ILEUS OBSTRUKSI ET CAUSA ADHESI POST OP KISTEKTOMI Diajukan untuk Memenuhi PersyaratanPendidikan Program Profesi Dokter Stase BedahFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :dr. Haryono, Sp. B

Diajukan Oleh:Hasmeinda Marindratama, S.KedJ 500100005

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014CASE REPORT

ILEUS OBSTRUKSI ET CAUSA ADHESI POST OP KISTEKTOMI

Diajukan Oleh :

Hasmeinda Marindratama, S.kedJ500100005

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari, 16 Januari 2015

Pembimbing :dr. Haryono, Sp. B (.................................)

Disahkan Ketua Program Profesi :dr. Dona Dewi Nirlawati(.................................)

LAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama: Ny. SRUmur: 35 thJenis Kelamin: PerempuanAlamat: KaranganyarAgama: IslamStatus Perkawinan: Belum menikahTanggal MRS : 21 Desember 2014

B. ANAMNESISKeluhan Utama : pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawahRiwayat Penyakit SekarangHMRSPasien datang ke RSUD Karanganyar Minggu, 21 Desember 2014, pasien mengeluh nyeri pada perut bawah. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh badan panas dingin. Pasien sudah berobat sebelumnya di klinik dengan diagnosis demam tipoid selama 3 hari. Setelah di USG hasilnya menunjukkan terdapat mioma uteri dan dirujuk ke RSUD Karanganyar. Pasien tidak mengeluhkan adanya pembesaran atau benjolan pada perut. Hari ke 2 di rumah sakit pasien mengeluh terdapat perdarahan pervagina sedikit lalu berhenti. Saat menstruasi pasien mengeluh sakit namun tidak hebat dan masih bisa melakukan aktifitas seperti biasa. Siklus menstruasi teratur. Keluhan yang lain seperti keputihan berlebihan (-), pasien merasakan mual, muntah (-), kembung (-), BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien belum pernah mengalami kehamilan.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat DM: disangkalRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat Asma/alergi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat Keputihan : diakui (tidak banyak, tidak berbau, warna putih kekuningan)

Riwayat MenstruasiMenarche: 13 tahunSiklus haid: 28 hariLama haid: 6-7 hari

Riwayat PerkawinanBelum menikah

Riwayat KehamilanP0A0 Penyakit dan operasi yang pernah dialami : (-) Riwayat Keluarga berencana sebelum kehamilan ini : (-) Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal: Sensasi nyeri baik, gemetaran (-), sulit tidur (-), mengantuk yang berlebihan(-), nyeri kepala(-), kejang (-) Sistem Cardiovascular: Nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-) Sistem Respirasi: Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) Sistem Gastrointestinal: Nyeri perut (+), Kembung (+), mual (+), muntah (+), kentut (+), BAB(+). Sistem Urogenital: Pancaran miksi terputus-putus (-), Kencing mengedan kuat (-), Pancaran miksi melemah (-), Frekuensi miksi meningkat (-), terbangun untuk kencing pada saat tidur malam hari (-). Sistem reproduksi: nyeri perut bawah (+) Sistem Integumen: Gatal-gatal (-), ruam (-) Sistem Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak bawah (-), nyeri otot (-), nyeri tulang (-).

C. RESUME ANAMNESISSeorang wanita, usia 35 tahun, P0A0, mengeluh nyeri perut bagian bawah. Pasien kiriman dari klinik dengan hasil usg mioma uteri. Perut terasa nyeri disertai mual. Pasien mengeluh hari ke 2 dirumah sakit terdapat perdarahan pervagina sedikit dan langsung berhenti. Saat menstruasi pasien merasakan nyeri ringan.

