REFLEKSI KASUS

PENATALAKSANAAN IKTERUS NEONATORUM

Disusun Oleh :Dian Pratama Putra

H2A008012

Pembimbing:dr. Agus Saptanto, Sp. A.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2012

Penatalaksanaan

Ikterus Neonatorum

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk

mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat

menbimbulkan kernikterus atau ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab

langsung ikterus. Dianjurkan agar dilakukan fototerapi, dan jika tidak berhasil

transfuse tukar dapat dilakukan untuk mempertahankan kadar maksimum bilirubin

total dalam serum dibawah kadar maksimum pada bayi preterm dan bayi cukup

bulan yang sehat. Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme

bilirubin (plasma atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian

kolesteramin), terapi sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga

dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin. Dikemukakan pula bahwa obat-

obatan IVIG (Intra Venous Immuno Globulin) dan Metalloporphyrins dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis, meningkatkan konjugasi dan ekskresi

bilirubin.1,2,3

Tabel Kadar bilirubin indirek maksimum (bayi preterm)2

BB lahir (g) Tidak ada komplikasi Ada komplikasi

< 1000 12-13 10-12

1000-1250 12-14 10-12

1251-1499 14-16 12-14

1500-1999 16-20 15-17

2000-2500 20-22 18-20

Komplikasi: Asfiksia, asidosis, hipoksia, hipotermia, hipoalbuminemia, meningitis, PIV, hemolisis, hipoglikemia atau tanda-tanda kernikterus.

Tabel Kadar bilirubin indirek pada bayi cukup bulan yang sehat.2

Umur (jam) Fototerapi Fototerapi&persiapan transfusi tukar

Transfusi tukar jika fototerapi gagal

< 24 - - -24-48 15-18 25 2049-72 18-20 30 25> 72 20 30 25> 2 Minggu Transfusi tukar Transfusi tukar Transfusi tukar

Fototerapi

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958.

Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru

mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin.

Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi

senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk

isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke

dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik

usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus.1,5

Gambar 2.4 Prinsip Fototerapi.5

Fototerapi tetap menjadi standar terapi hiperbilirubinemia pada bayi.

Fototerapi yang efisien dapat menurunkan konsentrasi bilirubin serum secara

cepat. Pembentukan lumirubin, komponen yang larut air merupakan prinsip

eliminasi bilirubin dengan fototerapi. Dua faktor yang menentukan rata-rata

pembentukan lumirubin antara lain:3,5

1. Spektrum cahaya

Karena bilirubin adalah pigmen kuning maka lebih mudah mengabsorbsi

cahaya biru (dengan panjang gelombang 450 nm). Oleh karena itu cahaya

biru paling efektif dalam menurunkan hiperbilirubinemia, tetapi

ketegangan pada mata dan kesulitan untuk mendeteksi adanya sianosis

pada bayi membatasi rumah sakit untuk menggunakannya. Gelombang

yang lebih panjang (hijau) dapat menembus kulit lebih dalam dan lebih

efektif berinteraksi dengan bilirubin yang terikat albumin, tetapi cahaya

putih fluoresens adalah yang paling umum digunakan dalam fototerapi.

2. Dosis total cahaya

Dosis cahaya yang masuk atau penyinaran tergantung pada kekuatan

cahaya dan jaraknya dari bayi. Untuk fototerapi standar, delapan bohlam

lampu putih fluoresens digunakan untuk menghantarkan 6 -12 μW/cm2

luas permukaan tubuh yang terpapar tiap nanometer (nm) panjang

gelombang. Terdapat hubungan antara dosis dengan degradasi bilirubin

sampai dosis saturasi tercapai. Hal ini bisa dicapai dengan memberikan

paparan pada permukaan kulit secara maksimum dari 40 mW/cm2 per nm

cahaya yang sesuai. Di atas titik saturasi, peningkatan intensitas tidak

memberikan efek tambahan apa-apa.

