dr. Nur Lailatul Fadhilah, SpOG, M.Ked.Klin @ila.nurlailatulf x @dokter.post

*  Cardiotocography (CTG) adalah alat untuk merekam detak jantung janin, gerakan dan kontraksi uterus wanita hamil *  Mesinnya disebut

cardiotograph/Electronic Fetal Monitor (EFM) *  Tujuan : outcome bayi baik

KARDIOTOKOGRAFI

1.  Inpartu 2.  Preeclampsia, HT gestasional, HT kronis 3.  DM gestasional, DM pragestasional. 4.  Kehamilan post-term. 5.  IUGR. 6.  KPP. 7.  Gerakan janin berkurang. 8.  Kehamilan dengan anemia 9.  Gemelli 10.  Oligohidramnion, Polihidramnion 11.  Riwayat obstetrik buruk 12.  Kehamilan dengan asma, SLE, dll

INDIKASIKTG

*  Freeman (2012) : Kategori I, II, dan III *  Pahami dasar-dasar KTG dan

Konsep pemantauan kesejahteraan janin *  Pelajari juga penuntun belajar KTG è meminimalkan kesalahan interpretasi

PEMBUATANLAPORANKTG

RS PENDIDIKAN RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Jl. Abdurachman Saleh no 24 Jakarta DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Tel / Faks : (021) 34833234 DIVISI KEDOKTERAN FETO MATERNAL Email : fetomaternalrspad@gmail.com

CTG – JJE 20121101

KATAGORI I : Pola DJJ Normal

1. Frekuensi dasar : 110 – 160 DPM 2. Variabilitas DJJ : moderat (5 – 25 DPM) 3. Tidak ada deselerasi lambat dan variabel 4. Tidak ada atau ada deselerasi dini 5. Ada atau tidak ada akselerasi

KATAGORI II : Pola DJJ Ekuivokal

Frekuensi Dasar dan Variabilitas

1. Frekuensi dasar : Bradikardia (<110 DPM) yang tidak disertai hilangnya variabilitas (absent variability)

2. Takhikardia (>160 dpm) 3. Variabilitas minimal (1 – 5 DPM) 4. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang 5. Variabilitas > 25 DPM (marked variability)

Perubahan Periodik

1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi 2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau

moderat 3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit 4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate

baseline variability) 5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ

ke frekuensi dasar lambat atau overshoot

KATAGORI III : Pola DJJ abnormal

Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh : 1. Deselerasi lambat berulang 2. Deselerasi variabel berulang 3. Bradikardia 4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)

Normal:110-160dpmdanteratur

Bradikardia:<110dpm

Takikhardia:>160dpm

Gawatjanin:>180dpm

Deselerasi/akselerasi Variabilitas

PengaturanDenyutJantungJanin

Ada 2 macam : 1.  Denyut jantung janin basal (Basal fetal heart rate),

yakni frekuensi dasar (baseline rate) dan variabilitas (variability) denyut jantung janin saat uterus dalam keadaan istirahat (relaksasi).

2.  Perubahan periodik (reactivity), merupakan perubahan denyut jantung janin yang terjadi saat ada gerakan janin atau kontraksi uterus

KarakteristikGambaranDenyutJantungJanin

•  Normal : 110 – 160 dpm •  Stabil •  Dihitung pada daerah tanpa kontraksi dan gerak janin –  Gerak janin : bel atau bentuk spike –  Kontraksi : dalam 10 menit

*  Takhikardi à frekuensi dasar > 160 dpm. *  Akselerasi à Bila terjadi peningkatan frekuensi yang berlangsung cepat (< 1-2

menit). Peningkatan denyut jantung janin pada keadaan akselerasi ini paling sedikit 15 dpm diatas frekuensi dasar dalam waktu 15 detik. *  Bradikardi à bila frekuensi dasar < 110 dpm dan penurunan frekuensi yang

berlangsung cepat (<1-2 menit)

FREKUENSIDASAR(BASELINE)

PENYEBAB TAKIKARDI JANIN : *  Hipoksia janin (ringan / kronik). *  Kehamilan preterm (<30 minggu). *  Infeksi ibu atau janin. *  Ibu febris atau gelisah. *  Ibu hipertiroid. *  Takhiaritmia janin *  Obat-obatan (misal atropin, betaminetik) Takhikardi + variabilitas normal à janin masih dalam kondisi baik.