D. PEMERIKSAAN FISIK0. Status Presens :0. Tinggi Badan: 165 cm, Berat badan : 80 kg0. Vital sign : Tekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 90 x/mnt Respirasi: 20 x/mnt Suhu (per axillar): 36,5C 0. Keadaan umum : Baik0. Kesadaran: Compos Mentis (E4V5M6)1. Status Generalis1. Kepala: Bentuk dan ukuran normal, simetris1. Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), venectasi (-), spider naevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), scar operasi (-).1. Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor, eye movement (+/+).1. Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-)1. Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).1. Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris (+), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).1. Leher: Bentuk normal, kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak membesar, nyeri tekan (-).1. DadaJantung : Inspeksi: Ictus cordis tak terlihat Palpasi: Teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (-). Perkusi: Redup kesan tak tampak kardiomegali. Auskultasi: BJ I-II murni reguler, Bising (-), gallop (-), murmur (-).Paru : Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi: Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronki basah (-), ronki kering (-)Abdomen : Inspeksi: Distensi (-), darm contour (-), darm steifung(-), Scar bekas operasi (-), penonjolan abnormal (-) Auskultasi: Peristaltik dbn Perkusi : Timpani (+), pekak beralih (-) Palpasi: teraba massa pada regio suprapubik sampai setinggi pusat, teraba keras, permukaan halus, nyeri tekan suprapubik (+) Ekstremitas : Superior: akral dingin (-), capillary refill time < 2 detik, deformitas (-/-), edema (-/-). Inferior: akral dingin (-), capillary refill time < 2 detik deformitas (-/-), edema (-/-).

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (21 Desember 2014)No.PemeriksaanHasilNilai Rujukan Normal

1.Leukosit21,38 x 1035000-11.000

2.Eritrosit3.270.0004.000.000-5.000.000

3.Hemoglobin9,612 18

4.Platelet416.000150.000-400.000

5.HBsAg-

6.SGOT990-46

7.SGPT670-42

8.Ureum1610-50

9.Kreatinin0,810,5 0,9

10.Golongan DarahA

F. DAFTAR MASALAH1. ANAMNESIS:1. Nyeri perut dibagian atas suprapubik1. Dismenorea (ringan)1. Terdapat massa di atas suprapubik sampai pusat1. Keluar darah dari jalan lahir

1. PEMERIKSAAN FISIK0. Vital sign didapatkan Tekanan Darah 120/80 mmHg, nadi 90 x/menit, respirasi 20 x/menit suhu 36,5oC.0. Abdomen : teraba massa pada regio suprapubik sampai setinggi pusat, teraba keras, permukaan halus, nyeri tekan suprapubik (+)

1. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Vaginal Toucher : Portio mencucu, nyeri goyang portio (-), STD (+) Inspekulo : vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks utuh mencucu, OUE tertutup, tampak darah dari OUE, jaringan (-).

1. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : Haemoglobin menurun, leukosit meningkat, trombosit meningkatUSG: myoma uteriPP test: -

1. LAPAROTOMITerdapat perlengketan endometrium dengan intestinum

G. DIAGNOSIS KERJAPre Operasi : Myoma Uteri pada P0A0Post Operasi : Endometriosis dengan adhesi pada intestinum

H. PENATALAKSANAAN USG Observasi perdarahan Laparotomi Pasca Operasi : Atibiotik, anti nyeri.

I. PROGNOSISDubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Appendiks Appendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada sekum. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal. Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal dan menyempit kearah ujung. Keadaan ini menjadi sebab rendahnya insidens appendicitis pada usia tersebut. Appendiks memiliki lumen sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Pada appendiks terdapat tiga tanea coli yang menyatu dipersambungan sekum dan berguna untuk mendeteksi posisi appendiks. Gejala klinik appendicitis ditentukan oleh letak appendiks. Posisi appendiks adalah retrocaecal (di belakang sekum) 65,28%, pelvic (panggul) 31,01%, subcaecal (di bawah sekum) 2,26%, preileal (di depan usus halus) 1%, dan postileal (di belakang usus halus) 0,4%.

