25

BAB IPENDAHULUANIkterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin heme, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah.1Ikterus terjadi karena peningkatan kadar bilirubin direk (conjugated bilirubin) atau bilirubin II dan atau kadar bilirubin indirek (unconjugated bilirubin) atau bilirubin I. Ikterus sebaiknya diperiksa dibawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata, dan jika ini terjadi konsentrasi bilirubin telah berkisar antara 2,0-2,5 mg/dL (34 sampai dengan 43 mol/L).1,2Kadar normal serum bilirubin normal berkisar antara 0,3-1,0 mg/dL (5 hingga 17mol/L). Ikterus biasanya bisa terlihat jika kadar bilirubin serum melebihi 2,0-2,5 mg/dL ( 34 hingga 43mol/L) atau sekitar dua kali batas atas kisaran normal. Jika Ikterus dapat dilihat nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7mg%.1,2 Menurut penelitian Verma S,Sahai S, Gupta P, Munshi A, Goyal P, mengatakan bahwa perubahan warna pada pasien ikterus obstruksi terdeteksi secara klinis setelah tingkat serum bilirubin naik di atas 3 mg per dL (51,3 per L).5 Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata. Ikterus dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu ikterus hemolitik dan ikterus obstruksi.1,3 Ikterus obstruksi disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus koledokus) atau kerusakan sel hati (yang terjadi pada hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus.1 Ikterus obstruksi atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi 2 yaitu kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang relatif lebih jarang adalah striktur jinak (operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing.1 Sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu diduktus, atau insersi stent, dan drainase via kateter untuk striktur (sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian. Untuk sumbatan maligna yang non-operabel, drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik.1Diagnosa dan penanganan dini dari hiperbilirubinemia pada pasien ikterus obstruksi sangat penting dilakukan untuk mengurangi terjadinya sepsis dan menurunkan resiko terjadinya gagal fungsi hati dan fungsi ginjal. Dengan adanya informasi mengenai evaluasi kadar bilirubin pada pasien ikterus obstruksi sehingga diharapkan dapat diatasi pada keadaan akut dan tidak menjadi progesif serta tidak menimbulkan komplikasi lainnya yang dapat menyebabkan kematian.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM HEPATOBILIARSistem hepatobiliar mengacu pada organ-organ seperti hati, kandung empedu, dan saluran empedu, serta bagaimana organ-organ ini bekerja sama untuk membuat dan menghasilkan empedu. Empedu disekresikan oleh sel-sel hepar, disimpan dan dipekatkan di dalam vesika biliaris,kemudian dikeluarkan ke dalam duodenum.

Gambar 2.1 Anatomi sistem hepatobiliar.Sumber : Anatomi klinik Snell RS.

2.1.1 Anatomi HeparHepar terdiri dari dua lobus besar, yaitu lobus kanan dan kiri, yang mengisi kavitas abdominis bagian kanan atas dan tengah, tepat di bawah diafragma. Sel-sel hepar memiliki banyak fungsi, salah satunya fungsi pencernaan yaitu menghasilkan cairan empedu. Cairan empedu memasuki duktus koledokus minor yang disebut kanalikuli empedu pada sel-sel hepar, yang kemudian akan bergabung menjadi saluran yang lebih besar dan akhirnya bersatu membentuk duktus hepatikus, yang akan membawa empedu keluar dari hepar. Duktus hepatikus akan bersatu dengan duktus sistikus biliaris untuk membentuk duktus koledokus komunis, yang akan membawa empedu kedalam duodenum.6,7 Cairan empedu sebagian besar tersusun atas air dan memiliki fungsi ekskretorik, yaitu membawa bilirubin dan kelebihan kolesterol ke dalam usus untuk dikeluarkan bersama feses. Fungsi pencernaan empedu dilakukan oleh garam empedu, yang akan mengemulsikan lemak di dalam intestinum tenue. Emulsifikasi berarti pemecahan lemak yang berukuran besar menjadi molekul yang berukuran kecil. Proses ini bersifat mekanik, bukan kimiawi. Produksi empedu dirangsang oleh hormon sekretin yang diproduksi oleh duodenum ketika makanan memasuki intestinum tenue.6,7

