Pamekasan , 2 Maret 2011 Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin BUPATI PAMEKASAN Kuliah Pasca Sarjana . Yth. Bapak

di Pamekasan

Dengan hormat , Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : Drs. H.M. SAMLAN Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 18 Nopember 1964 NIP : 19641118199003 1007 Pangkat , Gol/Ruang : Pembina TK I /IV-B Jabatan : Pengawas Madya Unit Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan Dengan ini kami menyampaikan permohonan kepada Bapak , untuk mendapatkan Surat Ijin Kuliah Program pasca Sarjana (S2 Fakultas Pendidikan Ilmu Pengetahun Sosisal (FPIPS ) Jurusan IPS pada Universitas Kanjuruhan Malang Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy sah Kartu Pegawai ( KARPEG ) 2. Foto Copy sah NIP Baru, 3. Foto Copy sah SK Calon Pegawai Negeri Sipil 4. Foto Copy sah SK Pegawai Negeri Sipil , 5. Foto Copy sah SK. Kenaikan Pangkat 6. Foto Copy sah SK. Berkala terakhir , 7. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan DP 3 terakhir, 8. Foto Copy sah Ijazah terakhir , 9. Daftar Riwayat Hidup 10. Surat Pernyataan ( Perkuliahan tidak mengganggu kedinasan ) 11. Surat Keterangan penerimaan / lulus ujian masuk dari Perguruan Tinggi dan Jadwal Kuliah. Demikian permhonan ini , kami ajukan kepada Bapak dan kami ucapkan banyak banyak terima kasih , Pemohon ,

Drs.H.M. SAMLAN NIP. 19641118 199003 1007 .

SURAT

-

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a Tempat, tanggal lahir NIP Pangkat , Gol/Ruang Jabatan Unit Organisasi Dengan ini menyatakan : 1. Selama mengikuti perkuliahan Program Pasca Sarjana Starata-2 (S2) Fakultas pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial (FPIPS ) pada Universitas Kanjuruhan Malang kami tetap melaksanakan tugas kedinasan yang diberikan Pimpinan dengan sebaik baiknya dan bersedia meninggalkan perkuliahan apabila diperlukan dinas, 2. Bersedia menanggung semua biaya pendidikan , 3. Apabila dikemudian hari, kami telah selesai melaksanakan Pendidikan ( Lulus ) kami tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah dan jabatan , Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pamekasan, Yang membuat,Meterai Rp. 6.000,-

: Drs. H.M. SAMLAN : Pamekasan 18 Nopember 1964 : 19641118 199003 1007 : Pembina TK I /IV-B : Pengawas Madya : Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan

Drs.H.M. SAMLAN NIP. 19641118199003 1007

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

KETERANGAN PERORANGAN : : Drs. H.M.SAMLAN : 19641118199003 1007 : Pembina Tk 1/IV-B : Pamekasan 18 Nopember 1964 : laki - laki : Islam : Kawin : Dinas Pendidikan Kapupaten : Jl. Darma Gg I-B No.11 Pamekasan

Nama lengkap N I P Pangkat, Gol/Ruang Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin A g a m a Status perkawinan Unit Kerja terakhir Pamekasan Alamat rumah II.

KETERANGAN PENDIDIKAN : STTB/Ijaz ah Tahun .. 1977 1981 Bhs. Indo FKIPPMP.Kn 1984 1989 Nama Kepala Sekolah/Direktur/Rekto r Moh Arifin HM. Sanatoen Sumawat Drs. A.Malik Fajar,M.Si

N o 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Pendidikan MI MTs SPG UMM

Jurusan

Tempat Pamekas an Pamekas an Pamekas an Malang

III.