Gambar 1.1. Appendiks pada saluran pencernaan

Gambar 1.2 Posisi apendiks

Appendiks disebut tonsil abdomen karena banyak ditemukan jaringan limfoid. Jaringan limfoid pertama kali muncul pada appendiks sekitar dua minggu setelah lahir, jumlahnya meningkat selama pubertas sampai puncaknya berjumlah sekitar 200 folikel antara usia 12-20 tahun dan menetap saat dewasa. Setelah itu, mengalami atropi dan menghilang pada usia 60 tahun. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dari arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendicitis bermula di sekitar umbilikus. Appendiks didarahi oleh arteri apendikularis yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri appendiks termasuk end arteri. Bila terjadi penyumbatan pada arteri ini, maka appendiks mengalami ganggren.

B. Fisiologi AppendiksAppendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendicitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendiks ialah Imunoglobulin A (Ig-A). Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuh.

C. Definisi Appendicitis

Appendicitis adalah infeksi pada appendiks karena tersumbatnya lumen oleh fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularis. Penelitian Collin (1990) di Amerika Serikat pada 3.400 kasus, 50% ditemukan adanya faktor obstruksi. Obstruksi yang disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa 60%, fekalith 35%, benda asing 4%, dan sebab lainnya 1%.

D. Patofisiologi AppendicitisAppendicitis merupakan peradangan appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Tanda patogenetik primer diduga karena obstruksi lumen dan ulserasi mukosa menjadi langkah awal terjadinya appendicitis. Obstruksi intraluminal appendiks menghambat keluarnya sekresi mukosa dan menimbulkan distensi dinding appendiks. Sirkulasi darah pada dinding appendiks akan terganggu. Adanya kongesti vena dan iskemia arteri menimbulkan luka pada dinding appendiks. Kondisi ini mengundang invasi mikroorganisme yang ada di usus besar memasuki luka dan menyebabkan proses radang akut, kemudian terjadi proses irreversibel meskipun faktor obstruksi telah dihilangkan. Appendicitis dimulai dengan proses eksudasi pada mukosa, sub mukosa, dan muskularis propia. Pembuluh darah pada serosa kongesti disertai dengan infiltrasi sel radang neutrofil dan edema, warnanya menjadi kemerah-merahan dan ditutupi granular membran. Pada perkembangan selanjutnya, lapisan serosa ditutupi oleh fibrinoid supuratif disertai nekrosis lokal disebut appendicitis akut supuratif. Edema dinding appendiks menimbulkan gangguan sirkulasi darah sehingga terjadi ganggren,warnanya menjadi hitam kehijauan yang sangat potensial ruptur. Pada semua dinding appendiks tampak infiltrasi radang neutrofil, dinding menebal karena edema dan pembuluh darah kongesti. Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi.

E. Epidemiologi AppendicitisE. 1 . Distribusi Appendicitis Berdasarkan umurPenelitian Omran et al (2003) di Kanada pada 65.675 penderita appendicitis didapat 38.143 orang (58%) laki-laki dan 27.532 orang (42%) perempuan. Penelitian Khanal (2004) di Rumah Sakit Tribhuvan Nepal pada 99 penderita appendicitis didapat 76 orang (76,8%) laki-laki dan 23 orang (23,2%) perempuan, serta kelompok umur 15-24 tahun 41 orang (41,4%), 25-34 tahun 38 orang (38,4%), 35-44 tahun 15 orang (15,2%), 45-54 tahun 3 orang (3,0%), 55-64 tahun 1 orang (1,0%), dan 65-74 tahun 1 orang (1,0%). Appendicitis dapat terjadi pada semua usia dan paling sering pada dewasa muda. Penelitian Addins (1996) di Amerika Serikat, appendicitis tertinggi pada usia 10-19 tahun dengan Age Specific Morbidity Rate (ASMR) 23,3 per 10.000 penduduk. Hal ini berhubungan dengan hiperplasi jaringan limfoid karena jaringan limfoid mencapai puncak pada usia pubertas.

