7/25/2019 Ijin Kuliah Dkk

1/4

Jepara, 23 Mei 2016Nomor : KEPADALampiran : 1 Lembar Yth.Ka.Dinas KesehatanKabpaten!a" : Permohonan #$in %e"a$ar Jepara

Di : JeparaDen&an hormat ,

Yan& bertan'a tan&an 'i ba(ah ini )ami, Kepa"a Ps)esmasPe*an&aan Jepara meneran&)an bah(a :

Nama : MEN#K J+M#A#N#P : 1-00321 200212 2 003

empat/an&&a" Lahir : Dema), 21 Maret 1-0Pen'i'i)an era)hir : e)o"ah Pen&atr a(at i&iPan&)at / o". : Pen&atr in&)at # ## ' 4

Jabatan : Pera(at i&i Pe"a)sana+nit 5r&anisasi : Dinas Kesehatan Jepara

te"ah men&a$)an permohonan i$in be"a$ar men&i)ti pen'i'i)anPro&ram Ke"as Kara(an Pro'i D7### Kesehatan i&i JrsanKepera(atan i&i Po"te))es Kemen)es emaran& ahn A$aran

2016/2018 )epa'a Kepa"a Ps)esmas Pe*an&aan. Ke&iatanpembe"a$aran tersebt a)an 'i"a)sana)an 'i "ar $am )e'inasan,sehin&&a ti'a) a)an men&&an&& a)ti9tas )er$a 'i Ps)esmas.

Pa'a 'asarna )ami ti'a) )eberatan 'en&an permohonantersebt, nt) it mohon ber)enan #b Kepa"a Dinas Kesehatan)abpaten Jepara 'apat memberi)an i$in be"a$ar nt) men&i)tipen'i'i)an.eba&ai bahan pertimban&an beri)t ini 'i"ampir)an :

1. rat permohonan i$in be"a$ar men&i)ti pen'i'i)an2. oto *op DP 3 2 tahn tera)hir3. oto *op KAPE

;. o*o *op K era)hir

7/25/2019 Ijin Kuliah Dkk

2/4

Jepara, 23 Mei 2016

Kepa'a

Periha" : Permohonan e)omen'asi #$in Yth.%apa) %pati

Jepara

%e"a$ar Men&i)ti Pen'i'i)an 'i : Jepara

Yan& bertan'a tan&an 'i ba(ah ini :

Nama : MEN#K J+M#A#

N#P : 1-00321 200212 2 003

Pan&)at / o". an& : Pen&atr in&)at # ## ' 4

Jabatan : Pera(at i&i Pe"a)sana

+nit 5r&anisasi : Dinas Kesehatan Kabpaten

Jepara

Ps)esmas Pe*an&aan 4

Den&an ini )ami men&a$)an permohonan i$in be"a$ar men&i)ti

pen'i'i)an Pro&ram Ke"as Kara(an Pro'i D7### Kesehatan i&i Jrsan

Kepera(atan i&i Po"te))es Kemen)es emaran& ahn A$aran 2016/2018.

A'apn pen'i'i)an 'i"a)sana)an 'i "ar $am )e'inasan pa'a sore

hari 'an pembiaaan )ami tan&&n& sen'iri.

Demi)ian, atas )ebi$a)sanaana )ami men&*ap)an terima )asih.

!ormat Kami

MEN#K J+M#A#

N#P. 1-00321 200212 2 003

7/25/2019 Ijin Kuliah Dkk

3/4

Jepara, 23 Mei 2016

Kepa'a

Periha" : Permohonan #$in %e"a$ar Yth.Kepa"a Ps)esmas

Pe*an&aan

Men&i)ti Pen'i'i)an Di : Pe*an&aan

Yan& bertan'a tan&an 'i ba(ah ini :

Nama : MEN#K J+M#A#

N#P : 1-00321 200212 2 003

Pan&)at / o". an& : Pen&atr in&)at # ## ' 4

Jabatan : Pera(at i&i Pe"a)sana

+nit 5r&anisasi : Dinas Kesehatan Kabpaten

Jepara

Den&an ini )ami men&a$)an permohonan i$in be"a$ar men&i)ti

pen'i'i)an Pro&ram Ke"as Kara(an Pro'i D7### Kesehatan i&i Jrsan

Kepera(atan i&i Po"te))es Kemen)es emaran& ahn A$aran

2016/2018.A'apn pen'i'i)an 'i"a)sana)an 'i "ar $am )e'inasan pa'a sore hari

'an pembiaaan )ami tan&&n& sen'iri.

Demi)ian, atas )ebi$a)sanaana )ami men&*ap)an terima )asih.

!ormat Kami

MEN#K J+M#A#

N#P. 1-00321 200212 2 003

7/25/2019 Ijin Kuliah Dkk

4/4