Penyebabtakikardi&bradikardijanin

PENYEBAB BRADIKARDI JANIN : *  Hipoksia janin (berat / akut). *  Hipotermi janin. *  Bradiaritmia janin. *  Obat-obatan (propanolol, abat anesthesia

lokal). *  Janin dengan kelainan jantung bawaan

Bila bradikardi antara 100-120 + variabilitas masih normal à hipoksia ringan à janin masih mampu kompensasi Bila < 100 à hipoksia berat, sering disertai dengn variabilitas abnormal

*  Variabilitasdenyutjantungjaninadalahgambaranosilasiyangtakteratur,yangtampakpadarekamandenyutjantungjanin.*  Terjadiakibatkomunikasisistimsimpatisdanparasimpatis.*  Terjadiakibatrangsangandiserebriàmelaluin.vagusàpusatpengaturdenyutjantung*  Bilaterjadihipoksiajaninàdikardiotokografitampakadanyaperubahanvariabilitasyangmakinlamaakanmakinrendahsampaimenghilang(bilajanintidakmampulagimempertahankanmekanismehemodinamikdiatas).

VariabilitasDenyutJantungJanin

*  Bukan akselerasi !! , dinilai pada daerah tonus dasar saat tanpa kontraksi uterus atau gerak janin

VARIABILITAS(AMPLITUDO)

•  Tidak ada : 0 •  Minimal : 1 -5 dpm

•  Normal : 5 –25 dpm

•  Saltatori : > 25 dpm

*  Janin tidur (keadaan fisiologik dimana aktivitas otak berkurang). *  Hipoksia *  Kehamilan preterm (SSP belum sempurna). *  Janin anencephalus (korteks serebri tak sempurna). *  Blokade vagal. *  Kelainan jantung bawaan. *  Pengaruh abat-obat narkotik, diasepam, MgSO4 dsb.

Keadaan variabilitas DJJ berkurang :

Suatukeadaandimanavariabilitasjangkapendekmenghilangsedangkanvariabilitasjangkapanjangtampakdominansehinggagambaransinusiodal.Haliniseringditemukanpada:*  Hipoksiajaninyangberat.*  Anemiakronik.*  FetalErythroblastosis*  Rh-sensitized.*  Pengaruhobat-obatNisentil,Alphaprodine.

GAMBARAN SINUSOIDAL

Ada2jenisperubahanfrekuensidasar,yakni:1. Akselerasi

*  ResponsimpatisàpeningkatanDJJ>15dpmdarifrekuensidasar*  Suaturesponfisiologikyangbaik(reaktif)*  Dirangsangoleh:gerakjanin,kontraksiuterus*  Ciri-ciri akselerasi yang normal adalah dengan amplitudo(peningkatan DJJ) > 15 dpm, lamanya sekitar 15 detik dan terjadipalingtidak2kalidalamwakturekaman20menit.

PERUBAHANPERIODIKDENYUTJANTUNGJANIN

*  Responparasimpatisàpenurunanfrekuensidenyutjantungjanin.*  DirangsangolehkontraksiuterusdangerakanjaninJenisDeselerasi:*  Dini*  Lambat*  Variable*  Prolonged

DESELERASIDANJENISNYA

a.Deselerasidini.*  Timbuldanmenghilangnyabersamaan/sesuaidengankontraksiuterus.*  Cerminkontraksiuterus.*  PenurunanamplitudoDJJ>15dpm*  Lamanyadeselerasikurangdari90detik.*  Frekuensidasardanvariabilitasmasihnormal.*  Seringterjadipadapersalinannormaldimanaterjadikontraksiuterusyangperiodikdannormal.Haltersebutdisebabkanolehpenekanankepalajaninolehjalanlahiryangmengakibatkanhipoksiadanmerangsangrefleksvagal

GambaranDeselerasiDini

*  Ciri-cirideselerasivariabeliniadalah:Gambarandeselerasiyangbervariasi,baiksaattimbulnya,lamanya,amplitudodanbentuknya.Saatdimulaidanberakhirnyadeselerasiterjadidengancepatdanpenurunanfrekuensidasardenyutjantungjanin(amplitudo)bisasampai60dpm.