3. Efikasi terapi sinar meningkat dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin,

tetapi tidak efektif untuk menurunkan konsentrasi bilirubin di bawah 100

mmol/l. Penurunan sebanyak 50% dapat dicapai dalam 24 jam dengan

kadar bilirubin >15 mg/dL menggunakan cahaya biru yang memiliki

spektrum emisi yang sama dengan spektrum absorpsi bilirubin.

4. Faktor lain adalah usia bayi, umur gestasi, berat badan dan etiologi ikterus.

Terapi sinar  paling efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil dan

paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan

pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit. Selain

itu, makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi, makin

efektif.

5. Faktor yang mengurangi efikasi terapi sinar  adalah paparan kulit yang

tidak adekuat, sumber cahaya terlalu jauh dari bayi (radiasi menurun

secara terbalik dengan kuadrat jarak), lampu fluoresens yang terlalu panas

menyebabkan perusakan fosfor secara cepat dan emisi spektrum dari

lampu yang tidak tepat. Idealnya, semua ruang perawatan perinatologi

memiliki peralatan untuk melakukan terapi sinar  intensif.

Gambar 2.5 Faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitas fototerapi.5

Fototerapi yang intensif dapat membatasi kebutuhan akan transfusi tukar.

Fototerapi (penyinaran 11-14 μW/cm2/nm) dan pemberian asupan sesuai

keperluan (feeding on demand) dengan formula atau ASI dapat menurunkan

konsentrasi bilirubin serum > 10 mg/dl dalam 2-5 jam. Saat ini, banyak bayi

mendapatkan fototerapi dalam dosis di bawah rentang terapeutik yang optimal.

Tetapi terapi ini cukup aman, dan efeknya dapat dimaksimalkan dengan

meningkatkan area permukaan tubuh yang terpapar dan intensitas dari sinar.1,5

Bayi yang diterapi dengan fototerapi ditempatkan di bawah sinar (delapan

bohlam lampu fluoresens) dan lebih baik dalam keadaan telanjang dengan mata

tertutup. Temperatur dan status hidrasi harus terus dipantau. Fototerapi dapat

sementara dihentikan selama 1 – 2 jam untuk mempersilahkan keluarga

berkunjung atau memberikan ASI atau susu formula. Waktu yang tepat untuk

memulai fototerapi bervariasi tergantung dari usia gestasi bayi, penyebab ikterus,

berat badan lahir, dan status kesehatan saat itu. Fototerapi dapat dihentikan ketika

konsentrasi bilirubin serum berkurang hingga sekitar 4-5 mg/dl.5

Gambar 2.6 Petunjuk penggunaan fototerapi pada neonatus dengan usia gestasi ≥ 35 minggu.4

Terapi sinar  konvensional dan intensif

Secara umum terapi sinar dibagi menjadi terapi sinar konvensional dan intensif.

Terapi sinar konvensional menggunakan panjang gelombang 425-475 nm.

Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 mwatt/cm2 per nm. Cahaya

diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. Sedangkan fototerapi intensif

menggunakan intensitas penyinaran > 12 μW/cm2/nm dengan area paparan

maksimal.1

Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari

biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes.

Cahaya biru khusus memiliki kerugian karena dapat membuat bayi terlihat biru,

walaupun pada bayi yang sehat, hal ini secara umum tidak mengkhawatirkan.

Untuk mengurangi efek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian

tengah unit terapi sinar  standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap

bagian samping unit.1

Persiapan Unit Terapi sinar

Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan sehingga suhu di

bawah lampu antara 28 0C - 30 0C.

Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik.

Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip (flickering):

o Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut.

o Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun

tabung masih bisa berfungsi.

Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di

sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya

sebanyak mungkin kepada bayi1.

Pemberian Terapi Sinar :

o Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar.

o Bila berat bayi ≥ 2 kg, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada

basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator.

o Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik.

o Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak

ikut tertutup. Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip.

o Balikkan bayi setiap 3 jam

o Pastikan bayi diberi makan. Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan

ASI ad libitum, paling kurang setiap 3 jam:

- Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar  dan lepaskan

penutup mata

- Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan

lain (contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya.

o Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa, tingkatkan

volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari selama bayi

masih diterapi sinar .

o Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan

pindahkan bayi dari terapi sinar .

o Selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih

lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi

khusus.

o Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan. Pindahkan bayi dari

unit terapi sinar  hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa

dilakukan di dalam unit terapi sinar . Bila bayi sedang menerima oksigen,

matikan sinar terapi sinar  sebentar untuk mengetahui apakah bayi

mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru)

o Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar  setiap 3 jam.