E. 2 . Distribusi Appendicitis Berdasarkan Tempat (Place)Penelitian Richardson et al (2004) di Afrika Selatan, IR appendicitis 5 per 1.000 penduduk di pedesaan, 9 per 1.000 penduduk di periurban, dan 18 per 1.000 penduduk di perkotaan. Penelitian Penfold et al (2008) di Amerika Serikat pada anak umur 2-20 tahun didapat bahwa perforasi appendicitis lebih cenderung di pedesaan (69,6%) daripada perkotaan (30,4%) (p=0,042).

E. 3 . Distribusi Appendicitis Berdasarkan Waktu (Time)Penelitian Dombal (1994) di Amerika Serikat terjadi penurunan kasus appendicitis dari 100 menjadi 52 per 100.000 penduduk periode tahun 1975-1991. Penelitian Walker (1995) di Afrika Selatan terjadi peningkatan kasus appendicitis dari 8,2 menjadi 9,5 per 100.000 penduduk periode tahun 1987-1994. Penelitian Bisset (1997) di Skotlandia terjadi penurunan kasus appendicitis 19,7 menjadi 9,6 per 10.000 penduduk periode tahun 1973-1993. Penelitian Ballester et al (2003) di Spanyol terjadi peningkatan kasus appendicitis dari 11,7 menjadi 13,2 per 10.000 penduduk periode tahun 1998-2003..E. 4 . Distribusi Appendicitis Berdasarkan Jenis KelaminPenelitian Omran et al (2003) di Kanada, Sex Specific Morbidity Rate (SSMR) pria : wanita yaitu 8,8 : 6,2 per 10.000 penduduk dengan rasio 1,4 : 1. Penelitian Gunerhan (2008) di Turki didapat SSMR pria : wanita yaitu 154,7 : 144,6 per 100.000 penduduk dengan rasio 1,07: 1.17 Kesalahan diagnosa appendicitis15-20% terjadi pada perempuan karena munculnya gangguan yang sama dengan appendicitis seperti pecahnya folikel ovarium, salpingitis akut, kehamilan ektopik, kista ovarium, dan penyakit ginekologi lain.

E. 5 . Distribusi Appendicitis Berdasarkan Faktor AgentProses radang akut disebabkan invasi mikroorganisme yang ada di usus besar. Pada kultur ditemukan kombinasi antara Bacteriodes fragililis danEschericia coli, Splanchicus sp, Lactobacilus sp, Pseudomonas sp, dan Bacteriodes splanicus. Bakteri penyebab perforasi yaitu bakteri anaerob 96%.

E. 6 . Distribusi Appendicitis Berdasarkan Faktor Faktor EnvironmentUrbanisasi mempengaruhi transisi demografi dan terjadi perubahan pola makan dalam masyarakat seiring dengan peningkatan penghasilan yaitu konsumsi tinggi lemak dan rendah serat. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran konsumsi rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendicitis.Kebiasaan konsumsi rendah serat mempengaruhi defekasi dan fekalith menyebabkan obstruksi lumen sehingga memiliki risiko appendicitis yang lebih tinggi.

F. Klasifikasi AppendicitisAdapun klasifikasi appendicitis berdasarkan klinikopatologis adalah sebagai berikut:

1. Appendicitis Akuta. Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis)Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hiperemia, edema dan tidak ada eksudat serosa

b. Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis)Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.

c. Appendicitis Akut GangrenosaBila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.

a. Appendicitis InfiltratAppendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.

b. Appendicitis AbsesAppendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic.

c. Appendicitis PerforasiAppendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.

2. Appendicitis KronisAppendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil pada submukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.