KETERANGAN KELUARGA :Hubun gan (Suam i / Isteri / Anak)

N o 1

Nama

Tempat, Tgl.Lahir 4 Pamekasan, 2 Juli 1967 Pamekasan 13 Juli 1992 Pamekasan 8 Nopember 1994

Tanggal Kawin 5 28 Mei 1991 -

Pekerjaan / Kuliah / Sekolah 6 Ibu Rumah Tangga Kuliah Pelajar

Ketera ngan

2 3 Roro Latifah Istri Noor, SE M. Hadiatur Anak Rahman Noor Fajari Anak Roziq

7

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabilan dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedua dituntut di muka pengadilan serta bersedua menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Pamekasan,2 Maret 2011 Yang membuat,

Drs.H.M.SAMLAN

PERHARTIAN: 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital dan tinta hitam, Pamekasan , Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin BUPATI PAMEKASAN Kuliah Pasca Sarjana . Yth. Bapak

di Pamekasan

Dengan hormat , Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : Tempat, tanggal lahir NIP Pangkat , Gol/Ruang Jabatan Unit Organisasi : : : : :

Dengan ini kami menyampaikan permohonan kepada Bapak , untuk mendapatkan Surat Ijin Kuliah Program pasca Sarjana (S2 Fakultas Pendidikan Ilmu Pengetahun Sosisal (FPIPS ) Jurusan IPS pada Universitas Kanjuruhan Malang Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy sah Kartu Pegawai ( KARPEG ) 2. Foto Copy sah NIP Baru, 3. Foto Copy sah SK Calon Pegawai Negeri Sipil 4. Foto Copy sah SK Pegawai Negeri Sipil , 5. Foto Copy sah SK. Kenaikan Pangkat 6. Foto Copy sah SK. Berkala terakhir , 7. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan DP 3 terakhir, 8. Foto Copy sah Ijazah terakhir , 9. Daftar Riwayat Hidup 10. Surat Pernyataan ( Perkuliahan tidak mengganggu kedinasan ) 11. Surat Keterangan penerimaan / lulus ujian masuk dari Perguruan Tinggi dan Jadwal Kuliah. Demikian permhonan ini , kami ajukan kepada Bapak dan kami ucapkan banyak banyak terima kasih , Pemohon ,

NIP. .

SURAT

-

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a Tempat, tanggal lahir NIP Pangkat , Gol/Ruang Jabatan Unit Organisasi Dengan ini menyatakan : 1. Selama mengikuti perkuliahan Program Pasca Sarjana Starata-2 (S2) Fakultas pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial (FPIPS ) pada Universitas Kanjuruhan Malang kami tetap melaksanakan tugas kedinasan yang diberikan Pimpinan dengan sebaik baiknya dan bersedia meninggalkan perkuliahan apabila diperlukan dinas, 4. Bersedia menanggung semua biaya pendidikan , 5. Apabila dikemudian hari, kami telah selesai melaksanakan Pendidikan ( Lulus ) kami tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah dan jabatan , Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pamekasan, Yang membuat,Meterai Rp. 6.000,-

: : : : : :

NIP.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IV.

KETERANGAN PERORANGAN : 1. Nama lengkap 2. N I P 3. Pangkat, Gol/Ruang 4. Tempat, tanggal lahir 5. Jenis kelamin 6. A g a m a 7. Status perkawinan 8. Unit Kerja terakhir 9. Alamat rumah : : : : : : : : :

1. N o 1. 2. 3. 4. 5. 2.

KETERANGAN PENDIDIKAN : STTB/Ijaz ah Tahun .. Nama Kepala Sekolah/Direktur/Rekto r

Nama Pendidikan

Jurusan

Tempat

KETERANGAN KELUARGA :Hubun gan (Suam i / Isteri / Anak)

N o 1

Nama 2

Tempat, Tgl.Lahir 4

Tanggal Kawin 5

Pekerjaan / Kuliah / Sekolah 6

Ketera ngan

3

7

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabilan dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedua dituntut di muka pengadilan serta bersedua menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Pamekasan, Yang membuat,

PERHARTIAN: 2. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital dan tinta hitam,