Bila suhu bayi lebih dari 37,5 0C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk

sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar  sampai suhu bayi antara

36,5 0C – 37,5 0C.

o Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus:

Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL

Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar,

persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah

sakit tersier atau pusat untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah

ibu dan bayi.

o Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar  setelah 3

hari.

o Setelah terapi sinar  dihentikan:

Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum

bila memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan

metode klinis.

Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum  berada di atas

nilai untuk memulai terapi sinar, ulangi terapi sinar seperti yang telah

dilakukan.

o Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik

dan tidak ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi.

o Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa

kembali bayi bila bayi bertambah kuning1.

Komplikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat jarang terjadi dan reversibel.Tabel Komplikasi terapi sinar.1

Kelainan Mekanisme yang mungkin terjadi

Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik hasil

penyinaran bilirubin

Diare Bilirubin indirek menghambat laktase

Hemolisis Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi

eritrosit

Dehidrasi Bertambahnya Insensible Water Loss (30-

100%) karena menyerap energi foton

Ruam kulit Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast

kulit dengan pelepasan histamin

Transfusi tukar

Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang

dilanjutkan dengan pemasukan darah dari donor dalam jumlah yang sama. Teknik

ini secara cepat mengeliminasi bilirubin dari sirkulasi. Antibodi yang bersirkulasi

yang menjadi target eritrosit juga disingkirkan. Transfusi tukar sangat

menguntungkan pada bayi yang mengalami hemolisis oleh sebab apapun. Satu

atau dua kateter sentral ditempatkan, dan sejumlah kecil darah pasien dikeluarkan,

kemudian ditempatkan sel darah merah dari donor yang telah dicampurkan

dengan plasma. Prosedur tersebut diulang hingga dua kali lipat volume darah telah

digantikan. Selama prosedur, elektrolit dan bilirubin serum harus diukur secara

periodik. Jumlah bilirubin yang dibuang dari sirkulasi bervariasi tergantung

jumlah bilirubin di jaringan yang kembali masuk ke dalam sirkulasi dan rata-rata

kecepatan hemolisis. Pada beberapa kasus, prosedur ini perlu diulang untuk

menurunkan konsentrasi bilirubin serum dalam jumlah cukup. Infus albumin

dengan dosis 1 gr/kgBB 1 – 4 jam sebelum transfusi tukar dapat meningkatkan

jumlah total bilirubin yang dibuang dari 8,7 – 12,3 mg/kgBB, menunjukkan

kepentingan albumin dalam mengikat bilirubin.1

Sejumlah komplikasi transfusi tukar telah dilaporkan, antara lain

trombositopenia, trombosis vena porta, enterokolitis nekrotikan, gangguan

keseimbangan elektrolit, graft-versus-host disease, dan infeksi. Oleh sebab itu

transfusi tukar hanya didindikasikan pada bayi dengan kriteria sebagai berikut:

1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu

2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir

3. Gagal fototerapi intensif

4. Kadar bilirubin direk > 3,5 mg/dl di minggu pertama

5. Serum bilirubin indirek > 25 mg/dl pada 48 jam pertama

6. Hemoglobin < 12 gr/dl

7. Bayi pada resiko terjadi ensefalopati bilirubin

8. Munculnya tanda-tanda klinis yang memberikan kesan kernikterus pada

kadar bilirubin berapapun

Penggunaan transfusi tukar menurun secara drastis setelah pengenalan

prosedur fototerapi, dan optimalisasi fototerapi lebih lanjut dapat membatasi

penggunaannya.1

Transfusi pengganti digunakan untuk:

1. Mengatasi anemia akibat proses isoimunisasi.

2. Menghilangkan sel darah merah yang tersensitisasi

3. Menghilangkan serum bilirubin

4. Meningkatkan albumin bebas sehingga meningkatkan jumlah bilirubin yang

terikat albumin.

Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar

1. Darah yang digunakan harus golongan O.

2. Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood. Kerjasama dengan

dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan

kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar.

3. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan,

harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila

darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap

bayi.

4. Pada inkompatibilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau

rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan

bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya

menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan

bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul.

5. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi

antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu.

6. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor ditiping dan

crossmatched terhadap plasma dan eritrosit bayi.

7. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume

exchange) yaitu sekitar 160 ml/kgBB (dengan asumsi volume darah bayi

baru lahir adalah 80 ml/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%.

8. Simple Double Volume. Push-Pull Tehcnique.

Jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis atau vena saphena

magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian.

9. Isovolumetric. Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui

arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah

yang sama.

10. Partial Exchange Tranfusion. Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya

pada bayi dengan polisitemia.

11. Di Indonesia, untuk kasus kedaruratan, transfusi tukar pertama

menggunakan golongan darah O rhesus positif.5

12. Setiap 4-8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa

setiap hari sampai stabil.7

Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi:

-          Emboli, trombosis

-          Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia

-          Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin

-          Perforasi pembuluh darah(1).

Komplikasi tranfusi tukar

-          Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis

-          Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung

-          Gangguan elektrolit: hipo atau hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis

-          Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih

-          Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan

-          Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia(1).

Perawatan pasca tranfusi tukar

-          Lanjutkan dengan terapi sinar

-          Awasi ketat kemungkinan terjadinya komplikasi(1)

Persiapan Tindakan Tranfusi Tukar :

1. Berikan penjelasan tentang tujuan dan risiko tindakan, mintakan

persetujuan tertulis dari orang tua penderita

2. Bayi jangan diberi minum 3 – 4 jam sebelum tindakan. Bila tranfusi harus

segera dilakukan isi lambung dikosongkan dengan sonde dan

menghisapnya.

3. Pasang infus dengan tetesan rumatan dan bila tali pusat telah mengering

kompres dengan NaCl fisiologis

4. Bila memungkinkan 2 jam sebelumnya berikan infus albumin terutama

jika kadar albumin < 2,5 gr/dL. Diharapkan kapasitas ikatan albumin-

bilirubin di dalam darah meningkat sebelum tranfusi tukar sehingga resiko

kernikterus menurun, kecuali ada kontraindikasi atau tranfusi tukar harus

segera dilakukan.

5. Pemeriksaan laboratorium pra tranfusi tukar antara lain semua elektrolit,

GDS, hemoglobin, hematokrit, retikulosit, trombosit, kadar bilirubin

indirek, albumin, golongan darah, rhesus, uji coombs direk dan indirek,

kadar G6PD dan enzim eritrosit lainnya serta kultur darah.

6. Koreksi gangguan asam basa, hipoksia, dan hipotermi sebelum memulai

tranfusi tukar.

