Papp Z. Etiology, prenatal diagnosticsandoutcomeofventriculomegalyin230cases.FetalDiagnTher. 2008;24(3):254-63.

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH

BAB 3KELAINAN JINAK PAYUDARA

1. Siswamampumengenalimacam-macamkelainanjinakpayudara.

2. Siswamampumelakukananamnesisterkaitdenganfaktorrisiko,tandadangejalakelainanjinakpayudara.

3. Siswa mampu melakukan pemeriksaan fisik terkait dengan gejalakelainanjinakpayudara.

4. Siswa mampu menegakkan diagnosis klinis kelainan jinak payudara.

5. Siswamampumemahamipemeriksaanpenunjangterkaitdengankelainanjinakpayudara.

1. Bagaimana embriologi, fisiologi dan anatomi payudara?2. Sebutkanmacam-macamkelainanjinakpayudara!3. Apatandadangejalakelainanjinakpayudara?4. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik terkait gejala

kelainanjinakpayudara?5. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan terkait kelainan

jinakpayudara?




��

ALGORITME KASUS

��

ILMU BEDAH


Tatalaksana hidrosefalus kongenitaldi Instalasi gawatdarurat antara lain:1. Memahami embriologi, fisiologi dan anatomi payudara2. Memahamimacam-macamkelainanjinakpayudara3. Memahamitandadangejalakelainanjinakpayudara4. Mampu melakukan pemeriksaan fisik terkait gejala kelainan

jinakpayudara5. Memahamipemeriksaanapasajayangdiperlukanterkait

kelainanjinakpayudara

Embriologi dan fisiologi Payudara merupakan kelenjar subkutis mulai tumbuh

sejak minggu ke-6 masa embrio berupa penebalan ektodermalsepanjanggarissusuyagterbentangdariaksilahinggainguinal.Pada manusia hanya yang dibagian dada yang berkembangmenjadi cikal bakal payudara, sedangkan sisanya rudimenter.Secara fisiologi, unit fungsional terkecil jaringan payudara adalah asinus.SelepitelasinusmemproduksiairsusudengankomposisiproteinyangdisekresiapparatusgolgibersamafaktorimunIgAdan IgG, lipid dalam bentuk droplet yang diliputi sitoplasmasel. Dalam perkembangannya, kelenjar payudara dipengaruhioleh hormon dari berbagai kelenjar endokrin seperti hipofisis anterior, adrenal, dan ovarium. Kelenjar hipofisis anterior memilikipengaruhterhadaphormonalsiklikFollicle Stimulating Hormone (FSH)danLuteinizing Hormone(LH),sedangkanovariummenghasilkanestrogendanprogesteron.

PENJABARAN PROSEDUR


�0

AnatomiPayudaradewasaterletakdidaerahdada,antaraigake-2

sampaiigake-6secaravertikaldanantaratepisternumsampaidenganlineaaksilarismediasecarahorizontal.Ukurandiameterpayudaraberkisar10-12cm,danketebalanantara5sampai7cm,jaringanpayudarajugadapatberkembangsampaikeaksilayangdisebutaxillary tail of spence.

Secaraumum,payudaraterdiriatasduajenisjaringan,yaitujaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang).Jaringankelenjarmeliputikelenjarsusu(lobus)dansalurannya(duktus).Payudaraberisisampai12-20glandulamammariayangmasing-masingmemilikisalurandalambentukductus lactiferus.Ductus lactiferus bermuara pada papilla mamma Sedangkanjaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat.Selainitu,payudarajugamemilikialiranlimfe.

.Menurut Hoskins et al, (2005) untuk mempermudahmenyatakanletaksuatukelainan,payudaradibagimenjadilimaregio,yaitu9: 1. Kuadranatasbagianmedial(inner upper quadrant).2. Kuadranatasbagianlateral(outer upper quadrant).

��

ILMU BEDAH

3. Kuadranbawahbagianmedial(inner lower quadrant).4. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant).5. Nipple Areolar Complex (NAC/ central).

Kelenjarpayudaramelekatkefasciaototpektoralismayordan diantara kelenjar terdapat ligamen Cooper yang befungsisebagai rangka, melekatkan jaringan parenkim payudara kefasciaototpektoralismayorsampaikekulitbagiandermis

Vaskularisasi payudara berasal dari cabang perforantesanterior dari a. mamaria interna, a.torakalis lateralis cabangdari a.aksilaris, a.thoracoacromial,dan beberapa a.interkostalis.Persarafansensorikpayudarayangutamabersumberdaricabanganterolateral dan anteromedial saraf thoracic intercostal T3-T5.Sarafsupraclaviculardari serabutpleksusservikalisbawahjugamenginervasibagianatasdanlateralpayudara.Sedangkansensasiputingpayudaramerupakanhasildaripersarafancabangsaraf kutaneous lateralis T4.

Payudara juga memiliki sistem limfatik. Sebagian besarkelenjar limfa payudara akan bermuara di kelenjar getahbening(KGB) aksila. Sedangkan jalur limfe lainnya payudaradaerahsentraldanmedialmenujuKGBmamariainterna.

Gambaran klinis macam- macam kelainan jinak payudara Aberrations of Normal Development And Involution of The Breast

(ANDI) merupakan istilah yang diperkenalkan sebagai suatukerangka konsep menyeluruh untuk berbagai kelainan jinakpayudara, meliputi patogenesis dan derajat abnormalitasnya.Istilahinidicetuskanberdasarkanfaktabahwakelainantersebutadalah suatu penyimpangan dari proses normal pada tahapperkembangan payudara, respon payudara selama siklusmenstruasi,danselamaprosesinvolusi.


��

Dalamkaitan risikountukmenjadimaligna,Dupontdkkmengelompokan lesi jinak menjadi 3 kelompok yaitu:1. Lesi non proliferasi: kista, pappilary apocrine change,

epitheal-related calcification, mild hyperplasia.2. Lesi proliferasi tanpa sel atipik: moderate atau florid

ductal hyperplasia, papilloma intraduktal, sclerosing adenosis, fibroadenoma, radial scar.

3. Atipikal hyperplasia: atypical ductal hyperplasia dan atypical lobular hyperplasia.

Mayoritas lesi jinak (70%) adalah yang non proliferasi (RR untuk malignansi:0,89), proliferasi tanpa atipik (RR: 1,5 – 2) dan hiperplasia dengan atipik (RR: 3,5 – 5).

��

ILMU BEDAH

No risk Slightly increased risk

(1.5 – 2 times)

Moderately increased

risk(5 times)

Insufficient data to

assign risk

Fibroadenoma

Cysts

Duct ectasia

Mild hyperplasia

Moderate/ florid/ solid/

papillary hyperplasia

Atypical ductal /

lobular hyperplasiaRadial scar lesion

1. Juvenile Hyperthropya. Hipertropi sebelum masa pubertas adalah umum dan

biasanyaterjadipadakeduapayudara(bilateral).Kelainanini disebut juga juvenile gigantomastia, dimana jaringanpayudaratumbuhpesathinggamencapaiukuranmasif.

b. Payudara menjadi padat dan kadang ditemukan nodul,namunkadarhormondalamserumtetapnormal.

c. MRI diperlukan untuk menyingkirkan adanya masa.Kemungkinanadanyakeganasanadalahkecilkarenajarangditemukan pada masa prepubertas dan berkisar 1,3% pada masapubertas.

d. Keluhan nyeri pundak, leher dan punggung, rasa tidaknyaman, kesulitan berdiri tegak, kesulitan bernapas saatposisi terlentang, dan nekrosis pada kulit. Implikasisosial yang dirasakan penderita adalah rasa malu akanpenampilan serta gangguan terhadap aktifitas sehari-hari.

e. Penatalaksanaan: reduction mammoplasty. Pembedahansebaiknyaditundasampaiakhirmasapubertaskarenapadasaatinipertumbuhanpayudaratelahkomplit.Bilaterjadirekurensisetelahtindakaninimakadapatdipertimbanganuntuk pemberian terapi hormon atau bahkan masektomidanrekontruksipayudara.

2. Fibroadenoma (FAM)a. Puncakinsidenpadausia20-30tahun.b. FAM adalah tumor jinak yang dibentuk oleh jaringan

fibrous stroma dan proliferasi epitel lobules.


��

c. Tumbuh pada lobulus sebagai akibat dari peningkatansensitifitatas terhadap estrogen.

d. Jenis fam : multiple fam (>5tumor), giant fam (>5cm), juvenile fam (muncul pada usia remaja dan terkadangtumbuhsangatpesat).

e. Tumbuh lambat, tidak nyeri, batas tegas, mobile, konfigurasi bulat,terlobulasiataudiscoid,padatkenyal.

f. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis,ultrasonografi, dan pemeriksaan FNAB / core biopsy(padakasusmeragukan).

g. Penatalaksanaanuntuklesiinimeliputiterapikonservatifmaupunpembedahan.Pasienyangtidakmemilikiriwayatkanker payudara dalam keluarganya dapat diterapikonservatif. Namun bila diameter tumor ini lebih dari 4 cm sebaiknyadilakukaneksisi.

3. Tumor phyllodesa. Tumorinipadaawalnyadiberinamacystosarcomaphyllodes

olehJohannMullertahun1838,karenastrukturnyaseringterdapatkistadansecaraklasikmemilikiLeaf like projection di dalamnya. Namun dalam kenyataannya pada tumorini tidakselaluterdapatkistaataupunsarcomatousmakaterminologicystosarcomatidakdigunakanlagi.

b. Insiden 0,3-1% dari tumor payudara wanita.c. Terbanyakkelompokusia35-55tahun.d. Masa tumordenganpertumbuhanyangcepat,umumnya

ukuran sudah besar saat datang, dapat digerakan darijaringan sekitar, pendulum, konsistensi padat dan kistik,permukaan tidak rata, batas tegas, nyeri tekan tidakdijumpai,terkadangterbentukulkus.

e. Pemeriksaan penunjang: USG payudara (untuk usia < 35 tahun), USG dan mamografi (usia > 35 tahun atau faktor risikosangattinggi),biopsicore,insisi,eksisi.

f. Penatalaksanaan: eksisi luas, simple mastektomi, subcutaneous mastectomy(safety margin1-2cm).Radioterapi

��

ILMU BEDAH

adjuvantdiberikanpadakasusrekurensi,ataubatasyangsempit,danmaligna.

4. Mastalgiaa. Mastalgiaadalahgejalanyeripadapayudaratanpaadanya

abnormalitas fisiologi dan patologi pada parenkim atau stromapayudara.

b. Faktor yang mempengaruhi terjadinya mastalgiaabnormalitassistemendokrin,duktalektasia,retensicairan,konsumsikafeinberlebihan,konsumsiasamlemakesensialyangtidakadekuat,psikoneurosis,konsumsiobat.

c. Penatalaksanaan: menilai tipe nyeri, menilai derajat nyeri (VAS, pain diary), menegakkan diagnosis dengan triple assessment.

d. Terapi mencakup konseling, menggunakan pakaiandalamyangpasdanbenar,dietrendahlemak,dietrendahmetilxantin,stophormonalterapi,analgetik,antiprogestin,antigonadotropin,dopamine agonist.


��

5. Kista payudaraa. mengenaiwanitausia35-50tahunb. Kistainimerupakanperluasandarilobulusyangmengalami

involusidansecaraklinistampaksebagaibenjolanlunak,terkadangdisertainyeri

c. Pemeriksaan mamografi menunjukkan gambaran lesi yang dikelilingiolehhalo

d. Konsistensitumorinitergantungpadatekanandaricairandi dalam kista dan jumlah jaringan normal payudara disekitarnya

��

ILMU BEDAH

Galaktokel a. Kista pada payudara yang berisi air susu sebagai akibat

dariobstruksiduktus.b. Terjadi pada masa laktasi namun lebih sering terjadi

beberapabulansetelahmasalaktasi.c. Sering bersamaan dengan duktal ektasia dan abses

subareolarekuren.d. Massapadattanpanyerisaatlaktasiatausetelahbeberapa

minggu/bulan,massapermukaanrata,mobile,konsistensipadat, batas tegas, berlokasi di saluran duktus,terseringdisubareola.

e. Dapathilangsendiriatausetelahaspirasi.f. Penanganan: asimptomatik dan ukuran tidak terlalu besar

cukupamanuntukdiobservasi,padayang simptomatikdilakukanmassage+pompaASI,kompreses,memakaibrayangpas.


��

g. Aspirasiuntukdiagnostiksekaligusterapi.h. Bila disertai infeksi dianjurkan untuk aspirasi atau

pemasangandrainase.i. Eksisidilakukan,jikasudahterbentukkapsul.

6. Nipple dischargea. Cairanyangkeluardariputingsusudiluarmasalaktasi.b. Penyebabnipple discharge: kelainan jinak (trauma, intraductal

papilloma, blood stain nipple discharge pada kehamilan,galatorrhoea,periductalmastitis,ductalektasia),keganasan(DCIS,invasive carcinoma).

Non signifikan nipple discharge Significant nipple discharge

Elicited Spontaneous

Age<40 yo Age>40 yo

Bilateral Unilateral

Intermittent Persistent

Thick Watery

Nontroublesome Troublesome

Multiductal Uniductal

Negative test for blood Positive test for blood

7. Fibrocystic changesa. Fibrocystic disease, cystic mastopathy,fibrosclerosis of

breast,chronic cystic mastitis, fibrocysticmastopathy,dan mammary dysplasia.

b. Fibrocystic change (FCC) adalah kondisi payudara yangmenyebabkanadanyarasanyeri,kistik,danbenjolan.

c. Menyerang 30-60% wanita dan mayoritas usia subur yaitu 20-40 tahun.

