PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

BPJS KESEHATAN CABANG BANYUWANGIDENGAN

KLINIK AS-SYIFA’TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 317 /KTR/VII-08/1214 Nomor :……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Banyuwangi, pada hari Senin tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas, oleh dan antara :

I. Drs. SANTHU HARIANJA, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Banyuwangi yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Letkol Istiqlah No. 93 Banyuwangi, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Nomor 3402/Peg-04/0914 Tanggal 24 September 2014, bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. dr. AGUS SETIABUDI, M.Kes., selaku Penanggung Jawab KLINIK AS=SYIFA’ berdasarkan Surat Ijin Klinik Nomor 440/1051/431.201.5.2.4/2010 yang berkedudukan dan beralamat di Jl. Semeru No. 8, Kelurahan Mimbaan, Kecamatan Panji, Kabupaten Situbondo , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KLINIK AS-SYIFA’, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar pe-serta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;

1

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;

4. Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan yang diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku;

5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebutFaskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kese-hatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang di-lakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;

6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kese-hatan lainnya;

8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada Klinik Pratama dengan per-awatan, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;

9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas bi-aya pelayanan kesehatan;

10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP);

12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK KEDUA;

13. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jum-lah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;

14. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;

15. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akan melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D Pratama) yang terdiri dari

2

Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);

16. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;

17. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan maupuna-suhankeperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertamaatas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;

18. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan keluarga;

19. Kontak pertama(First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kese-hatan dan peserta mempercayakan pemenuhan kebutuhan medis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP;

20. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat pertama den-gan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal serta monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;

21. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama mem-berikan pelayanan secara komprehensif mencakup promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative sesuai dengan kebutuhan peserta untuk mengurangi angka morbiditas;

22. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

23. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);

24. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan jumlah pe-serta yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung ke FKTP;

PASAL 2MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1)Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

3

(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini;

PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMAa. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan

PIHAK KEDUA; b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana

prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran III;

c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);

d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;e. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA

tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMAa. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data Peserta

secara berkala setiap bulan;b. Membayar biaya berdasarkan tarif kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;c. Membayar biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 15

(lima belas) bulan berjalan;d. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang diberikan oleh

PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;

e. Menyediakan aplikasiFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care)pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;

f. Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;

g. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA;

4

h. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK KEDUA.

3. Hak PIHAK KEDUAa. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data peserta

secara berkala setiap bulan;b. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif kapitasi

dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;

c. MendapatkanaplikasiFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care) pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;

d. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK PERTAMA;

e. Memperolehformat pencatatan pelaporan;f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau

bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUAa. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama(first contact),

kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care manager);

b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatandan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);

c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;

d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;

e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Pesertadengan format terlampir;

f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik yang disepakati;

g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;

h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi kapasitas layanan dan apabila PIHAK KEDUA tidak memberitahukannya sehingga

5

terjadi kelebihan ataupun kekurangan pembayaran kapitasi maka akan dikompensasikan pada bulan berikutnya;

i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada

peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-Care) yang diberikan PIHAK PERTAMA;

k. Melaksanakandanmendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;n. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan

kesehatan;

PASAL 5BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1)Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari 2015 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2015;

(2)Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjan-jian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

(3)Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui Utilization Review.

(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat (1)Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

6

(3)Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

(4)Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain : rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;

PASAL 8PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA;

(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan pen-yimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulissebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;

(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini;

PASAL 9SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya; b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai

dengan haknya; c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan ataud. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian inimaka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis;

(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;

(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini;

7

(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak;

(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya;

(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;

(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6)Pasal ini akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7)Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat (1), maka PIHAK PERTAMAmembayar ganti rugi kepada PIHAK KEDUAsebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

PASAL 10PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak

disepakati oleh PIHAK PERTAMA;b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih

ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;

8

d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;

e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;

f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,

interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau

9

kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 13PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banyuwangi

PASAL 14PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

10

PIHAK PERTAMA:

BPJS KESEHATAN Cabang BanyuwangiJl. Letkol Istiqlah No. 93 Banyuwangi, Jawa TimurUp. : Unit MPKP (Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer)Telp/Fax : 0333-410644/0333-410645

PIHAK KEDUA:

KLINIK AS-SYIFA’Jl. Semeru No. 8 , Kelurahan Mimbaan , Kecamatan PanjiKabupaten Situbondoatau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA

11

yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Kesatuan Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG BANYUWANGI

Drs. SANTHU HARIANJA

PIHAK KEDUAPENANGGUNG JAWAB KLINIK AS-

SYIFA’

dr. AGUS SETIA BUDI, M.Kes.

12

Lampiran I PerjanjianNomor : 317 /KTR/VII-08/1214Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDURPELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUPA. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;

b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi; e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan kon-

dom untuk pelayanan Keluarga Berencana;h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pe-

meriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu;

i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama;

j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;Pelaksanaan Prolanis dan home visit.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

3. Pelayanan gigia. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes

13

lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medisc. premedikasi d. kegawatdaruratan oro-dental e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit g. obat pasca ekstraksi h. tumpatan komposit/GICi. skellingj. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama

sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlaku

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medisc. perawatan dan akomodasi di ruang perawatand. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedise. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulitf. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatang. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatanh. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN1. Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkanPIHAK PERTAMA(proses administrasi);

b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan

penunjang/pemberian tindakan/obat;d. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti pelayanan

pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;

14

e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan

pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum;

h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PER-TAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;

i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.

2. Rawat InapTingkat Pertama (RITP)a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat

inap;b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk

dari Faskes tingkat pertama lain;c. Peserta menunjukkan kartu peserta; d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan

BMHP;f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan

pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;

g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG BANYUWANGI

Drs. SANTHU HARIANJA

PIHAK KEDUAPENANGGUNG JAWAB KLINIK AS-

SYIFA’

dr. AGUS SETIA BUDI, M.Kes.

15

Lampiran II PerjanjianNomor : 317 /KTR/VII-08/1214Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi sebesar Rp. 8.000 ( tanpa Dokter Gigi ) dan Rp. 10.000 (dengan Dokter Gigi) perjiwa perbulan sudah termasuk pajak;

- Tarif non kapitasi pada RJTPNo Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Keterangan1 Pemeriksaan ANC 200.000 Bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali

pemeriksaan, sebesar Rp. 200.000 (dua ratus ribu rupiah), sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali, dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua)kali pada trimester ketiga kehamilan.

2 Persalinan Pervaginam Normal

600.000

3Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di Puskesmas PONED

750.000

Pemeriksaan PNC / Neonatus

25.000 Sesuai standar, dilaksanakan dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp.25.000 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurun waktu kunjungan.

4 Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED

175.000

5Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

125.000

Pelayanan KB pemasangan-Pemasangan pencabutan

100.000

16

IUD/Implant- -Suntik 15.000

-Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan

125.000

-Pelayanan KB MOP / vasektomi

350.000

6 Pemeriksaan IVA 25.0007 Pemeriksaan

Papsmear125.000

8 Pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA positif

150.000

9 Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa (GDP), dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP)

10.000-20.000

Menggunakan stik Rp. 10.000,-, bila menggunakan fotometer maksimal Rp. 20.000,-

10 Tarif Pelayanan Darah Maksimal 360.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)- Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)1 Paket Rawat Inap per hari 100.000 s.d 120.000

- Tarif Rp. 100.000,- untuk rawat inap FKTP dengan 1 orang dokter- Tarif Rp. 120.000,- untuk rawat inap FKTP dengan 2

orang dokter

17

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Paket Persalinan pervaginam normal 600,000

2 750,000

3 175,000

4 125,000

5 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125,000

6 Pelayanan KB MOP/Vasektomi 350,000

Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) Puskesmas PONED

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

III. TATACARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan

kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA.

2. Ketentuan mutasi tambah kurang pesertaa. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama

- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya.

- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.

b. Peserta baru

- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.

3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

18

4. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan kelengkapan administrasi umum sebagai berikut:

a. Klaim maternal dan neonatal 1. Rekapitulasi pelayanan meliputi:

- nama penderita;- nomor identitas;- alamat dan nomor telp pasien;- tanggal pelayanan;- diagnosa penyakit/GPA (Gravida, Partus, Abortus);- besaran tarif paket;- jumlah tagihan;

2. Berkas pendukung sesuai kebutuhan seperti:- salinan identitas peserta BPJS Kesehatan;- salinan lembar pelayanan pada buku KIA/kartu ibu/keterangan

pelayanan lain sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor wilayah/Kantor LayananOperasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

b) FPK rangkap 3 (tiga)

c) Rekapitulasi pelayanan

- Nama penderita;- Nomor Identitas;- Alamat dan nomor telepon pasien;- Diagnosa penyakit;- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;- Jumlah hari rawat;- Jumlah darah per kantong (jika diperlukan)

19

- Besaran tarif paket;- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) (besaran

tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);- Jumlah seluruh tagihan

d) Berkas pendukung masing-masing pasien

- Salinan/fotocopy kartu identitasyang ditetapkan PIHAK PERTAMA;- Surat perintah rawat inap dari Dokter;- Lembar permohonan darah (untuk penagihan klaim pelayanan darah)- Partograf yang ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan yang

menolong persalinan (untuk penagihan klaim persalinan)- Surat keterangan lahir (untuk penagihan klaim persalinan)- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota

keluarga

C. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya kepada PIHAK KEDUAdilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap;

D. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan;

E. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

F. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;

G. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).

H. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening bank, sebagai berikut :

Atas nama : Bpk AGUS SETIABUDI, DRRekening Bank : BNINomor Rekening : 0169156988No. NPWP : 03.211.596.6-656.000 a.n KLINIK AS-SYIFA’

20

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG BANYUWANGI

Drs. SANTHU HARIANJA

PIHAK KEDUAPENANGGUNG JAWAB

KLINIK AS-SYIFA’

dr. AGUS SETIABUDI, M.Kes.

Lampiran III PerjanjianNomor : 317 /KTR/VII-08/1214Nomor :

21

F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : …………………………………………………………………………………………Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………NIK : …………………………………………………………………………………………Nomor Telepon :…………………………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan:

“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20….. Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG BANYUWANGI

Drs. SANTHU HARIANJA

PIHAK KEDUAPENANGGUNG JAWAB

KLINIK AS-SYIFA’

dr. AGUS SETIABUDI, M.Kes.

Lampiran IV Perjanjian Nomor : 317 /KTR/VII-08/1214Nomor :

LAPORAN PELAYANANRAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :Alamat :

NO TANGGALNO

KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

DIAGNOSADI

RUJUK

TANDA TANGAN PASIEN

22

F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : …………………………………………………………………………………………Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………NIK : …………………………………………………………………………………………Nomor Telepon :…………………………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan:

“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20….. Yang Membuat Pernyataan

                                                                                                                     

Total Peserta yang berkunjung = ..........Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG BANYUWANGI

Drs. SANTHU HARIANJA

PIHAK KEDUAPENANGGUNG JAWAB

KLINIK AS-SYIFA’

dr. AGUS SETIABUDI, M.Kes.

Lampiran V Perjanjian Nomor : 317 /KTR/VII-08/1214Nomor :

LAPORAN PELAYANANRAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN ......... TAHUN ......Nama Faskes :Alamat :

NOTANGGA

L

NO KARTU

PESERTA

NAMA PESERTA

DIAGNOSALOS

DI RUJUK

TANDA TANGAN PASIEN

                          

23

                                                                                           

Total Peserta yang berkunjung = ..........Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN

CABANG BANYUWANGI

Drs. SANTHU HARIANJA

PIHAK KEDUAPENANGGUNG JAWAB

KLINIK AS-SYIFA’

dr. AGUS SETIABUDI, M.Kes.

24