7. Periksa ulang apakah donor yang diminta telah sesuai dengan permintaan

(cek label darah).1

Jumlah Darah Donor yang Dipakai

Jika darah donor yang diberikan berturut-turut 50 ml/kgBB, 100 ml/kgBB, 150

ml/kgBB dan 200 ml/kgBB maka darah bayi yang terganti berturut-turut adalah

45%, 70%, 85-85% dan 90%.1

Pelaksanaan Tranfusi Tukar

1. Mula-mula darah bayi dihisap sebanyak 10–20 mL atau tergantung berat

badan bayi, jangan melebihi 10 % dari perkiraan volume darah bayi

2. Darah dibuang melalui pipa pembuangan dengan mengatur klep pada three

way stopcock. Jika ada pemeriksaan yang belum lengkap dapat memakai

darah ini karena belum bercampur dengan darah donor

3. Masukkan darah donor dengan jumlah yang sama secara perlahan-lahan.

Kecepatan menghisap dan mengeluarkan darah sekitar 2 ml/kgBB/menit

4. Setelah darah masuk ke tubuh ditunggu selama 20 detik, agar beredar

dalam sirkulasi

5. Hisap dan masukkan darah berulang kali dengan cara yang sama sampai

target transfusi tukar selesai

6. Catat setiap kali darah yang dikeluarkan dan yang masuk pada lembaran

observasi transfusi tukar

7. Jika memakai darah dengan pengawet asam sitrat atau stearat fosfat

(ACD/PCD) setiap tranfusi 100 mL diberikan 1 mL kalcium glukonas 10

% intra vena perlahan-lahan. Pemberian tersebut terutama bila kadar

kalsium sebelum tranfusi < 7,5 mg/dL. Bila kadarnya di atas normal maka

kalsium glukonas tidak perlu diberikan. Pemberian larutan kalsium

glukonas harus dilakukan secara perlahan-lahan karena bila terlalu cepat

dapat mengakibatkan timbulnya bradikardi atau cardiac arest. Beberapa

peneliti menganjurkan untuk tidak memberikan kalsium kecuali pada

pemeriksaan fisik dan elektrokardiografi menunjukkan adanya tanda-tanda

hipokalsemia

8. Selama tindakan semua tanda-tanda vital harus diawasi dengan neonatal

monitoring

9. Setelah transfusi tukar selesai, darah bayi diambil untuk pemeriksaan

pasca transfusi tukar

10. Jika tidak diperlukan transfusi tukar ulang, lakukan jahitan silk purse

string atau ikatan kantung melingkari vena umbilikalis. Ketika kateter

dicabut, jahitan yang mengelilingi tali pusat dikencangkan1.

Gambar 2.7 Pedoman transfusi tukar pada neonatus dengan usia gestasi ≥ 35 minggu.4

Tabel 2.6 Pedoman fototerapi dan transfusi tukar neonatus usia gestasi ≥ 35

minggu.4

Terapi farmakologis

Fenobarbital telah digunakan sejak pertengahan tahun 1960 untuk meningkatkan

konjugasi dan ekskresi bilirubin dengan mengaktivasi enzim glukoronil-

transferase, tetapi penggunaanya kurang efektif. Percobaan yang dilakukan pada

mencit menunjukkan fenobarbital mengurangi metabolisme oksidatif bilirubin

dalam jaringan saraf sehingga meningkatkan resiko efek neurotoksik. Pemberian

fenobarbital akan membatasi perkembangan ikterus fisiologis pada bayi baru lahir

bila diberikan pada ibu dengan dosis 90 mg/24 jam sebelum persalinan atau pada

saat bayi baru lahir dengan dosis 10 mg/kg/24 jam. Meskipun demikian

fenobarbital tidak secara rutin dianjurkan untuk mengobati ikterus pada neonatus

karena:1,5

a. Pengaruhnya pada metabolisme bilirubin baru terlihat setelah beberapa hari

pemberian.

b. Efektivitas obat ini lebih kecil daripada fototerapi dalam menurunkan kadar

bilirubin.

c. Mempunyai pengaruh sedatif yang tidak menguntungkan.

d. Tidak menambah respon terhadap fototerapi.

Beberapa penelitian juga menguji efektivitas dari enzim bilirubin oksidase

yang diperoleh dari fungi. Bilirubin tidak terkonjugasi dimetabolisme oleh enzim

bilirubin oksidase. Ketika darah melalui filter yang mengandung bilirubin

oksidase tersebut maka > 90% bilirubin didegradasi dalam sekali langkah.