��

ILMU BEDAH

1. Dickson,RobertB.,Russo,Jose.2000.BiochemicalControlof Breast Development. In: Harris, Jay R., Lippman, Marc E., Morrow,Monica.,Osborne,CKent.,editors.,Diseases of The Breast. 2th. Ed. Lippincott Williams & Wilkins publishers. P.18-25

2. Mansel RE, Webster DJT, Sweetland HM. 2009; Chapter8: Breast Pain and Nodularity. In : Benign Disorders and DiseaseoftheBreast.Edisike-3.Elsevier,p.107-137

3. Hughes., Mansel., Webster. 2009. Aberrations of NormalDevelopment and Involution (ANDI): A Concept of Benign Breast Disorder on Pathogenesis. In: Mansel, Robert E., Webster, D.J.T., Sweetland, Helen M., editors., Benign Disorders and Diseases of the Breast.3th.Ed.SaundersLtd

4. Fadjari,H., 2012; Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara, CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. p 308-310

5. Suyatno, 2015; Peran Pembedahan Pada Tumor JinakPayudara,MajalahKedokteranAndalas,Vol.38,No.Supl.1,P12-27

6. Guray, M., and Sahin, A.S. 2006; Benign Breast Diseases: Classification, Diagnosis, and Management, The Oncologist;11:435–449

DAFTAR PUSTAKA


�0

BAB 4KANKER PAYUDARA

1. Siswamampumelakukananamnesisterkaitdenganfaktorrisiko,tandadangejalakankerpayudara.

2. Siswa mampu melakukan pemeriksaan fisik terkait dengan gejalakankerpayudara.

3. Siswa mampu menegakkan diagnosis klinis kankerpayudara.

4. Siswa mampu memahami pemeriksaan penunjang terkait dengankankerpayudara.

5. Siswa mampu memahami pengobatan kanker payudarasecaraumum.

6. Siswamampumemahami langkah- langkah managemenkankerpayudara.

7. Siswamampumelakukanprevensidandeteksidinikankerpayudara.

1. Bagaimana embriologi, fisiologi dan anatomi payudara?2. Apaitukankerpayudara?3. Bagaimanaepidemiologikankerpayudara?4. Apa tanda dan gejala kanker payudara?5. Apafaktorrisikokankerpayudara?6. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik terkait gejala

kankerpayudara?7. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan terkait kanker

payudaradanapafungsinya?



��

ILMU BEDAH

8. Sebutkanterapikankerpayudara!9. Apatahap-tahapdalammanagemenkankerpayudara?10. Bagaimana cara melakukan prevensi dan deteksi dini

kankerpayudara?

ALGORITME KASUS


1. Memahami embriologi , fisiologi dan anatomi payudara.2. Memahami definisi kanker payudara.3. Memahamiepidemiologikankerpayudara.4. Memahami tanda dan gejala kanker payudara.5. Memahamifaktorrisikokankerpayudara.


��

6. Mampu melakukan pemeriksaan fisik terkait gejala kanker payudara.

7. Mampumenegakkandiagnosiskliniskankerpayudara.8. Memahami pemeriksaan penunjang terkait kanker

payudara.9. Mengetahuiterapikankerpayudara.10. Memahami tahap-tahap dalam managemen kanker

payudara.11. Mampu melakukan prevensi dan deteksi dini kanker

payudara.

Definisi dan epidemiologi Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan

payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupunlobulusnya. Kanker payudara muncul sebagai akibat sel-selyang abnormal terbentuk pada payudara dengan kecepatantidakterkontroldantidakberaturan.Sel-seltersebutmerupakanhasilmutasigendenganperubahan-perubahanbentuk,ukuranmaupunfungsinya.

Kanker payudara merupakan salah satu jenis kankerterbanyakdiIndonesia.BerdasarkanPathological Based Registration di Indonesia, kanker payudara menempati urutan pertamadengan frekuensi relatif sebesar 18,6%.Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkandiAmerikaadalahsekitar92/100.000wanitadenganmortalitasyang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian yang dijumpaipadawanita.Metastasisataupenyebarankeorganlainpada tubuh merupakan penyebab utama kematian. Keadaanini menjadi lebih buruk karena 10% penderita telah mempunyai metastasispadasaatterdiagnosispenyakitinijugadapatdideritapada laki - laki dengan frekuensi sekitar 1%. Indonesia, lebih dari

PENJABARAN PROSEDUR

��

ILMU BEDAH

80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upayapengobatansulitdilakukanAnamnesis dan faktor risikoKeluhan dipayudara dan aksila:1. Adanya benjolan padat pada payudara (sejak kapan dan

disebelahmana).2. Adatidaknyarasanyeri(padaawalpertumbuhansering

tidakdisertainyeri).3. Kecepatanpertumbuhan(agresivitas,progesivitas,doubling

time).4. Nipple discharge (1 sisi, 1 muara, warna merah/darah/

seroussanguinous,disertaimasatumor).5. Retraksipapilla(sejakkapan).6. Krusta dan eksism yang tidak sembuh pada areola atau

papilla mamma dengan atau tanpa massa tumor (Paget’s disease).

7. Kelainan kulit diatas tumor ( skin dimpling, ulcus, venaektasi,peaud’orange,satellitenodul).

8. Perubahanwarnakulit.9. Adanya benjolan diaksila atau leher/supraclavicula

(pembesaranKGBaksila/supraclavicula).10. Edemalengandisertaidenganadanyabenjolandipayudara

atauaksilaipsilateral.Keluhan ditempat lain (tanda metastasis)1. Nyeri tulang terus menerus dan semakin berat (biasanya

didaerahvertebra,pelvis,femur).2. Rasasakit,“nek”padauluhati.3. Batukkronisdansesaknafas.4. Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium.Faktorrisiko:1. Usia penderita (semakin tua semakin meningkat

risikonya).2. Usia melahirkan anak pertama “aterm” (>35 tahun semakin

tinggirisikonya).


��

3. Paritas.4. Riwayat laktasi (tidak laktasi “sedikit” meningkatkan

risiko).5. Riwayat menstruasi: menarche awal, menopause lambat.6. Pemakaian obat- obat hormonal (pil KB, HRT) yang

dipergunakanjangkapanjang.7. Riwayat keluarga dengan KPD (pada keluarga wanita

terutamaKPDlaki-lakipadakeluarga)dankankerovarium(family clustering breast cancer and familial/hereditary breast cancer,BRCA1andBRCA2).

8. Riwayatoperasitumorpayudarajinaksepertiatypical ductal hyperplasia, florid papilloma.

9. Riwayatoperasikankerovarium(padausiamuda).10. Riwayatradiasididaerahdada/payudarapadausiamuda

(radiasiterhadapHodgkin disease/ Non Hodgkin Disease).Pemeriksaan fisik1. Pemeriksaan fisik selalu dimulai dari pemeriksaan vital

sign,tensi,nadi,respiratory rate,temperaturaksiladanskalanyeri(visual analog scale).

2. Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik secara menyeluruh darikepalasampaiujungkaki,pemeriksaangeneralisjugauntuk menilai adakah metastase ke paru, hepar, tulang,susunansarafpusat.

3. Kemudianstatuslokalisyaknipayudara. a. Dimulaidaripayudarasisiyangsehat,dilanjutkanke

payudarasisiyangsakit. b. Inspeksi: pasien posisi duduk dilihat adakah benjolan,

ulcus, warna kulit diatas tumor dan sekitarnya,lokasi tumor, dan rektraksi putting susu dengan cara mengangkat ke-2 lengan ke atas, atau pasienmembungkuk untuk menilai adakah payudara yangtertinggal.

c. Palpasi: memeriksa payudara dilakukan dengan permukaan telapak 4 jari tangan, dilakukan secara

��

ILMU BEDAH

sirkuler, centrifugal atau up/down. Tentukan letaktumorpadakuadranapa,jumlah,konsistensi,bentuk,besar tumor dengan jangka, permukaan, batas, danmobilitastumor.

d. Denganmenggunakanibujaridantelunjukdilakukanpenekananpadaareola,untukmelihatadakahnipple discharge.

e. Fiksasi ke dinding dada dibedakan dengan fiksasi ke otot pektoralis dengan cara mengkontraksikanmuskuluspektoralis(menekantangankepinggul).

f. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional padaaksiladansupraclavicula.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaanpenunjanginiharusdipilahfungsinyakapan

berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menentukan stadium,evaluasi/ monitoring , survelillance. Adapaun jenis-jenisnya,antara lain:1. Mammografi yaitu pemeriksaan dengan metode radiologis

sinar-x pada payudara yang dikompresikan. Mamografi bertujuan untuk pemeriksaan skrining kanker payudara,diagnosiskankerpayudara,dan followup/kontrol dalampengobatan. Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas35tahun,namunkarenapayudaraorangIndonesialebih padat maka hasil terbaik mamografi sebaiknya dikerjakan pada usia >40 tahun. Pemeriksaan Mamografi sebaiknyadikerjakanpadaharike7hingga10dihitungdariharipertamamasamenstruasi.Untukstandarisasipenilaiandan pelaporan hasil mamografi digunakan Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)yangdikembangkanolehAmerican College of Radiology. Ketepatanpemeriksaanini berbeda-beda berkisar antara 83%-95%.

2. Ultrasonografi, metode ini dapat membedakan lesi/tumor yangsoliddankistik,danhanyadapatmembuatdiagnosisdugaan berdasarkan pemantulan gelombang suara.


��

Biasanyaditujukanuntukpenderitayangusiamuda.3. Scintimammografi adalah teknik pemeriksaan radionuklir

denganmenggunakanradioisotop.4. Dalam protokol penanganan kanker payudara, pemeriksaan

yang dianjurkan adalah mammografi dan ultrasonografi. Pemeriksaan gabungan ultrasonografi dan mammografi memberikanangkaketepatandiagnostikyanglebihtinggi.

5. Pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN.Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baikdaripada mamografi, namun secara umum tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining karena biaya mahal danlama.AkantetapiMRIdapatdipertimbangkanpadawanitamuda dengan payudara yang padat atau pada payudaradengan implant, dipertimbangkan pasien dengan risikotinggiuntukmenderitakankerpayudara.

6. Rontgentoraks.7. Bone survey/ Bone scan.8. USG liver.9. CT scankepala.10. Diagnosis pasti hanya ditegakan dengan pemeriksaan

histopatologis.Bahanpemeriksaandapatdiambildenganberbagai cara, yaitu:

a. BiopsiJarumHalus,BiopsiApusdanAnalisaCairan b. Tru-cutBiopsiatauCore Biopsy c. BiopsiTerbukadanSpesimenOperasi d. Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas

untukpenentuanjinak/ganassuatujaringan;danbisadilanjutkan untuk pemeriksaan imunohistokimia.PemeriksaanImmunohistokimia(yangrutindilakukanreseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) danreseptorprogesteron(PR),HER2,Ki-6)

11. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratoriumrutindankimiadarahgubakepentinganpengobatandaninformasikemungkinanadanyametastasis(transaminase,

��

ILMU BEDAH

alkalifosfatase,kalsiumdarah,tumormarkerCA15-3,danCEA).

TerapiTerapi pada kanker payudara :1. Pembedahan a. Pembedahan merupakan terapi utama untuk

pengobatankankerpayudara. b. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut: 1) Terapi terhadap tumor primer: mastektomi, breast

conserving surgery,diseksiaksiladanterapiterhadaprekurensilokal/regional.

2) Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal: ovariektomi.

3) Terapiterhadaptumorresidifdanmetastase. 4) Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik

atas terapi lokal/regional, dapat dilakukan padasaat bersamaan (immediate) atau setelah beberapawaktu(delay).

c. Jenis pembedahan pada kanker payudara: 1) Mastektomi Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh

payudara beserta kompleks puting- areolar,tanpadiseksikelenjargetahbeningaksila.

2) Breast conserving surgery Pengertian BCT secara klasik meliputi: BCS (=Breast

Conserving Surgery), dan Radioterapi (whole breast dan tumor site). BCS adalah pembedahan atastumorpayudaradenganmempertahankanbentuk(cosmetic)payudara,dibarengiatautanpadibarengidengan rekonstruksi. Tindakan yang dilakukanadalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertaidiseksikelenjargetahbeningaksilalevel1danlevel2.


��

3) Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) MRM adalah tindakan pengangkatan tumor

payudaradanseluruhpayudaratermasukkompleksputing-areola,disertaidiseksikelenjargetahbeningaksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi: KankerpayudarastadiumI, II, IIIAdan IIIB.Biladiperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukansetelahterapineoajuvanuntukpengecilantumor.

4) Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)

Mastektomiradikaladalahtindakanpengangkatanpayudara,kompleksputing-areola,ototpektoralismayor dan minor, serta kelenjar getah beningaksilarislevelI,II,IIIsecaraen bloc.

5) Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan keduaovariumdengan/tanpapengangkatantubaFalopibaikdilakukansecaraterbukaataupunper-laparaskopi.

6) Metastasektomi adalah pengangkatan tumormetastasis pada kanker payudara. Tindakan inimemang masih terjadi kontroversi diantara paraahli,namundikatakanmetastasektomimempunyaiangka harapan hidup yang lebih panjang bilamemenuhiindikasidansyarattertentu.

2. Radioterapi Radioterapi dalam tatalaksana kanker payudara dapat

diberikansebagaiterapikuratifajuvandanpaliatif.3. Kemoterapi Kemoterapiyangdiberikandapatberupaobattunggalatau

berupa gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi.Kemoterapidiberikansecarabertahap,biasanyasebanyak6 – 8 siklus agar mendapatkan efek yang diharapkandengan efek samping yang masih dapat diterima Hasilpemeriksaan imunohistokimia memberikan beberapa

��

ILMU BEDAH

pertimbangan penentuan regimen kemoterapi yang akandiberikan.Beberapa kombinasi kemoterapi yang telahmenjadistandarlinipertama(first line) adalah: CMF, CAF, CEF;secondline: taxan, gemcitabine, dan vinorelbin.