2.1.2 Anatomi Saluran Empedu

Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 46 cm. Kapasitasnya sekitar 30-60 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc. Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Bagian fundus umumnya menonjol sedikit keluar tepi hati, dibawah lengkung iga kanan, ditepi lateral m.rectus abdominis. Sebagian besar korpus menempel dan tertanam didalam jaringan hati. Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum visceral, tetapi infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi kepermukaan hati oleh lapisan peritoneum. Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, bagian infundubulum menonjol seperti kantong yang disebut kantong Hartmann.8Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. dinding lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral Heister, yang memudahkan cairan empedu mengalir masuk kedalam kandung empedu, tetapi menahan aliran keluarnya.8Saluran empedu ekstrahepatik terletak didalam ligamentum hepatoduodenale yang bats atasnya porta hepatis, sedangkan batas bawahnya distal papilla Vater. Bagian hulu saluran empedu intrahepatik berpangkal dari saluran paling kecil yang disebut kanalikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris keduktus lobaris, dan selanjutnya keduktus hepatikus dihilus.8,9Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi, bergantung pada letak muara duktus sistikus. Duktus koledokus berjalan dibelakang duodenum menembus jaringan pancreas dan dinding duodenum membentuk papilla Vater yang terletak disebelah medial dinding duodenum. Ujung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter Oddi, yang mengatur aliran empedu kedalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya bermuara ditempat yang sama dengan duktus koledokus didalam papilla Vater, tetapi dapat juga terpisah.8,9Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica kanan. Vena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan venavena juga berjalan antara hati dan kandung empedu.8,9Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.9Sering ditemukan variasi kandung empedu, saluram empedu, dan pembuluh arteri yang memperdarahi kandung empedu dan hati. Variasi yang kadang ditemukan dalam bentuk luas ini, perlu diperhatikan para ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan, seperti perdarahan atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.9

2.1.3 Fisiologi Kandung EmpeduEmpedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml/hari. Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan disini mengalami pemekatan sekitar 50%.8Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke dalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan sfingter.8Kolesistokinin (CCK) hormone sel APUD dari selaput lender usus halus, 1dikeluarkan atas rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus. Hormone ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu setelah makan.8Pengosongan Kandung EmpeduEmpedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garamgaram empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak. Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu:10a. HormonalZat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.b. Neurogen: Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu. Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.10

Komposisi Cairan Empedu10Komponen

Dari hatiDari kandung empedu

Air97,5 gr/dl92 gr/dl

Garam empedu1,1 gr/dl6 gr/dl

Bilirubin0,04 gr/dl0,3 gr/dl

Kolesterol0,1 gr/dl0,3-0,9 gr/dl

Asam-asam lemak0,12 gr/dl0,3-1,2 gr/dl

Lesitin0,04 gr/dl0,3 gr/dl

Na+145 mEq/liter130 mEq/liter

K+5 mEq/liter12 mEq/liter

Ca+5 mEq/liter23 mEq/liter

Cl-100 mEq/liter25 mEq/liter

HCO328 mEq/liter10 mEq/liter

2.2 METABOLISME BILIRUBINMetabolisme bilirubin mempunyai perjalanan sebagai berikut dapat dilihat pada gambar 2.2 :1,3,11

Gambar 2.2 Fisiologi Bilirubin Sumber : Robbins and Cotran. Dasar Patologis Penyakit. Edisi VII11

a. ProduksiBilirubin adalah produk akhir metabolisme protoporfirin besi atau heme, yang sebanyak 75% berasal dari hemoglobin dan 25% dari heme di hepar (enzim sitokrom, katalase dan heme bebas), mioglobin otot serta eritropoesis yang tidak efektif di sumsum tulang. Sekitar 80-85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah dan menghasilkan 250-350 mg bilirubin. Pemecahan heme menghasilkan biliverdin yang akan diubah menjadi bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak dan tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urin.

b. Transportasi Bilirubin tak terkonjugasi (indirek) berikatan dengan albumin dalam suatu kompleks larut air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Setiap molekul albumin mampu mengikat satu molekul bilirubin. Artinya pada kadar bilirubin serum normal, semua bilirubin yang dibawa ke dalam hati berikatan dengan albumin, dengan sejumlah kecil bilirubin bebas yang berdifusi ke jaringan lain.c. Liver UptakeBilirubin tak terkonjugasi yang telah berikatan dengan albumin dalam suatu kompleks larut-air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati yaitu yang diberi simbol sebagai protein Y dan Z.d. KonjugasiDalam sel hepar bilirubin indirek dikonjugasi oleh enzim glukoronil transferase dalam retikulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urin.dalam air. Didalam hati kira-kira 80% bilirubin terdapat dalam bentuk bilirubin direk (terkonjugasi atau bilirubin II).e. EkskresiLangkah terakhir dalam metabolisme bilirubin hati adalah transport bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresi ke dalam empedu, kecuali setelah proses fotooksidasi atau fotoisomerisasi. Bakteri usus mereduksi bilirubin II menjadi serangkaian senyawa yang disebut sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10-20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam urin.