Prosedur tersebut terbukti bermanfaat dalam terapi hiperbilirubinemia

neonatorum, tetapi belum diujikan secara klinis. Lebih lanjut, kemungkinan dapat

terjadi reaksi alergi pada penggunaan prosedur tersebut karena enzim diperoleh

dari fungus.1

Pencegahan

Reduksi bilirubin dalam sirkulasi enterohepatik

Bayi baru lahir yang tidak diberi asupan secara adekuat dapat meningkatkan

sirkulasi enterohepatik bilirubin, karena keadaan puasa dapat meningkatkan

akumulasi bilirubin. Peningkatan jumlah asupan oral dapat mempercepat ekskresi

bilirubin, sehingga pemberian ASI yang sering atau asupan tambahan dengan susu

formula efektif dalam menurunkan kadar bilirubin serum pada bayi yang sedang

menjalani fototerapi. Sebaliknya, asupan tambahan dengan air atau dekstrosa

dapat mengganggu produksi ASI, sehingga dapat meningkatkan konsentrasi

bilirubin.1

Tidak ada obat-obatan atau agen-agen lain yang dapat menurunkan

sirkulasi enterohepatik bilirubin. Pada tikus percobaan, karbon aktif dapat

berikatan dengan bilirubin dan meningkatkan ekskresinya, tetapi efikasi dari

karbon aktif tersebut pada bayi belum pernah diujikan. Pada sebuah penelitian,

penggunaan agar pada bayi yang sedang menjalani fototerapi secara signifikan

dapat menurunkan durasi fototerapi dari 48 jam menjadi 38 jam. Cholestyramine

yang digunakan untuk terapi ikterus obstruktif, dapat meningkatkan ekskresi

bilirubin melalui ikatan dengan asam empedu di dalam intestinal dan membentuk

suatu kompleks yang tidak dapat diabsorbsi.1,5

Inhibisi produksi bilirubin

Metalloporfirin sintetis dapat menghambat produksi bilirubin dengan menjadi

inhibitor kompetitif enzim heme-oksigenase. Pada bayi prematur dengan berat

lahir 1500-2500 gram, dosis tunggal mesoporfirin timah intramuskular (6

μmol/kg) yang diberikan dalam 24 jam pertama kelahiran dapat menurunkan

kebutuhan fototerapi sebesar 76%, dan menurunkan konsentrasi puncak bilirubin

serum sebesar 41%. Satu-satunya efek yang merugikan adalah eritema sementara

akibat fototerapi. Walaupun tampak sangat menjanjikan, metalloporfirin saat ini

belum disetujui penggunaannya pada bayi baru lahir.1

Pencegahan ensefalopati bilirubin

Sekali bilirubin terakumulasi, peningkatan pH otak dapat membantu mencegah

ensefalopati, karena bilirubin lebih mudah larut dalam suasana alkali. Pada bayi

baru lahir dengan hiperbilirubinemia berat, alkalinisasi yang cukup (pH 7,45 –

7,55) dapat diperoleh dengan infus bikarbonat atau dengan menggunakan strategi

ventilator untuk menurunkan tekanan parsial karbon dioksida sehingga pH

meningkat.1

Indikasi untuk merujuk ke RS4

Ikterus timbul dalam 24 jam kehidupan

Ikterus hingga di bawah umbilikus

Ikterus yang meluas hingga ke telapak kaki harus dirujuk segera karena

kemungkinan membutuhkan transfusi tukar.

Riwayat keluarga dengan penyakit hemolitik yang signifikan atau

kernikterus

Neonatus dengan keadaan umum yang kurang baik

Ikterus memanjang > 14 hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ennery, P., Eidman, A., Tevenson, D., 2001. Neonatal Hyperbilirubinemia. New England Journal of Medicine, Vol. 344, No. 8.

2. Kliegman, Robert M. 2004. Neonatal Jaundice And Hyperbilirubinemia Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB Editors. Nelson Textbook Of Pediatrics. 17Th Edition. Philadelphia, Pennsylvania : Saunders.

3. Etika, R., Harianto, A., Indarso, F., Damanik, Sylviati M. 2004. Hiperbilirubinemia Pada Neonatus. Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fk Unair/Rsu Dr. Soetomo - Surabaya

4. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. 2004. Management Of Hyperbilirubinemia In The Newborn Infant 35 Or More Weeks Of Gestation. Pediatrics; 114;297-316.

5. Maisels, M. J., & Mcdonagh, Antony F. 2008. Phototherapy For Neonatal Jaundice. New England Journal of Medicine; 358:920-8.

ALGORITMA PENANGANAN IKTERUS NEONATORUM