8/10/2019 Ijin Operasional Madrasah Format PM07 Lampiran

1/2

LAMPIRAN BERITA ACARAVERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF, TEKNIS, DAN KELAYAKANPERMOHONAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

HASIL VERIFIKASI DOKUMENPERSYARATAN ADMINISTRATIF, TEKNIS, DAN KELAYAKAN

Nama calon Madrasah : Madrasah Ibtidaiyah ( MI) YPI Al-Ulfah 2Alamat Calon Madrasah : Kp. Urug RT. 01 RW. 03 Desa Sukaraja

Kec. Banyuresmi Kab. Garut Prov. Jawa BaratNama Penyelenggara : Yayasan Islam Al-UlfahAkte Notaris : Nomor 02Pengeasahan Akte Notaris : 06 Pebruari 2013

A. Persyaratan Administratif

No Persyaratan/Dokumen Kelengkapan Keterangan Ya Tidak

1 Formulir Permohonan Izin Pendirian Madrasah

2Fotokopi sahAkte Notaris Lembaga PenyelenggaraPendidikan yang berbadan hukum yang telahdisahkan dari Kemenkumham RI

3 Fotokopi sah SK Struktur Organisasidan SusunanPengurus lembaga calon penyelenggara

4 Fotokopi sah KTP Pengurus lembaga calonpenyelenggara

5 Fotokopi sah Anggaran Dasar/Anggaran RumahTangga (AD/ART) lembaga calon penyelenggara

6 Fotokopi SK Struktur Manajemen dan PersonaliaMadrasah yang akan didirikan

7Surat Pernyataan Jaminan PembiayaanPendidikan paling sedikit 1 (satu)tahunberikutnya (bermaterai 6000)

B. Persyaratan Teknis

No Persyaratan/Dokumen Kelengkapan/Memenuhi Keterangan Ya Tidak

1 Dokumen Kurikulum

2Dokumen Rencana Induk PengembanganMadrasah yang dilengkapi dengan Master PlanPengembangan Madrasah

3 Jumlah minimal guru4 Kualifikasi minimal guru5 Kualifikasi minimal Kepala Madrasah6 Jumlah minimal tenaga administrasi

7 Kualifikasi minimal tenaga administrasiLuas tanah/lahan minimal

8/10/2019 Ijin Operasional Madrasah Format PM07 Lampiran

2/2