*  Biasanyaterjadiakselerasisebelum(akselerasipradeselerasi)atausesudah(akselerasipascadeselerasi)terjadinyadeselerasi.

*  Deselerasivariabeldianggapberatapabilamemenuhiruleofsixtyyaitudeselerasimencapai60dpmataulebihdibawahfrekuensidasardenyutjantungjanindanlamanyadeselerasilebihdari60detik.

*  Bilaterjadideselerasivariabelyangberulangterlaluseringataudeselerasivariabelyangmemanjang(prolonged)haruswaspadaterhadapkemungkinanterjadinyahipoksiajaninyangberlanjut.

Deselerasivariabeldanprolonged

*  DeselerasivariabeliniseringterjadiakibatpenekanantalipusatpadamasahamilataukalaI.Penekanantalipusatinibisaolehkarenalilitantalipusat,talipusattumbungataujumlahairketubanberkurang(oligohidramnion).Selamavariabilitasdenyutjantungjaninmasihbaik,biasanyajanintidakmengalamihipoksiayangberarti.

*  Penangananyangdianjurkanpadakeadaaniniadalahperubahanposisiibu,reposisitalipusatbiladitemukanadanyatalipusatterkemukaataumenumbung,pemberianoksigenpadaibu,amnio-infusionuntukmengatasioligohidramnionbilamemungkinkandanterminasipersalinanbiladiperlukan.

Ciri-cirideselerasilambatadalah:*  Timbulnyasekitar20-30detiksetelahkontraksiuterusdimulai.*  Berakhirnyasekitar20-30detiksetelahkontraksiuterusmenghilang.*  Lamanyakurangdari90detik(rata-rata40-60detik).*  Timbulberulangpadasetiapkontraksi,danberatnyasesuaidenganintensitaskontraksiuterus.*  Frekuensidasardenyutjantungjaninbiasanyanormalatautakhikardiringan.Akantetapipadakeadaanhipoksiayangberatbisabradikardi.

DeselerasiLambat

*  DeselerasilambatbanyakterjadipadahamilpatologisàPenurunanalirandarahibuàhipoksiajaninàBilaterjadikontraksiuterusàalirandarahkeplasentaakansemakinberkurangàHipoksiasemakinberatàtimbulrangsanganpadakemoreseptordann.vagusàterjadilahdeselerasilambatàbilaprolongedakanterjadikematianjanin

Penangananapabiladitemukansuatudeselerasilambatadalah1.RehidrasidenganRL500-1000cc2.Ibutidurmiringkekiri3.BerikanO23-6lpm4.Menghentikankontraksiuterusdenganobat-obattokolitik,5.SegeradirencanakanterminasikehamilandenganSC.

*  Frekuensidasardenyutjantungjaninsekitar120-160dpm.*  Variabilitasdenyutjantungjaninantara6-25dpm*  Terdapatakselerasi*  Tidakterdapatdeselerasiataukalaupunadahanyasuatudeselerasidini.

CTGNORMAL

*  PemeriksaanNSTdilakukanuntukmenilaigambarandenyutjantungjanindalamhubungannyadengangerakan/aktivitasjanin.AdapunpenilaianNSTdilakukanterhadapfrekuensidasardenyutjantungjanin(baseline),variabilitas(variability)dantimbulnyaakselerasiyangsesuaidengangerakan/akktivitasjanin(FetalActivityDetermination/FAD).

NONSTRESSTEST

*  Reaktif.*  Terdapatpalingsedikit2kaligerakanjanindalamwaktu20menitpemeriksaanyang

disertaidenganadanyaakselerasipalingsedikit10-15dpm.*  Frekuensidasardenyutjantungjanindiluargerakanjaninantara120-160.*  Variabilitasdenyutjantungjaninantara6-25dpm.

*  Nonreaktif*  Tidakdidapatkangerakanjaninselama20menitpemeriksaanatautidakditemukan

adanyaakselerasipadasetiapgerakanjanin.*  Variabilitasdenyutjantungjaninmungkinmasihnormalatauberkurangsampai

menghilang.