2.3IKTERUS2.3.1DEFINISIKata Jaundice berasal dari kata Perancis jaune yang berati kuning. Jaundice atau ikterus atau kuning adalah perubahan warna kulit, sclera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah (hiperbilirubinemia). Jaundice biasanya bisa terlihat jika kadar bilirubin serum melebihi 2,0-2,5 mg/dL ( 34 hingga 43mol/L) atau sekitar dua kali batas atas kisaran normal. Jika jaundice dapat dilihat nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7mg%.1 Adanya jaundice yang mengenai hampir seluruh organ tubuh menunjukkan terjadinya gangguan sekresi bilirubin. Ikterus dapat dibedakan menjadi tiga yaitu ikterus pre hepatik, ikterus hepatik, dan ikterus post hepatik.1,2 Ikterus obstruksi dapat diartikan sebagai ikterus post hepatik yang disebabkan oleh obstruksi sekresi bilirubin yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Akibat hambatan tersebut terjadi regurgitasi bilirubin kedalam aliran darah, sehingga terjadilah ikterus obstruksi.22.3.2EPIDEMIOLOGISekitar 16 juta orang di Amerika Serikat menderita batu empedu, yang mengharuskan dilakukannya sekitar 500.000 kolisistektomi setahun. Batu empedu bertanggung jawab secara langsung bagi sekitar 10.000 kematian setahun. Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Jenis kelamin wanita lebih tinggi terkena batu empedu dibandingkan dengan jenis kelamin pria dengan perbandingan 4:1.1 Batu empedu lebih sering mengenai kelompok usia 40 sampai 60 tahun, sekitar 30% mengenai kelompok usia 80 tahun, dan batu empedu sebagian kecil dapat juga ditemukan pada orang yang berusia < 20 tahun.5Di Amerika serikat insidensi ikterus obstruksi sekitar 5 kasus per 1000 orang dengan mortalitas dan morbiditas ikterus obstruksi tergantung pada penyebab obstruksi.3 Penelitian yang dilakukan oleh Gracanin AG et al, kejadian penyakit lebih tinggi pada populasi wanita dan penyebab paling sering ikterus obstruksi adalah batu empedu ( 54,1 % dari pasien ).4Etiologi penyebab terbanyak kasus ikterus obstruksi yaitu batu empedu, dan diikuti penyakit keganasan primer atau sekunder penyebab terbanyak kedua, keganasan yang paling sering pada ikterus obstruksi adalah ca pankreas mencakup 11,5% pasien.5

2.3.3ETIOLOGIIkterus obstuksi disebabkan karena adanya sumbatan di aliran empedu dan hati sehingga terjadi penurunan ekskresi bilirubin terkojugasi dalam empedu akibat kolestasis intrahepatik dan kolestasis ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.a. Kolestasis Intrahepatik. Aliran empedu dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai sel hati (kanalikulus), sampai ampula Vateri. Untuk kepentingan klinis, membedakan penyebab sumbatan intrahepatik atau ekstrahepatik sangat penting. Penyebab paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun. Penyebab yang kurang sering adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada kehamilan, karsinoma metastatik dan penyakit-penyakit lain yang jarang.3Hepatitis A merupakan penyakit self limited dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang timbul secara akut. Hepatitis B dan C akut sering tidak menimbulkan ikterus pada tahap awal (akut), tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati. Tidak jarang penyakit hati menahun juga disertai gejala kuning, sehingga kadang-kadang didiagnosis salah sebagai penyakit hati akut.2

b. Kolestatis Ekstrahepatik. Penyebab pada kolestasis ekstrahepatik adalah koledokolitiasis, kolangitis, pankreatitis akut dan kronis, Ca caput pankreas.