4. Terapi Hormonal Pemeriksaanimunohistokimiamemegangperananpenting

dalammenentukanpilihankemoatauhormonalsehinggadiperlukan validasi pemeriksaan tersebut dengan baik.Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus denganhormonalpositif.

a. TerapihormonalbisadiberikanpadastadiumIsampaiIV.

b. PadakasuskankerdenganluminalA(ER+,PR+,Her2)pilihan terapi ajuvan utamanya adalah hormonalbukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik darihormonalterapi.

c. Lamapemberianajuvanhormonalselama5-10tahun.5. TerapiTarget(targeted theraphy) a. Pemberiananti-Her2hanyapadakasus-kasusdengan

pemeriksaanIHKyangHer2positif. b. Pilihan utama anti-HER2 adalah trastuzumab, lebih

diutamakanpadakasus-kasusyangstadiumdinidanyang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap3minggu).

c. Penggunaan anti VEGF atau mTOR inhibitor belumdirekomendasikan.

Langkah- langkah managemen kanker payudara1. Penegakandiagnosis Penegakan diagnosis pada kanker payudara memakai

“triple assessment”yakniklinis(anamnesadanpemeriksaanfisik), radiologi (mamografi, USG mamma, MRI) dan patologi (histopatologi, imunohistokimia, PCR/RT-PCR, gene profiling)

2. Penentuanstadiumtumor(TNM).


�0

Klasifikasi stadium kanker payudara

T (Tumor Primer)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tumor primer tidak ditemukan

Tis Carcinoma In situ

Tis (DCIS)

Tis (LICIS)

Tis (Paget)

Karsinoma intraduktal

Karsinoma intralobular

Karsinoma paget pada putting susu tanpa adanya massa tumor, jika dengan

massa tumor diklasifikasikan sesuai dengan besar tumor

T1

T1a

T1b

T1c

Tumor besarnya 2 cm

Tumor besarnya <0.1cm – 0.5cm

Tumor besarnya 0.5 cm – 1 cm

Tumor besarnya 1 cm – 2 cm

T2

T3

T4

Tumor besarnya 2 cm – 5 cm

Tumor besarnya > 5cm

Tumor dengan setiap ukuran tapi sudah ada infiltrasi/ perlekatan langsung

dengan dinding dada (costae, muskulus intercostal, muskulus seratus

anterior) atau kulit

T4a

T4b

T4c

T4d

Melekat pada dinding dada

Infiltrasi ke kulit termasuk peau d’orange, ulserasi kulit, nodul satelit

terbatas pada satu payudara yang terkena

T4a dan T4b

Karsinoma inflamator (mastitis karsinomatitis)

��

ILMU BEDAH

N (Kelenjar getah bening regional)

NX

N0

N1

N2

N2a

N2b

N3

N3a

N3b

N3c

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai

Tidak terdapat metastasis pada kgb

Kelenjar getah bening aksila ipsilateral dapat digerakkan

Kelenjar getah bening aksila ipsilateral melekat satu sama lain, atau terfiksir pada struktur lainnya

atau adanya metastasis pada kgb mamaria interna meskipun tanpa metastasis ke kgb aksila

Metastase ke kgb aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada struktur lain/ jaringan

sekitar

Klinis metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada kgb

aksila

Klinis ada metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb

aksila atau klinis terdapat metastasis kgb mamaria interna dan metastasis kgb aksila

Metastasis kgb infraklavikula ipsilateral

Metastasis kgb mamaria interna dan metastasis kgb aksila

Metastasis kgb supraklavikula

M (Metastasis)

MxM0M1

MetastasisjauhbelumdapatdinilaiTidakterdapatmetastasisjauhTerdapatmetastasisjauh


��

Regrouping stadium :

Stadium T N M

0 Tis N0 M0

1 T1 N0 M0

IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0

T3 NO M0

IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

IIIC Tiap T N3 M0

IV Tiap T Tiap N M1

Penentuan performancePerformance statusadalahkondisiumumpasienstatusdan

bagaimanapasienterganggudenganadanyakankertersebut,eratkaitannya dengan stadium, komorbiditas kemampuan pasienmenerimadanprognosispenderita.BiasdengansistemskoringWHO,Karnofsky,ECOGdanlainnya.

Perencanaan pengobatanMerencanakanpengobatansesuaidengandiagnosis(hasil

histopatologi),stadiumdanperformance status-nya.Padakankerpayudaraterapidibedakanmenurutstadiumdansubtypekankerpayudara.

��

ILMU BEDAH

1. Kankerpayudarastadium0(TIS/T0,N0M0) Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan

histopatologi.Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaanradiologik.

2. Kanker payudara stadium dini/ operabel (stadium I danII).

Dilakukan tindakan operasi: a. Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi

persyaratantertentu). b. Modified radikal mastectomy.

Terapiadjuvanoperasidiberikanatasindikasitertentu.3. Kankerpayudaralocally advanced (lokallanjut)a. Operabel(IIIA) 1) Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi

adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpaterapitarget.

2) Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan kemoterapi adjuvant, dengan/tanpa hormonal,dengan/tanpaterapitarget.

3) Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atautanpa BCT atau mastektomi simple, dengan/tanpahormonal,dengan/tanpaterapitarget.

b. Inoperabel(IIIB) 1) Radiasipreoperasidengan/tanpaoperasi+kemoterapi

+hormonalterapi. 2) Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa

operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal +dengan/tanpaterapitarget.

3) Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpaoperasi dengan/ tanpa radiasi adjuvan dengan/kemoterapi+dengan/tanpaterapitarget.

Radiasieksternapascamastektomidiberikandengandosisawal50Gy.Kemudiandiberibooster;padatumorbed10-20Gydankelenjar10Gy.


��

4. Kanker payudara stadium lanjut.Prinsip:

a. Sifatterapipaliatif.b. Terapisistemikmerupakanterapiprimer(kemoterapidan

terapihormonal).c. Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila

diperlukan.d. Hospice home care.

Implementasi pengobatanDilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah

ditentukansebelumnya.Evaluasi hasil pengobatan

Evaluasi dari seluruh proses dari diagnosis sampaipengobatan,untukmelihatperubahan,respon,efeksampingdariterapi itu sendiri.Follow up pasien kanker payudara dilakukan:

6 bulan pertama : kontrol setiap 1 bulan6 bulan s/d 3 tahun : kontrol setiap 3 bulan>3tahun s/d 5 tahun : kontrol setiap 6 bulan> 5tahun : kontrol setiap tahun

Prevensi Dan Deteksi Dini 1. Pencegahanprimeradalahusahaagartidakterkenakanker

payudara.Pencegahan primer berupa mengurangi ataumeniadakan faktor-faktor risiko yang diduga sangat eratkaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara.Pencegahan primer atau supaya tidak terjadinya kankersecara sederhana adalah mengetahui faktor-faktor risikokankerpayudara,sepertiyangtelahdisebutkandiatas,danberusahamenghindarinya.

2. Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kankerpayudara.Skrining kanker payudara adalah pemeriksaanatauusahauntukmenemukanabnormalitasyangmengarahpada kanker payudara pada seseorang atau kelompokorangyangtidakmempunyaikeluhan.Tujuandariskrining

��

ILMU BEDAH

adalahuntukmenurunkanangkamorbiditasakibatkankerpayudaradanangkakematian.Skriningditujukanuntukmendapatkankankerpayudara

dinisehinggahasilpengobatanmenjadiefektif;dengandemikianakan menurunkan kemungkinan kekambuhan, menurunkanmortalitasdanmemperbaikikualitashidup.

RekomendasidariAmerican Cancer Society(ACS)mengenaiskrining kanker payudara wanita adalah:1. umur20tahunkeatasharusSADARIsecarateratur,2. umur 20- 39 tahun harus diperiksa fisik payudaratiap 3

tahun,3. umur 40 tahun keatas harus diperiksa fisik tiap tahun,4. umur 35-40 tahun harus pernah mamografi 1 kali,5. umur 40- 49 tahun mamografi tiap 2-3 tahun,6. umur 50 tahun keatas mamografi tiap tahun,7. wanitarisikotinggiharuskonsultasidengandoktertentang

pemeriksaanlain(MRIuntukwanitausiamuda).


��

1. Manuaba, IB Tjakra Wibawa, 2010; Kanker Payudara,PaduanPenatalaksanaanKankerSolidPeraboi2010,SagungSeto, Jakarta, 17-48

2. AJCC,2010,TheNewEdition(7th)AJCCStagingSystemForBreastCancerASummaryOfKeyChanges

3. Conzen,SuzanneD.;Grushko,TatyanaA.2008.CancerOfBreast.In Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice Of Oncology,8thEdition.Devita,VincetT.,Lawrence,Theodore S.; Rosenberg, Steven A., Editors Lippincott Williams & Wilkins. Pp.1596-1601.

4. Globocan, 2012, Estimated Cancer Incidence, Mortality And Prevalence Worldwide In 2012, Section Of CancerSurveillance,InternationalAgencyForResearchOnCancer.Available From url: http://Globocan. Basal Type Iarc.Fr/Pages/Fact_Sheets_Cancer.Aspx

5. Kwon,D.S.,Kelly,C.M.,Ching,C.D.,2012.InvasiveBreastCancer, The Md Anderson Surgical Oncolgy Handbook, 5thEdition.,Feig,BarryW.,Ching,C.Denise,Editors,LippincotWilliams And Wilkins, Philadelpia, USA, 27-84

6. National ComprehensiveCancerNetwork (NCCN), 2012.NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology, BreastCancer Version 3.2014 Available In Https;//Www.Nccn.Org/Professionals/Physician_Gls/Pdf

7. Komite Penanggulangan Kanker Nasional ,KementerianKesehatan, Panduan Penatalaksaaan Kanker payudara,Jakarta

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH

8. Tryfonidis, K., Senkus E., Cardoso MJ., Cardoso F.,2015;Managementoflocallyadvancedbreastcancerperspectiveand future direction, Nature Reviews Clinical Oncology, vol 12, p147–162

9. Dickson,RobertB.,Russo,Jose.2000.BiochemicalControlof Breast Development. In: Harris, Jay R., Lippman, Marc E., Morrow,Monica.,Osborne,CKent.,editors.,Diseases of The Breast. 2th. Ed. Lippincott Williams & Wilkins publishers. P.18-25


��

BAB 55.1 APENDESITIK AKUT

(RADANG AKUT USUS BUNTU)

1. Memahamidanmampumenegakandiagnosisapendesitisakut.

2. Memahamidiagnosisapendecitisakut3. Memahamikomplikasiyangdapatterjadipadaapendesitis

akut.4. Memahami terapi apendesitis akut

1. Jelaskananatomiappendiksverniformis!2. Jelaskanetiologiterjadinyaapendisitisakut!3. Sebutkan 2 faktor utama yang menyebabkan terjadinya

apendesitisakut!4. Jelaskan anamnesis yang penting pada apendesitis akut!5. Jelaskan pemeriksaan fisik yang penting pada apendesitis

akut!6. Jelaskan pemeriksaan khusus tanda tanda apendesitis

akut!7. Jelaskanpemeriksaanlaboratoriumpadaapendesitisakut!8. Jelaskankomplikasi/penyulitapendesitisakut!9. Terangkandiagnosisbandingapendesitisakut!10. Jelaskanterapiapendesitisakut!



��

ILMU BEDAH

ALGORITME KASUS

Alogaritme Apendisitis Akut

Apendektom� Terap� Sesua� Penyebab

Nyer� Perut Kanan Bawah

Anamnesa

Pemer�ksaan F�s�k

D�agnos�s Penunjang

Suspek Apendes�t�s Akut

Apendes�t�s Akut Bukan Apendes�t�s


�0

Alogaritme Komplikasi Apendisitis Akut

Per� Apendekular Mass

Apendek Perforas�

Per� Apendekular Abses Per�ton�t�s

Fo�c Apend�kulare

Apendes�t�s Akut

1. Sjamsuhidajat,Wimde Jong;BukuAjar IlmuBedah;edisi 2. 640-5, Jakarta, EGC

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH

5.2 ILEUS OBSTRUKSI

1. Memahami dan mampu menegakkan diagnosis ileusobstruksi.

2. Memahamipenyebabterjadinyaileusobstruksi.3. Memahamikomplikasiyangdapatpadaileusobstruksi.4. Memahami penanganan ileus obstruksi.

1. Jelaskan anatomi dan fisiologi usus besar dan kecil!2. Jelaskan fisiologi defekasi!3. Jelaskanetiologiterjadinyaileusobstruksi!4. Jelaskan anamnesis yang penting pada ileus obstruksi!5. Jelaskan pemeriksaan fisik yang penting pada ileus

obstruksi!6. Jelaskanpemeriksaankhususdibidangbedahdigestif!7. Jelaskan pemeriksaan penunjang dan laboratorium pada

ileusobstruksi!8. Jelaskankomplikasi/penyulitileusobstruksi!9. Jelaskanpenangananileusobstruksi!




��

ALGORITME KASUS

Perut kembung, BAB (-)

Anamnesa & Pemer�ksaan F�s�k

Dekompres�, Pemasangan NGT & DK

Ileus Obstruks�

Car� Causa

Berhas�l

Penunjang (BOF & Laborator�um)

Gagal

Operas�

Penangan Leb�h Lanjut

1. Sjamsuhidajat,Wimde Jong;BukuAjar IlmuBedah;edisi2.Jakarta,EGC.

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH

BAB 6INTUSSUSEPSI

1. Mampu mengetahuigejala klinis dan pemeriksaanpenunjanguntukmenegakkandiagnosisintussusepsi.

2. Mampu melaksanakan penatalaksanaan awal danmelakukanrujukanyangtepatpadapasienintussusepsi.

3. Mampu menjelaskan tentang diagnosis intususepsi,manajemen, dan risiko komplikasi dari tindakan yangharusdilakukan.

1. Apakahyangdimaksuddenganintussusepsi?2. Sebutkan gejala klinis intussusepsi dan pemeriksaan

penunjangyagdibutuhkan!3. Sebutkan patofisiologi terjadinya intussusepsi!4. Sebutkan temuan pada pemeriksaan penunjang pada

pasienintussusepsi!5. Jelaskan tentang tata laksana intussusepsi baik operatif

maupunnonoperatif!6. Sebutkan komplikasi intussusepsi baik tindakan operatif

maupunnonoperatif!