G. Gejala AppendicitisBeberapa gejala yang sering terjadi yaitu: Rasa sakit di daerah epigastrum, daerah periumbilikus, di seluruh abdomen atau dikuadran kanan bawah merupakan gejala-gejala pertama. Rasa sakit ini samar-samar, ringan sampai moderat, dan kadang-kadang berupa kejang. Sesudah empat jam biasanya rasa nyeri itu sedikit demi sedikit menghilang kemudian beralih ke kuadran bawah kanan. Rasa nyeri menetap dan secara progesif bertambah hebat apabila pasien bergerak. Anoreksia, mual, dan muntah yang timbul selang beberapa jam dan merupakan kelanjutan dari rasa sakit yang timbul permulaan. Demam tidak tinggi (kurang dari 380C), kekakuan otot, dan konstipasi. Appendicitis pada bayi ditandai dengan rasa gelisah, mengantuk, dan terdapat nyeri lokal. Pada usia lanjut, rasa nyeri tidak nyata. Pada wanita hamil rasa nyeri terasa lebih tinggi di daerah abdomen dibandingkan dengan biasanya. Nyeri tekan didaerah kuadran kanan bawah. Nyeri tekan mungkin ditemukan juga di daerah panggul sebelah kanan jika appendiks terletak retrocaecal. Rasa nyeri ditemukan di daerah rektum pada pemeriksaan rektum apabila posisi appendiks di pelvic. Letak appendiks mempengaruhi letak rasa nyeri.

D. Diagnosis Banding AppendicitisBanyak masalah yang dihadapi saat menegakkan diagnosis appendicitis karena penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang hampir sama denganappendicitis, diantaranya: Gastroenteritis ditandai dengan terjadi mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan, hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan appendicitis akut. Limfadenitis Mesenterika, biasasnya didahului oleh enteritis atau gastronteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut. Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil positif untuk Rumple Leed, trombositopeni, dan hematokrit yang meningkat. Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan appendicitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendicitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Gangguan alat reproduksi perempuan, folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam. Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik Ulkus peptikum perforasi, sangat mirip dengan appendicitis jika isi gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum. Batu ureter, jika diperkirakan mengendap dekat appendiks dan menyerupai appendicitis retrocaecal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum, penis, hematuri, dan terjadi demam atau leukositosis.

E. Diagnosa AppendicitisDiagnosa yang dilakukan antara lain:1. Pemeriksaan Fisik Inspeksi pada appendicitis akut tidak ditemukan gambaran yang spesifik dan terlihat distensi perut. Palpasi pada daerah perut kanan bawah, apabila ditekan akan terasa nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosa appendicitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign). Pemeriksaan rektum, pemeriksaan ini dilakukan pada appendicitis untuk menentukan letak appendiks apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini terasa nyeri, maka kemungkinan appendiks yang meradang terletak di daerah pelvic. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator, pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui letak appendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akanmenimbulkan nyeri. Pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila appendiks yang meradang kontak dengan obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri.

2. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium, terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-18.000/mm3 (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP adalah salah satu komponen protein fase akut yang akan meningkat 4-6 jam setelah terjadinya proses inflamasi, dapat dilihat melalui proses elektroforesis serum protein.Angka sensitivitas dan spesifisitas CRP yaitu 80% dan 90%. Radiologi, terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan Computed Tomography Scanning (CT-scan). Pada pemeriksaan USG ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks, sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith dan perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. Tingkat akurasi USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan spesifisitas yaitu 85% dan 92%, sedangkan CT-Scan mempunyai tingkat akurasi 94-100% dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%. Analisa urin bertujuan untuk mendiagnosa batu ureter dan kemungkinan infeksi saluran kemih sebagai akibat dari nyeri perut bawah. Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase membantu mendiagnosa peradangan hati, dan kandung empedu Serum Beta Human Chorionic Gonadotrophin (B-HCG) untuk memeriksa adanya kemungkinan kehamilan. Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk kemungkinan karsinoma colon. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti appendicitis, tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan appendicitis dengan obstruksi usus halus atau batu ureter kanan.

F. Penatalaksanaan MedisPenatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita appendicitis meliputi penanggulangan konservatif dan operasi.1. Penanggulangan konservatifPenanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita appendicitis perforasi, sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik.2. OperasiBila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan appendicitis maka tindakan yang dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi). Penundaan appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi.mPada abses appendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).

G. KomplikasiKomplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan appendicitis. Faktor keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita meliputi pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan. Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Proporsi komplikasi appendicitis 10-32%, paling sering pada anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak di bawah 2 tahun dan 40-75% pada orang tua. CFR komplikasi 2-5%, 10-15% terjadi pada anak-anak dan orang tua. Anak-anak memiliki dinding appendiks yang masih tipis, omentum lebih pendek dan belum berkembang sempurna memudahkan terjadinya perforasi,sedangkan pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi diantaranya:

1. AbsesAbses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi bila appendicitis gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum.

2. PerforasiPerforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam.19 Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupunmikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis.

3. PeritonitisPeritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.

H. Prognosis Prognosis mortalitas adalah 0,1 % jika appendicitis tidak pecah, dan 15% jika pecah pada orang tua. Kematian biasanya akibat adanya sepsis, emboli paru, atau aspirasi. Prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum ruptur dan antibiotik.

I. Pencegahan Appendicitis

1. Pencegahan Primer

Pencegahan primer bertujuan untuk menghilangkan faktor risiko terhadap kejadian appendicitis. Upaya pencegahan primer dilakukan secara menyeluruh kepada masyarakat. Upaya yang dilakukan antara lain:a. Diet tinggi seratBerbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan. Serat dalam makanan mempunyai kemampuan mengikat air, selulosa, dan pektin yang membantu mempercepat sisi-sisa makanan untuk diekskresikan keluar sehingga tidak terjadi konstipasi yang mengakibatkan penekanan pada dinding kolon.

b. Defekasi yang teraturMakanan adalah faktor utama yang mempengaruhi pengeluaran feces. Makanan yang mengandung serat penting untuk memperbesar volume feces dan makan yang teratur mempengaruhi defekasi. Individu yang makan pada waktu yang sama setiap hari mempunyai suatu keteraturan waktu, respon fisiologi pada pemasukan makanan dan keteraturan pola aktivitas peristaltik di kolon. Frekuensi defekasi yang jarang akan mempengaruhi konsistensi feces yang lebih padat sehingga terjadi konstipasi. Konstipasi menaikkan tekanan intracaecal sehingga terjadi sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Pengerasan feces memungkinkan adanya bagian yang terselip masuk ke saluran appendiks dan menjadi media kuman/bakteri berkembang biak sebagai infeksi yang menimbulkan peradangan pada appendiks.

2. Pencegahan SekunderPencegahan sekunder meliputi diagnosa dini dan pengobatan yang tepat untuk mencegah timbulnya komplikasi.

3. Pencegahan TersierTujuan utama dari pencegahan tersier yaitu mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat seperti komplikasi intra-abdomen. Komplikasi utama adalah infeksi luka dan abses intraperitonium. Bila diperkirakan terjadi perforasi maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis atau antibiotik. Pasca appendektomi diperlukan perawatan intensif dan pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan dengan besar infeksi intra-abdomen.

DAFTAR PUSTAKA

Birnbaum and Wilson S. Appendicitis At the Millenium. 2006. Available from: http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/215/2/337 [Accessed on May 2th, 2014].

Craig, S., 2010. Acute Appendicitis. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview [Accessed on Mays, 2th 2014].

Hartman, G. E., 2000. Apendisitis Akut. In: Nelson, W.E., Behrman, R.E., Kliegman, R.M., and Arvin, A.M., ed. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol. 2. Edisi 15. Jakarta: EGC, 1364-1366.

Itskowits, M. S., and Jones, S. M., 2010. Appendicitis. Available from: http://www.emedmag.com/html/pre/gic/consults/101504.asp [Accessed on May, 5th 2014].

Kartono. D., 1995. Apendisitis Akuta. In: Reksoprodjo, S., dkk., ed. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara, 109-113. Katz, M. S., dkk., 2009. Appendicitis. Medscape. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/926795-overview [Accessed on May, 4th 2014].

Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W. I., and Setiowulan, W., 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.

Mazziotti, M. V., dkk., 2008. Appendicitis: Surgery Perspective. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/773896-overview [Accessed on May, 4th 2014].

Pieter, J., 2005. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. In: Sjamsuhidajat, R. and De Jong, W., ed. Buku-Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC, 639-645.