1. Koledokolitiasis / kolangitisPenyakit-penyakit ini dibahas secara bersamaan karena keduanya sering berdampingan. Koledokolitiasis didefinisikan sebagai adanya batu didalam saluran empedu. Kolangitis adalah kata yang digunakan untuk infeksi bakteri pada saluran empedu.9 Etiologi pada penderita dengan kolelitiasis, aliran batu empedu ke dalam duktus hepatikus komunis terjadi pada 10-15% usia yang makin bertambah. Pada kolesistektomi, batu yang tidak diketahui akan tertinggal pada 1-5% penderita.11Batu saluran empedu atau koledokolitiasis adalah suatu penyakit dimana terdapat batu empedu di dalam duktus koledokus. Batu ini dapat kecil atau besar, tunggal atau multiple, ditemukan 6 12% pasien dengan batu kandung empedu.11 Insidensi koledokolitiasis meningkat seiring dengan pertambahan usia. Sekitar 25% pasien usia lanjut yang dilakukan kolesistektomi memiliki batu pada CBD nya.11 Terbentuknya batu pada saluran empedu dapat disebabkan karena adanya stasis bilier yang dapat disebabkan oleh striktur, stenosis papilla, tumor atau batu sekunder lainnya. Batu duktus koledokus dapat tidak menimbulkan gejala dan ditemukan secara insidental. Batu ini dapat menyebabkan obstruksi baik komplit maupun inkomplit, atau dapat bermanifestasi sebagai kolangitis atau gallstone pancreatitis.12 Nyeri yang disebabkan oleh batu pada duktus koledokus sangat mirip dengan kolik bilier. Mual dan muntah sering ditemukan. Pada pemeriksaan fisik dapat normal tapi nyeri tekan pada ulu hati atau kuadran kanan atas abdomen dengan ikterus sering ditemui. Gejala biasanya hilang timbul, karena nyeri dan ikterus disebabkan oleh batu yang menutupi ampula secara temporer seperti katup berbentuk bola.11 Sebuah batu kecil dapat melewati ampula secara spontan, ditandai dengan meredanya gejala secara spontan. Batu juga dapat terimpaksi seluruhnya, menyebabkan ikterus yang progresif.12Di negara Barat kebanyakan batu di CBD terbentuk di kandung empedu dan bermigrasi ke duktus sistikus lalu ke duktus koledokus. Batu ini disebut batu sekunder karena terbentuknya bukan langsung pada duktus koledokus. Sekitar 75% batu sekunder adalah batu kolesterol, dan 25% batu primer yang langsung terbentuk pada duktus koledokus, dan biasanya merupakan batu pigmen coklat. Batu primer biasanya terjadi karena stasis bilier dan infeksi dan lebih sering terjadi pada populasi Asia.11,12Diagnosis koledokolitiasis ditegakkan atas dasar gejala klinik dan pemeriksaan penunjang. Ada beberapa hal penting dalam menegakkan diagnosis koledokolitiasis, yaitu: adanya riwayat nyeri bilier atau ikterus, nyeri hebat di epigastrium atau abdomen kuadran kanan atas yang menjalar ke skapula atau bahu, mual dan muntah, demam menggigil yang dapat diikuti dengan syok, ikterus.11,12

2. PankreatitisPankreatitis mencakup sekelompok penyakit yang ditandai oleh inflamasi pankreas. Manifestasi klinisnya dapat bekisar dari ringan, hingga inflamasi berat yang mengancam nyawa, dan durasi penyakit dapat bekisar dari serangan sesaat hingga hilangnya fungsi secara permanen. Bedasarkan definisi, pada pancreatitis akut, kelenjar dapat pulih ke normal jika kausa yang mendasari pankreatitis dihilangkan. Dilain pihak, pankreatitis kronik ditandai oleh adanya kerusakan irevesibel parankim eksokrin pankreas.11A. Pankreatitis akutPankreatitis akut adalah sekelompok lesi reversible yang ditandai oleh inflamasi pankreas yang keparahannya berkisar dari edema dan nekrosis lemak hingga nekrosis parenkim yang disertai perdarahan berat. Pankreatitis akut relative sering terjadi, dengan angka insidens pertahun dinegara-negara barat sebesar 10-20 kasus per 100.000 orang. Sekitar 80% kasus dinegara barat berkaitan dengan salah satu dari dua keadaan berikut: penyakit saluran empedu atau alkoholisme. Batu empedu terdapat pada 35%-60% kasus pancreatitis akut, dan sekitar 5% pasien batu empedu berkembang menjadi pancreatitis. Proporsi kasus pankreatitis akut akibat asupan alkohol berlebihan bervariasi dari 65% di Amerika Serikat, hingga 20% di Swedia, hingga 5% atau kurang di Perancis selatan dan Inggris. Rasio pria terhadap wanita adalah 1:3 pada kelompok penyakit saluran empedu dan 6:1 pada kelompok alkoholisme.11Gambaran klinis pankreatitis akut adalah nyeri abdomen. Rasa nyeri bervariasi dari ringan dan tidak nyaman hingga tidak tertahankan. Dapat dicuragai adanya pankreatitis akut, jika terdapat peningkatan kadar amilase dan lipase plasma dan sebab lain penyebab nyeri abdomen sudah disingkirkan.11Pankreatitis akut Full-Blown adalah suatu kedaruratan medis yang sangat penting. Pasien biasanya mengalami abdomen akut mendadak yang sangat membahayakan dan harus dibedakan dari penyakit-penyakit lain seperti ruptur apendisitis akut, perforasi tukak peptik, kolesistitis akut dengan ruptur, dan oklusi pembuluh darah mesenterium yang disertai infark usus. Karakteristik nyeri nya bersifat konstan dan hebat sering terasa di punggung bagian atas.11Temuan laboratorium mencakup peningkatan mencolok kadar amilase serum selama 24 jam pertama, diikuti dengan peningkatan kadar lipase serum dalam 72-96 jam. Glukosuria terjadi pada 10% kasus. Hipokalsemia dapat terjadi karena pengendapan sabun kalsium pada nekrosis lemak. Jika menetap, hal ini merupakan tanda prognosis buruk. Visualisasi langsung pancreas yang membengkak dan meradang secara radiografis bermanfaat dalam penegakan diagnosis pankreatitis.11Kunci tatalaksana pankreatitis akut, yaitu mengistirahatkan pankreas dengan membatasi secara total makanan dan cairan serta terapi suportif. Meskipun kebanyakan pasien pankreatitis akut pulih sempurna, sekitar 5% meninggal akibat syok selama minggu pertama sakit. Sindrom distress pernafasan akut dan gagal ginjal akut adalah komplikasi yang menyulitkan.11

