STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS PASIENNama

: Ny. L

Jenis

: PerempuanUsia

: 60 tahunAlamat

: Jakarta Timur

Tanggal masuk: 06 Oktober 2013KELUHAN UTAMAOs dengan keluhan tdk sadarkan diri, setelah kecelakaan motor 2 jam SMRSKELUHAN TAMBAHAN Pingsan (+) Muntah 2X (+) Pusing (+) Benjolan di kepala (+)RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG2 jam SMRS

Os mengalami tabrakan pada pukul 18.00 WIB.

Penabrak os mengaku os pingsan dan hanya meraung serta mengeluarkan tetesan darah dari hidung kanan dan kiri

Os dibawa ke klinik terdekat, saat di perjalanan os muntah sebanyak 2 kali, muntahan berwarna kuning, konsistensi cair, lalu Os di rujuk ke RS

SMRS

Di UGD os belum sadarkan diri

GCS di UGD : E 3 V 4 M 5 = 12 (CKS)

Setelah sadar os tidak mengingat kejadian yang baru saja dialaminya

Os mengaku kepala bagian belakang sakit, penglihatan kabur, mual dan pusing

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini

Riwayat Tekanan Darah Tinggi disangkal

Riwayat Asma disangkal

Riwayat DM disangkal

RIW. PENYAKIT KELUARGA Riwayat Tekanan Darah Tinggi disangkal

Riwayat Asma disangkal

Riwayat DM disangkal

RIW. KEBIASAAN/ POLA HIDUP/ PEKERJAAN Os seorang ibu rumah tangga

RIW PSIKOSOSIAL Os tinggal bersama anaknya

Daerah padat penduduk PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Pasien tampak sakit sedangKesadaran

: Apatis

Tanda Tanda Vital : GCS

: 11 Eye : 3 ; Verbal : 3 ; Motorik : 4

Suhu

: 36,9C Nadi

: 88x/menit Nafas

: 27x/menit TD

: 130/90 mmHgSTATUS GENERALIS Kepala : Normochepal, hematom pada oksipital dextra. Mata: Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) , konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (+/+), Septum deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-) Telinga: Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact Mulut: Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-) Leher: Jejas (-), pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-) Thoraks Inspeksi: Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi Palpasi

: Vocal fremitus normal Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi

Paru : Suara nafas vesikular, Ronki -/-, Wheezing -/- Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan murmur Abdoment Inspeksi: abdomen datar Auskultasi: bising usus normal

Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen Palpasi

: nyeri tekan (- ) , hepatomegali (-), splenomegali(-) Ekstremitas Superior : Akral hangat, CRT