��

ALGORITME KASUS

Gambaran Klinis

Didahului infeksi virus �0%

Jenis kelamin lak� lak� ��%

Umur rata rata �� bulan, �0%, �-� bulan ��% < � tahun

Gejala Durasi rata rata �� jam Tanda

Puncak bulan

Januar� me�-jun�

Nyeri ��%

Muntah �0 %

Massa abdomen ��%

Rectal bleeding �0%

Diagnostik klinis keakuratan �0%

Mortalitas karena tidak terdiagnosis

<�%

Radiologi diagnostik BOF,USG, Bar�um enema

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik:tanda-tanda vital, tanda-tanda dehidrasi, tanda tanda obstruksi pada abdomenmaupuntandatandaperforasi,pemeriksaanrectal toucher.

2. Pemasangannasogastric tubeatauorogastric tube.3. Pemasangankateterurine.


��

ILMU BEDAH

PENJABARAN PROSEDUR

Sesuaidenganyangdiajarkanpadaskills labuntukanamnesisdan pemeriksaan fisik dan juga pemasangan nasogastric tubeatauorogastric tube,danpemasangankateterurine.

DAFTAR PUSTAKA

1. Junior R.C, Fallat M.E. Intussuseption: Ashcraft Pediatric Surgery 6th edition; Elsevier 2014.p.508-16.

2. Columbani P.M, Scholz S. Intussuseption: Coran Pediatric Surgery 1st edition; Elsevier 2012.p.1093-1110.


��

BAB 7MALFORMASI ANORECTAL

1. Mampu menegakkan diagnosis malformasi anorectaldenganmenggunakanalgoritmemalformasianorectal.

2. Mampu melaksanakan penatalaksanaan awal danmelakukan rujukan yang tepat pada pasien malformasianorectal.

3. Mampu menjelaskan tentang diagnosis malformasianorectal,manajemendanrisikokomplikasidaritindakanyangakandilakukan.

1. Apakahyangdimaksuddenganmalformasianorectal?2. Sebutkantipeyangadapadamalformasianorectaldantipe

yangpalingseringditemukanbaikpadalaki-lakiataupunperempuan!

3. Bagaimana manajemen awal pada pasien malformasianorectal secara umum serta manajemen awal yang bisadikerjakansebelumdirujukkeRSpusatrujukan?

4. Sebutkan kelainan penyerta yang sering menyertai malformasianorectal!

Apa indikasi pemeriksaan foto cross table lateral danbagaimanacarapengerjaannya?



��

ILMU BEDAH

ALGORITMEMANAJEMEN PADA LAKI-LAKI

Inspeks� per�neal

Re evaluas� dan cross table lateral

• Sp�ne

• USGG�njal

• Ur�nal�s�s

• S�ngk�rkan kemungk�nan atres�a esophagus

• Sacrum

• USG Sp�nal

• Echo jantung Sesua�kan dengan kl�n�s

Per�anal f�stula

anoplast�

Rectal gas d� bawah coccygeus

T�dak ada defek yang terka�t

Pert�mbangkan PSARP dengan atau tanpa colostom�

Rectal gas d�bawah coccygeus

Ada defek yang berka�tan

Sacrum abnormal

Flat bottom

A norekta l m a lfo rm asi bayi lak i lak i

colostomy


��

ALGORITMEMANAJEMEN PADA PEREMPUAN

Malformas� anorektal bay� perempuan

• Sacrum

• Oesofagus

• Echocard�ograf�

• USG g�njal dan abdomen

• UGG sp�nal (tethered cord)

• Lumbar sp�ne

Inspeks� per�neal

Colostom�

Dra�n hydrocolpos

D�vers� ur�n (j�ka d�perlukan)

Or�f�c�um s�ngle per�neal

Cloaca

Anoplast� atau d�latas�

F�stula per�neal

F�stula vest�bular

Colostom� atau repa�r pr�mer

Non v�s�ble f�stula (<�0%)

Rectum letak t�ngg�

Rectum d�bawah cox�geus

X-Ray cross table lateral

colostom�

Rontgen,

berpotens� lethal

Berka�tan dengan defek

• Evaluas� urolog�

• R/O hydrocolpos

��

ILMU BEDAH


1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, tanda-tanda dehidrasi, tanda tanda obstruksi pada abdomenmaupuntandatandaperforasi,pemeriksaangenetaliadanperineum.

2. Pemasangannasogastric tubeatauorogastric tube.

Sesuaidenganyangdiajarkanpadaskills labuntukanamnesisdan pemeriksaan fisik dan juga pemasangan nasogastric tubeatauorogastric tube.

1. Levitt MA, Peña A. Imperforate anus and cloacal malformation: Ashcraft Pediatric Surgery 6th edition; Elsevier 2014.p.492-513

2. Levitt MA, Peña A. Anorectal malformation: Coran Pediatric Surgery1stedition;Elsevier2012.p.1289-1309

PENJABARAN PROSEDUR

DAFTAR PUSTAKA


�0

BAB 8BIBIR SUMBING

1. Dapatmendiagnosisbibirsumbing.2. Memberikanedukasitentangrencanaterapi.

1. Bagaimana time table untuk pasien bibir sumbing danrencanaterapinya?

2. Bagian mana saja yang terlibat dalam penanganan bibirsumbing?

3. Apakahtujuanoperasibibirsumbing?4. Apakah komplikasi operasi bibir sumbing?5. Bagaimana edukasi bagi keluarga/orang tua terhadap

operasibibirsumbing?6. Masalahapayangtimbulpadakasusbibirsumbing? Kelainan-kelainanapayangmenyertaibibirsumbing?



��

ILMU BEDAH

ALGORITME KASUS

D�agnos�s tegak : �. Celah pada b�b�r �. Celah pada gus� �. Celah pada lang�t-lang�t

Masalah : �. Problem soc�al sul�t

makan/m�num dan b�cara. �. Problem Ps�k�s anak

m�nder.

Pr�ns�p : �. Mult� D�s�pl�n �. Waktu lama �. Dokumentas� �. Perlu penel�t�an

PENANGANAN

�. Umur 0-� m�nggu : T�dur m�r�ng ke arah sumb�ng (un�lateral). Penekanan pada bag�an menonjol (b�lateral). Pember�an nutr�s� kepala m�r�ng, pos�s� tegak paka� sendok atau sendok besar.

�. Umur �-� m�nggu : Pasang obturator b�la pas�en d�serta� dengan kela�nan jantung atau kela�nan/ �nfeks� paru paru obturatur d�gant�ng set�ap � m�nggu sesua� dengan pertumbuhan palatum.Pember�an nutr�s� sama dengan d�atas.

�. Umur �0 m�nggu : Lab�oplasty, dengan syarat sesua� dengan Role Over Ten: Umur > �0 m�nggu BB > �0 pound Hb > �0 gr/dL �. Umur �.�-� tahun : Palataplasty. Karena b�la d�atas � tahun kemungk�nanb�sa sengau. �. Umur �-� tahun : Speech therapy bag�an Rehab�l�tas� Med�s. �. Umur �-� tahun : Re-Palatoplasty atau Vellophar�ng�oplasty b�la mas�h sengau atau untuk

b�cara dengan kata-kata konsonan. �. Umur �-� tahun : Orthodons� pengukuran lengkung g�g� oleh Dokter G�g� Spes�al�s Orthodons�. �. Umur �-� tahun : Alveolar Bone Graft � penutupan lubang alveolar dar� tulang rawan cr�sta

�l�aka. �. Umur �-�� tahun : Orthodons� oleh Dokter G�g� Spes�al�s Orthodons�Rev�s� B�b�r dan h�dung

(Rh�noplasty). �0. Umur ��-�� tahun : Osteotom� Le Fort � untuk mel�hat kes�metr�san antara maks�la dan

mand�bular.


��


1. Menggambarbibirsumbing.2. Anatomibibirsumbing.3. TeknikdanOperasi.

1. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC. Principles of Surgery. United States of America: McGraw-Hill companies;1999.

2. Sabiston, David C, 2011. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC. Baker, Stephen B. 2007. Grab and Smith’s Plastic Surgery, 6

th ed., Lippincott Williams and. Wilkins, Philadelphia.

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH

BAB 9LUKA BAKAR

1. Umum Mampu melakukan perawatan prehospital dan transfer

lukabakar.2. TujuanKhususa. Mampumendiagnosiskegawatdaruratanpadakasusluka

bakar dan melakukan penanganan prehospital untukmencegahmorbiditasmaupunmortalitas.

b. Mampu menentukan luas luka bakar dan melakukanresusitasicairan.

c. Mampumenentukankriteriamerujukpasienlukabakar.d. Mampumelakukanstabilisasiawalsebelumdirujuk.e. Mampumengenaladanyatraumapenyerta.

1. Bagaimana melakukan permeriksaan fisik kasus luka bakar sesuikaidahAdvance Traumatic Life Support(ATLS)?

2. Bagaimanamengenalmasalahlivetreateningdanmelakukanlivesaving?

3. Bagaimanamenghitungluaslukabakar?4. Bagaimana mengklasifikasikan luka bakar?5. Bagaimanamelakukanresusitasicairanpadalukabakar?6. Apasajakriteriamerujuklukabakar?




��

ALGORITME KASUS

Prinsip Dasar:1. Segeramembebaskanpenderitadarisumberpanas.2. Kewaspadaan terhadap ancaman airway, breathing, dan

circulation.3. Melakukan resusitasi cairan bagi yang membutuhkan

untukmempertahankanhemodinamiknormal.4. Mendiagnosis dan menangani komplikasi yang terjadi.

Penanganan airway pada kasus luka bakar

Tanda –tanda sumbatan jalan nafas

Ada T�dak ada

Hent�kan proses trauma

Resus�tas� ca�ran j�ka d�perlukan

Intubas� endotracheal atau tracheostomy

��

ILMU BEDAH

Penilaian penderita luka bakar

anamnesis

Lakukan pemeriksaan sesuai kaidah ATLS

Menentukan luas luka bakar (menggunakan rule of nine)

Resusitasi luka bakar dengan rumus baxter

{%luas luka bakar x BB x 4}

Rule of Ninepada Dewasa


��

Rule of Ninepada Anak

Stabilisasi Penderita Luka Bakar

Perawatan luka

Gangguan airway

Ada Tidak ada

Intubasi endotracheal atau tracheostomy

Volume sirkulasi

Monitoring vital sign dan produksi urine Target produksi urin Dewasa:0.5 mL/KgBB/ jam Anak: 1mL/kgBB/jam

Infus RL Resusitasi luka bakar dengan rumus baxter

{%luas luka bakar x BB x 4} 50% Diberikan 8 jam pertama

50% diberikan 16 jam berikutnya

Analgetik

Pemeriksaan lain yang diperlukan: DL, elektrolit, gula darah, analisa gas darah, tes kehamilan, golongan darah, HbCO (atas indikasi) Radiologi: thorax foto

��

ILMU BEDAH

1. Melakukan tindakan segera (live saving) antara lain: menghentikan proses luka bakar, intubasi,melakukanresusitasi.

2. Melakukansertamenganalisahasillaboratoriumdanfotorontgen.

3. Menentukanluaslukabakar.4. Menentukan derajat kedalaman luka bakar.

1. Tindakanlive savingpadalukabakar.2. Tindakanstabilisasipenderitalukabakar.3. Menganalisishasillaboratoriumdanfotorontgen.4. Kriteria merujuk pasien luka bakar. a. Partial thicknessdanfull thickness lebih dari 10% pada

penderitadibawah10tahunataudiatas50tahun. b. Partial thicknessdanfull thickness lebih dari 20% pada

usiadiluartersebutdiatas. c. Partial thickness dan full thickness mengenai wajah,

mata, telinga, tangan, kaki, genitalia, perineum ataupersendianutama.

d. Full thickness lebih dari 5% pada semua umur. e. Lukabakarlistrikataupetir. f. Lukabakarkimia. g. Traumainhalasi. h. Luka bakar pada penderita yang mempunyai

penyakit yang dapat mempersulit penanganannya,memperpanjang waktu penyembuhan, atau dapatmenimbulkankematian.

i. Padalukabakarberatdisertaitraumapenyertayangmempunyairisikomorbiditasmaupunmortalitas.


PENJABARAN PROSEDUR


��

j. Penderitalukabakaranak-anakyangdirawatdisuaturumah sakit setempat tanpa petugas atau peralatanyangmemadai.

k. Penderita luka bakar yang memerlukan rehabilitasisosial khusus atau rehabilitasi mental dalam jangkawaktuyangpanjang.


2. Sabiston, David C, 2011. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC.3. Baker, Stephen B. 2007. Grab and Smith’s Plastic Surgery, 6 th

ed., Lippincott Williams and. Wilkins, Philadelphia.

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH

BAB 10HEMATOTORAKS

1. Mengetahuiepidemiologihematotoraks.2. Mengetahuidiagnosishematotoraks.3. Mengetahuipenyebabhematotoraks.4. Mengetahui patogenesis dan patofisiologi hematotoraks.5. Mengetahuikegawatdaruratanhematotoraks.6. Mengetahuitandasyokhypovolemia.7. Mengetahuitatacaramengatasihematotoraks.8. Mengenalposisitempatpemasanganpipatoraks.9. Mampumelakukanpemasanganpipatoraksdandrainage

kedapair.10. Mengetahuiakibatdankomplikasihematotoraks.11. Mengetahuitatacaramerujukpenderitahematotoraks.

1. Seberapabesarnyainsidensidanprevalensihematotoraks?2. Bagaimanacaramenegakkandiagnosishematotoraks?3. Apapenyebabhematotoraks?4. Apa dan bagaimana proses terjadinya hematotoraks serta

pengaruhnyapadatubuhpenderita?5. Apa gejala dan tanda kegawatdaruratan pada

hematotoraks?6. Bagaimanaalgoritmepenangananhematotoraks?7. Bagaimana sikap yang harus dilakukan mengatasi

hematotoraks?8. Bagaimana prosedur dan melakukan pemasangan pipa

toraks?