B. Pankreatitis KronikDitandai oleh peradangan pankreas yang disertai dengan kerusakan parenkim eksokrin, fibrosis, dan pada tahap lanjut kerusakan pankreas endokrin. Meskipun pankreatitis kronik dapat bermanifestasi sebagai serangan berulang pankreatitis akut, perbedaan utama antara pankreatitis akut dan kronik adalah kerusakan irevesibel fungsi pankreas yang khas pada pankreatitis kronik. Prevalensi pankreatitis kronik sulit dipastikan, diperkirakan berkisar antara 0,04%-5%. Kausa pankreatitis akut dan kronik banyak yang bertumpang tindih. Sejauh ini, kausa tersering pankreatitis kronik adalah penyalahgunaan alkohol jangka panjang, dan para pasien ini biasanya adalah pria tengah baya.11Gambaran klinis pankreatitis kronik dapat bermanifestasi dalam berbagai bentuk. Penyakit ini mungkin menyebabkan serangan berulang nyeri abdomen yang cukup parah, serangan berulang nyeri ringan, atau nyeri abdomen atau pungung yang menetap. Pankreatitis kronik dapat sama sekali tidak bergejala sampai terjadi insufisiensi pankreas dan timbul diabetes militus (berkaitan dengan kerusakan islet langerhans). Untuk kasus yang lain, serangan berulang jaundice atau ganggguan pencernaan yang tidak jelas, mungkin menjadi petunjuk adanya penyakit pankreas. Serangan dapat dipicu oleh penyalahgunaan alkohol, makan berlebihan (yang menanbah beban pankreas), atau pemakaian opiat atau obat lain yang meningkatkan tonus sfingter oddi.11Diagnosis pankreatitis kronik memerlukan tingkat kecurigaan yang tinggi. Selama serangan nyeri abdomen, mungkin terdapat demam ringan dan peningkatan ringan sampai sedang amylase serum. Namun, jika penyakit telah berlangsung lama petunjuk-petunjuk diagnostic tersebut mungkin sudah tidak ada karena rusaknya sel-sel asinus. Obstruksi akibat batu empedu dapat bermanifestasi sebagai jaundice atau peningkatan kadar fosfatase alkali serum. Visualisasi klasifikasi didalam pankreas dengan computer temografi (CT) dan ultrasonografi dapat menjadi temuan yang sangat membantu diagnosis. Penurunan berat badan dan edema akibat hipoalbuminemia akibat malabsopsi akibat insufisiensi pankreas eksokrin dapat mengarahkan kita pada penyakit ini.11,12Meskipun pankreatitis kronik bukan kondisi akut yang mengancam nyawa, prognosis jangka panjang pasien pankreatitis kronik buruk, dengan angka kematian 20-25 tahun sebesar 50%. Dapat terjadi insufisiensi eksokrin pankreas yang parah dan malabsorpsi kronik, serta diabetes militus. Untuk beberapa pasien masalah dominannya adalah nyeri kronik yang hebat.11