INTERPRETASIDARINST

*  Meragukan(SUSPICIOUS)*  Terdapatgerakanjaninakantetapikurangdari2kaliselama20menit*  pemeriksaanatauterdapatakselerasiyangkurangdari10dpm.*  Frekuensidasardenyutjantungjaninnormal.*  Variabilitasdenyutjantungjaninnormal.

HasilpemeriksaanNSTdisebutabnormal(baikreaktifataupunnonreaktif)apabiladitemukan:a.Bradikardib.Deselerasi40ataulebihdibawahfrekuensidasar(baseline),ataudenyutjantungjaninmencapai90dpm,yanglamanya60detikataulebih.

*  Monitoringdetakjantungjanindenganmemberikanrangsanganoksitosinsehinggatimbulkontraksi.*  Prinsipdasar:frekuensidasardenyutjantungjanin,variabilitasdenyutjantungjanindanperubahanperiodik(akselerasiataupundeselerasi)

CONTRACTIONSTRESSTEST

*  Negatip.*  Frekuensidasardenyutjantungjaninnormal.*  Variabilitasdenyutjantungjaninnormal*  Tidakdidapatkanadanyadeselerasilambat.*  Mungkinditemukanakselerasiataudeselerasidini.

*  Positip.*  Terdapatdeselerasilambatyangberulangpadasedikitnya50%darijumlah*  kontraksi.*  Terdapatdeselerasilambatyangberulang,meskipunkontraksitidakadekuat.*  Variabilitasdenyutjantungjaninberkurangataumemnghilang.

INTERPRETASICST

*  Mencurigakan.*  Terdapatdeselerasilambatyangkurangdari50%darijumlahkontraksi.*  Terdapatdeselerasivariabel.*  Frekuensidasardenyutjantungjaninabnormal.*  BilahasilCSTyangmencurigakanmakapemeriksaanharusdiulangidalam24jam.

*  Tidakmemuaskan(unsatisfactory).*  Hasilrekamantidakrepresentatifmisalnyaolehkarenaibugemuk,gelisahatau*  gerakanjaninberlebihan.*  Tidakterjadikontraksiuterusyangadekuat.*  Dalamkeadaaninipemeriksaanharusdiulangidalam24jam.

*  Hiperstimulasi.*  Kontraksiuteruslebihdari5kalidalam10menit.*  Kontraksiuteruslamanyalebihdari90detik(tetaniauteri).*  Seringkaliterjadideselerasilambatataubradikardi.

*  Dalamkeadaanini,haruswaspadakemungkinanterjadinyahipoksiajaninyangberlanjutsehinggabukantidakmungkinterjadiasfiksiajanin.Halyangperludilakukanadalahsegeramenghentikanpemeriksaandanberikanobat-obatpenghilangkontraksiuterus(tokolitik),diberikanoksigenpadaibudantidurmiringuntukmemperbaikisirkulasiutero-plasenta.

*  HasilCSTyangnegatipmenggambarkankeadaanjaninyangmasihbaiksampai1minggukemudian(spesifitas99%).SedangkanhasilCSTyangpositipbiasanyadisertaioutcomeperinatalyangtidakbaikdengannilaiprediksipositip±50%.

Absolut.a.AdanyarisikorupturauterimisalnyapadabekasSC,miomektomidsb.b.Perdarahanantepartumc.TalipusatterkemukaRELATIF*  Ketubanpecahprematur.*  Kehamilankurangbulan*  Kehamilanganda*  Inkompetensiaservik*  Disproporsisefalo-pelvik.

KONTRAINDIKASICST

TERIMAKASIH

Baseline140-150dpm

Variabilitas6-12

REAKTIFàKATEGORI1

Baseline130-140dpm

Variabilitas2-6

SuspiciousàkategoriII

Variabilitas2-4

SuspiciousàKATEGORIII

Baseline140-150dpm

Baseline130-150dpm

Variabilitas6-14

REAKTIFàKATEGORI1

1Baseline130-140dpm

Variabilitas6-12

REAKTIFàKATEGORI1

5Baseline145-150dpm

Variabilitas6-18

Tachysistole

6Baseline90-110dpm

LateDeselerasi

KATEGORIIII