�0

9. Apaakibatdankomplikasihematotoraks?10. Bagaimana cara merujuk penderita hematotoraks yang

memerlukantindakanlanjut?

ALGORITME KASUS

Hematotoraks

Trauma

Gawat Darurat

Non Trauma

Gawat Darurat T�dak Ada Gawat Darurat

Resus�tas� Pasang P�pa Toraks

Pasang P�pa Toraks ttotoraksToraks

Mencar� Penyebab

R/Sesua� Penyebab

T�dak Ada Gawat Darurat

Resus�tas� :

-Ox�genas�

-Pember�an Ca�ran

Sed�k�t Banyak

Observas� Pasang P�pa toraks

Observas�

Retens� Ba�k

Torakotom� Ambulato�r

Ba�k

Ambulato�r

Memba�k Tetap

RO Foto Torakotom�

Observas� Pendarahan Repa�r

<�00 cc >�00 cc

Pasang P�pa Toraks

Torakotom�

Car� Ak�bat Pendarahan

Ba�k

Pulang

Observas�

Ba�k

Pulang

Retens�/Clot

Sed�k�t Banyak

Torakotom�

Observas�

Ba�k Ba�k

Pulang Pulang

��

ILMU BEDAH


PENJABARAN PROSEDUR

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita.2. Mempersiapkan seluruh alat medis dan cairan/obat yang

dipergunakan untuk resusitasi pada gangguan respirasidansyokhypovolemia.

3. Memberikan oksigen, memasang infus dan memberikanjeniscairan.

4. Memonitor respirasi dan hemodinamik selama resusitasi.5. Mempersiapkan alat dan memasang pipa toraks dan

kontinerdrainkedapair.6. Memonitorpengembanganparudanproduksidrain.7. Meminta pemeriksaan radiologi untuk memantau

pengembanganparu.8. Komunikasi merujuk penderita: Melaporkan kondisi

penderitakepadasenior/konsultan.9. Mempersiapkan dan merujuk penderita kerumah sakit

untuk terapi definitif.10. Memberikan informasi tentang diagnosis penyakit dan

rencanakerjakepadakeluargapenderita.

Memasang pipa toraks pada level ICS V didepan MALdindingdadasisisakit(lihatbaganalur).Persiapan dan Cara Memasang Pipa Toraks dan Drain Konteiner Kedap Air1. PersiapanSarana a. Bahanhabispakai 1) Bethadin1botol 2) Alcohol1botol 3) Spuit10cc 4) Lidocaine 3-5 ampul 5) Pisauno11


��

6) Benangsilkukuran1-0 7) Kasasterilsecukupnya 8) Plesterhypapiksecukupnya 9) Pipatoraksukuran28atau32F(dewasa) 10) Selangdrain 11) Konteinerkedapair 12) Selang penghubung antara konteiner dengan

suction/pengisap 13) Underpack1lembar 14) Air aquabides secukupnyab. Bahannondisposibel 1) Duksterilberlobangukuransedang 2) Duksteriltanpalobangukuransedang 3) Tangkaipisau 4) Klem besar 5) Klempean 6) Guntingmatsembum 7) Guntingbenang 8) Naalholder2. ProsedurPemasanganPipaToraks a. Posisipenderitaterlentangdiatasmejaoperasi. b. Lengandantangandiletakkankearahkepala. c. Desinfeksi dinding dada dengan pusat pada ICS V

didepanmid axillary linesisisakit. d. Pasangduksteril. e. Berikananastesi lokal lidocainepada ICSVdidepan

mid axillary linedansekitarnya. f. Setelahlidocainehabisdisuntikkan,spuityangkosong

mengaspirasiisironggapleura. g. Insisikulitsejajarkosta6sepanjang2cm,padalokasi

anastesilokal. h. Buatjahitanmatrashorizontalpadalukadenganjarum

danbenangsilk1-0. i. Buka pleura dengan gunting matzembum dan

��

ILMU BEDAH

dilebarkandenganklembesar. j. Masukkan jari telunjuk untuk mengevalusi rongga

toraksmelaluilobangpleurayangterbuka. k. Ukur perkiraan panjang pipa toraks yang masuk

ronggapleura. l. Pasangkan pipa toraks pada lobang pleura dengan

ujung pipa mengarah keatas, belakang dan lateralsesuaipanjangperkiraanmasukpleura.

m. Ikatkan benang silk pada pipa toraks denganmelingkarkannya berkali-kali dan dibuat simpulhidup.

n. Pasangkankasasteriluntukdressingdanselanjutnyaditutupplasterhypapiks.

o. Hubungkan pipa toraks dengan selang konteinerkedapair.

p. Fiksasipipatoraksdenganhypapiks. q. Hubungkan konteiner dengan pengisap. r. Aktifkan mesin pengisap dengan tekanan hisapan

rendahbertahapdinaikkan. s. Monitordarahyangkeluardarironggadada,jumlah,

dankualitasnya. t. Monitorrespirasidanhemodinamikpenderita.


2. Sabiston, David C, 2011. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC.3. Shields, T.W., 2009. General Thoracic Surgery 7 th Ed.

Volume 1. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

DAFTAR PUSTAKA


��

BAB 11PNEUMOTORAKS

1. Mengetahuiepidemiologipneumotoraks.2. Mengetahuidiagnosispneumotoraks.3. Mengetahuipenyebabpneumotoraks.4. Mengetahui patogenesis dan patofisiologi pneumotoraks.5. Mengetahuikegawatdaruratanpneumotoraks.6. Mengetahuitandagangguannafasdansyokakibattension

pneumotoraks.7. Mengetahuitatacaramengatasipneumotoraks.8. Mengenalposisitempatpemasanganpipatoraks.9. Mampumelakukanpemasanganpipatoraksdandrainage

kedapair.10. Mengetahuiakibatdankomplikasipneumotoraks.11. Mengetahuitatacaramerujukpenderitapneumotoraks.

1. Seberapa besarnya insidensi dan prevalensipneumotoraks?

2. Bagaimanacaramenegakkandiagnosispneumotoraks?3. Apapenyebabpneumotoraks?4. Apa dan bagaimana proses terjadinya pneumotoraks serta

pengaruhnyapadatubuhpenderita?5. Apa gejala dan tanda kegawatdaruratan pada

pneumotoraks?6. Bagaimanaalgoritmepenangananpneumotoraks?



��

ILMU BEDAH

7. Bagaimana sikap yang harus dilakukan mengatasipneumotoraks?

8. Bagaimana prosedur dan melakukan pemasangan pipatoraks?

9. Apaakibatdankomplikasipneumotoraks?10. Bagaimana cara merujuk penderita pneumotoraks yang

memerlukantindakanlanjut?

ALGORITME KASUS

Non Trauma (B)

Tens�on

Torakosentes�s

T�dak Tens�on


CXR

Memba�k

Car� penyebab

Kela�nan Paru + Kela�nan Paru -

Pneumotoraks + Pneumotoraks +++

Observas� Asp�ras�

Ba�k


Gagal


R/ Sesua� Penyebab

< �0% >�0%

Observas� Pasang P�pa Thoraks

Gangguan Resp�res +


Ba�k


��

Pneumotoraks

Trauma (A) Non Trauma (B)

T�dak Tens�n

Thoracos�nthes�s


Tens�n

Memba�k Menetap

Ambulato�r Bronkoskop�

Paru Robek Ruptur Trakeo Bronk�al

Repa�r Repa�r

RO

CXR

Sed�k�t Banyak

Observas�

Ba�k

Ambulato�r


Ba�k

Ambulato�r

T�dak Ba�k

Rehab T�dak ba�k

Ba�k Torakotom�


1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita.2. Mempersiapkan seluruh alat medis dan cairan/obat yang

dipergunakan untuk resusitasi pada gangguan respirasidansyokakibattensionpneumotoraks.

3. Mempersiapkan alat dan memasang thoracosinthesis padaICS2,mid clavicular linesisidadayangsakit.

4. Memberikan oksigen, memasang infus, dan memberikan jeniscairan.

5. Memonitorrespirasidanhemodinamikselamaresusitasi.6. Mempersiapkan alat dan memasang pipa toraks dan

kontinerdrainkedapair.

��

ILMU BEDAH

PENJABARAN PROSEDUR

7. Memonitorpengembanganparudanproduksidrain.8. Meminta pemeriksaan radiologi untuk memantau

pengembanganparu.9. Komunikasi merujuk penderita: melaporkan kondisi

penderitakepadasenior/konsultan.10. Mempersiapkan dan merujuk penderita kerumah sakit

untuk terapi definitif.11. Memberikaninformasitentangdiagnosisdanrencanakerja

padakeluargapenderita.

Melakukan thoracosenthesis pada ICS 2, mid clavicular line dada sisi yang sakit (lihat bagan alur). Persiapan dan caramemasang pipa toraks dan drain konteiner kedap air padapneumotoraks sama dengan pemasangan pipa toraks padahematotoraks.Persiapan dan Cara Memasang Torakosintesis pada Pneumotoraks1. PersiapanSarana a. Bahanhabispakai 1) Bethadin1botol 2) Alcohol1botol 3) Spuit10cc 4) Lidocaine 3-5 ampul 5) Jarum 14 G dengan spuitnya 6) Kasasterilsecukupnya 7) Plesterhypapiksecukupnya 8) Under pack1lembar b. Bahannondisposibel 1) Duksterilberlobangukuransedang2. ProsedurPemasanganPipaToraks a. Posisipenderitaterlentangdiatasmejaoperasi. b. Lengandantangandiletakkankearahkepala.


��

c. Desinfeksi dinding dada dengan pusat pada ICS IImidclavicular linesisisakit.

d. Pasangduksteril. e. BerikananastesilocallidocainepadaICSIImidclavicular

linedansekitarnya. f. Tusukkan jarum 14 G pada ICS II mid calavicular line. g. Evaluasiudarayangkeluardan lihatperkembangan

klinispenderita. h. Dilanjutkan dengan pemasangan pipa toraks sesuai

prosedurpemasanganpipatoraks. i. Jarum dicabut dan ditutup dengan gaus steril dan

difiksasi dengan plaster.

1. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC.1999.Principles of Surgery. United States of America: McGraw-Hill companies.

2. Sabiston, David C, 2011. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC.3. Shields, T.W., 2009. General Thoracic Surgery 7 th Ed.

Volume 1. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH

BAB 12HIPERPLASI PROSTAT JINAK

1. Memahami dan mampu mendiagnosis hiperplasiprostatjinaktanpakomplikasisecaramandiridantuntas.

2. Memahami dan mampu melakukan penatalaksanaanhiperplasiprostat jinak tanpa komplikasi secara mandiridantuntas.

3. Memahami dan mampu mendiagnosis hiperplasiprostatjinakdengankomplikasiretensiurinmandiridantuntas.

4. Memahami dan mampu melakukan penatalaksanaan awal (gawatdarurat)hiperplasiprostatjinakdengankomplikasiretensiurinsecaramandiridantuntas.

5. Memahami dan mampu merujuk penatalaksanaanakhirhiperplasiprostat jinak dengan komplikasi retensiurin.

1. Jelaskanan atomi saluran kemih bagian bawah danatasdengangambar!

2. Jelaskan patofisiologi hiperplasiprostat jinak dengan komplikasiretensiurin!

3. Sebutkandiagnosisbandinghiperplasiprostatjinak(3kasus)danretensiurin(2kasus)!

4. Jelaskan anamnesis hiperplasiprostat jinak (misalnya: Basic Seven dan Fudamental Four)!




�0

5. Jelaskan pemeriksaan fisik (colok dubur, abdomen bawahdanpinggang)hiperplasiprostatjinak!

6. Jelaskan pemeriksaan penunjang (laboratorium danradiologi)hiperplasiprostatjinak!

7. Jelaskan pilihan terapi (watchful waiting, medical danpembedahan)hiperplasiprostatjinak!

��

ILMU BEDAH

ALGORITME KASUS

Gangguan Berkemih Laki-laki 40 Tahun Keatas


��


1. Anamnesispasienhiperplasiprostatjinakdengandantanpakomplikasiretensiurin.

2. Pemeriksaan fisik pasien hiperplasiprostat jinak dengan dantanpakomplikasiretensiurin.

3. Pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologipasien hiperplasiprostat jinak dengan dan tanpakomplikasiretensiurin.

1. Gravas S., Bach T., Bachmann A., Drake M., Gacci M., Gratzke C.,MadersbacherS.,MamoulakisC.,TikkinenK.A.O.2015.Guidelines on the Management of Non-Neurogenic MaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),includingBenignProstatic Obstruction (BPO). European Association ofUrology.

2. Roehrborn Claus G. 2016. Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, NaturalHistory, and Surgery. Campbell-Walsh Urology,Eleventh Edition. International Edition: Elsevier. p 2425-62.

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH

BAB 13KOLIK RENAL

1. Memahami dan mampu mendiagnosis kolik renal secaramandiridantuntas.

2. Memahamidanmampumelakukanpenatalaksanaankolikrenalsecaramandiridantuntas.

3. Memahamidanmampumendiagnosisbatusalurankemihtanpakolikrenalmandiridantuntas.

4. Memahami dan mampu melakukan penatalaksanaan awal (bukangawatdarurat)batusalurankemihtanpakolikrenalsecaramandiridantuntas.