3. Karsinoma Pankreas Adenokarsinoma duktus infiltrative pankreas, yang lebih dikenal sebagai kanker pankreas, adalah kausa ke empat tersering kematian akibat kanker di Amerika Serikat, dibawah kanker paru, kolon, dan payudara. Kanker pankreas adalah salah satu keganasan yang memiliki angka kematian tertinggi. Diperkirakan bahwa pada tahun 2004, sekitar 30.000 orang amerika akan terdiagnosis mengidap kanker pankreas, dan hampir semua penderita kanker pankreas akan meninggal karenanya. Harapan hidup 5 tahun rendah yaitu kurang dari 5%.12,13Epidemiologi, etiologi, dan pathogenesis karsinoma pankreas tidak seperti kanker lain di saluran cerna, tidak banyak yang diketahui tentang kausa kanker pankreas. Kanker pankreas terutama menyerang orang berusia lanjut, dengan 80% kasus terjadi pada usia antara 60 dan 80 tahun. Kanker ini lebih sering pada orang berkulit hitam dari pada putih, dan sedikit lebih banyak pada orang keturunan Yahudi. Pengaruh lingkungan paling kuat adalah merokok, yang diperkirakan meningkatkan resiko kanker pankreas dua kali lebih tinggi. Meskipun besarnya resiko merokok terhadap kanker pankreas tidak besar, dampaknya penting, karena banyaknya jumlah orang merokok. Konsumsi makanan kaya lemak juga diduga berperan, tetapi tidak terlalu konsisten. Pankreatitis kronik dan diabetes militus pernah dikaitkan dengan meningkatnya resiko kanker pankreas. Kanker pankreas lebih sering timbul pada penderita pankreatitis kronik. Namun, peran kausa pankreatitis kecuali pankreatitis herediter, belum dapat dipastikan. Pernah dilaporkan kasus kasus kanker pankreas dalam satu keluarga, dan semakin banyak genetik herediter yang diketahui meningkatkan resiko kanker pankreas.11Gambaran klinis dari karsinoma pankreas tetap asimtomatik sampai perluasannya menekan struktur lain. Nyeri merupakan gejala pertama, tetapi saat nyeri timbul kanker ini tidak dapat disembuhkan lagi. Sebagian besar kasus karsinoma kaput pankreas biasanya menyebabkan jaundice obstruktif, tetapi jaundice ini jarang mengarahkan perhatian kita secara dini kearah kanker invasif. Penurunan berat badan, anorexia, dan malaise cenderung merupakan tanda penyakit stasium telah lanjut.11Gejala krisis karsinoma pancreas biasanya berlangsung singkat dan progresif. Meskipun tumor di caput pancreas cenderung menyumbat saluran empedu, kurang dari 20% kanker pankreas dapat direseksi sewaktu di diagnosis. Telah lama dilakukan penlitian untuk mencari pemeriksaan biokimia yang bermanfaat untuk mendeteksi secara dini kanker pankreas. Onkogen K-RAS mengalami mutasi pada 90% kanker pancreas. Namun, manfaat pemeriksaan skrining untuk mutasi K-RAS ini masih belum terbukti. Kadar serum berbagai enzim dan antigen (misalnya. Antigen Karsinoembrionik dan Antigen CA19-9) didapatkan meningkat, tetapi penanda-penanda ini tidak cukup spesifik atau sensistif untuk digunakan sebagai pemeriksaan skrining.11Beberapa teknik pencitraan, misalnya ultrasonografi endoskopik dan CT, terbukti sangat bermanfaat dalam diagnosis dan tindakan biopsi jarum perkutis. Kedua teknik ini meskipun bermanfaat untuk menegakkan diagnosis, tidak berguna sebagai pemeriksaan skrining.11

2.3.4 PATOFISIOLOGIHiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Bila kadar bilirubin sudah mencapai 22,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning.1,2 Ikterus obstruksi terjadi bila :1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid.Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak disertai dengan dilatasi saluran empedu.2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu Karena adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin terkonyugasi atau bilirubin II) dari saluran empedu ke dalam darah sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah. Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis) Karena terjadi peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-gatal (pruritus).1,3

Berikut merupakan tabel gambaran khas ikterus prehepatik, hepatik, dan posthepatik:

GAMBARANPRE-HEPATIKHEPATTIKPOST-HEPATIK

Warna kulitKuning pucatOranye kuning muda atau tuaKuning hijau muda atau tua

Warna UrineNormal (atau gelap dengan urobilin)Gelap (bilirubin terkonjugasi)Gelap (bilirubin terkonjugasi)

Warna fesesNormal atau gelap (lebih banyak sterkobilin)Pucat (lebih sedikit sterkobilin)Warna dempul (tidak ada sterkobilin)

