Bentuk W. 1

IKRAR WAKAF

BISMILLAHHIROHMANNIROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap:H. Syaiful Hakim Tempat Tanggal Lahir:Pati, 01 - 07 1947Agama:Islam Pekerjaan:Tani Jabatan (bagi wakif badan hukum):-Kewarganegaraan:Indonesia Tempat Tinggal:SarolangunBertindak untuk dan atas nama:Wakif Pada hari ini, hari rabu:Rabu Tanggal:28 Maret 2012

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak miliki saya :

Berupa 2):Tanah Pekarangan Sertifikat/persil Nomor:Kelas Desa:Koto Rayo Ukuran Panjang :22 MLebar:14 MLuas: 308 M

Terletak di:RT. 04 Dusun Sungai Abu

Desa:Koto Rayo Kecamatan:Tabir Kabupaten:MeranginProvinsi:Jambi

Dengan batas batas :

SebelahTimur:SuryonoBarat:Wasito Utara:TurilSelatan:Sungai Untuk keperluan:Lokasi Madrasah

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap:Desi Putri Tempat Tanggal Lahir:Sungai Abu, 21 Desember 1986Agama:Islam Pekerjaan:PendidikJabatan dalam nadzir:Ketua Kewarganegaraan:Indonesia Tempat Tinggal:Sungai Abu

Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan dihadapan PPAIW Kecamatan Tabir Kabupaten/Kota Merangin Provinsi Jambi dengan disaksikan oleh saksi saksi :

1.Nama Lengkap:SuryonoTempat tanggal lahir / umur:48 tahunAgama:Islam Pekerjaan:Tani Kewarganegaraan:IndonesiaTempat tinggal:Unit XI Kuamang Kuning

2.Nama Lengkap:Warsito Tempat tanggal lahir / umur:45 tahunAgama:Islam Pekerjaan:Tani Kewarganegaraan:IndonesiaTempat tinggal:RT. 04 Sungai Abu

Ikrar wakaf ini dibuat dengan rangkap tigaLembar pertama untuk nadzir Lembar kedua untuk PPAIW Lembar ketiga untuk Wakif

Demikianlah ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

NadzirWakif

DESI PUTRIH. SYAIFUL HAKIM

Saksi saksi 1. Suryono 1. .. 2. Warsito2. ..

Mengetahui,Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Drs. SALEH.Y NIP. 19660941996011001

Bentuk. W. K

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

Nomor : .

Dengan ini, saya Kepala Desa Koto Rayo Kecamatan Tabir, menerangkan bahwa tanah :

Berupa :Tanah Pekarangan Sertifikat:Kelas Desa:Koto Rayo Ukuran Panjang :22 MLebar:14 MLuas: 308 M

Terletak di:RT. 04 Dusun Sungai Abu

Desa:Koto Rayo Kecamatan:Tabir Kabupaten:MeranginProvinsi:Jambi

Dengan batas batas :

SebelahTimur:SuryonoBarat:Wasito Utara:TurilSelatan:Sungai

Adalah benar tanah wakaf.

Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Koto rayo, 28 Maret 2012

Kepala Desa Koto Rayo

ABDULLAH.R

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap:H. Syaiful Hakim Tempat Tanggal Lahir:Pati, 01 - 07 1947Agama:Islam Pekerjaan:Tani Kewarganegaraan:Indonesia Tempat Tinggal:Sarolangun

Dengan ini menyatalat dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami benar ada memiliki sebidang tanah yang terletak di RT. 04. Dusun Sungai Abu Desa Koto Rayo Kecamatan Tabir Kabupaten/Kota Merangin Provinsi Jambi

Ukuran Panjang :22 MLebar:14 MLuas: 308 M

Dengan batas batas :

SebelahTimur:SuryonoBarat:Wasito Utara:TurilSelatan:Sungai

2. Riwayat asal susl tanah : Ganti Rugi/Jual beli 3. Tanah tersebut tidak dalam masalah dan sengketa dengan pihak lain serta belum memiliki sertipikat.

Demikialah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sekiranya surat pernyataan ini terbukti palsu atau tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Koto Rayo, 28 Maret 2012 Diketahui Oleh Kades Koo Rayo Kami Yang Menyatakan

ABDULLAH. RH. SYAIFUL HAKIM