5. Memahami dan mampu merujuk penatalaksanaan akhirbatusalurankemihtanpakolikrenal.

1. Jelaskan anatomi saluran kemih bagian bawah dan atasdengangambar!

2. Jelaskan patofisiologi batu saluran kemih dengan dan tanpa kolikrenal!

3. Sebutkan diagnosis banding batu saluran kemih dengankolikrenal(3kasus)dantanpakolikrenal(2kasus)!

4. Jelaskan anamnesis batu saluran kemih dengan dan tanpa kolik renal (misalnya: Basic Seven and Fudamental Four)!

5. Jelaskan pemeriksaan fisik (colokdubur, abdomen bawah danpinggang)batusalurankemihdengandantanpakolikrenal!




��

6. Jelaskan pemeriksaan penunjang (laboratorium danradiologi) batu saluran kemih tanpa dan dengan kolikrenal!

7. Jelaskan pilihan terapi (medical dan pembedahan) batusalurankemihtanpadandengankolikrenal!

��

ILMU BEDAH

ALGORITMETERAPI BATU GINJAL


��

ALGORITMETERAPI BATU URETER

��

ILMU BEDAH

ALGORITMETERAPI BATU GINJAL DENGAN RISIKO TINGGI PEMBENTUKAN BATU BERULANG


��

High-Risk Stone Former

General factorsEarly onset of urolithiasis (especially children and teenagers)Familial stone formationBrushite-containing stones (CaHPO4.2H2O)Uric acid and urate-containing stonesInfection stonesSolitary kidney (the kidney itself does not particularly increase the risk of stone formation, but prevention

of stone recurrence is of more importance)

Diseases associated with stone formation

Hyperparathyroidism

Metabolic syndrome [17]NephrocalcinosisGastrointestinal diseases (i.e., jejuno-ileal bypass, intestinal resection, Crohn’s disease, malabsorptive

conditions, enteric hyperoxaluria after urinary diversion) and bariatric surgery

Sarcoidosis

Genetically determined stone formation

Cystinuria (type A, B, and AB)Primary hyperoxaluria (PH)Renal tubular acidosis (RTA) type I

2,8-DihydroxyadeninuriaXanthinuria

Lesch-Nyhan syndrome

Cystic fibrosisDrugs associated with stone formationAnatomical abnormalities associated with stone formationMedullary sponge kidney (tubular ectasia)Ureteropelvic junction (UPJ) obstruction

Calyceal diverticulum, calyceal cyst

Ureteral strictureVesico-uretero-renal refluxHorseshoe kidneyUreterocele

��

ILMU BEDAH


1. Anamnesis pasien batu saluran kemih dengan dan tanpakolikrenal.

2. Pemeriksaan fisik pasien batu saluran kemih dengan dan tanpakolik.

3. Pemeriksaanpenunjanglaboratoriumdanradiologipasienbatusalurankemihdengandantanpakolikrenal.

1. TürkC.,KnollT.,PetrikA.,SaricaK.,SkolarikosA.,StraubM., Seitz C.2015. Guidelines on Urolithiasis. European. AssociationofUrology.

2. LipkinME., FerrandinoMN., and Preminger GM. 2016.EvaluationandMedicalManagementofUrinaryLithiasis.Campbell-Walsh Urology, Eleventh Edition. InternationalEdition: Elsevier.

3. Leavitt DA., de la Rosette J J. M. C. H., and Hoenig DM. 2016. Strategies for Nonmedical Management of UpperUrinaryTractCalculi.Campbell-WalshUrology,EleventhEdition. International Edition: Elsevier.

4. MatlagaBR.,KrambeckAE., and LingemanJE.2016. Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi. Campbell-Walsh Urology, Eleventh Edition. International Edition: Elsevier.

5. BenwayBM., and Bhayani SB. 2016. Lower UrinaryTract Calculi. Campbell-Walsh Urology, EleventhEdition. International Edition: Elsevier.

DAFTAR PUSTAKA


�0

BAB 1414.1 DISLOKASI

1. Mampumenegakkandiagnosisdislokasi.2. Mampumelakukanpenatalaksanaanawaldanmelakukan

rujukanyangtepatpasiendengandislokasi.3. Mampumemberikanpenjelasantentangindikasi,prosedur

operasi, komplikasi dan prognosis pada keluarga pasiendengandislokasi.

4. Mampu mengetahui indikasi dan menyiapkan pasien dislokasiuntukmanajemenoperatifmaupunnonoperatif.

1. Apakahyangdimaksuddengandislokasi?2. Pemeriksaan fisik apa saja yang dapat ditemukan pada

pasiendengandislokasi?3. Bagaimana pengelolaan pasien dislokasi, macam operasi

yangdilakukan,danperawatanpascaoperasi?

1. Anamnesispasiendengandislokasi.2. Pemeriksaan fisik pasien dengan dislokasi.3. Pemeriksaanpenunjanglaboratoriumdanradiologipasien

dislokasi.4. Terapi fiksasi dan/ atau stabilisasi pasien dengan dislokasi.




��

ILMU BEDAH

Merupakan salah satu kegawatdaruratan dalam bidangorthopaedi.1. Definisia. Dislokasi: 1) permukaansendisepenuhnyamengalamiperubahan

posisidantidaklagimemilikikontaksatusamalain. 2) kehilanganstabilitasstrukturalsendi.b. Subluksasi: Derajatlebihringandaridislokasi,permukaansendihanya

sebagianyangmengalamiperubahanposisi,masihterdapatkontakdenganperubahansendiyangberlawanan.Terdapat3faktorstruktralyangbertanggungjawabdalam

pencegahanrange of motion abnormal:a. Kontur resiprokal permukaan sendi yang saling

berlawanan.b. Integritas kapsul fibrosa dan ligamen.c. Kekuatanprotektifototyangmenggerakkansendi.2. Klasifikasi Sendi

Pembagiansecara struktural dan fungsional: a. Struktural: fokus terhadap sesuatu yang mengikat

antar tulang baik yang sendi berongga atao tidakberongga (joint cavity), contoh struktural adalahfibrous, cartilaginous, dan synovial joint.

b. Fungsional: berdasarkan beberapa pergerakan dari sendi.

Contohnya:1) synarthroses (sin_ar-thro_s¯ez; syn = together, arthro =

joint),dimanasenditidakdapatmelakukanpergerakan.2) amphiarthroses (am_fe-arthro_se¯ez;amphi = on both sides),

adasedikitpergerakansendi.

PENJABARAN PROSEDUR


��

3) diarthroses (di_ar-thro_s¯ez; dia = through, apart), pergerakansendibebas.Pembagian lainnya:

a. Sendi Sinovial: Elemenskeletaldipisahkanolehrongga2permukaansendi

dilapisiolehkartilagoartikularhyalindandiubungkandibagianperifer oleh kapsul jaringan fibrosa yang membatasi rongga sendi yangberisicairansinovial

Pembagian sendi sinovial berdasarkan bentuk danpergerakan:1) Berdasarkan bentuk : plane/ datar, hinge, pivot, bicondylar,

condylar, saddle, ball and socket.2) Berdasarkan pergerakan: uni-axial (pergerakan pada 1

plane)hinge joints, bi-axial (pergerakan pada 2 plane),multi axial (pergerakanpada3plane)ball and socket.

b. Solid joints:Elemen skeletal tidak dipisahkan oleh rongga namun

dihubungkanolehjaringanikat

��

ILMU BEDAH

1) Syndesmosis 2 tulang dihubungkan oleh jaringan fibrosa suturejointsantaratulangtengkorak.

2) Synchondrosistulang dihubungkan oleh kartilago sendiantaratulangenchondralpadabasiscranii.

3) Synostosissebagian sendi mengalami obliterasi olehpenyatuantulang.

4) Sympisis2permukaantulangdilapisiolehkartilagohyalindan dihubungkan oleh jaringan fibrokartilago dan jaringan fibrosa yang kuat adasedikitpergerakannamunsangatstabil conth: symphisis pubis, intervertebral joints.


��

3. Faktor Pencetus a. Kekuatan mendadak pada sendi yang melampaui

range of motion normaltension failure. b. Lebih rentan bila otot yang mengontrol pergerakan

sendilemah. c. Umumnyaindirect injury.4. Jenis Dislokasi a. Dislokasirekuren Bila batas ligamen dan sendi rusak; terutama sering

padasendibahudansendipatelofemoral.

��

ILMU BEDAH

b. Dislokasihabitual/voluntary erjadipadasaatkontraksiotot.Adanyaligament laxity

mempermudah terjadinya hal ini. Biasanya terjadipadaindividuyangmanipulatifatauneurotik.

c. FracturedislocationBiladislokasidisertaifrakturintramaupunekstraartikular.5. Gambaran Klinis a. Nyerisendi b. Pasienmerasasendikeluardaritempatnya c. Posisisendiabnormal d. Nyeripadapergerakan e. Gerakanterbatas6. Pemeriksaan Fisik a. Deformitas: angulasi, rotasi, kehilangan kontur

normal,pemendekan b. Gerakanabnormal c. Nyerilokal7. Diagnosis a. Anamnesa: riwayat trauma, mekanismecedera,

riwayatcederayangserupa b. Pemeriksaanfisik c. Pemeriksaanpenunjang Pemeriksaan radiografi dengan 2 proyeksi pada sudut

yangtepat(anteroposteriordanlateral).8. Penatalaksanaan a. Reduksiseawalmungkin,umumnyadengananestesi

umumdanmuscle relaxant.Reduksidilakukandenganmanipulasi tertutupataureduksi terbuka imobilisasihingga pembengkakan jaringan lunak berkurang,umumnyasetelah2minggu.

b. Penangananpadaligamenyangrobekuntukmencegahkomplikasi intabilitas sendi residual dan dislokasirekuren.


��

c. Controlled movementdenganfunctional brace. d. Fisioterapi. e. Pembedahan rekontruksi dilakukan bila terdapat

instabilitasresidual.9. Komplikasi a. Komplikasisegeradanlokal. Kerusakankulit,pembuluhdarah,sarafperifer. b. Komplikasiawaldanlokal. Infeksi(septikarthritis),avascularnecrosis. c. Komplikasilanjut(late complication). Kekakuansendipersisten,instabilitassendipersisten,

dislokasi rekuren, arthritis post traumatik, osteoporosis post traumatik, reflex sympathetic dystrophy, postraumatic myositis ossificans.

1. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of themusculoskeletalsystem. Third edition. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins, 1999.

2. Solomon L, warwick DJ, Nayagam S. Apley’s system oforthopaedics and fractures. Ninth edition. New York :Oxforduniversitypress,2010.

3. Robert, BS 1999,Textbook of disorder and injuries of the musculoskeletal system 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins,USA.

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH

14.2 DISLOKASI SENDI BAHU

1. Mampumenegakkandiagnosisdislokasisendibahu.2. Mampumelakukanpenatalaksanaanawaldanmelakukan

rujukanyangtepatpasiendengandislokasisendibahu.3. Mampumemberikanpenjelasantentangindikasi,prosedur

operasi, komplikasi dan prognosis pada keluarga pasiendengandislokasisendibahu.

4. Mampu mengetahui indikasi dan menyiapkan pasien dislokasisendi bahu untukmanajemen operatif maupunnonoperatif.

1. Apakahyangdimaksuddengandislokasisendibahu?2. Pemeriksaan fisik apa saja yang dapat ditemukan pada

pasiendengandislokasi?3. Bagaimanakah cara melakukan reposisi pada kasus

dislokasi?4. Bagaimana pengelolaan pasien dislokasi, macam operasi

yangdilakukan,danperawatanpascaoperasi?

1. Anamnesispasiendengandislokasi.2. Pemeriksaan fisik pasien dengan dislokasi.3. Pemeriksaanpenunjanglaboratoriumdanradiologipasien

dislokasisendibahu.4. Terapi fiksasi dan/ atau stabilisasi pasien dengan dislokasi

sendibahu.





��

Dislokasisendibahumerupakandislokasisendibesaryangserig terjadi. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor:1. Kedalamansoketglenoid2. Range of movementyanglebihdaribiasanya3. Keadaan yang mendasari:ligament laxity, displasia genoid4. Kerentanan sendi akibat aktivitas yang menimbulkan stres

padaekstremitasatas.

1. Dislokasi Sendi Bahu Anterior a. Mekanisme Cedera 1) Jatuhpadatanganmenumpubadan2) Bahuterdorongkedepanpadasaatposisiabduksidan

eksternalrotasi.3) Traumalangsungpadabahu.

PENJABARAN PROSEDUR

b. Pemeriksaan fisik: padaposisiabduksidaninternalrotasibahu,bahuberbentuk

kotak(square shoulder)dikarenakandisplacementbagiananteriordanmedialdarihumeral head.

2) Feel : nyeri dan teraba penonjolan pada sisi anterior.3) Move : tidak dapat menggerakan lengan.

��

ILMU BEDAH

c. Radiografi 1) AP: bayangan saling bertumpuk dari kepala humerus

danfossaglenoid,bagiankepalahumerusseringkalitampakdibawandandisebelahmedialdarisoket.

2) Lateral: sepanjang scapula menunjukkan kepala humeruskeluardarigarissoket.

3) Dislokasi sebelumnya: pendataran atau ekskavasi bagianposterolateralkepalahumerusdaritepianteriorsoketglenoidlesiHill-Sachs.

d. Penatalaksanaan 1) TeknikStimson’s Pasien pronasi dengan lengan tergantung di sisi

tempat tidur dandiberibeban. Setelah 15-20 menitdapatdilakukanreduksi.

2) MetodeTraction-counter traction Peningkatan traksi perlahan dilakkan pada lengan

denganbahusedikitabduksi,asistenmembericountertraksipadatubuh.


�00

3) MetodeKocher Siku ditekuk 90 derajat dan menempel pada tubuh,

dilakukanrotasi75derajatlateral,kemudiandiangkatke depan, dan dirotasi ke arah medial. Metode inimemiliki risiko trauma saraf, pembuluh darah, dantulang,dantidakdirekomendasikan.

4) Dilakukan pemeriksaan radiografi untuk mengkonfirmasi reduksi dan menyingkirkan kemungkinanfraktur

5) Lakukan pemeriksaan injury saraf axilla danrobekn rtator cuff, saraf median, radial, ulnar, dan musculocutaneus.

6) Gunakanslingselama3minggupadausia<30tahun,dan 1 minggu pada usia > 30 tahun.

�0�

ILMU BEDAH

7) Kombinasiabduksidanlateralrotasidihindariselama3minggu.

e. Komplikasi1) Komplikasi Awal: a) Robekan rotator cuff. b) Injury saraf n.Axillary, n. Median, n. Radialis, n.