PruritusTidak adaTidak menetapBiasanya menetap

Bilirubin serum indirect (tak terkon- jugasi)MeningkatMeningkatMeningkat

Bilirubin serum direct (terkonjugasi)NormalMeningkatMeningkat

Bilirubin urineTidak adaMeningkatMeningkat

Urobilinogen urineMeningkatSedikit meningkatMenurun

Batu kandung empedu bisa menyumbat aliran empedu dari kandung empedu, dan menyebabkan nyeri (kolik bilier) atau peradangan kandung empedu (kolesistitis). Batu juga bisa berpindah dari kandung empedu ke dalam saluran empedu, sehingga terjadi jaundice (sakit kuning) karena menyumbat aliran empedu yang normal ke usus. Penyumbatan aliran empedu juga bisa terjadi karena adanya suatu tumor.14Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput pankreas dapat pula menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar; juga karsinoma ampula Vateri. Penyebab yang lebih jarang adalah striktur yang timbul pasca peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta hepatis.1,14

2.3.5 DIAGNOSISUntuk menegakkan diagnosis ikterus obstruksi dapat dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi.

Radiologia. Ultrasonografi (USG)Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan sonografi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis dan dianjurkan merupakan pemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama dilakukan sebelum pemeriksaan pencitraan lainnya. Dengan sonografi dapat ditentukan kelainan parenkim hati, duktus yang melebar, adanya batu atau massa tumor. Ketepatan diagnosis pemeriksaan sonografi pada sistem hepatobilier untuk deteksi batu empedu, pembesaran kandung empedu, pelebaran saluran empedu dan massa tumor tinggi sekali. Tidak ditemukannya tanda-tanda pelebaran saluran empedu dapat diperkirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatan saluran empedu, sedangkan pelebaran saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus obstruksi.15

Gambar 2.3 : Tampak bayangan hyper-echoic dengan acustic shadow diposteriornya didalam lumen ductus choledochus yang melebar, dan double barrel gun sign.

Batu ductus choledochus biasanya terletak pada bagian distal ductus didekat ampulla dan menyebabkan ikterus obstruksi. Gambaran khas batu tampak sebagai massa hyperechoic disertai bayangan akustik, kadang choledhocholithiasis tidak memberikan bayangan akustik atau hanya sedikit sekali. Ductus choledochus berdilatasi akibat obstruksi batu, bersama dengan vena porta terlihat sebagai gambaran double vessel dan disebut double barrel gun sign atau sebagai paralel channel sign.26

b. Computed Tomography (CT) ScanCT scan tidak lebih unggul dari pada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung empedu namun cara ini berguna untuk membantu diagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan 70-90%. CT scan menyediakan evaluasi yang baik dari seluruh saluran empedu karena dapat menentukan anatomi lebih baik daripada ultrasonografi.15

Gambar 2.4 : CT Scan pada Ikterus Obstruksi et causa Ca. Caput pankreas

2.3.6 TATALAKSANAPada dasarnya prinsip penatalaksanaan pada penderita ikterus obstrukti bertujuan untuk menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. 1. Non BedahJika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang timbul bisa dihindari dengan tidak mengkonsumsi makanan berlemak. Jika obstruksinya di intrahepatik modalitas penatalaksanaannya berupa menghilangkan keluhan karena ikterus dan keluhan pruritus dengan diberikan ; prednisolon 30 mg/hari, kolestiramin 12-16 mg/hari terbagi dalam 2-4 dosis, asam ursodeoksikolat (UDCA) dosis tinggi 20 mg/kgBB. 2. BedahSumbatan billier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan jika obstruksi disebabkan oleh batu. Tindakan bedah yang dapat dilakukan antara lain : a. Kolesistektomi TerbukaOperasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.8b. Kolesistektomi LaparoskopiIndikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi.8c. Untuk sumbatan maligna ada dua tipe pembedahan, yang pertama jika tumor kecil, ada kesempatan untuk mengangkat semua tumornya, lalu tujuan pembedahan yaitu untuk menyembuhkan kanker. Yang kedua jika kanker atau keganasan sudah terlalu besar dan menyebar sehingga tidak dapat diangkat secara komplit, maka tujuan pembedahan hanya meringankan gejala-gejala atau maencegah masalah yang akan datang, tipe pembedahan kedua ini dikenal sebagai pembedahan paliatif, dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas dan menyenangkan pasien. Pembedahan yang seringkali dilakukan untuk penyembuhan dikenal sebagai prosedur Whipple. Pada operasi ini kepala kaput pankreas dan kadang korpus pankreas di reseksi bersama sebagian lambung dan usus halus, kandung empedu, sebagian common bile duct ductus dan kelenjar limfe terdekat. Ketahanan hidup (survival rate ) 5 tahun pada pasien yang telah mengalami operasi kanker pankreas yaitu 20%. Operasi paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengurangi gejala jika kanker telah menyebar atau tidak dapat dilakukan operasi sebagai contoh, pembedahan ini dilakukan untuk mengurangi sumbatan saluran bilier antara lain operasi bypass common bile duct ke usus halus.2,16