Ulnaris,n,muskulokutaneus. c) Injurypembuluhdaraharteriaxilaris. d) Frakturdislokasi.

2) Komplikasiakhira) Kakusendibahu.b) Dislokasirekuren.

2 Dislokasi Sendi Bahu PosteriorJarang,hanya2persendaridislokasibahu

a. Mekanisme Injury 1) Kekuatan indirek yang besar , yang menyebabkan

internalrotasidanadduksi. 2) Sering terjadi pada: konvulsi, tersengat listrik, jatuh

pada posisi lengan fleksi dan adduksi, ledakan pada bagian atrerior bahu, jatuh dengan posisi lenganterentang.


�0�

b. Gambaran Klinis 1) Lengan berada pada posisi internal rotasi terus

menerus,terkuncipadaposisiabduksi. 2) Bagiandepanbahutampakdatar,processuscoracoid

menonjol namun sering disamarkan olehpembengkakan.

3) Displacementkearahposteriorbiladilihatdariarahatas.

c. Radiografi1) AP: a) kepalahumerusterputarkemedialgambaranlight

bulb/bolalampu. b) kepala humerus menjauhi fossa glenoid empty

glenoidsign.2) Lateral a) menunjukkandislokasiatausubluksasiposterior. b) indentasidalampadbagiananteriorkepalahumerus.d. Penatalaksanaan 1) reduksi dengan menarik lengan pada posisi bahu

adduksi,kemudiandilakukanrotasilateraldankepalahumerusdidorongkedepan.

�0�

ILMU BEDAH

2) bahu pada posisi abduksi luas dan dilakukan rotasilateraldenganpenggunaanslingselama3-6minggu.

3) gerakan bahu kembali normal dengan pergerakanaktif.

e. Komplikasi 1) dislokasiyangtidakdireduksi 2) dislokasiatausubluksasirekuren

3. Dislokasi Sendi Bahu Inferior/ Luxatio ErectaJarang namun harus segera ditangani karena berdampak

serius. Lengan pada posisi elevasi/ abduksi hampir maksimal,kepalahumeruskeluardari soketdanmasukkeaksila, lengantetapdalamposisiabduksi.a. Mekanisme Cedera 1) Akibat kekuatan besar yang menyebabkan

hiperabduksi. 2) Kerusakan jaringan lunak parah dan terjadi avulsi

kapsul, tendon, ruptur otot, faktur glenoid atauhumerusproksimaldankerusakanpleksusbrachialisdanarteriaksilaris.


�0�

b. Gambaran Klinis 1) Look : Lengan terkunci pada posisi abduksi

hampirmaksimal. 2) Feel : Kepala humerus teraba pada atau di

bawahaksila. 3) Move : Range of movementsendibahuterbatas.c. Radiografi 1) Humeruspadaposisiabduksi. 2) Headhumerustampakdibawahglenoid. 3) Cari fraktur yang berhubungan: glenoid atau humerus

proksimal.d. Penatalaksanaan 1) Reduksidenganmenarikkeataspadagarisabduksi

lengandengancounter tractionkearahbawahmelaluibagianatasbahu.

2) Bila kepala humerus terjepit pada jaringan lunak,perludilakukanopen reduction.

3) Imobilisasi dengan sling hingga nyeri hilang,kemudian dapat mulai melakukan gerakan namunhindariabduksiselama3mingguagarjaringanlunaksembuh.


2. Solomon L, warwick DJ, Nayagam S. Apley’s system oforthopaedics and fractures. Ninth edition. New York :Oxforduniversitypress,2010.

3. Robert, BS 1999,Textbook of disorder and injuries of the musculoskeletal system 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins,USA

DAFTAR PUSTAKA

�0�

ILMU BEDAH

BAB 15OSTEOMYELITIS

1. Mampu menegakkan diagnosis osteomyelitis akut dankronik.

2. Mampumelakukanpenatalaksanaanawaldanmelakukanrujukanyangtepatpasiendenganosteomyelitisakutdankronik.

3. Mampumemberikanpenjelasantentangindikasi,proseduroperasi, komplikasi dan prognosis pada keluarga pasiendenganosteomyelitisakutdankronik.

4. Mampu mengetahui indikasi dan menyiapkan pasien dengan osteomyelitis akut dan kronikuntukmanajemenoperatifmaupunnonoperatif.

5. Mampu menjelaskan tentang pengelolaan osteomyelitisakutdankronik.

1. Apakah yang dimaksud dengan osteomyelitis akut dankronik?

2. Pemeriksaan fisik apa saja yang dapat ditemukan pada pasiendenganosteomyelitisakutdankronik?

3. Bagaimanapengelolaanpasiendenganosteomyelitisakutdankronik?

4. Apa saja macam operasi yang dilakukan bagi pasien dengan osteomyelitisakutdankronik?

5. Bagaimana perawatan pasca operasi untuk osteomyelitisakutdankronik?




�0�

1. Anamnesispasiendenganosteomyelitisakutdankronik.2. Pemeriksaan fisik pasien dengan osteomyelitis akut dan

kronik.3. Pemeriksaanpenunjanglaboratoriumdanradiologipasien

osteomyelitisakutdankronik.4. Terapi fiksasi dan/ atau stabilisasi pasien dengan

osteomyelitisakutdankronik.

Definisi Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau kronik

padatulangdanstruktursekundernyakarenainfeksiolehbakteripiogenik. Infeksi pada osteomyelitis dapat terjadi lokal ataudapat menyebar melalui periosteum, korteks, sumsum tulang,danjaringanretikular.Osteomyelitisakutbiasanyaterjadipadaanaksecarahematogen,sedangkanpadaorangdewasabiasanyaterjadiosteomyelitissubakutataukronisyangdisebabkaninfeksisekunderatausetelahpemasanganimplant.Klasifikasi osteomyelitis1. Acutehaematogenousosteomyelitis2. Subacutehaematogenousosteomyelitis3. PostTraumaticosteomyelitis4. Chronic Osteomyelitis

1. OSTEOMIELITIS AKUTa. Definisi Osteomyelitis akut merupakan proses inflamasi akut

padatulangdanstruktursekundernyakarenainfeksiolehbakteri piogenik. Infeksi pada osteomyelitis dapat terjadilokal atau dapat menyebar melalui periosteum, korteks,


PENJABARAN PROSEDUR

�0�

ILMU BEDAH

sumsumtulang,danjaringanretikular.b. Etiologi Bakteri penyebab pada osteomyelitis: 1) Staphyloccusaures 2) Streptococcus pyogenes 3) Haemophilus influenza 4) Escheria coli 5) Pseudomonas aeruginosa 6) Proteus mirabilis c. Patofisiologi1) Inflamasi

Terjadikongestivaskularyangmengarahpadaeksudasidaninfiltrasisel PMN menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus, denganpeningkatantekananmakamenyebabkanrasanyeripadaareayangterinfeksi.2) Supurasi

Terjadipembentukanpuspadatulangyangterinfeksidanmenekan kanal volksmann menyebabkan abses subperiosteal,pus yang terbentuk dapat menembus persendian melaluiperiosteum.3) Nekrosis

Dengan meningkatnya tekanan intraoseus maka akanterjadistasisvaskulersehinggamembentuk infetctive thrombosismenyebabkan perdarahan pada area terinfeksi menjadi buruk.Dengan menurunnya vaskularisasi pada area tersebut makalama kelamaan akan terjadi pelepasan periosteal dan nekrosispadatulang,Areatulangyangmatidanterlepasmenjadisebuahsequestrum.4) Pembentukan Tulang Baru yang reaktif

Pembentukan tulang baru terjadi karena terjadinyapelepasan periosteum sehingga membentuk involucrum, jikapembentukan pus masih terjadi secara terus menerus makainvolucruminiakanmembentuksinusyangdinamaicloaca.


�0�

5) Resolusi dan PenyembuhanInfeksi telah dapat diselesaikan, tekanan intraoseus

berkurang, terbentuk jaringan fibrosis dan jaringan tulang baru yang lebih sklerotik dan tebal. Area sekitar tulang yang baruterbentuk akan terlihat lebih osteoporotic dibandingkan areasekitarnya. Pada kondisi osteomyelitis yang tidak ditanganidengan baik, kondisi akut dapat menjadi osteomyelitis kronisyangmemilikiprognosayanglebihburuk.

d. Tanda dan Gejala 1) Nyeriyanghebat 2) Demam 3) Malaise 4) Toksemia 5) Nyeritekan 6) Limfadenopati 7) Oedema 8) Menolakmenggerakkantungkai

�0�

ILMU BEDAH

9) Areaterinfeksiberwarnakemerahan 10) Pergerakansendimenjaditerbatase. Pemeriksaaan Penunjang1) Laboratorium darah a) Terjadipergeseranshift to the left. b) CRPmeningkat. c) Padakulturhasilaspirasidaritempatyangterinfeksi

ditemukan normal pada 25% kasus, dan 50 % positif padahematogenousosteomyelitis.

d) Peningkatanlajuendapdarah.2) Imaginga. Plain X-Ray

Pada minggu pertama onset munculnya gejala biasanyatidak tampak kelainan pada gambaran X-ray. Dapat terlihatgambaranhiperdenspadalemaktetapihalinidapatdisebabankarena hematoma maupun cedera dan infeksi pada jaringanlunak.Padamingukeduaakantampakgambaranreaksiperiostealkarena pembentukan tulang baru, semakin lama gambaranperiosteal akan semakin menebal dan akan tampak gambarandestruksitulang.


��0

b) Ultrasonography (USG)PemeriksaanUSGmendeteksiadanyacairansubperiosteal

padatahapawaldariosteomyelitistetapitidakdapatmembedakanantaradarahdanpus.c) Radionuclide Scanning

Gambaran Radioscintigraphy dengan menggunakan99mTc-HDPakanmenunjukangambaranpeningkatanaktivitaspada fase perfusi dan fase tulang. Peeriksaan ini merupakanpemeriksaanyangsangatsensitifbahkanpadastadiudini,tetapmemilikispesifitas yang rendah karena reaksi inflamasi yang lain jugaakanmenimbukangambaranyangserupa.d) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan MRI dapat sangat membantu untukmemastikan adanya inflamasi pada sumsum tulang. Sangat sensitifpadastadiumawaldandapatmembedakanantarainfeksijaringan unak dan osteomyelitis. Akan tetapi, spesifitasnya rendah untuk menyingkirkan lesi inflamasi lokal lainnya. b. Differensial diagnosis : 1) Selulitis. 2) SeptikArthritis 3) GoutdanPseudogout. 4) Rheumatic akut. 5) TumorEwing.c. Terapi

Pada dasarnya penanganan yang dilakukan adalah: 1) Perawatandirumahsakit. 2) Pengobatan suportif dengan pemberian infus dan

antibiotika. 3) Pemeriksaanbiakandarah. 4) Antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun

gram positif diberikan langsung tanpa menungguhasil biakan darah, dan dilakukan secara parenteralselama3-6minggu.

��

ILMU BEDAH

5) Imobilisasianggotagerakyangterkena. 6) Tindakanpembedahan(Drainase).Pemberian antibiotik pada osteomyelitis 1) Neotanus sampai usia 6 bulan: Golongan penisilin + cefotaxime, benzylpenisilin,

gentamisin 2) Anak-anak usia 6 bulan - 6 tahun: Flucloxacillin+CefotaximeatauCefuroxime 3) Remaja sampai dewasa: Flucloxacillin+AsamFusidat+Cephalosporingenerasi

2atau3Terapi Pembedahan (drainase) 1) Apabila antibiotik dapat diberikan dalam 48 jam

pertama setelah gejala awal, maka drainase jarangdiperlukan.

2) Apabila tanda dan gejala pada pasien osteomyelitistidak membaik dalam 36 jam setelah pemberianantibiotikatauadatanda-tandapembentukanpusyangmasif,makadrainasediperlukandengananestesi.


��

��

ILMU BEDAH


��

2. OSTEOMYELITIS KRONISa. Definisi

Osteomyelitiskronismerupakakondisiinfeksitulangdansumsum tulang yang berat dan menetap. Osteomyelitis seringkambuh karena terapi definitifnya sulit dan sering terjadi karena terapiosteomyelitisyangtidakadekuat.b. Organisme penyebab: 1) Staphylococcus aureus 2) Escherichia coli 3) Streptococcus pyogenes 4) Proteus mirabilis 5) Pseudomonas aeruginosa 6) Staphylococcus epidermidis.c. Faktor Predisposisi: 1) Osteomyelitisakut 2) Diabetes 3) Kelainanvaskulerperifer 4) Malnutrisi 5) Selulitis 6) Imunodefisiensi 7) Bakteri yang diselubungi protein poli-sakarida

(glycocalyx) 8) Frakturterbuka 9) Pemasanganimplant 10) Durasioperasiyanglama.d. Patofisiologi: 1) Terjadikerusakantulangyangberadadifocusinfeksi

atau pun di area sekitar permukaan implant yangterinfeksiyangmengarahpadakematiantulang.

2) Awalnyaakanterbentukkavitasyangberisipusdanpotongan tulang mati (sequestra) yang dikelilingijaringan vascular dan area yang sklerotik sebagaihasil dari pembentukan tulang baru yang reaktifsecara kronis. Reaksi pembentukan tulang baru

��

ILMU BEDAH

dapat membentuk suatu lapisan tulang bernamainvolucrum.

3) Sequestra yang terbentuk menjadi substrat tempat menempelnya mikroorganisme sama halnyaseperti implant, bila tidak segera dievakuasi akanmengakibatkan infeksi yang terus menerus sampaiimplant atau sequestra yang terbentuk dapat dikeluarkan, khusus pada sequestra proses infeksi dapat terus terjadi sampai sequestra yang terbentuk dikeluarkan atau keluar dengan sendirinya melalauiperforasi involucrum dan sinus yang terbentuk dipermukaankulit.Sinusyangterbentukdapattertutupkembali memberikan kesan sedang terjadi prosespenyembuhansampaiterjadinyapeningkatantekananintraoseus sehingga menyebabkan sinus kembaliterbukaataumunculditempatlain.

4) Kerusakan pada tulang dan pembentukan area sklerotik yang rapuh terkadang dapat menyebabkanfrakturpatologispadapenderitaosteomyelitiskronis.

e. Tanda dan Gejala: 1) Nyeri 2) Pireksia 3) Nyeritekandankemerahanpadaareainfeksikembali

muncul(flare) 4) Sinus yang produktif 5) Jaringansekitarsinusmenebal 6) Skar ato sinus menempel pada tulang yang ada di

bawahnya 7) Pusseropurulent 8) Ekskoriasi.e. Imaging:1) Pemeriksaan X-Ray a) PemeriksaanX-rayseringkalimemperlihatkanadanya

resorpsi tulang baik dalam bentuk gambaran area


��

yang kehilangan kepadatan ataupun pembentukanekskavasi yang jelas pada area sekitar implant,terbentuk penebalan dan area sklerotik di sekitartulangyangterinfeksi.

b) Gambaran lain yang dapat terbentuk adalah localtrabekulasi, osteoporosis dan penebalan periosteum.Sequestrum akan terlihat sebagai suatu fragment yang sangat tebal dan berbanding kontras dengan tulangsekitarnya.

2) Pemeriksaan CT-scan dan MRI Tidak bermakna pada perencanaan operasi, hanya

memberikangambaranekstensikerusakantulangdanreaktivasioedem, abses yang tersembunyi dan sequestra.

��

ILMU BEDAH

f. Pemeriksaan Penunjang:1) PeningkatanLED2) Leukositosis3) Kulturorganisme4) Test antibiotic resistensi 5) PCR

c. Terapi1) Antibiotik a) Pada osteomyelitis kronis, pemberian antibiotik saja

tidakdapatmenyelesaikanprosesinfeksiyangsudahterjadi, tetapi pemberian antibiotik yang spesifik sesuai kulturdiperlukanuntukmenekanprosesinfeksidanmencegah terjadi penyebaran infeksi ke tulang yangsehat.

b) Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan studimikrobiologi dan harus mampu untuk menembustulangyangsklerotikdantidaktoksisuntukpemakaianjangkapanjang.

c) Asamfusidat,klindamisindansefalosporinmerupakancontohantibiotikyangbaik.PadakasusMRSAdapatdigunakanvankomisindanteicoplanin.

d) Durasi pemberian antibiotik 4-6 minggu dan dapat diteruskan lagi 4 minggu setelah terapi operatif.

2) Penanganan Lokal a) Abses akut mungkin memerlukan insisi segera dan

drainase. b) Sinusyangterbentukmembutuhkanpembalutan.3) Terapi Operatif a) Debridement, saat operasi semua jaringang yang

terinfeksimaupun jaringanyang telahmatiharusdieksisi,begitu jugadengan implantyg terinfeksi jugaharusdieksisi.

b) Setelah 3-4 hari, luka diinspeksi dan bila ditemukan tanda-tanda jaringan nekrosis yang baru makadebridementdapatdilakukansecaraserial.


��

c) Soft tissue cover, tulang yang harus secara adekuattertutup oleh kulit, untuk defek yang kecil dapatdilakukanskin graft, padalukayanglebihbesardapatdilakukan musculocutaneous flap atau freevascularized flap.

��

ILMU BEDAH

1. Solomon, L, Warwick, D &Nayagam, S 2010, Apley’s system of orthopaedics and fractures 9th edition, Hodder Arnold anHachette UK Company, UK.

2. Robert, BS 1999,Textbook of disorder and injuries of the musculoskeletal system 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins,USA

LucaLazzarini,MD;JonT.Mader,MD;JasonH.Calhoun,MD.OsteomyelitisinLongBones.J Bone Joint Surg Am, 2004 Oct; 86 (10): 2305 -2318.

DAFTAR PUSTAKA


��0

BAB 16FRAKTUR

1. Mampumenegakkandiagnosisfraktur.2. Mampumelakukanpenatalaksanaanawaldanmelakukan

rujukanyangtepatpasiendenganfraktur.3. Mampumemberikanpenjelasantentangindikasi,prosedur

operasi, komplikasi dan prognosis pada keluarga pasiendenganfraktur.

4. Mampu mengetahui indikasi dan menyiapkan pasien dengan fraktur untukmanajemen operatif maupun nonoperatif.

5. Mampumenjelaskantentangpengelolaanfraktur.

1. Apakahyangdimaksuddenganfraktur?2. Pemeriksaan fisik apa saja yang dapat ditemukan pada

pasiendenganfraktur?3. Bagaimanapengelolaanpasiendenganfraktur?4. Apa saja macam operasi yang dilakukan bagi pasien dengan

fraktur?5. Bagaimanaperawatanpascaoperasiuntukfraktur?

1. Anamnesispasiendenganfraktur.2. Pemeriksaan fisik pasien dengan fraktur.




��

ILMU BEDAH

3. Pemeriksaanpenunjanglaboratoriumdanradiologipasienfraktur.

4. Terapi fiksasi dan/ atau stabilisasi pasien dengan fraktur.

Definisi FrakturFrakturadalahterputusnyakontinuitastulangbaikkarena

trauma,tekananmaupunkelainanpatologis.Etiologi Fraktur

Peristiwa yang dapat menyebabkan terjadinya frakturdiantaranyatrauma,kelemahantulang,danperistiwapatologis.1. Trauma a. Trauma langsung : terjadinya tulang patah pada

titik dimana tulang terkena gaya/tekanan langsung(transverse, kominutif).

b. Trauma tidak langsung : terjadinya tulang patah padatitikdimanatulangtidakterkenagaya/tekananlangsung(twisting, kompresi, bending, tension).

2. Kelemahan tulang/ patologisa. Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal karena

lemahnya suatu tulang akibat penyakit infeksi, penyakitmetabolismetulangmisalnyaosteoporosis,dantumorpadatulang.

3. Stres fracturea. Fraktur ini terjadi pada orang yang yang melakukan

aktivitasberulang–ulangpadasuatudaerahtulangataumenambahtingkataktivitasyanglebihberatdaribiasanya.Tulang akan mengalami perubahan struktural akibatpengulangantekananpadatempatyangsama.

Deskripsi Fraktur1. Lokasi a. Diafisis b. Metafisis

PENJABARAN PROSEDUR


��

c. Epifisis d. Intra-articullar e. Frakturdislokasi.2. Extent(luas,batas,tingkat) a. Komplet b. Inkomplet (hairline fracture, buckle fracture, greenstick

fracture).3. Konfigurasi a. Transverse b. Oblique c. Spiral d. Kominutif.4. Hubungan antar fragment a. Undisplaced b. Displaced (translated/shifted sideways, angulated, rotated,

distracted, overriding,impacted).5. Hubungandengandunialuar a. Patahtulangtertutup(close fracture) b. Patahtulangterbukaa(open fracture).6. Komplikasi a. Tanpakomplikasi b. Dengankomplikasi.

��

ILMU BEDAH

Tahap- tahap penyembuhan fraktur1. Penyembuhan dengan penyatuan langsung (Primary

healing)2. Penyembuhandengankalus(secondary healing) a. Pembentukanhematoma b. Inflamasi dan proliferasi c. Pembentukankalus d. Konsolidasi e. Remodeling


��

Diagnosisfraktur1. AnamnesisGejala yang khas : a. Nyeriyangterlokalisasi b. Penurunanfungsi c. RiwayatTrauma.2. Pemeriksaan fisik a. Look : 1) bengkak 2) deformitas(angulation, rotation, shortening) 3) ekimosis.b. Feel : 1) Nyeritekanpadadaerahfraktur 2) Abnormalitasneurovascular 3) Krepitasi.c. Move : 1) Krepitasi 2) Pergerakanyangabnormal(false movement).3. Pemeriksaanpenunjang a. PemeriksaanX-ray PemeriksaanX-raysangatdiperlukan.Ingatrole of two : 1) Duasudut 2) Duaekstremitas 3) Duawaktu

��

ILMU BEDAH

4) Dua cedera 5) Duasendi.b. PemeriksaanCTscan 1) Berguna pada lesi spinal atau fraktur sendi yang

komplek 2) Visualisasifrakturyangakuratpadadaerahsulit.Penatalaksanaan Umum 1. First Do No Harm 2. Dasarpegobatanuntukdiagnosisdanprognosis. 3. Pemilihanpengobatanuntuktujuanyangtepat. 4. Cooperate With The “Laws Of Nature”. 5. Membuatpengobatanrealistik. 6. Pemilihanpengobatanuntukpasiensebagaiindividu.Tujuan terapi fraktur 1. Mengembalikan pasien ke dalam fungsi yang

optimal. 2. Mencegahfrakturdankomplikasijaringanlunak. 3. Membuat fraktur sembuh dan dalam posisi yang

tepat sehingga dapat mencapai penyembuhan yangoptimal.

Perkins Timetable 1. Untukwaktupemyembuhanfrakturnormal 2. Fraktur spiral pada diafisis extremitas atas union dala

3minggu 3. Dikali2untukwaktukonsolidasi 4. Dikali 2 untuk extremitas bawah 5. Dikali3padafrakturtransverse

Lokasi Fraktur Konfigurasi fraktur Union Konsolidasi

Extremitas AtasSPIRAL / OBLIQTRANSVERSAL

3 minggu6 minggu

X2 (6-8 minggu)X2 (12minggu)

Extremitas BawahSPIRAL / OBLIQTRANSVERSAL

X2 = 6 mingguX2 = 12 minggu

X2 (12 minggu)X2 (12minggu)


��

Penatalaksanaan Ortopedi1. Proteksitanpareposisidanimobilisasi.2. Imobilisasi dengan fiksasi.3. Reposisi dengan cara manipulasi diikuti dengan

imobilisasi.4. Reposisi dengan traksi. 5. Reposisi diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi luar.6. Reposisi secara nonoperatif diikuti dengan pemasangan

fiksasi dalam pada tulang secara operatif.7. Reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi patahan

tulang dengan pemasangan fiksasi interna.8. Eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan

prosthesis.Terapi Obat-Obatan (Medikamentosa)

Sebagianbesarpasiendengangangguanmuskuloskeletaltidak ada terapi obat-obatan spesifik. Contoh: tidak ada terapi obatkhususuntukmeningkatkanakselerasipertumbuhannormaljaringan lunak setelah mengalami injuri. Walaupun begitu,peranterapiobat-obatansangatpentingdalampenatalaksanaangangguan muskuloskeletal. Setelah berkembangnya preparatfarmasi, beberapa obat memberikan dampak terhadappenatalaksanaanberbagaigangguanmuskuloskeletal.

Terapiobat-obatanyanglazimdigunakanuntukgangguanmuskuloskelatal, meliputi: analgetik, obat antiinflamasi non-steroid,agenkemoterapi,kortikosteroid,vitamin,danobat-obatkhusus.Terapi Bedah 1. Penatalaksanaan manipulasi bedah dilakukan untuk

melakukan koreksi deformitas pada tulang fraktur atausendiyangmengalamidislokasi.

2. Pemberianmanipulasiinibiasadilakukandibawahanestesiumumdenganpenatalaksanaanreduksitertutup.

3. Metode terapi bedah pada gangguan muskuloskeletaldilaksanakansecara5R(1)repair,(2)release,(3)resection, (4)

��

ILMU BEDAH

reconstruction,dan(5)replacement.4. Pada pemilihannya, setiap intervensi ini akan digunakan

sesuaikebutuhanpadapasien.5. Pembedahansendidenganteknikterbuka(artrotomi)dan

eksplorasi dengan artroskopi. Intervensi ini dilakukanterhadapberbagaigangguanpadasendi.

6. Pembedahan dengan melepaskan kapsul disebut dengankapsulotomi, apabila dalam kondisi penyakit yang beratsepertipadaartritisrematikdimanakerusakanmembransinoviasangatparah,makaakandilakukansinovektomi

7. Pembedahandilaksanakanpadabeberapakondisi,misalnyadengantujuanuntukmendrainasepuspadapasiendenganosteomielitis hematogen, pengangkatan sekuestrum(sekuestromi)padaosteomielitiskronis,membuka tulang(saukerisasi)untuktujuandrainase tulang,pengangkatansebagiantulang(osteotomi)padakondisitumortulangatauoptimalisasianatomistulangdengantujuanmenghilangkangangguan osteoartritis pada pembedahan rekonstruksi.Untuk menstabilisasi osteotomi, maka dipasang pirantiinternalagarbisadapatterjadipenyatuantulang.

Terapi Fisik dan Okupasi 1. Terapi fisik dan okupasi terutama berfokus pada

mengevaluasi dan memperbaiki penurunan kemampuanfungsionalindividu.

2. Seorang terapis akan membantu pasien dalammengoptimalkan kemandirian dan kemampuan untukmenyelesaikankegiatansehari-harimerekasetelahcederaataudalamsituasigangguanmuskuloskeletal.

3. Tujuanrehabilitasimuskuloskeletaladalahmeningkatkandanmempertahankankemampuanfungsimuskuloskeletaldalamkondisiyangpalingdapatditerimadankemandirianyangoptimal.

4. Rehabilitasi pada pelaksanaan dilakukan sesuai kebutuhan individu.


��


2. Solomon L, warwick DJ, Nayagam S. Apley’s system oforthopaedics and fractures. Ninth edition. New York :OxfordUniversityPress,2010.

DAFTAR PUSTAKA

��

ILMU BEDAH


��0

��

ILMU BEDAH

ILMU BEDAH...27 Fraktur terbuka, tertutup 3B 28 Fraktur klavikula 3A 29 Osteoporosis 3A 30...

Documents

Transcript of ILMU BEDAH...27 Fraktur terbuka, tertutup 3B 28 Fraktur klavikula 3A 29 Osteoporosis 3A 30...