2.3.7 KOMPLIKASI1. PruritusPruritus merupakan morbiditas yang penting dan sering terjadi baik pada kolestasis intrahepatik maupun ekstrahepatik. Daerah predileksinya meliputi seluruh bagian tubuh dengan daerah telapak tangan dan kaki, permukaan ekstensor ekstremitas, wajah, telinga, dan trunkus superior memiliki tingkat keparahan yang lebih tinggi. Mekanisme terjadinya pruritus masih belum diketahui secara pasti. Deposit garam empedu di kulit diketahui memiliki efek pruritogenik secara langsung. Namun sudah dibuktikan bahwa teori ini tidak benar. Sebagai tambahan, hiperbilirubinemia indirek tidak dapat menyebabkan pruritus.1,3,11Teori lain menyatakan bahwa pruritus pada kolestasis disebabkan karena konsentrasi garam empedu yang tinggi di hati menyebabkan kerusakan hati sehingga terjadi pelepasan substansi yang bersifat pruritogenik (misalnya histamin) .1,32. Sirosis dan Gagal HatiSirosis dan gagal hati dapat terjadi pada pasien yang mengalami keterlambatan diagnosis sehingga fungsi hati sudah tidak dapat dipertahankan lagi.1,3

3. SepsisSepsis dapat terjadi karena komplikasi dari kolesistitis akut serta kronis yang dapat menyebabkan superinfeksi bakteri yang disertai dengan kolangitis serta dapat terjadi kematian .1

4. CholangitisAdalah suatu kondisi dimana empedu didalam saluran-saluran common, hepatik, dan intrahepatik menjadi terinfeksi. Seperti cholecystitis, infeksi menyebar melalui saluran-saluran dari usus kecil setelah saluran-saluran menjadi terhalang oleh sebuah batu empedu. Pasien-pasien dengan cholangitis dengan suatu demam yang tinggi dan peningkatan jumlah-jumlah sel darah putih, cholangitis mungkin berakibat pada suatu abses (abscess) didalam hati atau sepsis.3,11

2.3.8 PROGNOSISDiagnosis dini dan pengobatan memainkan peran penting dalam prognosis pasien dengan ikterus obstruksi. Beberapa faktor termasuk kelompok usia tua, durasi ikterus, penyebab oleh keganasan, tingginya tingkat bilirubin dan komplikasi pasca operasi (misalnya sepsis, koagulopati, koma hepatik dan gagal ginjal) dilaporkan dengan tingkat kematian yang tinggi pada pasien ikterus obstruksi. Prognosis ikterus obstruksi tergantung penyakit dasarnya. Pasien ikterus obstruksi dengan etiologi Ca.Caput Pankreas prognosa nya buruk jika kanker telah menyebar ke organ atau jaringan yang jauh. Pada pasien ikterus obstruksi dengan etiologi sumbatan batu seperti koledokolitiasis prognosisnya jauh lebih baik.16

BAB IIIKESIMPULAN

Kata Jaundice berasal dari kata Perancis jaune yang berati kuning. Jaundice atau ikterus atau kuning adalah perubahan warna kulit, sclera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah (hiperbilirubinemia). Jaundice biasanya bisa terlihat jika kadar bilirubin serum melebihi 2,0-2,5 mg/dL ( 34 hingga 43mol/L) atau sekitar dua kali batas atas kisaran normal. Jika jaundice dapat dilihat nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7mg%.1Ikterus dapat dibedakan menjadi tiga yaitu ikterus pre hepatik, ikterus hepatik, dan ikterus post hepatik.1,2 Ikterus obstruksi dapat diartikan sebagai ikterus post hepatik yang disebabkan oleh obstruksi sekresi bilirubin yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Akibat hambatan tersebut terjadi regurgitasi bilirubin kedalam aliran darah, sehingga terjadilah ikterus obstruksi.2Sumbatan billier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan jika ikterus obstruksi disebabkan oleh batu tindakan bedah yang dapat dilakukan antara lain yaitu; kolesistektomi terbuka, kolesistektomi laparaskopik, sfingteroktomi/ papilotomi, dan pembedahan terhadap striktur/ stenosis..1